1. Государственное Образовательное
Учреждение Высшего Профессионального
Образования Российский Государственный
Медицинский Университет
им. Н.И. Пирогова РОСЗДРАВА
Лихорадка неясного
генеза
Анна Сергеевна Тюхтина
2. Лихорадка неясного генеза
характеризует заболевания с длительным
(не менее 2-3 недель) подъемом
температуры более 38,3°С, если диагноз
не был поставлен в течение одной недели
интенсивного обследования
3. Основные причины
Инфекционные болезни
Новообразования
Болезни, характеризующиеся системным
воспалением соединительной ткани
Гранулематозы
Наследственные болезни и заболевания
обмена веществ
Периодические лихорадки (например,
циклическая нейтропения)
Нарушения терморегуляции
Психогенные лихорадки
5. Жалобы:
папулезная сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц
отеки ног и правой кисти
выраженная одышка
нарастающая слабость
озноб
лихорадка в течение 3-х недель(до 38-390С)
кашель, с небольшим количеством
скудноотделяемой мокроты
боль в нижних конечностях, в коленных и
голеностопных суставах
нарушение ходьбы
нарушение функции тазовых органов
6. Anamnesis morbi
19.07.2009 - кашель, с небольшим количеством
скудноотделяемой мокроты, озноб, повысилась
температура тела до 38-390С
02.08.2009 - присоединилась боль в нижних
конечностях, в коленных и голеностопных
суставах
04.08.2009 - появились отеки ног и правой
кисти, тогда же присоединилась папулезная
сыпь на голенях, бедрах, коже ягодиц
с 05.08.2009 пациентка не ходит
самостоятельно, нарушение тазовых функций
7. Anamnesis morbi (продолжение)
Самостоятельно принимала амоксиклав по 100
мг 2 раза в сутки в течение недели без эффекта,
затем арбидол и антигриппин по назначению
участкового врача также без эффекта
В связи с прогрессивным ухудшением
состояния пациентка по СМП была
госпитализирована в 26 терапевтическое
отделение 4 ГКБ для обследования и лечения
8. Осмотр:
бледные слизистые , бледность и
мраморность кожных покровов бедер и
голеней
тоны сердца глухие, на первой точке
аускультации ослабление I тона, шумов нет.
АД 120/70 мм рт. ст, ЧСС 70 в мин.
печень +4 см из-под края реберной дуги, при
пальпации плотноэластическая,
безболезненная. Селезенка не увеличена
9. Общий анализ крови:
За период всей госпитализации
сохранялся лейкоцитоз (от 32,0 до
15,9х109/л) со сдвигом влево вплоть до
миелоцитов, тромбоцитоз (максимально
до 839х109/л)
Отмечалось нарастание нормохромной
анемии (от 133 до 93 г/л) и повышение
уровня СОЭ (от 7 до 64 мм/ч)
10. Общий анализ мочи:
в период с 14.08.09 по 24.08.09г.
отмечалась макрогематурия с
лейкоцитурией (до 20-30
лейкоцитов в поле зрения)
11. Биохимическое исследование
крови:
отмечено повышение АЛТ с 27,8 до
72.8 ед./л
повышенный уровень щелочной
фосфатазы – 275 ед./л
12. ЭКГ
синусовая тахикардия, нормальное
положение ЭОС, ЧСС 98 в минуту
ЭХОКГ
полости сердца в пределах нормы, зон
гипо- и акинезии не выявленно,
клапанный аппарат не изменен;
уплотнение аорты, створок аортального
клапана
13. Рентгенография органов грудной
клетки и органов брюшной
полости
легочный рисунок без особенностей,
корни малоструктурны, четкие; сердце
увеличено влево, аорта уплотнена
свободного газа под куполом
диафрагмы, арок и уровней не
выявлено
15. УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства:
При неоднократном УЗИ органов
брюшной полости и почек в среднем
сегменте правой почки обнаружено
объемное образование повышенной
эхогенности, неоднородной структуры с
нечеткими контурами, деформирующее
контур почки (капсула почки
сохранена), размерами 1,5х1,3х1,5, при
ЦДК – аваскулярно (ангиомиолипома).
16. Пациентка консультирована:
хирургом артрит правого лучезапястного
и голеностопного суставов,
реактивный отек тыла правой кисти
Рожистое воспаление исключено
неврологом полиневротический синдром
неясного генеза
У больной исключены:
бруцеллез
инфекционистом боррелиоз
сальмонеллез
иерсиниоз
малярия
урологом Ангиомиолипома правой почки
17. Прокальцитониновый тест
от 14.08.2009 - положителен (10нг/мл)
Что свидетельствует о высокой
вероятности синдрома СВР,
связанного с бактериальным
инфекционным осложнением
18. При посеве на стерильность:
в крови обнаружен Staphylococcus
aureus, чувствительный к
амоксициллину, амоксиклаву,
пефлоксацину, имипинему;
в моче (24.08.09) - E. Coli,
чувствительная к амикацину,
имипинему.
Посев мочи на стерильность от
03.09.09: роста нет.
19. Наиболее часто встречающиеся м/о и
источники сепсиса:
Легкие: Streptococcus pneumoniae,
Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli),
Staphylococcus aureus
Брюшная полость: Enterobacteriaceae,
Bacteroides spp., Enterococcus spp.,
Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани: Staphylococcus
aureus, Streptococcus spp.,
Enterobacteriaceae
Почки: Enterobacteriaceae (E.coli,
Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus
20. Наиболее часто встречающиеся м/о и
источники сепсиса (продолжение):
Ротоглотка и синусы: Streptococcus spp.,
Staphylococcus spp., анаэробы
(Peptostreptococcus spp.)
Состояние после спленэктомии:
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Influenzae
Внутривенный катетер: Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus aureus, реже
- Enterococcus spp., Candida spp.
21. Наиболее вероятные источники
сепсиса у данной пациентки:
Кожа (сыпь)
Легкие (хронический бронхит)
Внутривенный катетер
22. Рекомендации выбора
антибактериального препарата:
Возбудитель инфекции должен быть
чувствителен к назначаемому препарату
Необходимо создание эффективной
концентрации препарата в очаге инфекции или
месте локализации инфекционного,
деструктивного или воспалительного процесса
Избранный режим терапии должен
обеспечивать максимальный лечебный эффект
при минимальной опасности развития побочных
эффектов
23. Амоксиклав 100 мг х 2р/сут
Таваник 500
мг х 2р/сут
Температурная кривая
24. Рентгенография позвоночника
распространенный выраженный
остеохондроз и деформирующий
спондилез в грудном отделе
позвоночника
остеохондроз и деформирующий
спондилез в поясничном отделе
позвоночника, правосторонний сколиоз
I ст.
26. МРТ грудного и пояснично-
крестцового отделов позвоночника:
МРТ данные могут соответствовать картине
спондилита, дисцита L1-2 сегментов и
возможно – поражение грудных Th7-9
позвонков инфекционно-воспалительного
характера. Нельзя исключить арахноидит.
Менее вероятна картина вторичного
поражения. Дегенеративно-дистрофические
изменения. Грыжа межпозвоночного диска
С6-7.
27. Консультация НИИИ и кафедры
фтизиопульмонологии ММА
им. Сеченова
Выраженный дегенеративно-
деструктивный остеохондроз, спондилез
и спондилоартроз грудного и
поясничного отделов позвоночника.
Компрессионный перелом Th10-11
позвонков.
