1. YOĞUN BAKIMDA AĞIR SEPSİS İLE İZLENEN
HASTALARDA HEMOFAGOSİTİK
LENFOHİSTİYOSİTOZUN ARAŞTIRILMASI
Burçin Halaçlı1, Neşe Ünver2, Hande Canpınar3, Sevil Oskay
Halaçlı4, Ebru Ortaç Ersoy1, Serpil Öcal1, Dicle Güç3, Yahya
Büyükaşık5 ve Arzu Topeli1
1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD,
Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
2 Teksas Üniversitesi MD Anderson Kanser Merkezi, Houston, ABD
3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Temel Onkoloji ABD, Ankara, Türkiye
4 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ABD,
İmmünoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
5 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD,
Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye
Sözlü Bildiri
Sunu No: SS04
14 Kasım 2014
6. Yoğun Bakım&HLH
Yoğun bakımlardaki otopsi
çalışmalarında dokularda
“hemofagositoz” görülebilmektedir
Pediatrik yoğun bakımlarda sık
Erişkin yoğun bakımda tanısı zordur
Histopathology, 1998. 32(4): p. 310-6
Crit Care Med, 2004. 32(6): p. 1316-21
7. HLH Tanı Kriterleri
A. Moleküler tanı olmasıPrimer HLH tanısı için
B. Aşağıdakilerden en az 5 tanesinin gerçekleşmesi
1. Ateş
2. Periferik kan tablosunda en az 2 sitopeninin olması
Anemi (Hemoglobin<9 g/dL),
Nötropeni (nötrofil<1000 mm3 ),
Trombositopeni (trombosit<100.000 mm3 ),
3. Splenomegali,
4. Hipertrigliseridemi (açlık trigliserid ≥ 265 mg/dL) ve/veya
hipofibrinojemi (fibrinojen< 150 mg/dL),
5. Ferritin yüksekliği (≥ 500 ng/dL ),
6. Düşük veya olmayan NK aktivitesi (laboratuar referansına
göre),
7. Artmış çözünebilen IL-2 reseptör aktivitesi (erişkin değerine
göre)
8. Kemik iliğinde veya diğer dokularda hemofagositoz bulunması
Pediatr Blood Cancer, 2007. 48(2): p. 124-31
8. HLH&SEPSİS
HLH tanı kriterleri HLH için spesifik
değil
Sepsis kliniği olan hastalarda HLH
tanısı atlanabilir
Pediatr Crit Care Med, 2009. 10(3): p. 387-92
9. Amaç
Bu çalışmada İç Hastalıkları Yoğun
Bakım Ünitesi’nde ağır sepsis ile
tedavi edilen ve bisitopeni gelişen
hastalarda HLH’nin araştırılması
amaçlanmıştır
10. Metod (1)
Haziran 2011- Eylül 2012
Çalışma hastaları
Ağır sepsis, en az bisitopeni
7 kontrol hastası
Çözünür IL-2R düzeyi ve NK aktivitesi
karşılaştırılması için
11. Metod (2)
Etik kurul onayı
12.05.2011, FON 10/25-23
Çalışma Hacettepe Üniversitesi
Bilimsel Araştırmalar Destek Birimi
tarafından desteklenmiştir
(Proje no: 012D09101002)
14. Çalışma Akış Şeması
382 hasta izlendi
75 ağır sepsis hastası
40 en az bisitopeni+ağır sepsis hastası
HLH tanı kriterlerinin tamamının
değerlendirebildiği 10 hasta
Sepsis olmayan
300 hasta
Bisitopeni
olmayan 35
hasta
26 hasta
dışlandı “aktif
kanser”
14 hasta değerlendirmeye uygundu
3 hasta öldü,
1 hasta KİAB
onayı vermedi
15. Hasta Özellikleri
Hastalar (n=10) Ortanca (minimum-maksimum)
Cinsiyet (n=Erkek/Kadın) 7/3
Yaş 33.5 (20-73)
Yoğun Bakım Öncesi Yatış
6 (1-33)
Süresi (Gün)
Yoğun Bakımda Kalış Süresi
(Gün)
14.5 (4-55)
Hastanede Kalış Süresi (Gün) 38 (10-56)
APACHE II skoru 22.5 (12-37)
Giriş SOFA Skoru 9.5 (7-16)
Çıkış SOFA Skoru 17.5 (14-20)
16. Risk Faktörleri
Risk Faktörleri Hasta Sayısı (n)
Yaygın Değişken İmmün
Yetmezlik (CVID)
2
Gebelik 2
Transplantasyon 1
Viral Etyoloji 5
CMV 4
EBV 1
Parvovirüs 1
17. Laboratuvar Sonuçları
Laboratuvar (normal değerler) Ortanca (minimum-maksimum)
CRP (0-0.8 mg/dl) 18.7 (7.38-36.5)
Prokalsitonin
(sepsis 0-2 ug/L)
37.1 (2.29-325.7)
Ferritin (0-500 ng/dL) 3684.5 (639.8-40316)
Çözünür IL-2R düzeyi
(kontrol hastalar 2.5-3.9,
ortanca: 3 ng/mL)*
20 (8.6-72.4)
NK aktivitesi azlığı/yokluğu
(erişkin normal)
Hiçbir hasta
* Hastalar ve kontrol grubu arasındaki fark anlamlı (p=0.001)
19. Tartışma
Erişkin yoğun bakımda çalışma çok az
Üç vakalık çalışmalarda sekonder HLH ile sepsis
ilişkisi vurgulanmış
Özellikle pansitopeni ile izlenen ağır sepsis
hastalarında HLH akla getirilmeli
Hemofagositozun gösterilmesi için birden fazla
dokudan örnek alınmalı
Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a potentially underrecognized association with systemic
inflammatory response syndrome, severe sepsis, and septic shock in adults. Chest, 2011. 140(4): p.
933-8.
Okabe, T., et al., What intensivists need to know about hemophagocytic syndrome: an
underrecognized cause of death in adult intensive care units. J Intensive Care Med, 2012. 27(1): p.
58-64
20. Sonuç
Sepsis seyrinde HLH, HLH seyrinde sepsis
olabilir
Tedaviye dirençli ağır sepsis + bisitopeni
varlığında HLH akla gelmeli, hızlı bir
değerlendirme yapılmalıdır
HLH beklenen ve teşhis edilenden daha
fazla olabilir
Barr virus, human herpesvirus, human herpesvirus 8,
HIV, HTLV1, dengue virus, parvovirus B19, Yersinia
enterocolítica, Bartonella, Brucella, Entamoeba histolytica
and Toxoplasma [7,8]. an autoimmune
origin has also been suggested due to electron
microscopic studies that have identified tubular reticular
structures in the cytoplasm of stimulated lymphocytes
and histiocytes in patients with KFD, which have also
been noted within lymphocytes and endothelial cells of
patients with systemic lupus erythematosus and other
autoimmune disorders, so it is possible that KFD may
represent an exuberant T-cell-mediated, self-limited
immune response to a variety of non-specific stimuli in
genetically susceptible individuals
Barr virus, human herpesvirus, human herpesvirus 8,
HIV, HTLV1, dengue virus, parvovirus B19, Yersinia
enterocolítica, Bartonella, Brucella, Entamoeba histolytica
and Toxoplasma [7,8]. an autoimmune
origin has also been suggested due to electron
microscopic studies that have identified tubular reticular
structures in the cytoplasm of stimulated lymphocytes
and histiocytes in patients with KFD, which have also
been noted within lymphocytes and endothelial cells of
patients with systemic lupus erythematosus and other
autoimmune disorders, so it is possible that KFD may
represent an exuberant T-cell-mediated, self-limited
immune response to a variety of non-specific stimuli in
genetically susceptible individuals
Barr virus, human herpesvirus, human herpesvirus 8,
HIV, HTLV1, dengue virus, parvovirus B19, Yersinia
enterocolítica, Bartonella, Brucella, Entamoeba histolytica
and Toxoplasma [7,8]. an autoimmune
origin has also been suggested due to electron
microscopic studies that have identified tubular reticular
structures in the cytoplasm of stimulated lymphocytes
and histiocytes in patients with KFD, which have also
been noted within lymphocytes and endothelial cells of
patients with systemic lupus erythematosus and other
autoimmune disorders, so it is possible that KFD may
represent an exuberant T-cell-mediated, self-limited
immune response to a variety of non-specific stimuli in
genetically susceptible individuals