Sürrenal Bez ve Addison

12,109 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
4 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
12,109
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
140
Actions
Shares
0
Downloads
87
Comments
0
Likes
4
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Sürrenal Bez ve Addison

  1. 2. SÜRRENAL BEZ VE ADDİSON HASTALIĞI SAĞLIK BAKANLIĞI İZMİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Uz. Dr. Metin Akıncılar Dr. Ahmet Çayakar
  2. 3. <ul><li>55 yaşında kadın hasta acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde Crohn hastalığı ve hipertansiyon u mevcut. 10 gün önce hasta çekum striktürü nedeni ile ileokolik anastomozlu sağ hemikolektomi operasyonu geçirmiş. Ameliyatı takiben hastanın karnında hafif derecede rahatsızlık hissi gelişmiş ve acile başvurduğu gün ağrısı giderek şiddetlenmiş. Vital bulgularında ateş 38,4 ‘C ve kalp hızı 110/dk imiş. Karın muayenesinde palpasyonla yaygın hassasiyet, rebound ve istemsiz defans mevcuttu. İstenen Batın BT ’de ileokolik anastomoz bölgesinde abse saptanmış. </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Ertesi sabah tanısal laparotomi ile birlikte abse drene edilerek loop ileostominin yönü değiştirilip, seftriakson ve gentamisin içeren geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlandı. Post-op 1. gün de hasta halen ateş li ve hipotansif idi. Hastanın ateşi 37,9’C , kan basıncı 95/60 mmHg , kardiak nabız 105/dk , solunum sayısı 18/dk ve 2 L oksijen tedavisi altında pulse oksimetresi ile oksijen saturasyonu %98 bulundu. Sıkıntılı değildi. Kardiovasküler muayenesinde dinlemekle kalp sesleri normaldi, üfürüm, frotman ve galo duyulmamaktaydı. Periferik nabızlar eşit alınmaktaydı. Solunum sesleri bilateral azalmıştı. Karın muayenesinde palpasyonla yaygın hassasiyet ve azalmış bağırsak sesleri dikkati çekiyordu.Yara bölgesi temiz olup alt ekstremitelerin bakısı olağandı. </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Postoperatif Hipotansiyon ? ? </li></ul><ul><li>- Kan veya sıvı kaybına bağlı hipovolemi ? </li></ul><ul><li>- Sepsis ? </li></ul><ul><li>- Perioperatif Miyokard İnfarktüsü ? </li></ul><ul><li>- Sürrenal yetersizlik ? </li></ul>
  5. 6. <ul><li>* Kan ve idrar kültür sonuçları negatif bulundu. Balgam ve yara kültürlerinde Metisiline Dirençli Staf.Aureus üredi ve Vankomisin eklendi. </li></ul><ul><li>* PA Akciğer Grafisi olağan sınırlardaydı. EKG ’de iskemi bulgusu olmaksızın Sinüs Taşikardisi mevcuttu. Kardiak enzimler negatif bulundu. </li></ul><ul><li>* Hastanın ateşinin devam etmesi üzerine DVT tanısını dışlamak üzere Üst ve Alt Ekstremite Doppler USG ’si çekildi. Bilateral baldır venlerinde DVT tespit edildi , seri USG takibine alınıp sistemik antikoagülan tedavi başlanmadı. </li></ul><ul><li>* Post-op 5. günde hastada kardiak arrest gelişti. CPR uygulanıp yoğun bakıma alındı. </li></ul><ul><li>* Hematokrit % 25 </li></ul><ul><li>( Post-op 1. günde %31’den %25’e düşmüştü.. ) </li></ul><ul><li>Lökosit sayısı 14,000 Na : 142 , K : 4,4 , Ca : 8,7 </li></ul><ul><li>* Hastaya 2 Ünite ERT transfüze edildi. </li></ul>
  6. 7. <ul><li>IV Mayi ve presör ajanların kullanımına rağmen hipotansiyonu devam ettiğinden her 8 saatte bir 100 mg. Hidrokortison tedavisine başlandı. </li></ul><ul><li>Hastanın kan basıncı düzeldi ve ateşi geriledi. </li></ul><ul><li>Post-op 11. gün de iyileşmenin antibiyotik tedavisinin bir sonucu olduğu düşünülerek Hidrokortison tedavisi kesildi. Ertesi gün tekrar ateşi yükselip , kan basıncı düşme eğilimindeydi. Serum kreatinin değeri yükselmeksizin K değeri 5,3 saptandı. </li></ul><ul><li>Post-op 14. gün de çekilen Batın BT’de bilateral massif sürrenal kanaması görüldü.. ! </li></ul>
  7. 8. ADRENAL BEZ ANATOMİSİ Doğumda İleride bu oran olur ! Adrenal Bez Böbrek : 1 3 : 1 30
  8. 9. <ul><li>TARİHÇE </li></ul><ul><li>Adrenal glandlar ilk kez 1552 ’de Bartholomaeus Eustachius tarafından </li></ul><ul><li>Opuscula Anatomica adlı kitabında ‘Böbreklerin üstündeki bezler’ </li></ul><ul><li>şeklinde anılmıştır. </li></ul><ul><li>1805 ‘de Cuvier adrenal glandları fonksiyonlarından söz etmeksizin </li></ul><ul><li>korteks ve medulla olarak iki anatomik bölgeye ayırmıştır. </li></ul><ul><li>1886 ‘da ilk kez DeCrecchio tarafından kadın pseudohermafroditte </li></ul><ul><li>konjenital adrenogenital sendrom tanımlanmıştır. </li></ul><ul><li>1895 ’de George Oliver ve Edward Sharpey köpeklerde </li></ul><ul><li>medulladan salgılanan ve kan basıncını yükselten bir madde bulmuşlar </li></ul><ul><li>ve ona ‘ Adrenalin ‘ adını vermişler </li></ul><ul><li>1897 ’de J. Abel adrenalini izole edip ona ‘ Epinefrin ‘ adını vermiştir </li></ul><ul><li>1904 ’de F. Stolz epinefrin ve nor-epinefrinin sentezini yapmıştır. </li></ul><ul><li>1948 ‘de Ahlquist tarafından alfa ve beta adrenerjik reseptörler bulunmuştur. </li></ul><ul><li>1886 ’da Frankel bir adrenal tümör tipi tanımlamış ve 1912 ’de bir patolog </li></ul><ul><li>olan Pick tarafından bu tümöre Pheochromacytoma adı verilmiştir. </li></ul><ul><li>( Phaios = Koyu , Chroma = Renk ) </li></ul><ul><li>1912 ’de Harvey Cushing kendi adıyla anılan sendromun klasik </li></ul><ul><li>özelliklerini tanımladı. </li></ul><ul><li>1955 ’de Conn primer hiperaldosteronizmi tanımladı. </li></ul>Ama önce …
  9. 10. <ul><ul><li>Sarı renkli retroperitoneal organlar olup böbreklerin üst kutupları yakınında yağ dokusu içine gömülü olarak bulunurlar. Yarımay şeklinde yassılaşmış yapılardır ve böbreklerden capsula adiposa ile ayrılıp fascia renalis adlı kollajenöz bağ dokusundan bir kapsül ile sarılmıştır. </li></ul></ul><ul><ul><li>4-6 cm. uzunluğunda , 1-2 cm. genişliğinde ve 4-6 mm. kalınlığındadır. Normal ağırlığı tek bez için 4 gr.’dır. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bez içiçe 2 tabakadan oluşur. Bunlar sarı renkli mezodermal orjinli periferik tabaka adrenal korteks ve kırmızı – kahverenkli nöroektoderma l orjinli merkezi tabaka olan adrenal medulla dır . </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenal korteks heterotopik olarak gonadların migrasyonu boyunca ve onlarla birlikte bulunabilir. En sık retroperitoneum ayrıca çöliak pleksus , böbrekler, spermatik kord ve over venleri boyunca, testis, over, broad ligamenti, apendiks mezosu ve karaciğerde bulunur. Ektopik dokular hiperplazi gösterip ACTH salgısını arttırabilir. Ayrıca neoplazm da gelişebilir. Mikroskobik olarak korteks içinde , kapsülde veya kapsül dışında küçük nodüller bulunabilir. Genellikle klinik önem taşımazlar. </li></ul></ul>
  10. 12. A.Phrenica inferior’un Suprarenal dalı A.Abdominalis’in Suprarenal dalı A.Renalis’in Suprarenal dalı Vena Cava İnferior Vena Renalis
  11. 15. Kapsül Zona glomeruloza Zona fasikulata Zona retikularis Adrenal medulla
  12. 16. Splanchnic sinir Medüller Ven Subkapsüler Arteryel pleksus Medüller Arter Kapiller
  13. 17. <ul><li>Zona Glomerüloza ( %15) : Pirizmatik yada piramidal hücreler , kapillerle çevrili yuvarlak yada yay şeklinde toplulukları oluşurturur. 17 – alfa hidroksilaz enzimleri yoktur .. 18 hidroksilaz sadece bu kısımda bulunur.. </li></ul><ul><li>Zona Fasikulata (%65) : Sitoplazmalarında lipid damlacıkları içeren polihedral hücreler, bezin yüzeyine dik düzgün kordonlar oluşturur. </li></ul><ul><li>Zona Retikülaris ( %7 ) : Küçük şekilli hücreler olup içerdiği lipofuskin pigmentleri büyüktür ve çok sayıda bulunur. Ağ şeklinde düzensiz kordonlardan oluşur. </li></ul><ul><li>* Adrenal Medulla : Retiküler lif ağı ile desteklenmiş polihedral hücreler ( Akson ve dendritlerini kaybetmiş modifiye post-ganglioner nöronlar !!? ) kordonlar yada gruplar oluşturur. Kordonlar arasında yaygın kapiller ağ ve parasempatik ganglion hücreleri bulunur. Parankim hücreleri çok sayıda salgı granülü taşır. Bu granüller epinefrin yada norepinefrinden birini ,ATP, kromograninler i ( bağlayıcı protein ), dopamin beta hidroksilaz ve opiat benzeri peptidleri ( enkafalinler ) içerir. Adrenal vene verilen katekolaminlerin %80 ’i epinefrindir. </li></ul>
  14. 18. <ul><li>Yıl 1929 … </li></ul><ul><li>* Sarılık geçiren bir Romatoid Artrit hastasında remisyon saptadı. </li></ul><ul><li>- Hamilelik Klinik durumda </li></ul><ul><li>- Enfeksiyon iyileşme… </li></ul><ul><li>- Post – op dönem </li></ul><ul><li>10 Yıllık gözlem 33 benzer olgu </li></ul><ul><li>Neden ? Hangi madde ? </li></ul><ul><li>Substance X : Vücutta salgılanan </li></ul><ul><li>doğal bir madde !! </li></ul>Dr. Philip Hench Mayo Klinik Romatoloji Bölümü
  15. 19. <ul><li>Yıl 1935 … </li></ul><ul><li>Sürrenal ekstreleri üzerinde çalışmalarda bulunuyor … </li></ul><ul><li>A </li></ul><ul><li>6 B </li></ul><ul><li>Çeşit C </li></ul><ul><li>Compound D </li></ul><ul><li>E </li></ul><ul><li>F </li></ul>Dr. Edward Kendall Mayo Klinik Biyokimya Bölümü Ayrıştırdı . . .
  16. 20. <ul><li>Yıl 1941 … </li></ul><ul><li>Yapılan ortak bir toplantıda Hench not </li></ul><ul><li>nefterine : </li></ul><ul><li>( Romatoid Artrit’ lilerde </li></ul><ul><li>Compound E denenecek .. ) </li></ul><ul><li>şeklinde not düşüyor… </li></ul>
  17. 21. Yıl 1941… 2. Dünya savaşında Alman savaş pilotları yüksek irtifada uçmak için sürrenal ekstreleri kullanıyor !
  18. 22. <ul><li>Amerikan Hükümeti Merck firması </li></ul><ul><li>* Yıl 1948 … </li></ul><ul><li>İlk kez 29 yaşında ağır </li></ul><ul><li>destrüksüyonları </li></ul><ul><li>olan ve 2-3 aydır neredeyse </li></ul><ul><li>yerinden kıpırdayamayan </li></ul><ul><li>bayan bir RA’lı olguda </li></ul><ul><li>deneniyor.. </li></ul><ul><li>Bu gelişme 1 yıl saklanıyor.. </li></ul><ul><li>Nihayet yıl 1949 … </li></ul><ul><li>Patent talebinde bulunmadan üretim izni veriliyor. </li></ul>Compound E : KORTİZON ! Sonuç mükemmel !
  19. 23. Ve yıl 1950 …
  20. 24. <ul><li>Adrenal korteksin hücreleri salgı ürünlerini granüller halinde depolamazlar ; daha ziyade gerektiğinde steroid hormonları sentezlerler ve salgılarlar. Steroidler yağda çözünen düşük molekül ağırlıklı moleküller olduklarından plazma membranından serbestçe geçebilirler ve salgılanmaları için özel egzositoz olayına gereksinim olmaz. </li></ul><ul><li>- Zona Glomeruloza : Mineralokortikoidler ( 21 Karbonlu ) </li></ul><ul><li>- Zona Fasikülata : Glikokortikoidler ( 21 Karbonlu ) </li></ul><ul><li>- Zona Retikülaris : Androjenler ( 19 Karbonlu ) </li></ul><ul><li>Adrenal steroidlerin ana yapısı 17 karbon atomu taşıyan siklopentanoperhidrofenantren halkası dır. Biosentez kolesterol den başlar. Kolesterolün önemli kaynağı plazma lipoproteinleri dir ; ayrıca bez içinde düz endoplazmik retikulumda asetat dan da sentezlenmektedir. Kolesterol Steroid Akut Regülatuvar Protein aracılığıyla hücre içine alınır. Kolesterol ün pregnenolon a dönüşümü ise mitokondri lerde desmolaz enzimi ile gerçekleşir ve hız kısıtlayıcı basamaktır. . Bundan sonraki aşama mitokondriumda devam eder. Korteks tabakalarının içerdiği enzimatik aktivite farklılığına göre biyosentezde değişiklikler yollar izlenerek değişik aktif hormonlar oluşturulur. </li></ul><ul><li>Adrenal korteks steroidlerinin yarısını kortizol oluşturur. Kalan yarısının büyük bir bölümü adrenal androjenlerdir.Mineralokortikoidler küçük bir kısmını oluşturmaktadır. </li></ul>
  21. 26. Adrenal medullanın katekolaminleri <ul><li>Merkezi sinir sisteminin sempatik bölümüne aittir. Sempato-adrenal sistem de denir. Hormonları esansiyel değildir. Ancak stres halinde vücudun dengesinin sağlanmasında önemlidirler. Tirozinden sentezlenirler. Bu hormonlar : </li></ul><ul><li>- Dopamin </li></ul><ul><li>- Epinefrin </li></ul><ul><li>- Norepinefrin </li></ul><ul><li>Biyolojik olarak aktif aminlerdir ve katekolaminler olarak da anılırlar. Salgılanan katekolaminlerin %80’i epinefrindir.Epinefrin başka bir dokuda sentezlenemez. Norepinefrin ise sempatik sinirlerin innerve ettiği diğer dokularda da sentezlenir.reseptörleri hücre zarındadır. </li></ul><ul><li>Tirozin </li></ul><ul><li>L- Dopa </li></ul><ul><li>Dopamin </li></ul><ul><li>Norepinefrin </li></ul><ul><li>Epinefrin </li></ul>Tirozin hidroksilaz : Hız klısıtlayıcı basamak. Tetrahidrobiopterin kofaktörüdür Alfa – N metil-p- tirozin inhibitörüdür Feokromasitoma tedavisinde kullanılır. Dopa dekarboksilaz : Piridoksal fosfat kofaktördür. Alfa metil dopa ile inhibe edilir. Parkinson tedavisinde kullanılır. Dopamin hidroksilaz : Kofaktörü C Vitaminidir. Feniletanolamin N – metiltransferaz : Sadece adrenal medullada bulunur. Aktivitesi glukokortikoidlerle artar, epinefrin ile azalır.
  22. 27. Norepinefrin Epinefrin Normetanefrin Metanefrin Dihidroksimandelik asit Vanil Mandelik Asit COMT MAO MAO MAO COMT MAO COMT Feokromasitoma , nöroblastom retinoblastom , karsinoid tümör streste artar. MAO : Monoaminooksidaz COMT : Katekol – o- metil transferaz
  23. 31. <ul><li>ACTH : </li></ul><ul><li>Yapı : 39 aminoasitli polipepti , Hipofiz ön lobundaki bazofil hücrelerde pro-opiomelanokortin </li></ul><ul><li>hidrolizi sonucu sentezlenir. İntrensek MSH aktivitesi vardır. Alfa MSH’ın ilk 13 aminoasit </li></ul><ul><li>dizisi ACTH’a benzer. </li></ul><ul><li>Etki : - Adrenal korteks steroidlerinden </li></ul><ul><li>steroid sekresyonu </li></ul><ul><li>- Ekstra adrenal etkiler : Yüksek dozda </li></ul><ul><li>* Ketozis , lipoliz , hipoglisemi </li></ul><ul><li>hiperpigmentasyon </li></ul><ul><li>Salgılatıcı faktörler : - CRH </li></ul><ul><li>- Vazopressin </li></ul><ul><li>- Stres </li></ul><ul><li>* Hipoglisemi , soğuk , ağrı </li></ul><ul><li>korku , hemoraji </li></ul><ul><li>- Ciddi enfeksiyon , büyük ameliyat </li></ul><ul><li>Preparatları : Cosyntropin IV , IM 0,25 mg : 25 Ü ACTH </li></ul><ul><li>Türkiye ’ de : </li></ul><ul><li>SYNACTHEN Depot ampul ( Tetrakosaktid ) 1 mg ampul </li></ul><ul><li>Damar içine verilmemelidir. </li></ul><ul><li>Kontraendikasyonları : - Akut psikoz - Enfeksiyon </li></ul><ul><li>- Cushing sendromu - Adrenokortikal yet. </li></ul><ul><li>- Adrenogenital sendrom - Gebelik </li></ul><ul><li>- peptik ülser - Refrakter kalp yet. </li></ul><ul><li>Enjeksiyon sırasında veya sonrasında sistemik veya lokal aşırı duyarlılık reaksiyonları ortaya </li></ul><ul><li>çıkarsa ( kızarıklık , ağrı ,ürtiker , pruritis , ateş basması , şiddetli kırıklık , dispne ) tedaviye </li></ul><ul><li>son verilmelidir. Bu reaksiyonlar enjeksiyondan 30 dakika sonra görülme eğilimindedir. </li></ul>
  24. 32. <ul><li>KORTİZOL : </li></ul><ul><li>10-20 mg/gün kadar sekrete edilir. </li></ul><ul><li>Plazma konsantrasyonu : </li></ul><ul><li>Sabah : 16 microgr/ 100 ml </li></ul><ul><li>Akşam : 4 microgr/ 100 ml </li></ul><ul><li>Yarı ömrü : 60-90 dakika </li></ul><ul><li>Karaciğerde metabolize edilir. </li></ul><ul><li>Böbrekten atılır. </li></ul><ul><li>Dolaşımda CBG (Alfa–2 globulin): Transkortin ‘e </li></ul><ul><li>ve daha az oranda albumine bağlı olarak taşınır. </li></ul><ul><li>% 10 ‘ u serbest haldedir. </li></ul><ul><li>MİNERALOKORTİKOİDLER : </li></ul><ul><li>* ALDOSTERON ( Major ): </li></ul><ul><li>Distal renal tübüllerde sodyum reabsorbsiyonu ve potasyum ile hidrojen iyonu atılımı </li></ul><ul><li>Yarı ömrü : 15-20 dakika </li></ul><ul><li>Sekresyon oranı : 0,125 mg/gün </li></ul><ul><li>Plazma konsantrasyonu : 0,01 microgr/100 ml </li></ul><ul><li>Salgılatıcı faktörler : - Kan volümünde azalma - Anjiotensin 2 </li></ul><ul><li>- ACTH - Diyette sodyum azlığı </li></ul><ul><li>* DEOKSİKORTİKOSTERON ( DOC ) : </li></ul><ul><li>Aldosteron prekürsörü olarak da fonksiyon görür. Yarı ömrü : 70 Dakika </li></ul><ul><li>Salgılatıcı faktör : - ACTH - Adrenal Kanser - Konjenital Adrenal Hiperplazi alt tipleri </li></ul><ul><li>* FLUDROKORTİZON </li></ul>
  25. 33. Kortizolün etki mekanizması nasıl olmaktadır
  26. 34. Kortikosteroid Isı Şok Proteini Glukokortikoid reseptörü Fosfolipid Membran Bazı genlerin Transkripsiyon Regülasyonu DNA mRNA Ribosome Sitoplazma Çekirdek Yeni sentezlenen proteinler
  27. 35. Transkripsiyon regülasyonu 2 şekilde olmaktadır…
  28. 36. DİREKT İNDİREKT ( ) Ekspresyonu artan genler : * İnhibitör kappa Beta * IL 4 – 10 - 13 * TGF Beta * Lipocortin 1 Nükleer Faktör Kappa Beta İnhibitör Kappa Beta Alfa ( İnflamatuar protein sentez kaynağı ) Aktivasyonunu engeller ! Fosfolipaz A2 ‘yi İnhibe eder Prostoglandin Lökotrien Aktivatör protein 1 Ekspresyonu azalan genler : * IL 1 Beta * TNF Alfa * COX - 1 * MMP - 1 * NOS
  29. 37. Uzun (36-54) 100-300 BETAMETAZON Uzun (36-54) 150-270 DEKSAMETAZON Uzun (24-48) 300 TRİAMSİNOLON Orta (12-36) 180 METİLPREDNİZOLON Orta (12-36) 200 PREDNİZOLON Kısa (8-12) 90 HİDROKORTİZON ( Kortizol ) Kısa (8-12) 30 KORTİZON Biyolojik yarı ömrü ( Saat ) Plazma yarı ömrü ( Dak )
  30. 39. * KORTİZOLÜN ETKİLERİ * <ul><li>* Karbonhidrat metabolizmasında : Glukoneogenez enzimlerini indüklerler. Hücre içi glukoz girişini azaltırlar . Sonuçta hiperglisemi olur. </li></ul><ul><li>* Protein metabolizmasında : Karaciğer dışındaki dokularda protein sentezini inhibe ederler. ( antianabolik etki ) </li></ul><ul><li>Çizgili kas vb. dokularda protein yıkımını arttırırlar. ( Katabolik etki ) </li></ul><ul><li>* Lipid metabolizmasında : Lipolizi uyarırlar.İştahı arttırarak lipojenik etki yaparlar. </li></ul><ul><li>Vücutta yağ dağılımı değişir( Reaksiyonel insülin salınımı ) </li></ul><ul><li>* Anti-inflamatuar Etkileri : </li></ul><ul><li>- Nötrofillerin , monosit ve makrofajların migrasyonunu önlerler. ( Selektin up-regülasyonu inhibisyonu ) </li></ul><ul><li>- PAF , TNF - alfa ve IL – 1’i inhibe ederler. </li></ul><ul><li>- Lizozomal membranı stabilize ederler. Lizozomlar içindeki proteolitik enzimler hücreye yayılamaz. </li></ul><ul><li>- Lipokortin sentezini arttırıp Fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederler. Eikozanoidlerin ( Prostaglandin, prostosiklin, lökotrien , tromboksan ) sentezini önlerler. </li></ul><ul><li>- İnflamasyon bölgesine hücre proliferasyonunu engellerler. Böylece onarım ve nedbeleşmeyi geciktirirler. </li></ul><ul><li>- NO sentezini azalttıkları ileri sürülmektedir. </li></ul><ul><li>- Hücresel immüniteyi bozarlar. ( Makrofajdan IL- 1 ve aktive edilmiş T Lenfositlerden IL- 2 salınımını inhibe ederler. </li></ul><ul><li>- Kompleman sistemini inhibe ederler. </li></ul><ul><li>* Hemopoetik sitem : Hemoglobin / eritrosit / trombosit ve nötrofil yapımını arttırırlar. Kanın koagülasyon yeteneğini arttırırlar. </li></ul><ul><li>Lenfosit ,eosinofil ve bazofil sayısını azaltırlar. </li></ul><ul><li>* Kardiovasküler sistem : Plazmada sodyumun re- uptake’ini azaltarak sempatik ve vazokonstrüktör maddelere duyarlılığı arttırırlar. Glukokortikoid eksikliğinde dolaşım kollapsına eğilim artar. </li></ul><ul><li>* Kalsiyum Metabolizması : Barsaklardan emilimini azaltıp , böbrekten atılımlarını arttırırlar. Osteoklastik aktiviteyi </li></ul><ul><li>arttırıp , osteoblastik aktiviteyi azaltırlar. Osteoporoz ve avasküler nekroz ! </li></ul><ul><li>* Böbrekler üzerinde K, Ca , fosfat ve ürik asit itrahında artış yaparlar. Hafif minaralokortikoid etki oluştururlar. Hormon fazlalığında önem kazanır , vücut sodyumunu arttırır. </li></ul><ul><li>* Endokrin etki : Gonadotropin ve TSH salınımını inhibe ederler. Sürfaktan sentezini uyarırlar. T4’ ün T3’e dönüşümünü inhibe ederler. </li></ul><ul><li>* SSS : Uzun süre kullanımında eksitan / öforizan ve psikotik bir tablo oluşturabiliirler. Konvülsiyon eğilimi yapabilirler. </li></ul><ul><li>* Mide saslgısını arttırıp , mukus tabakasının koruyucu etkinliğini azaltırlar. </li></ul><ul><li>* Göz içi basınç artışı ve katarakt oluşturabilirler. </li></ul><ul><li>* Bag dokusunda fibroblastları inhibe ederler. </li></ul>
  31. 40. Kortikosteroidlerin Yan etkileri <ul><li>Her dozda </li></ul><ul><li>- Kilo artışı </li></ul><ul><li>- Yağ redüstribüsyonu </li></ul><ul><li>- Akne </li></ul><ul><li>- Hirsütizm </li></ul><ul><li>- Purpura </li></ul><ul><li>- Stria </li></ul><ul><li>- Peptik ülser </li></ul><ul><li>- Osteoporoz </li></ul><ul><li>- öfori </li></ul><ul><li>- İnsomnia , depresyon </li></ul><ul><li>- Diabetes Mellütüs </li></ul><ul><li>Yüksek dozda </li></ul><ul><li>- İnfeksiyon ( Öz. > 20 mg ) </li></ul><ul><li>- Yara iyileşmesinde gecikme </li></ul><ul><li>- Katarakt </li></ul><ul><li>- Glokom </li></ul><ul><li>- Hipertansiyon </li></ul><ul><li>- Hiperlipoproteinemi </li></ul><ul><li>- Ateroskleroz </li></ul><ul><li>- Pankreatit </li></ul><ul><li>- Osteonekroz </li></ul><ul><li>- Miyopati </li></ul><ul><li>- Psikoz </li></ul>: Erken > Huy değişikliği , su tutulumu : Geç > Deride incelme : İdiosenkratik * Düşük doz < 20 mg/gün * Orta doz 20 – 40 mg/gün * Yüksek doz 40 – 60 mg/gün * Pulse 1000 mg/gün
  32. 41. Kortikosteroidlerin kullanım alanları : <ul><li>Artritler </li></ul><ul><li>Vaskülitler </li></ul><ul><li>Sarkoidoz </li></ul><ul><li>Romatizmal Kardit </li></ul><ul><li>Kronik Dermatit </li></ul><ul><li>Allerjik hastalıklar ve anaflaksi </li></ul><ul><li>Şok ( Hemorajik , travmatik , cerrahi ) </li></ul><ul><li>Kafa içi basınç artışı , beyin ödemi </li></ul><ul><li>Omurilik zedelenmesi </li></ul><ul><li>Bronşial astım </li></ul><ul><li>Karaciğer hastalıkları </li></ul><ul><li>Böbrek hastalıkları ( SLE , Nefrotik Sendrom .. ) </li></ul><ul><li>Prematürelerde surfaktan sentezi stimnülasyonu </li></ul><ul><li>Transplantasyon sonrası </li></ul><ul><li>Malign tümörler </li></ul><ul><li>Hematolojik hastalıklar ( Trombositopeni , Hemolitik anemi .. ) </li></ul><ul><li>İltihabi barsak hastalıkları </li></ul><ul><li>Nörolojik hastalıklar ( Bell paralizisi , Myastenia gravis , bakteriyel ve </li></ul><ul><li>tüberküloz menenjit… ) </li></ul><ul><li>Hiperkalsemi tedavisi , kanser tedavisinde anti-emetik olarak </li></ul><ul><li>AIDS’li hastalarda pnömosistis karini pnömonisi </li></ul>
  33. 42. Kontrendikasyonları <ul><li>Kesin </li></ul><ul><li>Aktif tüberküloz </li></ul><ul><li>Gözdeki herpes simpleks </li></ul><ul><li>Psikoz </li></ul><ul><li>Nisbi </li></ul><ul><li>Viral ve fungal infeksiyonlar </li></ul><ul><li>Diabetes Mellütüs </li></ul><ul><li>Tromboflebit </li></ul><ul><li>Osteoporoz </li></ul><ul><li>Hipertansiyon </li></ul><ul><li>Peptik ülser </li></ul><ul><li>Psikoz eğilimi </li></ul><ul><li>Konjestif Kalp Yetmezliği </li></ul><ul><li>? … Dikkatli izlem !! </li></ul>
  34. 43. ADRENAL BEZ HASTALIKLARI : <ul><li>Adrenal Korteks Hipofonksiyonları : </li></ul><ul><li>- Primer kronik adrenokortikal yetersizlik </li></ul><ul><li>( Addison Hastalığı ) </li></ul><ul><li>- İzole Hipoaldosteronizm </li></ul><ul><li>Adrenal Korteks Hiperfonksiyonları : </li></ul><ul><li>- Cushing Sendromu </li></ul><ul><li>- Primer Hiperaldosteronizm </li></ul><ul><li>- Konjenital Adrenal Hiperplazi </li></ul><ul><li>- İnsidentolama </li></ul><ul><li>Adrenal Medulla Hastalıkları : </li></ul><ul><li>- Feokromasitoma </li></ul>
  35. 44. Cushing Sendromu
  36. 45. Psikoz Katarakt Egzoftalmus Aydede yüz Peptik ülser Sentripedal obesite Strialar Menstrüel bozukluklar Kemik kırıkları Osteoporoz Kompresyon kırığı Sırt ağrısı Boy kısalması Azalmış İnflamatuar cevap Yara iyileşmesinde gecikme Enfeksiyonlara yatkınlık Hiperglisemi Hipertansiyon Doku kalınlığında azalma Morarma Akne , pletore İncelmiş saç , Hirsutizm
  37. 46. Cushing Sendromunun Sebepleri <ul><li>ACTH – Bağımlı Sebepler : </li></ul><ul><li>ACTH salgılayan pitüiter tümör ( Cushing Hastalığı ) </li></ul><ul><li>Pitüiter olmayan ACTH salgılayan neoplazm </li></ul><ul><li>* Küçük hücreli akciğer karsinomu </li></ul><ul><li>* Önbarsak orjinli endokrin tümörler </li></ul><ul><li>- Timik karsinoid </li></ul><ul><li>- Adacık hücre tümörü </li></ul><ul><li>- Medüller karsinom , tiroid </li></ul><ul><li>- Bronşial karsinoid </li></ul><ul><li>* Feokromasitoma </li></ul><ul><li>* Over tümörleri </li></ul><ul><li>ACTH – Bağımsız Sebepler : </li></ul><ul><li>Adrenal adenom </li></ul><ul><li>Adrenal karsinom </li></ul><ul><li>Mikronodüler adrenal hastalık </li></ul><ul><li>Eksternal glukortikoid uygulanması </li></ul>
  38. 47. Mineralokortikoid Fazlalığı
  39. 48. Mineralokortikoid Fazlalığının Sebepleri <ul><li>Renin Anjiotensin Bağımsız </li></ul><ul><li>Aldosteron salgılayan adenom ( Conn Sendromu ) </li></ul><ul><li>Adrenal kanser </li></ul><ul><li>Konjenital adrenal hiperplazi </li></ul><ul><li>17 - hidroksilaz eksikliği </li></ul><ul><li>11 - hidroksilaz eksikliği </li></ul><ul><li>11 Beta hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği </li></ul><ul><li>Meyan intoksikasyonu </li></ul><ul><li>Glukokortikoid – baskılanabilir hiperaldosteronizm </li></ul><ul><li>Renin Anjiotensin Bağımlı </li></ul><ul><li>Bulantı </li></ul><ul><li>Diüretikler </li></ul><ul><li>Ödemli bozukluklar </li></ul><ul><li>Konjestif kalp yetmezliği </li></ul><ul><li>Hepatik siroz </li></ul><ul><li>Nefrotik sendrom </li></ul><ul><li>Barrter sendromu </li></ul><ul><li>Renin salgılayan tümör </li></ul>Hipertansiyon Ve Hipokalemi … Hipokalemiye bağlı halsizlik , poliüri polidipsi , parestezi adele zayıflığı görülür. Alkaloz ve buna bağlı latent tetani görülür. Postural hipotansiyon. Hipervolemiye bağlı ödem yoktur..
  40. 49. Konjenital Adrenal Hiperplazi
  41. 50. Kolesterol Desmolaz Sistemi 20 alfa hidroksilaz, 20-22 Desmolaz 3-Beta Hidroksisteroid Dehidrogenaz 17- alfa Hidroksilaz 21-alfa Hidroksilaz 11-beta Hidroksilaz Kortikosteroid metiloksidaz tip 2-3 17-20 Desmolaz 17 steroid redüktaz Aromataz Virilize olmayan KAH Miks KAH Virilize olmayan KAH Virilize KAH Virilize KAH Konjenital Hipoaldosteronizm Erkek Psödohermafrodizm Erkek Psödohermafrodizm Erkek Psödohermafrodizm Aldosteron Kortizol Kortikosteron Estrodiol Estrone 11- Deoksikortizol 11-Deoksikortikosteron Testosteron Delta4 Androstedion 17- OH Progesteron Progesteron Delta5 Androstedion Dehidroepi androsteron 17-OH pregnenolon Pregnenolon Kolesterol
  42. 51. Androjen Fazlalığı
  43. 52. İnfertilite Erkeklerin testesteron eksikliğinde dişileşmesi Kadınların testesteron fazlalığında maskülinleşmesi
  44. 53. İzole Hipoaldosteronizm
  45. 54. Sebepleri <ul><li>Renin – Anjiotensin Bağımlı </li></ul><ul><li>Hiporeninemik hipoaldesteronizm </li></ul><ul><li>Otonomik nöropati </li></ul><ul><li>Prostaglandin sentez inhibitörleri </li></ul><ul><li>Renin – Anjiotensin Bağımsız </li></ul><ul><li>Aldosteron sentezinin inhibisyonu </li></ul><ul><li>* Heparin </li></ul><ul><li>* Siklosporin </li></ul><ul><li>* Kalsiyum Kanal Blokörleri </li></ul><ul><li>Aldosteron salgılayan adenom </li></ul><ul><li>rezeksiyonunun ardından </li></ul><ul><li>18 – hidroksilaz eksikliği </li></ul><ul><li>Aldosteron rezistansı </li></ul><ul><li>( Psödohipoaldesteronizm ) </li></ul>İdrarda sodyum kaybı ve hiponatremi oluşur… İntravasküler volüm azalır ve hipotansiyon gelişir. Hiperpotasemi Ve metabolik asidoz … Ciddi müsküler güçsüzlük ve kardiak aritmi görülür.
  46. 55. Feokromasitoma
  47. 56. <ul><li>Paroksisma Semptomlar : </li></ul><ul><li>Hipertansiyon </li></ul><ul><li>Baş ağrısı </li></ul><ul><li>Terleme </li></ul><ul><li>Anksiyete </li></ul><ul><li>Tremor </li></ul><ul><li>Abdomen ve Göğüs ağrısı </li></ul><ul><li>Taşikardi olmayan kuvvetli kalp vurusu </li></ul><ul><li>Kronik Semptomlar : </li></ul><ul><li>Ellerde solukluk </li></ul><ul><li>Kilo kaybı </li></ul><ul><li>Kabızlık </li></ul><ul><li>Ortostatik hipotansiyon </li></ul><ul><li>%10 Bilateral </li></ul><ul><li>%10 Familyal </li></ul><ul><li>%10 Ekstraadrenal </li></ul><ul><li>%10 Malign </li></ul><ul><li>%10 Metastaz </li></ul><ul><li>%10 Pediatrik </li></ul><ul><li>%10 Normotansif </li></ul>
  48. 57. Adrenal İnsidenteloma ve Adrenal Kanser
  49. 58. ADRENAL İNSİDENTALOMA <ul><li>Belirgin adrenal hastalık kuşkusu yokken çeşitli sebepler ile yapılan batın görüntüleme yöntemleri veya abdominal laparotomi esnasında tesadüfen saptanan adrenal kitlelere denir. </li></ul><ul><li>- Çap > 1 cm </li></ul><ul><li>- İnsidens 30 yaş altı : % 2 </li></ul><ul><li>70 yaş üstü : % 6,9 </li></ul><ul><li>- Otopsi serilerinde % 32 </li></ul><ul><li>- Abdominal BT </li></ul><ul><li>tarama serilerinde </li></ul><ul><li>- 2 soru cevaplanmalı ! </li></ul><ul><li>* Malign , bening ? </li></ul><ul><li>* fonksiyonel mi ? </li></ul>% 1- 5
  50. 59. Adrenal İnsidentaloma Vakaları <ul><li>- Bening non-fonksiyone - Fonksiyonel kitle </li></ul><ul><li>* Adenom * Konjenital adrenal hiperplazi </li></ul><ul><li>* Amiloidozis * Nodüler Hiperplazi </li></ul><ul><li>* Kist * Feokromasitoma </li></ul><ul><li>* Ganglioneuroma * Primer Aldosteronizm </li></ul><ul><li>* Granülom * Cushing sendromu </li></ul><ul><li>* Hamartom * Maskülinizan Tm </li></ul><ul><li>* Hematom * Primer Tm </li></ul><ul><li>* Hemanjiom </li></ul><ul><li>* İnfeksiyon </li></ul><ul><li>* Leiomyoma </li></ul><ul><li>* Lipom - Pseudoadrenal kitle </li></ul><ul><li>* Neurofibrom * Hatalı vaskülarizasyon </li></ul><ul><li>* Teratom * LAP </li></ul><ul><li>- Malign non-fonksiyone * Mide , karaciğer , böbrek </li></ul><ul><li>* Anjiosarkom dalak , pankreas kökenli </li></ul><ul><li>* Ganglioneuroblastom * Teknik hata </li></ul><ul><li>* Leiomyosarkom </li></ul><ul><li>* Malign schwanom </li></ul><ul><li>* Metastatik karsinom ( Meme, akciğer, lenfoma, lösemi .. ) </li></ul><ul><li>* Adrenokortikal karsinom </li></ul><ul><li>* Primer Malign melanom </li></ul>
  51. 60. Normal Adrenal bez Atrofik bez Hiperplazik bez Adrenal Adenom Adrenal kanser
  52. 61. Hemoraji Tüberküloz Metastaz Amiloid depolanması
  53. 62. <ul><li>Bening </li></ul><ul><li>- Küçük (<4 cm) </li></ul><ul><li>- Düzgün sınırlı </li></ul><ul><li>x Homojen </li></ul><ul><li>- Unilateral </li></ul><ul><li>- Yuvarlak yada oval </li></ul><ul><li>- Kontrast sınırları net </li></ul><ul><li>- BT’de düşük dansite </li></ul><ul><li>x MR T2 çekimlerde izointens yada hipointens </li></ul><ul><li>x Nekroz, kalsifikasyon, hemoraji nadir </li></ul><ul><li>x Feokromasitomada tersi </li></ul><ul><li>olabilir </li></ul><ul><li>Malign </li></ul><ul><li>- > 4cm </li></ul><ul><li>- Düzensiz sınırlı </li></ul><ul><li>- İnhomojen </li></ul><ul><li>- Lokal yayılım eğilimindedir </li></ul><ul><li>- Bulanıklık </li></ul><ul><li>- BT’de yüksek dansite </li></ul><ul><li>- MR’da T1 ve T2 çekimlerde hiperintens </li></ul><ul><li>- Nekroz,kalsifikasyon </li></ul><ul><li>hemoraji olabilir </li></ul>
  54. 63. <ul><li>* Vakaların % 5,4 ‘ünde hafif hiperkortizolizm bulunur. Bu duruma Subklinik Cushing Sendromu denir ve tipik klinik belirti görülmez. </li></ul><ul><li>* Biopsi >> Biyokimyasal olarak Feokromasitoma ekarte edilmedikçe yapılmamalı. Bening- malign ayırımından çok metastatik / primer kanser ayırımında yeri vardır. </li></ul><ul><li>* Feokromasitomaların %10’u adrenal insidentaloma şeklinde presente olur. </li></ul><ul><li>* Adrenal Sintigrafi : Radiokolesterol (Iodocholesterol) tutuyorsa bening tutmuyorsa genellikle malign olarak değerlendirilir. </li></ul><ul><li>* 4 cm. üstü >> Cerrahi </li></ul><ul><li>PRİMER ADRENAL KANSER </li></ul><ul><li>Nadirdir. (1 milyonda 0,5 – 2) 4.-5. dekadlarda daha sık </li></ul><ul><li>% 65-90 bayanlarda , sağ adrenalde daha sıktır. </li></ul><ul><li>% 2- 10 Bilateral - Ort. Survey 18 ay </li></ul><ul><li>% 45-50 Non- sekratuar - Agressif cerrahi ile 48 ay </li></ul><ul><li>% 30-40 Cushing sendromu * Lokalize hastalıkta </li></ul><ul><li>% 20-30 Virilizasyon olabilir.. 5 yıllık survey %70 </li></ul>Bez dışı , komşu organa invazyon T 3 - T 4,N1,M 0 4 Bez dışında ama kemiğe yayılım yok T 3,N 0,M 0 Bez içinde, lokal lenf beziyayılımı T 1 yada T 2, N 1,M 0 3 Tm> 5 cm, bez içinde T 2,N0,M 0 2 Tm<5 cm, bez içinde T 1,N 0,M 0 1 Tarif T , N ,M Evre
  55. 64. ADDİSON HASTALIĞI
  56. 65. <ul><li>Korteksteki yetersizlik, </li></ul><ul><li>korteksin kendisine ait bir sebebe </li></ul><ul><li>bağlı olarak oluşmuşsa </li></ul><ul><li>Primer adrenal korteks yetersizliği , </li></ul><ul><li>kontrol eden sistemin yetersizliğine bağlı ise </li></ul><ul><li>Sekonder adrenal korteks yetersizliği </li></ul><ul><li>şeklinde anılır. </li></ul>1855 yılında Thomas Addison her iki adrenalin tahribatıyla seyreden 11 vakalık bir seri yayınlar. Primer adrenal korteks yetersizliğinin klinikopatolojik gözlemini yapar. Bu sebeple primer adrenal korteks yetersizliği günümüzde Addison Hastalığı olarak isimlendirilir. - Sıklığı 1 milyonda 39-60 ‘dır. - Bezin %90’nından - Kadınlarda 2,6 kat daha fazla fazlası harab olmalı.. - En sık 30-40 yaşları arasında görülür.
  57. 66. KLİNİK : Glukokortikoid Mineralokortikoid <ul><li>Semptomlar : </li></ul><ul><li>Halsizlik </li></ul><ul><li>Anoreksia </li></ul><ul><li>Kilo kaybı </li></ul><ul><li>Bulantı </li></ul><ul><li>Kusma </li></ul><ul><li>Kabızlık </li></ul><ul><li>Diare </li></ul><ul><li>Karın Ağrısı </li></ul><ul><li>Tuz açlığı </li></ul><ul><li>Baş dönmesi </li></ul><ul><li>Kas ağrısı </li></ul><ul><li>Eklem ağrısı </li></ul><ul><li>Belirtiler : </li></ul><ul><li>Ateş </li></ul><ul><li>Kilo kaybı </li></ul><ul><li>Hiperpigmentasyon </li></ul><ul><li>Postural Hipotansiyon </li></ul><ul><li>Vitilligo </li></ul><ul><li>Hipoglisemi </li></ul><ul><li>Laboratuar : </li></ul><ul><li>Hiponatremi </li></ul><ul><li>Hiperkalemi </li></ul><ul><li>Hiperkalsemi </li></ul><ul><li>Prerenal azotemi </li></ul><ul><li>Normokrom normositer anemi </li></ul><ul><li>Eozinofili </li></ul>
  58. 67. <ul><li>Primer adrenal yetmezlik, genellikle uzun süre içinde sinsi bir seyir izler. </li></ul><ul><li>( Kanama ve infarktüs hariç ) </li></ul><ul><li>Akut bir stres, hastalığı manifest hale getirebilir. </li></ul><ul><li>( Travma , infeksiyon , cerrahi ) </li></ul><ul><li>En önemli unsur glukokortikoid yetersizliğidir . Bunu hipoaldosteronizm izler. Androjen yetersizliği bayanlarda ön plana çıkıp, pubik ve aksillar kıllarda kayıp ve libido azalmasına yol açar. </li></ul><ul><li>Daha önce bahsedilen klinik bulgulara ek olarak lenfoid dokuda hiperplazi ve splenomegali meydana gelebilir. </li></ul><ul><li>Hastalıkta çeşitli psikiatrik bozukluklar görülebilir. </li></ul><ul><li>( % 5-20) Organik beyin sendromu : - hafıza kusuru </li></ul><ul><li>- konfüzyon </li></ul><ul><li>- deliryum </li></ul><ul><li>- stupor </li></ul><ul><li>( % 20-40) Depresyon </li></ul><ul><li>( %20-40) Psikoz </li></ul><ul><li>Çoçuklarda zayıflık hariç tablo hemen hemen aynıdır. Ek olarak boy kısalığı gelişir. Ayrıca hipoglisemi daha şiddetli gelişir. </li></ul><ul><li>Hipotalamus kaynaklı yetersizlikte CRH ve ACTH beraberce azalmışken , adenohipofiz yetersizliğ inde ACTH azalmış , CRH ise artmıştır ve genellikle diğer adenohipofiz hormonları da azalmıştır. Bu klinik tabloda hipotansiyon lılmlı düzeyde kalır , dehidratasyon ve şok seyrek görülür. Hiperpigmentasyon yerine hipopigmentasyon tabloya hakim olur. </li></ul>
  59. 69. <ul><li>Primer Adrenal Yetmezliğin Nedenleri : </li></ul><ul><li>Otoimmün Adrenalitis %80 </li></ul><ul><li>Tüberküloz %20 </li></ul><ul><li>Sistemik fungal infeksiyonlar </li></ul><ul><li>( Histoplazmozis , Cryptococsis , Blastomycosis ) </li></ul><ul><li>Adrenal Hemoraji : </li></ul><ul><li>- Antikoagülan tedavisi sonrası </li></ul><ul><li>- Antifosfalipid sendromu </li></ul><ul><li>- Meningokoksemi ve diğer sepsislerde olıuşan </li></ul><ul><li>trombozis veya nekrozis </li></ul><ul><li>Konjenital Adrenal Hiperplazi </li></ul><ul><li>AIDS </li></ul><ul><li>( CMV , Mikobacterium avium , Kaposi ) </li></ul><ul><li>Adrenolökodistrofi </li></ul><ul><li>Metastatik karsinoma , lenfoma </li></ul><ul><li>Bilateral Adrenalektomi </li></ul><ul><li>İlaçlar </li></ul><ul><li>- Azalmış sentez : Mitotan , ketokanazol , aminoglutemid , metirapon </li></ul><ul><li>- Artmış klirens : Rifampin , fenitoin , fenobarbital , fluksetin </li></ul><ul><li>İdiopatik </li></ul>Waterhouse – Frideriehsen Sendromu : Meningokok septisemisi sonrası gelişir… Ateş , göğüs ağrısı, karın ağrısı abdominal rijidite iştahsızlık, bulantı, kusma konfüzyon, şok bulguları ile dikkati çeker…
  60. 70. <ul><li>Otoimmün etiyolojili vakaların yarısı adrenal dışı otoimmün hastalıklarla beraberdir. HLA DR3 ve DR4 beraberliği oldukça sık görülür. Adrenal korteks lenfosit infiltrasyonuna uğrar; bez küçülüp, kapsül kalınlaşmaktadır. Adrenal sitoplazmik antikorlar artmıştır. Anti-adrenal antikorlar mikrozom yahut membrana karşıdır. </li></ul><ul><li>Adrenal tüberküloz genellikle akciğer , böbrek yada gastrointestinal sistem kaynaklıdır.Korteks ve medullada kazeifikasyon nekrozu oluşur. Bu vakaların %50 ‘sinde direkt grafide kalsifikasyon saptanabilir.Dissemine tüberkülozluların %5’inde adrenal yetmezlik gelişir. </li></ul><ul><li>Adrenolokodistrofi : X’e bağlı olarak taşınan sadece erkeklerde görülen bir hastalıkltır.Peroksizomlardaki defektif beta oksidasyon sonucu uzun zincirli yağ asitleri adrenal korteks, beyin , karaciğer, dalak ve testislerde birikir. Nörolojik semptomlar oluşmadan önce hastaların %30’unda adrenal yetmezlik gelişir. Primer adrenal yetmezlikli her genç erkek hasta bu hastalık açısından taranmalıdır. </li></ul><ul><li>Familyal Glukokortikoid Yetersizliği : Korteksin ACTH’a yanıtsızlığı sözkonusu olan nadir herediter bir hastalıktır. ACTH reseptör mutasyonu ile gelişen vakalar yanında mutasyon olmaksızın akalazya , alakramia ve progresif nörolojik bozukluklarla </li></ul><ul><li>( Allgrove Sendromu ) oluşan vakalarda bildirilmiştir. Kortizol eksikliği çocukluktan beri vardır ancak 3. dekadda da ortaya çıkabilmektedir .. </li></ul><ul><li>Glukokortikoid Rezistansı : Glukokortikoid reseptörlerindeki anormallik nedeni ile gelişmekte , glukokortikoidler artmakta buna rağmen hiperkortizolizm belirtileri görülmemektedir. Ancak artan diğer steroid hormonlar nedeni ile hipertansiyon , virilizasyon, erken puberte gelişmektedir. </li></ul>
  61. 71. <ul><li>Otoimmün Poliglandüler Yetersizlik Tip 1 </li></ul><ul><li>* Erken çocuk luk döneminde Mukokutanöz Kandidiazis ile kendini gösterir. Bunu hipoparatiroidizm ve diş ile tırnaklarda distrofi izler. </li></ul><ul><li>* Addison hastalığı 15 yaş civarı ortaya çıkar. </li></ul><ul><li>* Erişkin dönemde : </li></ul><ul><li>- Hipogonadizm </li></ul><ul><li>- Hipotiroidizm </li></ul><ul><li>- Pernisyöz anemi </li></ul><ul><li>- Alopesi </li></ul><ul><li>- Vitilligo </li></ul><ul><li>- Hepatitis </li></ul><ul><li>- Malabsorbsiyon </li></ul><ul><li>- Sjögren sendromu </li></ul><ul><li>eşlik edebilir… </li></ul><ul><li>Otoimmün Poliglandüler Yetersizlik Tip 2 </li></ul><ul><li>* Genellikle erişkin de HLA ile ilişkili </li></ul><ul><li>- Adrenal yetersizlik </li></ul><ul><li>( Hipoparatiroidizm yoktur) </li></ul><ul><li>- Otoimmün Tiroid Hastalığı </li></ul><ul><li>( Genellikle hipotiroidizm ) </li></ul><ul><li>- Vitilligo </li></ul><ul><li>- Tip 1 Diabetes Mellütüs </li></ul><ul><li>- Alopesi areata </li></ul><ul><li>- Çölyak hastalığı </li></ul><ul><li>ile birliktredir… </li></ul><ul><li>* Addison hastalığı ve Hipotiroidizm kombinasyonu </li></ul><ul><li>Schmidt Sendromu olarak bilinir. </li></ul>
  62. 72. <ul><li>Mitotane : Adrenal bezin zona fasikulata ve zona retikülaris tabakalarında sitotoksik etki gösteren bir insektisit türevidir. Özelliklle tümörlerde kullanılır. Yan etkisi : SSS depresyonu , tremor , deri ve gastrointestinal bozukluklar.. </li></ul><ul><li>Aminoglutethimide : Kolesterolün pregnolona dönüşümünü sağlayan P-450 SCC’yi inhibe eder. Aslında antikonvülzan bir ilaçtır. Mineralokortikoid sentezi de engellenir . Sonuçta ACTH artar. Otonom sekresyonlu Cushing sendromunda , adrenokortikal kanserlerde ketokonazol ile birlikte ve meme kanserinde deksamethazone ile birlikte kullanılabilir. </li></ul><ul><li>Metyrapone ( SU4885 ) : 11 deoksikortizolden kortizol oluşumunu katalize eden </li></ul><ul><li>P-450 C11 ’ i inhibe eder. Aldosteron sentezi de engellenir . Adrenal androjen ön ürünleri artar. Adrenal tümör , ektopik ACTH ve adrenal hiperplazide kullanılabilir. En önemli kullanım alanı hipotalamo hipofizer adrenal aksın fonksiyonel değerlendirilmesidir . Yan etkisi : Su ve Tuz tutulumu , hirsütizm , baş dönmesi , gastrointestinal bozukluklardır. </li></ul><ul><li>Ketokonazole : Anti fungal imidazol derivesi bir antisteroidogenik etkili ilaçtır. P- 450 C11 ve P-450 SCC inhibisyonu yapıp, non selektif olarak adrenal ve gonadal steroid sentezini bloke eder. </li></ul><ul><li>Etodimate : Yoğun bakımlarda mekanik ventilatörlerde kullanılan anestetik bir ilaçtır. Asıl etkisini 11- beta hidroksilasyonu engelliyerek yapar.Ancak yüksek dozlarda P-450 SCC’de engellenir. </li></ul><ul><li>Mifepritone ( RU 486 ) : Steroidogenezisi engellemez ama glukokortikoid ve progestogenlerin reseptör antagonisti olarak çevresel etkileri antagonize eder. </li></ul>
  63. 73. Sekonder Adrenal Yetmezliğin nedenleri : <ul><li>Hipotalamik metastaz </li></ul><ul><li>Hipofizer metastaz </li></ul><ul><li>Kraniofaringioma </li></ul><ul><li>SSS tümörleri </li></ul><ul><li>SSS cerrahisi sonrası </li></ul><ul><li>SSS radyasyonu sonrası </li></ul><ul><li>Lenfositik hipofizitis </li></ul><ul><li>Empty sella sendromu </li></ul><ul><li>Hipofizer İnfarktüs ( Sheehan sendromu ) </li></ul><ul><li>Aralıklı veya uzun süreli glukokortikoid kullanımı </li></ul><ul><li>Enfeksiyonlar </li></ul><ul><li>( Mukormikozis , meninjitis , tüberküloz ) </li></ul><ul><li>Granülomatoz hastalıklar </li></ul><ul><li>( Sarkoidoz, Histiositozis , Hemokromatozis ) </li></ul><ul><li>Amiloidozis </li></ul><ul><li>Ailesel izole ACTH eksikliği </li></ul><ul><li>İdiopatik </li></ul>
  64. 74. <ul><li>* Kesin tanı için adrenal korteks fonksiyonlarını değerlendirmek gereklidir. </li></ul><ul><li>Bu amaçla , </li></ul><ul><li>Sabah saat 08:00’de plazma kortizolü ve ACTH düzeyine bakılır… </li></ul><ul><li>Addison hastalığında kortizol düşük ( < 10 microgr/dl ) , ACTH yüksek olarak bulunur. </li></ul><ul><li>( Kortizol normal değeri : 10-20 microgr/dl -- ACTH normal değeri : 20-80 pg/ml ) </li></ul><ul><li>İdrarda serbest kortizol tayini önemli bir bilgi vermez. </li></ul><ul><li>Yapılan Kısa ve Uzun ACTH stimülasyon testleri nde ( Gold Standart ) plazma kortizolü artmadığı yani testlerin negatif olduğu görülür. </li></ul><ul><li>Cevap suboptimal ise bu korteks yetersizliğinin kısmı olduğu anlamına gelir. Bu durumda plazma renin aktivitesinin artma sına rağmen aldosteron düzeyinin düşük olduğu saptanabilir. </li></ul><ul><li>* Kısa ACTH Stimülasyon testi : </li></ul><ul><li>1 mg sentetik ACTH ile 1 günlük test </li></ul><ul><li>Normalde 30-60 dakika sonra 18-20 microgr/dl lik pike ulaşılmalıdır. </li></ul><ul><li>* Uzun ACTH Stimülasyon Testi : </li></ul><ul><li>1 mg sentetik ACTH 3 gün süre ile her sabah uygulanır. </li></ul><ul><li>3 gün ard arda plazma kortizolü ve idrarla atılan serbest kortizol tayini yapılır. Artış bazalin 2-3 katı olmalıdır. </li></ul>
  65. 75. <ul><li>* Yurt dışında uygulanan </li></ul><ul><li>Klasik 1 saatlik ACTH stimülasyon testi </li></ul><ul><li>250 microgr/dl Cosyntropin’ in IV uygulanmasıdır. </li></ul><ul><li>30 – 60 dakikalarda plazma kortizol düzeyi ölçülür. Herhangibir değerin en az 20 microgr/dl üzerinde olması adrenal yetersizlik olmadığını gösterir. </li></ul><ul><li>Son zamanlarda , </li></ul><ul><li>1 saatlik düşük doz ACTH stimülasyon testi yapılmaktadır. </li></ul><ul><li>1 microgr/dl Cosyntropin IV uygulanır. Test öncesi ve 30. dakikada </li></ul><ul><li>kan örneği alınır. </li></ul><ul><li>- Daha fizyolojik değerlerin kullanıldığı ve daha </li></ul><ul><li>duyarlı ve anlamlı olduğu </li></ul><ul><li>- Poliklinik şartlarında uygulanabileceği </li></ul><ul><li>- Yan etki ihtimalinin daha az olduğu düşünülmektedir.. </li></ul><ul><li>Plazma kortizol değerindeki artış > 18 microgr/dl olmalıdır. </li></ul><ul><li>Bu testler dışında ayrıca : </li></ul><ul><li>* 8 saatlik ACTH uyarı testi </li></ul><ul><li>* 2 günlük ACTH uyarı testi </li></ul><ul><li>* 3-5 günlük ACTH uyarı testi mevcuttur… </li></ul>
  66. 76. Kısa ACTH Stimülasyon testi Başlangıç 1. saat 2. saat 4. saat 6. saat 1 mg Synacthen depot Testten hemen önce ve 1 mg Synacthen Depot uygulanmasından 1. , 2. , 4. ve 6. saat sonra plazma kortizolü ölçülümü için kan örneği alınır. Plazma kortizolü enjeksiyondan 60 dakika sonra >18 microgr/dl olmalı. Plazma kortizol değerlerindeki artışın bazale göre en az 7,2 microgr/dl olması şarttır . Kan tüpü
  67. 77. Uzun ACTH Stimülasyon Testi 1. gün 2. gün 3. gün Testten önce ve 3 gün süreyle günde 1 mg Synacthen Depot uygulamasından her 24 saat sonra plazma kortizol ve her gün için ayrı ayrı 24 saatlik idrarda serbest kortizol ve 17-OHKS ölçümleri yapılır. 24 Saatlik idrarda 17-OHKS değeri enjeksiyondan 24 saat sonra 27 mg , 48 saat sonra da 47 mg ‘ı aşmalıdır. Plazma kortizolü enjeksiyonda sonraki 1. , 2. ve 3. günlerde 25 microgr/dl’yi aşmalıdır. 24 saatlik idrar Başlangıç
  68. 78. NOT : <ul><li>Bazı kaynaklara göre Sabah kortizolü için referans aralık 5-25 microgr/dl </li></ul><ul><li>olarak verilir. Ancak adrenal yetmezlik hastalarının pek çoğunda </li></ul><ul><li>5 microgr/dl üzerinde bulunabileceği de vurgulanır… ? </li></ul><ul><li>- Bazal şartlarda 18 microgr/dl üzerinde ise tanıdan uzaklaşılmalı … </li></ul><ul><li>- 3 microgr/dl altında bulunanlarda büyük olasılıkla adrenal yetmezlik … </li></ul><ul><li>** Akut hastalığı olan bir kişide normal sınırlar içinde serum kortizol seviyesinin saptanmış olması kişide yeterli salınım olduğunu göstermez. ! </li></ul><ul><li>Kritik hastalığı olanlarda serum kortizol seviyesi > 34 microgr/dl ise adrenal </li></ul><ul><li>yetmezliği olmadığı söylenebilir. 15 microgr/dl altında ise adrenal yetmezliği gösterdiği düşünülebilir. </li></ul><ul><li>Ancak , </li></ul><ul><li>Klinik şüphe belirgin olduğunda bazal ölçümlerle vakit kaybetmeden doğrudan tanı koydurucu testlerin yapılması daha mantıklıdır… ! </li></ul><ul><li>* ACTH uyarı testi normal saptanan kişilerde primer adrenal yetmezlik ekarte olur ancak sekonder adrenal yetmezlik tanısı yeterli hassasiyette ekarte edilmiş olmaz … Çünkü ACTH eksikliği yakın dönem de gelişmiş ise </li></ul><ul><li>sekonder adrenal yetmezliğe rağmen ACTH uyarı testine yanıt alınmış olur . Bu nedenle sekonder adrenal yetmezliği için çok güvenli bir test değildir. Bu amaçla hipotalamo- hipofizo pitüiter aksın tam çalışıp çalışmadığını gösteren </li></ul><ul><li>- İnsülin Hipoglisemi Testi </li></ul><ul><li>- Metirapon Testi uygulanmaktadır… </li></ul>
  69. 79. <ul><li>İnsülin Hipoglisemi testi : </li></ul><ul><li>Hastaya 0,1-0,15 ünite/kg insülin IV olarak verilip hipoglisemiye girmesi beklenir. </li></ul><ul><li>Sonrasında 0,30,60. dakikalarda serum kortizolü ölçülür . Semtomatik hipoglisemi </li></ul><ul><li>( KŞ< 40 mg/dl) ile birlikte serum kortizol seviyesi < 20 microgr/dl ise adrenal yetmezlik tanısı konur. </li></ul><ul><li>Sekonder adrenal yetmezlik için gold standart test . </li></ul><ul><li>Ancak dikkatli bir şekilde hekim kontrolünde yapılmalı.. </li></ul><ul><li>- Yaşlılarda </li></ul><ul><li>- Kardiovasküler hastalıklarda </li></ul><ul><li>- Konvülsiyon hikayesi olanlarda </li></ul><ul><li>kontrendike… </li></ul><ul><li>Metirapon Testi : </li></ul><ul><li>İnsülin hipoglisemi testinin kontrendike olduğu hallerde yapılabilir. 11- deoksikortizolün kortizole dönüşümü inhibe olur. Kortizol yapımı azalır , 11-deoksikortizolün seviyesi artar. Neticede ACTH yapımı armış olur. </li></ul><ul><li>Adrenal yetmezlikli hastalarda 11 deoksikortizol yapımında artış olmaz. </li></ul><ul><li>Saat 24:00’de 30 mg/kg </li></ul><ul><li>( maksimum 3 gr. ) metirapon </li></ul><ul><li>bir kerede verilir. Sabah saat 08:00’de serum kortizol ve 11 deoksikortizol seviyesi ölçülür </li></ul><ul><li>Serum kortizolol düzeyi </li></ul><ul><li>< 5 microgr/dl olma şartıyla </li></ul><ul><li>11 deoksikortizol düzeyi için 7 microgr/dl üzerindeki değerler normal kabul edilir. </li></ul><ul><li>* Adrenal krizi indükleyebilir… </li></ul>
  70. 80. <ul><li>* Hipotalamus kaynaklı yetersizlikte CRH ve ACTH beraberce azalır. Bu amaçla CRH tayini yada CRH stimülasyon testi yapmak gerekebilir. </li></ul><ul><li>* CRH Stimülasyon Testi : Son yıllarda sekonder Adrenal Yetmezliğin ayırıcı tanısında kullanılmaya başlanmıştır. Hastalara </li></ul><ul><li>1 microgr/kg CRH IV uygulanır. Daha sonra 0,15,30,60,90 ve 120. dakikalarda ACTH ve Kortizol için kan örneği alınır. Serum kortizol seviyesinin 20 microgr/dl altındaki değeri adrenal yetmezlik olarak kabul eden çalışmada insülin hipoglisemi testi ile %85 konkordans olduğu gösterilmiştir. Çok pahalı bir test olup daha yaygın kullanılabilmesi için diğer çalışmalarla konfirme edilmesi gerekmektedir. </li></ul>
  71. 81. Addison Hastalığı kuşkusu Plazma kortizolü ve ACTH düzeyi Kortizol düşük , ACTH yüksek Normal Kısa ACTH stimülasyon testi Yanıtsız Normal Hastalık var Hastalık yok Klinik kuşku devam ediyor
  72. 82. Yetersizlik Kuşkusu Plazma Kortizol ve ACTH düzeyi ile birlikte Kısa ACTH stimülasyon testi Normal Yetersizlik yok Plazma kortizolü düşük ACTH düşük Stimülasyon var Plazma kortizolü düşük ACTH yüksek Stimülasyon yok Sekonder yetersizlik Primer yetersizlik ( Kuşkulu durumlarda ) Uzun ACTH stimülasyon testi Stimülasyon var Stimülasyon yok Sekonder Yetersizlik Primer Yetersizlik
  73. 83. Tedavi : <ul><li>Yetersiz olan hormonların yerine konması şeklinde olur. Androjen gereksinimi genellikle bulunmadığı dikkate alınırsa glukokortikoid ( günlük biyolojik ritme uyulması ) ve mineralokortikoid aktivitenin yeterince sağlanması gerekir. </li></ul><ul><li>* Hidrokortizon 20 - 30 mg/gün </li></ul><ul><li>( 2/3 ‘ü sabah 06-07 arasında, 1/3’ü ise saat 15-16 arasında ) </li></ul><ul><li>Ancak bazı uzmanlara göre kısa etkili olmaları dezavantaj. Hastaların günün her saatinde sağlıklı olmadıkları zaman zaman hiper ve hipokortizolizme maruz kaldıkları düşünülür. Bu yüzden : </li></ul><ul><li>* Deksametazon 0,25 - 0,75 mg/gün ( Sabah tek doz ) </li></ul><ul><li>Prednizolon 5 - 7,5 mg/gün ( Sabah 2/3 doz , öğleden sonra 1/3 doz ) </li></ul><ul><li>Hangi preparat olursa olsun , </li></ul><ul><li>- Sabah saat 08’de bakılan ACTH > 80 pg/ml ve < 20 pg/ml olmamalı. </li></ul><ul><li>- Hastalığa ait yakınma ve bulgular kaybolmalı. </li></ul><ul><li>- Cushingoid görüntü olmamalıdır. </li></ul><ul><li>- ÜSYE yada Gastroenterit gibi hastalıklarda doz 2-3 kat arttırılmalı. </li></ul><ul><li>Aldosteron kısa zamanda degradasyona uğradığı ve pahalı olduğu için </li></ul><ul><li>mineralokortikoid olarak : </li></ul><ul><li>* Fludrokortizon 0,1-0,2 mg/gün </li></ul>
  74. 84. <ul><li>Önemli Noktalar : </li></ul><ul><li>Hastanın kendisi ve yakınları eğitilmelidir. </li></ul><ul><li>Görülebilecek bir yerde hastalığını bildiren bir yazı olmalı </li></ul><ul><li>Doktora başvurduğunda önce hastalığını ve aldığı ilaçları söylemesi gerektiği hastaya anlatılmalı. </li></ul><ul><li>Enjektörde uygulamaya hazır ‘ 1 ampul dekort ’ olmalı ve IV uygulama yöntemi öğretilmeli. </li></ul><ul><li>Hipertansiyonlu hastalarda diüretik ve spironolakton dışındaki </li></ul><ul><li>antihipertansifler kullanılmalı. </li></ul><ul><li>Ağır ve akut hastalıklarda replasman için gerektiğinde parenteral yol tercih edilmeli. </li></ul><ul><li>Okyanus aşırı seyahatlerde akşam ek bir doz alınmalı </li></ul><ul><li>Hastalar fenitoin , barbitürat , rifampisin , aminoglutemid gibi ilaçlar alıyorsa glukokortikoid dozu yükseltilmeli. </li></ul><ul><li>* Hamilelik : Risklidir. Tedaviye aynı dozda devam edilir. İlk 3 ayda oluşabilecek Hiperemezis Gravidarum’da parenteral tedavi gerekebilir. Bazen 6. aydan sonra Glukokortikoid gereksinimi hafifçe artabilir . Doğum sırasında 6 saatte bir 10 mg metilprednizolon IV yolla verilmeli, travay uzarsa bu miktar 40 mg’a çıkılmalıdır . Sezeryan girişimi yapılacaksa cerrahi operasyon için geçerli olan program a uymak gerekir. </li></ul>
  75. 85. Streste Adrenal Korteks <ul><li>Stres sırasında diürnal ritm kaybolur ve günlük glukokortikoid üretimi 6 kata çıkabilir. </li></ul>Hipotalamus Hipofiz Sürrenal Korteks Doku Sitokinler ( IL 1 – 6 , İnterferon … ) Lokal Steroid Aktivitede artış CBG Azalır Kortizol Artar
  76. 86. <ul><li>Normal kişilerde yapılan çalışmalarda post- op 1. günde kortizol salınımının 200 mg/gün’e kadar arttığı görülmüş. Bu fizyolojik adaptasyon çoğu insanda 24-48 saatte sona erer. </li></ul><ul><li>Not : … Glukokortikoid kullanan hastalarda cerrahi …. </li></ul><ul><li>* 20-30 mg prednizolonun 5 günden fazla süreyle kullanılması hipofiz -sürrenal aks supresyonu yapmaya yeter. Bu supresyondan çıkma süresi ilacın kesilmesinden sonra 5-7 günü bulur. </li></ul><ul><li>* 20 mg prednizolonun 21 günden fazla kullanılmasın yaptığı eksen supresyonu 365 gün kadar devam edebilir.. ! </li></ul><ul><li>Eğer aks supresyonu saptanırsa </li></ul><ul><li>* Minör cerrahi ( < 1 Saat Lokal anestezi ile ) : 25 mg Hidrokortizon </li></ul><ul><li>Ek doza gereksinim yok </li></ul><ul><li>* Orta derece cerrahi : 50-75 mg Hidrokortizon </li></ul><ul><li>1-2 gün süreyle </li></ul><ul><li>* Major Cerrahi : 100-150 mg Hidrokortizon </li></ul><ul><li>2-3 gün süreyle </li></ul>Vasküler ve hemodinamik denge Sürrenal krizin engellenmesi Antianabolik İnsülin direnci Kalsiyum kaybı İmmünitede azalma
  77. 87. CERRAHİ GİRİŞİM TEDAVİ PROTOKOLÜ <ul><li>Pre-op 1. gün Saat 20:00 40 mg IM </li></ul><ul><li>Operasyon günü 2 Saat önce 40 mg IM </li></ul><ul><li>24 saat 1500 cc %5 Dekstroz IV İnfüzyon </li></ul><ul><li>500 cc. %09 Nacl </li></ul><ul><li>Her 500 cc içinde </li></ul><ul><li>20 mg </li></ul><ul><li>Post- Op 1. ve 2. günü Saat 08:00 20 mg IM </li></ul><ul><li>24 Saatte 1500 cc %5 Dekstroz IV İnfüzyon </li></ul><ul><li>500 cc %09 Nacl </li></ul><ul><li>Her 500 cc içinde </li></ul><ul><li>10 mg </li></ul><ul><li>Post- Op 3. gün Saat 08:00 20 mg IM </li></ul><ul><li>5 mg Oral </li></ul><ul><li>Saat 12:00 2,5 mg Oral </li></ul><ul><li>Saat 19:00 2,5 mg Oral </li></ul><ul><li>Post- Op 4.-5. günü Saat 08:00 2,5 mg Oral </li></ul><ul><li>Saat 12:00 2,5 mg Oral </li></ul><ul><li>Saat 17:00 2,5 mg Oral </li></ul>Metilprednizolon
  78. 88. Addison Krizi : <ul><li>Akut ve hayatı tehdit eder. Klinik tabloyu ciddi dehidratasyon ve şok belirler. </li></ul><ul><li>* Tanı almamış primer kronik adrenal yetersizliğin seyri sırasında </li></ul><ul><li>- İnfeksiyon , Dehidratasyon </li></ul><ul><li>- Travma ile ortaya </li></ul><ul><li>- Cerrahi girişim * çıkabilir… </li></ul><ul><li>- Hipofiz destrüksiyonu sonrası tiroid hormonu </li></ul><ul><li>* Tanı almış kronik bir vakada yukarıdaki durumlarda yeterli yerine koyma tedavisi yapılmaz ise oluşabilir. </li></ul><ul><li>- bulantı </li></ul><ul><li>- kusma </li></ul><ul><li>- karın ağrısı </li></ul><ul><li>- konfüzyon </li></ul><ul><li>- şok </li></ul><ul><li>- hipoglisemi </li></ul><ul><li>- ateş </li></ul><ul><li>- Kronik bir vakada hiperpigmentasyon çoğunlukla az veya çok vardır. </li></ul><ul><li>Yeterince tedavi gören ve çok akut yetmezliğe giren hastada </li></ul><ul><li>hiperpigmentasyon olmayabilir… </li></ul>
  79. 89. <ul><li>Nedenleri : </li></ul><ul><li>İki taraflı kanama - Antikoagülan tedavi sırasında </li></ul><ul><li>Emboliye bağlı infarktüs - Tromboz yapan koagülopatiler </li></ul><ul><li>Adrenal ven trombozu - Post-op dönem </li></ul><ul><li>Sepsis - Travmalar </li></ul><ul><li>- Enfeksiyon seyrinde … </li></ul><ul><li>* Damar yolu açılmalı. </li></ul><ul><li>Kan örneği alınır. </li></ul><ul><li>- Hemogram </li></ul><ul><li>- Biokimya </li></ul><ul><li>- Periferik yayma </li></ul><ul><li>- ACTH </li></ul><ul><li>- Kortizol çalışılır… </li></ul><ul><li>* Derhal parenteral olarak hızla 2-3 litre %09 Nacl solüsyonu verilmeye başlanır. </li></ul><ul><li>Bunun 1 litresi %5 Dekstroz solüsyonu yada </li></ul><ul><li>%09 Nacl içinde %05 Dekstroz olmalıdır. </li></ul><ul><li>* Yurt dışında 100 mg hidrokortizon verilip ilk 24 saat içinde her 6 saatte bir 100 mg tekrarlanır. </li></ul><ul><li>* Ülkemizde 4 mg Deksamethazone IV olarak verilir. Şüpheli durumlarda Kısa ACTH stimülasyon testine bu aşamada başlanır.. </li></ul><ul><li>24 saat içinde 6 saatte bir olmak üzere 4 mg Deksamethazone tedavisiyle devam edilir. </li></ul>
  80. 90. <ul><li>* Mineralokortikoid vermek için acele etmek gerekmez . Yeterli izotonik solüsyonu verildikten sonra mineralokortikoid ile yerine koyma daha yararlıdır. Bu amaçla izotonik solüsyonunun sonlanacağı günden itibaren 0,1-0,2mg fludrokortizon oral olarak verilmelidir. </li></ul><ul><li>* IV Mayi infüzyonuna 24-48 saatler arasında yavaş hızla devam edilmelidir . Bu süre içinde Plazma ACTH ve kortizol düzeyi de öğrenilmiş ve Kısa ACTH testi sonucu alınarak tanı kanıtlanmış olur. </li></ul><ul><li>* Daha sonra oral yolla giderek azalan dozlarda hidrokortizon, prednizolon yahut deksamethazone geçilip kronik yerine koyma tedavisi ile devam edilir. </li></ul>
  81. 91. <ul><li>SABRINIZ </li></ul><ul><li>İÇİN </li></ul><ul><li>TEŞEKKÜRLER </li></ul>

×