1. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011;96
Perinatal Asfiktik Ensefalopati Tedavisinde
Terapötik Hipotermi Kullanımına ilişkin Etik ve
Pratik Sorunlar
D J Wilkinson, S Thayyil, NJ Robertson

2. GİRİŞ
 Perinatal asfiksi gelişmiş ülkelerde 3-5 / 1000
 1-2 / 1000 orta-ağır ensefalopati
 HIE gelişenlerin
— %15’i mortalite
— %10-15’i CP
— % 40’ ında uzun dönemde nöro-gelişimsel sorunlar

3. Gelişmemiş ülkelerde:
 Perinatal asfiksi 10-20 kat fazla
 Yıllık 4 milyon neonatal ölümün ¼ ü perinatal asfiksi
 Güvenli ve etkin tedavilerle milyonlarca infant ve aile
kurtarabilir.

4. Edwards AD, et al. Br Med J 2010,340-363
COOLCAP
NICHD
TOBY
COOLCAP
NICHD
TOBY
0
20
40
60
80
100
Hipotermi kontrol
%45-55 %53-66
Mortaliteveya
nörolojikbozukluk
RR: 0.81 %CI: 0.75 -0.93 NNT: 9

5. Çalışma sonuçları gelişmemiş/ gelişmekte olan
ülkelere uyarlanabilir mi ?
1. Antenatal-natal özellikler
 Maternal malnutrisyon
 İntra-uterin gelişim kısıtlılığı
 Kötü-obstetrik ve neonatal bakım
 Evde doğum sıklığı (~ 2/3)
Önceden gelişmiş beyin hasarı & terapötik pencerenin
kaçırılması

6. 2. Sepsis
Terapötik Hipotermi-Mortalite ilişkisi
Maternal HIV- puerperal sepsis
Neonatal sepsiste artış
Hipotermiyle nötrofil fonksiyonlarının bozulması
Sepsiste kötüleşme
NEONATAL ÖLÜM

7. 3. Yoğun bakım koşulları
 Ağır vakaların kötü yoğun bakım koşulları nedeniyle
yaşatılamaması
 Hafif HIE’li vakaların nöro-gelişimsel sonuçlarının
daha kötü olması
Hipoterminin yarar/zarar dengesi değişebilir

8. 4. Doğal hipotermi
 İstenmeyen-kazara hipotermi (evde doğum, kötü transport…)
 Kontrol grubunda da uzamış hipotermi
(Uganda çalışması - endojen nöroprotektif yanıt ?)
 Doğal hipotermi terapötik hipoterminin etkinliğini
değiştirebilir.

9. Pratik ve ekonomik sorunlar
• Uygun yoğun bakım koşullarının sağlanamaması
(solunum ve kardiyovasküler destek, dializ, kan ürünleri…)
• PPH, MAS gibi durumlarda terapötik hipoterminin etkinliği ?
• Çalışmalarda kullanılan hipotermi cihazlarının yüksek maliyeti

10. Gelişmekte olan ülkelerde çelişkili
durumlar
• Artmış antenatal risk faktörleri
• Artmış sepsis
• Kötü yoğun bakım koşulları
• Doğal ve istenmeyen hipotermi sıklığı
Randomize kontrollü çalışmalar gerekli, ama
etik mi?

11. “Yeni bir yaklaşımın yararları, riskleri ve etkinliği
ancak kanıtlanmış en iyi yaklaşıma karşı test
edilebilir ”
Helsinki Bildirgesi-2008

12. Düşük gelirli ülkelerden hipotermi çalışmaları
• Horn A, Güney Afrika
– Buz aküleri ile soğutma (S Afr. Med J, 2006)
– Servo kontrollü fan (Pediatrics 2009)
• Lin ZL, Çin (J Perinatol 2006)
– Selektif baş soğutma ile hafif hipotermi (cihazla)
– Kontrol ve hipotermi grubunda mortalite %6,
– Nörolojik skorlarda iyleşme
• Robertson, NJ, Uganda (Lancet 2008)
― Hipotermiyle mortalitede artış (%7- %33)

13. Horn, A. et al. Pediatrics 2009;123:e1090-e1098

14.  İyi antenatal ve perinatal bakım
 Gelişmemiş ve gelişmekte ülkeler için en iyi kanıtlanmış
yaklaşım henüz yoktur
 RKÇ’ a ihtiyaç vardır.
Sonuç

15. Teşekkürler

17. Türk Pediatri Arşivi, 2011
-Hipotermi tedavisinde kontrol grubuna göre mortalitede artış yok
-Nörolojik değerlendirme skorları üzerine olumlu etkisi mevcut