Заболевания перикарда. Перикардиты.

1. Заболевания перикарда.
Перикардит.

2. Определение
Перикардит - воспалительное заболевание соединительно-
тканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков
перикарда).
В подавляющем большинстве случаев патологический процесс
носит вторичный характер, являясь осложнением других
заболеваний.

3. Этиология
Этиология Частота
Инфекционный перикардит
• Вирусный (Коксаки А9, В 1–4, ECHO 8, вирус свинки,
цитомегаловирус, варицелла, рубелла, ВИЧ, парво
вирус В19 и др.)
• Бактериальный (пневмо-, менинго-, гонококки,
бледная трепонема, хламидия, микобактерия
туберкулеза и др.)
• Грибковый (кандида, гистоплазма и др.)
• Паразитарный (эхинококк, токсоплазма и др.)
30–50%
5–10%
Редко
Редко
Перикардит при системных аутоиммунных
заболеваниях
• Системная красная волчанка
• Ревматоидный артрит
• Анкилозирующий спондилит
• Системный склероз
• Дерматомиозит
• Синдром Рейтера
• Семейная средиземноморская лихорадка
30%
30%
1%
>50%
Редко
Около 2%
0,7%

4. Неопластический перикардит
• Первичные опухоли
• Вторичные метастатические опухоли
• Карцинома легких
• Карцинома молочной железы
• Желудок и толстая кишка
• Карцинома другой локализации
• Лейкемия и лимфома
• Меланома
• Саркома
• Другие опухоли
35%
Редко
Часто
40%
22%
3%
6%
15%
3%
7%
Идиопатический перикардит 3,5% ( по другим данным >50%)
Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов
• Острый инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит)
• Миокардит
• Аневризма аорты
• Инфаркт легкого
• Пневмония
• Болезни пищевода
• Гидроперикард при хронической сердечной недостаточности
• Паранеопластический перикардит
5–20%
30%
Редко
Редко
Редко
Редко
Редко
Часто
Перикардит при нарушениях метаболизма
• Почечная недостаточность (уремия)
• Микседема
• Болезнь Аддисона
• Диабетический кетоацидоз
• Холестериновый перикардит

5. Аутоиммунный процесс типа 2
• Ревматическая лихорадка
• Посткардиотомный синдром
• Постинфарктный перикардит (эпистенокардитический, синдром
Дресслера)
• Аутореактивный (хронический) перикардит
20–50%
Около 20%
1–5%
23,1%
Перикардит при нарушениях метаболизма
• Почечная недостаточность (уремия)
• Микседема
• Болезнь Аддисона
• Диабетический кетоацидоз
• Холестериновый перикардит
• Беременность
Часто
30%
Редко
Редко
Очень редко
Редко
Травматический перикардит
• Прямое повреждение (проникающее ранение грудной клетки,
перфорация пищевода, инородные тела)
• Непрямое повреждение (непроникающее ранение грудной клетки,
раздражение средостения)
Редко
Редко

6. Клиническая классификация перикардитов
[ESC Guidelines, 2004]
Клинико-морфологический вариант Продолжительность течения
А. Острые перикардиты 1. Фибринозный (или
сухой) 2. Экссудативный (серозно-фибринозный,
гнойный, гнилостный, геморрагический) • с
тампонадой • без тампонады
Менее 3 месяцев
В. Хронические перикардиты 1. Экссудативный
(серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный,
геморрагический) • с тампонадой • без тампонады
2. Адгезивный (слипчивый) 3. Констриктивный
(сдавливающий) • «Панцирное сердце»
Более 3 месяцев
С. Рецидивирующий перикардит

7. Клиника перикардитов
Клинические проявления перикардитов определяются этиологией
заболевания, распространенностью процесса, остротой течения,
видом и количеством экссудата, скоростью его накопления,
выраженностью спаечного процесса и т.д. Клиническая картина
слагается:
1) из общих и местных проявлений основного заболевания,
например системной красной волчанки, туберкулеза,
хронического почечного заболевания, пневмонии и т. д.
2) из местных и общих проявлений самого перикардита
3) из проявлений вызванных им нарушений кровообращения и
других функций.

8. Симптом болезни Механизм возникновения симптома
Особенности при перикардите
(в отличие от других патологий)
Боли в груди
Боль в груди является основным симптомом при сухом и констриктивном перикардите. При
экссудативном воспалении она может отсутствовать. Боль возникает из-за трения листков перикарда друг
о друга или растяжения образовавшихся спаек. При гнойном перикардите боль возникает из-за
расплавления тканей и прямого воздействия на нервные окончания.
При перикардите боли в груди обычно ослабевают в положении стоя. Когда пациент ложится на спину,
боли, наоборот, усиливаются, из-за того что сердце плотнее прилегает к задней стенке перикарда.
Усиление также происходит при глубоком вдохе или кашле. Боли могут носить как постоянный, так и
периодический характер. Они локализуются за грудиной и могут распространяться в левое плечо или в
шею. Главным отличием от боли при инфаркте миокарда является то, что при перикардите боль не
отступает после приема нитроглицерина.
Повышение температуры тела
Повышение температуры тела наблюдается в основном при инфекционных перикардитах (вирусный,
бактериальный). Наиболее высоких показателей (38 – 39 градусов) достигает температура при гнойном
перикардите. Реже температура повышается вследствие асептического воспаления (без участия
микробов). Причиной ее повышения является активация специфических веществ – пирогенов. Они
являются конечным продуктом в сложной цепочке биохимических превращений. Запускает эту цепочку
собственно воспалительный процесс.
Температура обычно хорошо поддается лечению жаропонижающими препаратами. Высокие показатели
сохраняются только при гнойном процессе. Тогда для эффективной борьбы с симптомом необходимо
удалить гной из перикарда. При аутоиммунных воспалительных процессах температура обычно
субфебрильная (37 – 37,5 градусов) и носит постоянный характер (утренние и вечерние показатели не
сильно различаются).
Одышка
Одышка не характерна для сухого перикардита, но может быть очень выраженной при констриктивном и
особенно экссудативном перикардите. Она возникает из-за сдавливания сердца выпотом или спаечным
процессом. Сердце не может наполниться кровью, которая поступает из легких. Вследствие этого
начинается застой крови в легких и нарушается процесс обмена газов, что и объясняет одышку.
Одышка при экссудативном перикардите стабильная, обычно не исчезает, пока не будет проведено
хирургическое удаление жидкости из перикарда. Одышка возникает резко, если жидкость в перикарде
накапливается быстро. Если же речь идет о спаечном процессе или медленном накоплении выпота, то
поначалу одышка будет появляться при умеренной физической нагрузке (например, при подъеме по
лестнице).
Набухание яремных вен (вен на боковой поверхности шеи)
Как уже упоминалось выше, в процессе накопления жидкости в перикарде сильнее сдавливается правое
предсердие, у которого мышечная оболочка слабее. В правое предсердие впадают нижняя и верхняя полая
вена. Набухание шейных вен происходит из-за застоя крови в верхней полой вене. Из-за поверхностного
расположения этих сосудов их не так уж сложно различить при осмотре и легко нащупать.
Набухание вен характерно для экссудативного перикардита с большим объемом выпота, или для
запущенного констриктивного перикардита. Данный симптом может встречаться и при других
хронических патологиях сердца или легких. Он не специфичен исключительно для перикардита.
Сердечная аритмия
Сердечная аритмия – это разнообразные нарушения частоты сердечных сокращений. Чаще всего
интервалы между сокращениями различной длины, то есть, стабильного ритма нет. Нарушения связаны с
параллельным поражением проводящих волокон миокарда (при сопутствующем миокардите).
Электрический импульс распространяется по воспаленным тканям с различной скоростью, что и ведет к
изменениям в ритме сокращений.
Аритмия при перикардитах является нечастым симптомом. Она появляется эпизодически и может
сопровождаться болевыми ощущениями или одышкой. Отличительные особенности аритмии при
перикардите от других сердечных аритмий можно распознать при проведении ЭКГ
(электрокардиографии).
Дисфагия (нарушения глотания)
Нарушения глотания наблюдаются только при экссудативном перикардите с обильным выпотом и редко -
при гнойном перикардите. В первом случае глотание будет затруднено из-за сдавливания пищевода сбоку
сердечной сумкой. Симптом появляется только при скоплении в перикарде не менее 1 л жидкости. При
гнойном перикардите может произойти расплавление наружного листка перикарда с повреждением
пищевода или образованием фистулы (канала, соединяющего пищевод и сердечную сумку). Глотание в
таких случаях сопряжено с сильными болями за грудиной. Кроме того, из-за боли гладкие мышцы
пищевода плохо сокращаются и не проталкивают пищевой комок в желудоке
Дисфагия является редким симптомом. Она проявляется чувством давления за грудиной во время приема
пищи или появлением острых болей.Отрыжка или рвота в первые полчаса после еды не характерны, так
как просвет пищевода не перекрывается полностью. Сопутствующие боли в желудке не характерны.
Кашель
Кашель при перикардите является редким симптомом и может быть вызван двумя различными
механизмами. Во-первых, сухой кашель с одновременным напряжением шейных вен может появляться
при застое крови в легких. Это характерно для экссудативного или констриктивного перикардита, когда
сердце сильно сдавливается и не может нормально перекачивать кровь. Второй причиной кашля может
быть раздражение плевры (серозных листков вокруг легких). При гнойном перикардите или при опухолях
перикарда плевра левого легкого, прилежащая к сердечной сумке, также поражается. Это ведет к
появлению умеренных болей и кашля.
Кашель при перикардите не сопровождается выделением мокроты или хрипами. Застой в легких не
настолько значителен, чтобы вызвать скопление жидкости в альвеолах. Обычно кашель появляется вслед
за одышкой. Появление мокроты и резкое повышение температуры обычно говорит о развитии
пневмонии. Дело в том, что застой крови в легких предрасполагает к присоединению вторичной
инфекции. Кроме того, кашель наблюдается у всех больных с туберкулезным перикардитом, потому что в
сердце возбудитель туберкулеза попадает именно из очагов в легких.
Увеличение печени
Механизм увеличения печени при экссудативном перикардите схож с механизмом набухания яремных
вен шеи. Из-за застоя крови в нижней полой вене замедляется кровоток в печени. В запущенных случаях
может наблюдаться также увеличение селезенки или асцит (скопление жидкость в брюшной полости).
Печень при пальпации (прощупывании) равномерно плотная, прощупывается под реберной дугой. Резкой
болезненности, как при инфекционных заболеваниях, обычно не наблюдают.
Похудание, повышенная утомляемость, головные боли
Симптомы общего недомогания при перикардите могут быть вызваны длительным воспалительным
процессом или температурой. Выраженная потеря веса обычно говорит об опухолевом или
туберкулезном происхождении воспалительного процесса. Многие симптомы объясняются плохим
кровоснабжением тканей из-за сдавливания сердца.
Общие симптомы при перикардите нередко сопровождаются бледностью кожи и губ. Кончики пальцев
рук и ног холодные. Эти проявления также связаны с плохим кровоснабжением тканей. Данные
симптомы могут появляться и при других болезнях сердца или легких.

9. Острый фибринозный перикардит
В продроме часто отмечаются недомогание, непродуктивный кашель, миалгии и лихорадка. Лихорадка и другие проявления
перикардита, как инфекционного и воспалительного процесса, зависят от его этиологии и основного заболевания, на фоне которого он
развился.
Наиболее частым клиническим проявлением перикардита является боль. По интенсивности боль варьирует от едва ощутимой (может
совершенно отсутствовать) до выраженной инфарктоподобной, «морфинной» боли, быть плевритической или напоминать
стенокардию. Выраженность болей может меняться в зависимости от положения тела, фазы дыхания, при глотании. В отличие от
плеврита боли локализуются, как правило, в прекардиальной области и за грудиной, могут иррадиировать в оба плеча, область
трапециевидной мышцы, но чаще вправо в подложечную область, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании на
грудную клетку в области сердца фонендоскопом. Основными признаками, позволяющими отличить ангинозную боль от перикардита
являются: постепенное развитие, продолжительный характер, отсутствие связи с физической нагрузкой, боли не купируются
нитроглицерином, ослабевают от ненаркотических анальгетиков.
При общем осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение пациента. Больной в постели становится на колени,
упираясь головой в подушку (поза «глубокого поклона») или лежит на правом боку с подтянутыми к грудной клетке коленями, что
уменьшает трение воспаленных листков перикарда и снижает выраженность болевого синдрома.
Наиболее важный физикальный признак, подтверждающий наличие перикардита - шум трения перикарда, однако его отсутствие не
исключает заболевания. Шум трения перикарда выслушивается у 1/3 - 1/2 больных, обуславливается наличием отложений фибрина на
поверхности перикардиальных листков, вовлеченных в воспалительный процесс. Шум трения перикарда лучше всего выслушивается
слева от грудины, у ее края в III или IV межреберьях в конце выдоха с наклоном туловища вперед, носит локальный, ограниченный
характер, не проводится по току крови, сохраняется при задержке дыхания. Как правило, он непостоянный, быстро меняющий
интенсивность и характер.Классический перикардиальный шум имеет 2 усиления, возникающие в систолу предсердий и желудочков,
иногда присоединяется третий компонент в период раннего диастолического наполнения желудочков (трехфазный шум Traube). Шум
может иметь монофазный характер. На вовлечение в процесс миокарда может указывать появление III тона сердца. Приоритетными в
диагностике острого перикардита являются динамические электрокардиографические данные. Показательны реполяризационные
изменения (изменения сегментов PQ и ST, зубца Т). При отсутствии других заболеваний сердца фаза деполяризации не изменяется
(зубцы Р и QRS-комплексы остаются нормальными). ЭКГ изменения обусловлены, прежде всего, субэпикардиальным повреждением и
сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда.

10. ЭКГ-картина
• характеризуется определенной стадийностью.
• Фазы Сподика (Spodick) для острого перикардита.
• Фаза 1. Диффузная элевация сегмента ST и депрессия
сегмента PR. Изменения сохраняются от нескольких часов до
нескольких дней.
• Фаза 2. Элевация сегмента ST возвращается к изолинии
• Фаза 3. Инверсия зубцов Т. Сохраняется от нескольких дней до
нескольких недель и месяцев.
• Фаза 4. Нормализация ЭКГ

11. Типичными признаками I фазы острого
перикардита являются:
• Диффузная элевация сегмента ST (за счет вовлечения эпикарда -
субэпикардиальное повреждение) - практически во всех отведениях,
за исключением "правых" отведений (III, aVR, V1).
• Депрессия сегмента PR в большинстве отведений от конечностей и
грудных отведений (проявление повреждения предсердий), с
подъемом сегмента PR в отведении aVR.
• Отведение I выглядит как отведение II (вместо этого при II и III
отведения похожи при нижнем ИМ).
• Ожидаемые находки для ИМПST отсутствуют (элевация ST диффузная,
а не очаговая; нет зубцов Q; отсутствует реципрокное снижение
сегмента ST).

12. Признак Сподика (Spodick) - это нисходящее направление сегмента TP (или целого QRS-TP),
которое часто присутствует во многих отведениях у больных с острым перикардитом. В
сочетании с характерной клиникой, диагноз острого перикардита очень вероятен.
• Изменения в I фазе можно спутать с инфарктом миокарда и с нормальным вариантом
реполяризации, известным как "ранняя реполяризация желудочков".
При инфаркте миокарда отсутствует депрессии сегмента PR, элевация сегмента ST
выпуклостью вверх, присутствуют реципрокные изменения и часто могут появляться зубцы
Q. При перикардите, напротив, зубцы Q не появляются, и аритмии, кроме синусовой
тахикардии, также редки.
• Подход при подозрении на инфаркт миокарда:
Шаг 1: Изменения, характерные для инфаркта миокарда (любой положительный критерий
указывает на ИМ):
• деперссия ST (кроме V1 или aVR) или
• элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная или
• элевация ST в отведении III больше, чем в отведении II.
• Шаг 2: Изменения, характерные для перикардита (при условии, что вышеописанные
критерии отрицательны)
• значимая депрессия сегмента PR во многих отведениях
• шум трения перикарда

16. Лабораторная диагностика
• В крови определяются лейкоцитоз (чаще свидетельствует о гнойном перикардите),
ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. Определение антинуклеарных
антител, ревматоидного фактора, противовирусных антител, онкомаркеров,
гормонов щитовидной железы, показателей функции почек и др. проводится для
установления этиологической причины перикардита.
• У 35-50% больных с острым перикардитом в плазме крови повышается
концентрация тропонина, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный
процесс сердечной мышцы (миоперикардит). Степень повышения тропонина в
плазме связана с выраженностью воспалительного процесса в миокарде и
коррелирует с амплитудой подъема сегмента ST на ЭКГ. Концентрация тропонина
обычно возвращается к норме в течение 1-2 недель. Более длительное сохранение
повышенного уровня тропонина (> 2 недель) является неблагоприятным
прогностическим признаком. На наличие возможного миоперикардита указывает
также повышение в крови уровня миоглобина.
• Иногда в сыворотке крови увеличивается концентрация общей
креатинфосфокиназы (КФК) и ее MB-фракции, однако реакция со стороны этих
ферментов отмечается менее часто, чем повышение тропонина.

17. Острый экссудативный перикардит
Острый экссудативный перикардит – заболевание перикарда с
нарушением всасывания воспалительного экссудата и
накоплением его в сердечной сумке. Может возникать как
первичное заболевание или развиваться после сухого перикардита
при неадекватном лечении.

18. Нарушение гемодинамики при экссудативном перикардите можно
представить следующим образом: накопление выпота –
повышение давления в полости перикарда – сдавление сердца –
уменьшение венозного притока, диастолического наполнения и
снижение ударного объема сердца при сохраненной
сократительной функции миокарда.
Из-за затруднения наполнения правого предсердия ограничивается
поступление крови в малый круг кровообращения, что объясняет
отсутствие застойных явлений в легких.

19. Клиника
Клинические проявления экссудативного перикардита определяются количеством экссудата, его
характером и скоростью накопления.
При малом количестве экссудата гемодинамика не нарушается и клинические проявления сходны с
сухим перикардитом.
По мере накопления экссудата наблюдается нарастание симптоматики.
Давление перикардиального выпота на трахею может быть одной из причин упорного "лающего"
сухого кашля.
Сдавление пищевода приводит к затруднению глотания, давление на возвратный нерв гортани - к
изменениям голоса.
При сдавлении диафрагмального и блуждающего нервов появляются жалобы на икоту, тошноту, рвоту,
определяется брадикардия. Из-за ограничения подвижности диафрагмы перестает участвовать в
дыхании живот (признак Винтера).
Боль постепенно ослабевает и становится тупой, иногда это просто чувство тяжести в области сердца.
Появляется одышка при физической нагрузке, которая становится слабее в положении сидя при
наклоне туловища вперед. При таком положении тела экссудат скапливается в нижних отделах
перикарда, в результате чего уменьшается сдавление верхней полой вены. Причина нарастающей
одышки - гиповолемия малого круга кровообращения и нарушение газового состава крови. Кроме того
ей способствует значительное затруднение дыхательной функции легких и дыхательных экскурсий
диафрагмы из-за сдавления их большим перикардиальным экссудатом.

20. При общем осмотре
выявляются бледность кожных покровов, диффузный цианоз,
субиктеричность склер. Появляются признаки правожелудочковой
недостаточности: положительный венный пульс (венозный застой
проявляется набуханием шейных вен и их систолической
пульсацией), гепатомегалия, одновременно наблюдается
одутловатость лица. Характерно более раннее появление асцита по
сравнению с периферическими отеками. Отеки на ногах возникают
на поздних стадиях заболевания.

21. Объективно
Перкуторно определяется расширение границ относительной и абсолютной
сердечной тупости. В большинстве случаев верхушечный толчок в
прекардиальной области не пальпируется, в положении лежа может
определяться в III-IV межреберьях слева (сердце как бы «всплывает»).
При перкуссии области легких можно выявить признак Бамбергера-Пинса-
Эварта - притупление под левой лопаткой, обусловленное сдавлением
основания легких. При наклоне тела пациента вперед жидкость в перикарде
частично освобождает косую пазуху, легкое расправляется, тупость под
лопаткой исчезает, нормализуется дыхание, в этой зоне появляются
многочисленные крепитирующие и глухие мелкопузырчатые хрипы.
Аускультативно определяюся приглушенные тоны сердца, которые могут
сочетаться с шумом трения перикарда. Если удается проследить эволюцию
перикардита от сухого до выпотного, то можно наблюдать ослабление шума
трения перикарда. При большом количестве экссудата в ряде случаев
выслушивается короткий, грубый систолический шум (обусловлен
псевдопролабированием митрального клапана), исчезающий после удаления
или рассасывания экссудата.

22. ЭКГ-признаки
не являются специфичными: тотальное снижение вольтажа
комплексов QRS во всех отведениях (по мере рассасывания
экссудата вольтаж возрастает), признаки перегрузки предсердий,
различные виды аритмии.

23. На рентгенограмме грудной клетки
определяется увеличенный сердечный силуэт с четкими округлыми
контурами, который может иметь конфигурацию «бутыли с водой».
На боковых рентгенограммах – светлые линии в пределах границы
сердца и перикарда (признак «нимба» эпикарда).
Характерно отсутствие застоя в легких (чистые легочные поля),
укорочение и расширение сосудистого пучка в поперечнике,
прежде всего за счет расширения верхней полой вены.
Могут определяться признаки ателектаза левого легкого (признак
Эварта). При проведении рентгеноскопического исследования -
отсутствие пульсации по контурам сердечной тени.

26. Эхо-КГ
Оптимальной позицией для диагностики перикардита является
субкостальная четырехкамерная позиция. При накоплении выпота
в полости перикарда появляется эхо-негативное пространство
вначале по задней стенке левого желудочка и кпереди от
нисходящей части аорты, затем между передней частью перикарда
правого желудочка и париетальной частью перикарда
непосредственно под передней грудной стенкой - сепарация
листков перикарда.

27. Используют следующие градации выраженности выпота:
небольшой (расхождение листков перикарда в диастолу менее 10 мм)
умеренный (10-20 мм), большой (>20 мм)
очень большой (>20 мм в сочетании со сдавлением сердца).
 Критерии оценки количества жидкости в полости перикарда по
объему:
незначительное количество жидкости – до 100-150 мл
умеренное – 150-500 мл
большое – более 500 мл.
Структуры, которые ошибочно могут быть приняты за жидкость в
полости перикарда: эпикардиальный жир, жидкость в левой
плевральной полости, тень от кальцината левого атриовентрикулярного
кольца, грудная нисходящая аорта, дилатированный коронарный синус,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, киста перикарда.

29. Дополнительные
методы
исследования
При проведении ангиокардиографии
вследствие наличия жидкости в полости
перикарда при введении контрастного
вещества в полость правого предсердия
четко контурируемые правые отделы
сердца отделены пространством от края
сердечного силуэта.
Размер выпота, по данным компьютерной
томографии или магнитнорезонансной
томографии, может быть больше, чем при
ЭхоКГ

30. Дифференциальная диагностика перикардита по результатам основных
исследований
Диагностический критерий Перикардит Миокардит Инфаркт миокарда Плеврит
Характер боли
Боль не резкая, усиливается в
положении лежа на спине,
при кашле, глубоком вдохе.
Боль не связана с положением
тела, умеренная.
Боль быстро нарастает, может
быть очень сильной. Не
ослабевает при перемене
положения тела, уменьшается
после приема
нитроглицерина.
Боль может ослабевать в
положении лежа на боку (на
стороне пораженного
легкого), но резко усиливается
при глубоком вдохе. При
задержке дыхания почти
исчезает.
Шум трения перикарда
При прослушивании сердца
шум отчетливый,
постоянный, громкий,
слышен во всех точках
прослушивания сердца. Не
исчезает при задержке
дыхания.
Отсутствует, так как
воспаление не затрагивает
перикард.
Появляется не всегда,
выслушивается не во всех
точках, шум
кратковременный.
Шум появляется из-за трения
листков плевры. Может
выслушиваться в стороне от
области сердца. Полностью
исчезает при задержке
дыхания.
Изменения на ЭКГ
Снижение вольтажа во всех
отведениях (при
экссудативном перикардите).
Сегмент ST в I-III отведениях
приподнят, зубец T
отрицательный.
Часто наблюдаются
нарушения сердечного ритма,
вольтаж нормальный.
Зависят от места положения
некроза сердечной мышцы.
Изменения могут быть
похожими на признаки
перикардита.
Отсутствуют.
Рентгенологические признаки
Расширение границ сердца,
при обильном выпоте –
изменение формы сердечной
сумки (в форме капли или
треугольника).
Умеренное увеличение
границ сердца.
Нехарактерно.
Затемнение неравномерное по
всему легкому, а не только в
области сердца. При выпоте в
плевральную полость – четкая
горизонтальная граница
между жидкостью и
воздухом.

31. Тампонада сердца
Угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие резкого
повышения внутриперикардиального давления (за счет
накопления в его полости экссудата, крови, гноя и т.д.),
приводящее к сдавлению сердца и резкому уменьшению
диастолического наполнения желудочков.

32. • Клинические проявления тампонады — это следствие резкого
падения сердечного выброса и развития системного венозного
застоя. Однако классическая картина, заключающаяся в падении
артериального давления, повышении венозного давления и
маленьком малоподвижном сердце с глухими сердечными
тонами (триада Бека), обычно встречается лишь при тяжелой
острой тампонаде, возникающей в течение минут, вызванной,
например, разрывом миокарда. Чаще тампонада развивается
постепенно, клинические проявления напоминают таковые при
экссудативном перикардите.

33. Объективный осмотр
вынужденное сидячее положение пациента с наклоном вперед;
прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже
минимальные физические нагрузки;
головокружение, а в тяжелых случаях — преходящие нарушения сознания,
указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
усиление набухания шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля);
нарастающая одышка до 40-60 дыханий в минуту;
гипотония, тахикардия (рефлекторного происхождения);
возбужденное состояние; страх смерти;
гепатомегалия (увеличенная, болезненная при пальпации печень, особенно
ее левая доля);
асцит;
периферические отеки.

34. Парадоксальный пульс
важнейший признак сердечной тампонады, заключающийся в
ослаблении или исчезновении артериального пульса во время
вдоха, обусловленный снижением систолического артериального
давления на вдохе на 10-12 мм рт.ст. Сочетание парадоксального
пульса и усиления набухания шейных вен на вдохе описывается как
двойной инспираторный феномен Куссмауля. Однако
парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком
тампонады и может встречаться при хронических обструктивных
заболеваниях легких, тромбоэмболии легочной артерии, реже при
рестриктивной кардиомиопатии и констриктивном перикардите.
Характерно отсутствие влажных хрипов в легких.

35. Фазы Сподика (Spodick) для тампонады сердца.
В фазе I накопление перикардиальной жидкости приводит к увеличению
жесткости желудочка, требующией более высокого давления
заполнения. Во время этой фазы давление наполнения левого и правого
желудочков выше, чем у интраперикардиальное давление.
В фазе II происходит дальнейшее накопление жидкости, что приводит к
увеличению давления в перикарде выше давления наполнения
желудочков, что приводит к сокращению сердечного выброса и притока.
В фазу III происходит дальнейшее снижение сердечного выброса из-за
уравновешивания давления перикарда и давления наполнения левого
желудочка, что ведет к серьезному ухудшению перфузии органов и в
конечном итоге приводит к смерти.

36. На ЭКГ
тотальное снижение вольтажа комплексов QRS во всех отведениях
перегрузка предсердий
относительно кратковременный подъем сегмента RS–Т в нескольких
отведениях
неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, инверсия),
аритмии.
Наиболее характерный для тампонады признак - полная электрическая
альтернация: изменения амплитуды зубца Р, комплекса QRS и зубца Т,
проявляющиеся регулярным чередованием относительно
высокоамплитудных комплексов с комплексами меньшей амплитуды
(обусловлена колебанием сердца в сердечной сумке).

37. ЭКГ при тампонаде сердца
Полная альтернация при тампонаде
сердца

38. ЭхоКГ исследование
позволяет выявить следующие
признаки тампонады: диастолический
коллапс передней стенки правого
желудочка, коллапс правого
предсердия, левого предсердия и
очень редко левого желудочка;
увеличение жесткости стенки левого
желудочка в диастолу
(“псевдогипертрофия”); расширение
нижней полой вены (отсутствие
спадения при вдохе), “плавающее
сердце”

39. Констриктивный перикардит
Редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического
воспаления в перикарде, приводящее к снижению заполнения
желудочков сердца и нарушению их функционирования.
Хронический констриктивный перикардит чаще диагностируется у
мужчин в возрасте 20-50 лет. Заболевание развивается в случаях
возникновения облитерации полости перикарда после заживления
острого фибринозного или серозно-фибринозного перикардита.
Образующаяся грануляционная ткань постепенно сокращается и
образует плотный рубец, обволакивающий сердце своеобразным
футляром и мешающий наполнению желудочков. Наиболее
выраженные рубцовые изменения перикарда с последующим
отложением извести («панцирное сердце») развиваются в исходе
гнойного и туберкулезного перикардита, а также после гемоперикарда
или геморрагического перикардита любой этиологии.

40. В зависимости от локализации выделяют несколько анатомических
форм перикардиального сдавления:
Аннулярная
Левосторонняя
Правосторонняя
Атрофия миокарда
Глобальная форма
Преходящий сдавливающий перикардит очень редок и исчезает
самопроизвольно.

41. В течении констриктивного перикардита выделяют 4 периода:
1 - скрытый,
2 - начальных клинических проявлений,
3 - выраженных клинических проявлений,
4 - дистрофический (терминальный).

42. Клиническая картина
Клиническая картина в скрытый период соответствует клинике
адгезивного перикардита.
Период начальных клинических проявлений характеризуется
нарушением движения перикарда, затруднением полного расслабления
миокарда в диастолу, снижением преднагрузки и увеличением
венозного давления до 200 мм вод. ст.
Пациент жалуется на одышку, появляются нерезкий акроцианоз,
усиливающийся в положении лежа, набухание шейных вен,
одутловатость лица, признаки нарушения портального кровообращения
(увеличенная болезненная печень, анорексия, нарушение функции
внутренних органов), снижение наполнения пульса. Границы сердца не
изменены

43. В период выраженных клинических проявлений продолжает
увеличиваться венозное давление (200-300 мм вод. ст.),
прогрессировать нарушения портального кровообращения (асцит,
гепатолиенальный синдром, «псевдоцирроз»), нарастать одышка.
Одышка постепенно (из месяца в месяц) прогрессирует, но на
протяжении ряда недель она отличается стабильностью и никогда не
бывает в виде приступов.
Равная степень нагрузки вызывает одинаковой интенсивности одышку
независимо от времени суток, степени утомления больного,
отвлекающих моментов.
Обращает на себя внимание отсутствие ортопноэ, столь характерного
для больных с сердечной недостаточностью даже при менее
выраженной одышке.
Появляются стойкая тахикардия, «парадоксальный пульс».
При значительном сдавлении устья верхней полой вены - одутловатость
лица, утолщенная отечная шея, кожа лица и шеи приобретает
выраженный цианотичный оттенок, увеличивающийся в
горизонтальном положении («воротник Стокса»)

44. Верхушечный толчок определяется с трудом.
При аускультации сердца I и II тоны глухие. Часто определяется
трехчленный ритм (ритм галопа), образованный дополнительным
патологическим III тоном, который определяется в самом начале
диастолы. Это так называемый “перикард-тон” или “тон броска”. Он
возникает в результате внезапной остановки диастолического потока
крови из предсердий в желудочки, обусловленной наличием рубцово
измененного и ригидного перикарда.
Перикард-тон обычно отличается большой интенсивностью
(указывает на значительную степень сдавления крупных вен,
показание для экстренного оперативного лечения).
Характерен ранний диастолический шум на высоте вдоха. Шумы
сердца в покое могут не выслушиваться.

45. В терминальный период нарастают дистрофические изменения
внутренних органов, тяжелые изменения функции печени,
тотальные отеки (вследствие гипопротеинемии,
гипоальбуминемии), которые резистентны к обычному
традиционному лечению.
Размеры сердца не увеличены.

46. На ЭКГ кроме характерной для констриктивного перикардита
триады изменений (высокий зубец Р, низковольтный комплекс
QRS, отрицательный зубец Т) наблюдаются изменения формы
комплекса QRS: расщепление, расширение, образование зазубрин,
углубление зубца Q, которые свидетельствуют о глубине
вовлечений в патологический процесс миокарда. Увеличенный
зубец Р резко контрастирует с низковольтным комплексом QRS,
свидетельствуя о рабочей гипертрофии предсердий.
На фоне развития миофиброза появляются разнообразные
нарушения ритма и проводимости (постоянная, ригидная
мерцательная аритмия; атриовентрикулярные блокады;
нарушение внутрижелудочковой проводимости), редко картина
псевдоинфаркта.

47. Рентгенологически определяется "неподвижное" маленькое
сердце, не меняющее формы и положения при дыхательных
экскурсиях и перемене положения тела, по гипокинетическому
контуру которого могут обнаруживаться участки гиперкинеза за
счет частичной "фенестрации" плотного перикарда, увеличенные в
размерах предсердия и уменьшенные желудочки, отсутствие талии
сердца, кальцификация перикарда. Характерно отсутствие
застойных явлений в легких.

48. При выполнении ЭхоКГ выявляются утолщение и кальцификация
перикарда, сращение листков перикарда, параллельные движения
листков перикарда и эпикарда, парадоксальное движение
межжелудочковой перегородки, дилатация предсердий при
нормальных или уменьшенных желудочках, нарушение
диастолической функции. После ранней диастолы диаметр левого
желудочка не расширяется, нижняя полая и печеночные вены не
коллабируют при глубоком вдохе.
Проведение компьютерной томографии и ядерно магнитного
резонанса позволяет определить кальциноз, утолщение листков
перикарда, атрофию и фиброз миокарда

49. Рецидивирующий перикардит
Объединяет случаи интермиттирующего ( различной продолжительности период отсутствия
симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена
противовоспалительной терапии приводит к рецидиву).
Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита:
недостаточная доза и/или длительность лечения нестероидными противовоспалительными
средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите;
увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при раннем назначении
кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов;
повторная инфекция;
обострение диффузных заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки,
системного склероза, дерматомиозита и т.д.).
Описаны редкие случаи генетической предрасположенности.
Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с
плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда,
одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и
сдавление сердца встречаются редко.

50. Медикаментозное лечение
Название препарата Групповая принадлежность Лечебный эффект Доза и режим приема Особые указания
Ацетилсалициловая кислота
(аспирин)
НПВС (нестероидные
противовоспалительные средства).
Неизбирательные ингибиторы
циклооксигеназы 1 и 2 (фермент,
участвующий в развитии
воспалительного процесса)
Сильный противовоспалительный и
умеренный обезболивающий
эффект.
500 мг 6 – 8 раз в сутки не более 2 –
3 недель.
Воздействует натромбоциты,
понижая свертываемость крови, что
может способствовать увеличению
выпота.
Диклофенак
25 – 50 мг 2 – 3 раза в сутки, не
дольше 3 недель. Все препараты данной группы
принимаются после еды, поскольку
создают угрозу
развитиягастрита и язвы желудка.
Ибупрофен 400 мг 4 раза в сутки.
Индометацин 25 – 50 мг 4 раза в сутки.
Лорноксикам внутрь (таблетки)
НПВС. Селективные ингибиторы
циклооксигеназы 2.
Также обладают
противовоспалительным эффектом,
однако он менее выражен, чем у
неизбирательных ингибиторов.
8 мг 2 раза в сутки, не более 3
недель.
Данная группа препаратов меньше
воздействует на слизистую
оболочку желудка. Эти средства
назначают больным с гастритом
или язвенной болезнью.

51. Трамадол внутрь
Анальгетическое (обезболивающее)
опиоидное средство.
Обладают мощным
обезболивающим эффектом,
однако уступают по эффективности
морфину.
50 мг 2 раза в сутки, при
необходимости можно увеличить
до 150 – 200 мг 2 раза в сутки. Курс
лечения не более 2 недель.
Назначается только при сильных
болях, которые не удается снять
другими препаратами. Могут
вызвать привыкание. Нередко
назначаются при опухолевых или
травматических перикардитах, а
также в послеоперационном
периоде.
Трамадол внутримышечно 50 – 100 мг 2 раза в сутки.
Пентазоцин внутрь
25 – 100 мг 6 – 8 раз в сутки после
еды.
Пентазоцин внутримышечно
30 – 60 мг 6 – 8 раз в сутки,
суммарная доза не более 360 мг в
сутки.
Морфин
Обладает более выраженным
эффектом, нежели вышеуказанные
препараты. В высоких дозах
угнетает дыхание, вызывает
привыкание.
2 – 15 мг не более 2 раз в сутки.
Применяется внутримышечно или
внутривенно. Дозу подбирают в
зависимости от интенсивности
болей.

52. В случае бактериальной инфекции
медикаментозное лечение предполагает
использование следующих антибиотиков:
Ванкомицин внутривенно по 1 г два раза в сутки. Назначается при
перикардитах, вызванных золотистымстафилококком (Staphylococcus
aureus). Курс лечения составляет 2 – 3 недели.
Бензилпенициллин внутривенно по 2 - 3 млн. единиц 6 раз в сутки.
Назначается при перикардитах, вызванных стрептококком (Streptococcus
pneumoniae).
Амоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой) внутривенно по
1,2 – 2,4 г 3 – 4 раза в сутки. Курс лечения длится не менее 2 недель.
Другие противомикробные средства назначаются по результатам
проведенной антибиотикограммы, когда возбудитель болезни и его
чувствительность к различным препаратам уже известны.

53. В случае грибковых перикардитов могут быть
назначены следующие противогрибковые
препараты:
Флуцитозин внутривенно, в виде капельницы. Рекомендуемая доза – 100 –
150 мг на 1 кг массы тела в сутки. Доза вводится в течение 4 – 6 часов в 3 – 4
приема, а общий курс лечения длится до полутора месяцев.
Амфотерицин В внутривенно, в виде капельницы, доза составляет 0,3 – 0,7 мг
на 1 кг массы тела в сутки (но общая доза, введенная за весь курс лечения не
менее 1 г). Курс лечения длится не менее 6 недель.
Следует отметить, что в ряде случаев грибковые перикардиты могут проходить
спонтанно, без специального лечения. Чаще всего это происходит при
перикардитах, вызванных гистоплазмой.
Лечение туберкулезного перикардита во многом зависит от формы и тяжести
течения легочного туберкулеза. Больных рекомендуется изолировать до
выздоровления в специальных стационарах. Общий курс лечения может
длиться несколько месяцев.

54. Для лечения туберкулезного перикардита
обычно используют комбинацию из следующих
препаратов:
• Изониазид внутрь по 300 мг 1 – 2 раза в сутки.
• Пиразинамид внутрь по 20 – 30 мг на 1 кг массы тела в сутки, в 2 – 3 приема.
• Рифампицин внутривенно 500 – 600 мг в сутки в 1 – 2 введения.
• При выявлении устойчивости к этим противотуберкулезным препаратам
лечение проводят альтернативными средствами. Препараты и их дозировку
в таких случаях назначает врач-фтизиатр.
При вирусных перикардитах чаще всего делают упор на базовое лечение,
чтобы исключить развитие осложнений. Специфического лечения,
направленного на уничтожение вирусов, при этом не существует. Однако
при определенных возбудителях возможно применение ряда лекарств,
стимулирующих организм на борьбу с болезнью.

55. Направленное лечение вирусных перикардитов
возможно при установлении следующих видов
возбудителей:
• Цитомегаловирус. Назначается гипериммуноглобулин внутривенно. Его вводят на 1, 4 и 8 сутки от начала базовой
терапии в дозе 4 мл на 1 кг массы тела. Затем на 12 и 16 сутки лечения можно ввести еще по 2 мл/кг.
• Аденовирус или парвовирус В19. Назначается иммуноглобулин внутривенно, в виде капельницы по 10 г в течение
6 – 8 часов на 1 и 3 сутки проведения базовой терапии.
• Вирус Коксаки В. Посредством пункции в полость перикарда вводится интерферон альфа или бета. Дозировку при
этом рассчитывает лечащий врач в зависимости от особенностей болезни у данного пациента.
• Несколько сложнее схема лечения выглядит при перикардитах на фоне аутоиммунных заболеваний. Здесь выбор
препарата и дозы определяет лечащий врач. Предпочтение отдается гормональным противовоспалительным
средствам, колхицину или цитостатикам (препаратам, замедляющим рост и деление клеток). Полное излечение
изначального заболевания наступает редко, однако интенсивность воспалительного процесса обычно удается
держать под контролем. Чаще всего имеет место рецидивирующий перикардит с длительными периодами
ремиссии.
Критериями успешности лечения служат следующие изменения:
улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита);
• рассасывание перикардиального выпота или уменьшение его объема;
• уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов);
• уменьшение или исчезновение шума трения перикарда.

56. Хирургическое лечение
• Перикардэктомия
Ведущим хирургическим методом в лечении хронического перикардита, когда консервативное лечение бессильно,
является перикардэктомия. Она предполагает удаление наружного листка перикарда (сердечной сумки). Почти
всегда основным показанием к операции является констриктивный перикардит. Только удаление утолщенной
оболочки соединительной ткани, образовавшейся вокруг сердца, даст реальный терапевтический эффект и снимет
большинство сердечных симптомов.
Поскольку речь в данном случае идет о поддержании жизненно важных функций (наполнении сердца кровью и его
нормальной сократимости), абсолютных противопоказаний к операции нет. Относительными противопоказаниями
являются дыхательная недостаточность, нарушения свертываемости крови, хронические заболевания в стадии
обострения.
Выделяют следующие типы перикардэктомии:
Тотальная перикардэктомия. При тотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с
сохранением ее задней стенки.
• Субтотальная перикардэктомия. При субтотальной перикардэктомии удаление сердечной сумки происходит с
отдельных частей сердца, наиболее сильно пораженных воспалительными изменениями.
• Операцию проводят при общем наркозе. Доступ к сердцу производят через серединную линию грудины. После
раскрытия грудной клетки последовательно отделяют измененный перикард, выделяя и сохраняя главные сосуды и
камеры сердца. Надрез перикарда проводится до появления сокращающегося сердца. Об эффективности операции
говорит стабилизация венозного давления и увеличение сократительной способности сердца. В течение нескольких
последующих дней сердце адаптируется к новым условиям.

57. Показания к перикардэктомии:
• повышение венозного давления
• нарастание отечного синдрома
• прогрессирующее снижение толерантности к физическим нагрузкам
• признаки печеночной недостаточности, частые рецидивы заболевания с тяжелыми
симптомами, устойчивые к медикаментозному лечению (класс IIa, уровень доказанности В).
Противопоказания для перикардэктомии:
• констрикция на ранней стадии у асимптоматичных пациентов
• преходящая констрикция
• распространенный фиброз и атрофия миокарда (по данным КТ, ЯМР)
• сердечная недостаточность IV ФК NYHA.
Основные осложнения перикардэктомии – острая периоперационная сердечная
недостаточность и разрыв стенки левого желудочка, обусловленные увеличивающимся
притоком крови в желудочки и как следствие возрастающей нагрузкой на атрофичный
миокард. Для улучшения сократительной функции миокарда и увеличения сердечного
выброса показано внутривенное введение жидкостей, назначение катехоламинов, высоких доз
дигиталиса. В наиболее тяжелых случаях – проведение интрааортальной баллонной
контрпульсации. Необходимо продолжать этиотропную и патогенетическую терапию.

58. • Перикардиоцентез (пункция перикарда)
Под пункцией перикарда подразумевается введение катетера в полость перикарда с
целью удаления жидкости из полости. Для этого врач с помощью специальной иглы
прокалывает переднюю стенку грудной клетки. Процедура подразумевает
предварительную подготовку пациента и обезболивание. Пункция может быть
неприятной и немного болезненной. При неотложных состояниях пункция может
быть проведена в срочном порядке при поверхностной анестезии.
К показаниям к перикардиоцентезу относятся следующие состояния:
• Тампонада сердца и подозрение на нее. Тампонада сердца является наиболее
серьезным осложнением перикардита, инфаркта миокарда и некоторых других
патологически состояний.
• Электромеханическая диссоциация - отсутствие сердечных сокращений, в то время
как электрический импульс нормально вырабатывается и распространяется по
сердечной мышце.
Осложнения пункции перикарда или перикардиоцентеза могут быть следующими:
пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость);
• повреждение миокарда;
• повреждение коронарных сосудов сердца;
• воздушная эмболия (закупорка артерий и вен пузырьком воздуха);
• скопление крови в полости перикарда (кровотечение, если при пункции был задет
сосуд);
• нарушения сердечного ритма;
• занесение вторичной инфекции.
• Следует отметить, что большинство этих осложнений случается по вине врачей. Для
правильного выполнения пункции перикарда необходим полный набор инструментов
и условия стационара.
Для пункции необходимы следующие препараты и инструменты:
игла для пункции;
• шприц 30 - 60 мл;
• расширитель;
• катетер;
• гибкий проводник;
• электрокардиограф (аппарат для снятия ЭКГ).
• Сама процедура состоит из нескольких этапов. Перед ее проведением пациенту
назначают успокоительные препараты, чтобы уменьшить стресс. Также
предварительно определяют объем жидкости в перикарде. Это необходимо, чтобы
правильно рассчитать объем, который необходимо удалить.

59. Показания для проведения перикардиоцентеза.
• Класс I
Tампонада сердца.
Значительный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ > 20 мм).
Подозрение на гнойный или туберкулезный перикардит.
• Класс IIа
Умеренный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ 10 – 20 мм) с диагностической
целью и при подозрении на туберкулезный перикардит (анализ перикардиальной жидкости, выполнение перикардиоскопии и биопсии
эпикарда/перикарда).
Подозрение на неопластический перикардиальный выпот.
• Класс IIb
Незначительный объем выпота в полости перикарда (сепарация листков перикарда в диастолу по данным ЭхоКГ <10 мм) с диагностической
целью (анализ перикардиальной жидкости и ткани, перикардиоскопия, и биопсия эпикарда/перикарда).
Противопоказания: расслоение аорты.
К относительным противопоказаниям относятся: некоррегированная коагулопатия, антикоагулянтная терапия, тромбоцитопения <50 000/мм3,
малый, задний и осумкованный выпот.
Перикардиоцентез необязателен, когда диагностика может быть сделана иным методом, или если выпот незначительный и рассасывается под
влиянием противовоспалительной терапии. Возможными осложнениями перикардиоцентеза могут быть: перфорация миокарда, гемоторакс,
пневмоторакс, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца, инфекция.
Диагностическая пункция позволяет провести:
• оценку физико-химических свойств перикардиального выпота;
• цитологическое исследование клеточного состава выпота;
• бактериологическое исследование;
• иммунологические тесты

60. Этапы проведения пункции перикарда:
1 этап - определяется место пункции между мечевидным отростком грудины и левой реберной дугой.
2 этап - введение иглы под углом 30 - 45 градусов к коже по направлению к левому плечу. Игла вводится до появления
перикардиальной жидкости. При появлении изменений на электрокардиограмме игла слегка оттягивается назад.
3 этап - удаление жидкости. Удаляется столько жидкости, сколько требуется для достижения улучшения состояния больного.
4 этап - введение гибкого проводника через иглу. После этого удаляется игла.
5 этап - по проводнику вводится расширитель, затем он удаляется предельно осторожно, не трогая проводник.
6 этап - в полость перикарда вводится катетер, удаляется проводник.
7 этап - к катетеру присоединяется удлинительная трубка.
Вся процедура обычно занимает около получаса. После нее больной не выписывается и продолжает лечение в стационарных условиях.
Лишь после извлечения катетера и закрытия дефекта передней грудной стенки разрешается лечение в амбулаторных условиях.
Помимо этих двух основных вмешательств помощь хирурга иногда может понадобиться для устранения причины перикардита.
Например, в случае опухолевого перикардита для успешной борьбы с болезнью необходимо удаление новообразования (если это
возможно), а в случае травматического – закрытие дефектов тканей после травмы. Кроме того, хирургическим путем закрываются
фистулы при гнойных перикардитах, если таковые образовались. Нередко при гнойных перикардитах прибегают и к открытой
хирургической обработке полости перикарда. Дело в том, что гной слишком вязок и его трудно удалить с помощью пункции. В то же
время данная форма перикардита представляет серьезную опасность для жизни пациента и требует быстрого и эффективного лечения.
Поэтому порой врачам приходится вскрывать полость перикарда для ее полноценной обработки противомикробными средствами и
тщательного промывания.

61. Осложнения и последствия перикардита
Основными осложнениями, которые встречаются при перикардите, являются:
1. утолщение или слипание листков перикарда;
2. тампонада сердца;
3. образование фистул;
4. нарушение проводимости сердца.
Утолщение или слипание листков перикарда
Утолщение и слипание листков перикарда обычно является следствием фибринозного воспаления. Плотный налет из фибрина не рассасывается со временем, поэтому некоторые симптомы
перикардита могут оставаться еще долгое время после стихания самого воспалительного процесса. Прежде всего, это шум трения перикарда, который будет выслушиваться у большинства таких
пациентов до конца жизни. Кроме того, могут наблюдаться умеренные боли за грудиной после тяжелых физических нагрузок. Сердце при этом несколько увеличивается в объеме, что
компенсировать высокое потребление кислорода мышцами. Из-за этого утолщенные листки перикарда еще плотнее прилегают друг к другу. Чаще всего специфическое лечение данного осложнения
не требуется.
Тампонада сердца
Тампонада сердца – это патологическое состояние, которое характеризуется быстрым накоплением жидкости в полости перикарда с серьезным нарушением работы сердца. Данное осложнение
является наиболее опасным последствием перикардита. Такое быстрое наполнение сердечной сумки кровью наблюдается обычно после травмы, при опухолях перикарда или разрыве мышечной
оболочки сердца. Быстрый рост давления в перикардиальной полости ведет к сильному сдавливанию сердца. Без срочной пункции и устранения причины тампонады пациент попросту умирает от
сердечной недостаточности.
Образование фистул
Образование фистул возможно только при гнойном перикардите и относится к редким осложнениям перикардита. Гноеродные микроорганизмы способны разрушать ткани организма. Из-за этого в
стенке перикарда порой образовываются отверстия. Через них происходит сообщение двух естественных полостей организма – сердечной сумки с одной стороны и плевральной полостью или
пищеводом – с другой. При данном осложнении наблюдается ряд характерных симптомов, первым из которых является выраженный болевой синдром. Дефект листка перикарда не исчезает после
излечения гнойного процесса. Это может предрасполагать к перикардитам в будущем и нарушать работу сердца. Данное осложнение требует хирургического лечения, которое заключается в
закрытии полости перикарда.
Нарушение проводимости сердца
Нарушения проводимости сердца могут наблюдаться длительное время после перенесенных перикардитов. Они проявляются периодическими приступами аритмии (особенно при нагрузке).
Причиной таких нарушений является поражение мышечной оболочки сердца. Дело в том, что клетки в миокарде равномерно проводят электрический импульс, заставляя сердце сокращаться. При
воспалительном поражении электропроводимость тканей меняется, из-за чего импульс распространяется неравномерно. Специфического хирургического лечения таких осложнений не существует.
Пациент вынужден по мере необходимости принимать противоаритмические препараты и наблюдаться у врача-кардиолога. Если эпизоды аритмии появляются очень часто, это может повлиять на
трудоспособность человека и стать причиной получения группы инвалидности.