6

338 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

6

  1. 1. ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра детских болезней №1 Случай вирусно-хламидийно- микоплазменной микст-инфекции у ребенка с острым лимфобластным лейкозом Докладчик: М.В. МазаеваНаучные руководители: к.м.н. доц. Т.А. Высоцкая, к.м.н. асс. Г.О. Бронин Москва 2010
  2. 2. Инфекционные осложнения у больных острым лейкозом Нарушения в системе Нейтропения клеточного и гуморального иммунитета Инфекции,Бактериальные Грибковые вызываемые внутриклеточными инфекции инфекции возбудителями
  3. 3.  Ребенок: Саша П., 3 года (дата рождения – 9.11.2005) Наблюдается с ноября 2008 года в 14-м гематологическом отделении МДГКБ с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз L2 морфологический вариант «общий» иммунологический вариант
  4. 4. Протокол ALL-MB-2008 ImGR Клинико-Ноябрь - декабрь 2008 Индукция гематологическая ремиссия Январь - март 2009 Консолидация I 5-я неделя (10.02.2009): Консолидация II лихорадка до 39,50С Март - май 2009 и сильный сухой кашель Июнь – июль 2009 Консолидация III Август 2009 Облучение ЦНС Поддерживающая До ноября 2010 терапия
  5. 5. ↓ общего белка ↑ СРБ до 0,120 г/л Аплазия кроветворения жесткое дыхание, сухие хрипы кашельлихорадка10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  6. 6. Бронхит на фоне аплазии кроветворенияСухой кашельЖесткое дыхание, сухие хрипыРентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, отмечается усиление легочного рисунка
  7. 7. эритроцитарная масса тромбоцитарная масса инфузионная терапия, фуросемид амикацинцефазолин отменена полихимиотерапия ко-тримоксазол↓ общего белка ↑ СРБ до 0,12 г/л Аплазия кроветворения жесткое дыхание, сухие хрипы кашельлихорадка10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  8. 8. инфузионная терапия, фуросемид амикацинцефазолин ко-тримоксазол гипотензия пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия ↑ ГГТФ до 541 Ед/л боли в животе, изменение характера и частоты стула бронхит тахипноэ до 40 в мин.↓ общего белкааплазия кроветворения лихорадка10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  9. 9. Энтероколит Нелокализованные боли в животе Вздутие живота ЭНТЕРИТ Стул периодически с комочками непереваренной пищи Жидкий необильный стул КОЛИТ калового характера со слизью и зеленью
  10. 10. Сепсис* Инфекция ССВР Сепсис Тяжелый сепсисt тела > 380С или < 360С ССВР + Сепсис, инфекционныйЧСС выше верхней сопровождающийся процесс (бронхит,границы возрастной нормы гипотонией энтероколит)ЧД выше верхнейграницы возрастнойнормы илигипервентиляция (Р СО2 >32 мм рт. ст.)Лейкоцитоз (> 12 *109/л)или лейкопения (< 4 *109/л)или не менее 10%незрелых форм *Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644 – 1654 *Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. – М., 2001. – с.19
  11. 11. Отечный синдромОлигурияНарушения микроциркуляции (увеличение проницаемости сосудов с экстравазацией плазмы)
  12. 12. альбумин человеческий свежезамороженная плазма допамин инфузионная терапия, фуросемид метронидазол ванкомицин амикацинцефазолин ВВИГ меропенем ко-тримоксазол гипотензия пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия ↑ ГГТФ до 541 Ед/л боли в животе, изменение характера и частоты стула тахипноэ до 40 в мин. жесткое дыхание, сухие хрипы кашель10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  13. 13. альбумин человеческий свежезамороженная плазма допамин инфузионная терапия, фуросемид метронидазол ванкомицин амикацин ВВИГ меропенем ко-тримоксазол гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома) смешанный алкалоз ↓К+, ↓Na+, ↓Ca++ асцит пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия ↑ мочевины до 15,7 ммоль/л уровень общего белка в пределах нормы боли в животе, изменение характера и частоты стула ↑ а-амилазы до 350 Ед/л тахипноэ влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л функция кроветворения восстановилась10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  14. 14. Правосторонняя очаговая пневмонияТахипноэ (ЧД до 40 в минуту)Ослабление дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы в проекции нижней доли правого легкогоНа рентгенограмме органов грудной клетки: очаговое затемнение в нижне-медиальном отделе правого легкого
  15. 15. Реактивный панкреатит, гепатозГепатомегалия по данным УЗИПовышение уровня сывороточной амилазы до 350 Ед/лПовышение уровня ЛДГ до 627 Ед/лПовышение уровня ГГТФ до 541 Ед/лПовышение АЛТ (до 79 Ед/л) и АСТ (до 71 Ед/л)
  16. 16. Электролитные нарушения Потери ионов через ЖКТ Терапия петлевыми диуретиками Терапия ГКС Смешанный алкалоз ↓ К+ (до 2,1 ммоль/л) ↓ Na+ (до 129 ммоль/ л) ↓ Ca++ (до 0,84 ммоль/л)
  17. 17. Смешанный алкалоз↑ pH до 7,55 (N – 7,35 – 7,45)↑ BE до 7,6 ммоль/л (N +/- 2,5)↓ рCO2 до 29,2 мм рт. ст. (N – 35 – 45) Электролитные Одышка, тахипноэ нарушения Смешанный алкалоз
  18. 18. II стадия ДВС-синдрома (гипокоагуляция)↓ фибриногена (до 0,97 г/л)↓ протромбинового индекса (до 43%)↑ АЧТВ (до 52 сек)
  19. 19. Анализ крови на оппортунистические инфекции (19.02.): Исследование Антитела Результат Норма Cytomegalovirus IgM Отр. Отр. Cytomegalovirus IgG 102,7 Отр.Капсидный антиген ЭБВ IgM Положительно Отр. Toxoplasma gondii IgM Отр. Отр. Toxoplasma gondii IgG Отр. Отр. Herpes symplex virus I IgG Более 200 До 22Herpes symplex virus II IgG Отр. Отр.Herpes symplex virus I/II IgM Положительно Отр.Mycoplasma pneumoniae IgM Положительно Отр.Mycoplasma pneumoniae IgG 108,5 До 22 Chlamidia pneuminiae IgM Положительно Отр. Chlamidia pneuminiae IgG 134,6 До 22
  20. 20. Вероятнее всего предположить развитие у ребенка бактериально-вирусно- хламидийно-микоплазменной микст-инфекции
  21. 21. альбумин человеческий свежезамороженная плазма допамин инфузионная терапия, фуросемид ацикловир флуконазол азитромицин метронидазол ванкомицин ВВИГ линезолид меропенем ВВИГ ко-тримоксазол ВВИГ-М гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома) смешанный алкалоз ↓К+, ↓Na+, ↓Ca++ ↑ мочевины до 15,7 ммоль/л асцит пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия ↑ диуреза N диурез боли в животе, изменение характера и частоты стула ↑ а-амилазы до 350 Ед/л тахипноэ влажные хрипы справа ↑ ЛДГ до 627 Ед/л10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Февраль Март
  22. 22. 5.03.2009 ребенок был выписан из отделения для продолжения лечения в амбулаторных условияхС 10.03.2009 по настоящее время продолжает получать лечение острого лейкоза по протоколу ALL-MB-2008
  23. 23. В период с 10.02. по 2.03. у ребенка развились:Бронхит, пневмонияЭнтероколитТяжелый сепсисПанкреатитЭлектролитные нарушения и нарушения КОСДВС-синдром
  24. 24. Заключение Данный клинический случай демонстрирует развитие микст-инфекции с участием внутриклеточных возбудителей, которая привела к возникновению жизнеугрожающих осложнений у ребенка с острым лейкозом на фоне консолидационного курса ПХТ Не обнаружены типичные проявления острой герпетической (характерные высыпания) и Эпштейна-Барр вирусной (симптомы инфекционного мононуклеоза) инфекций
  25. 25. Заключение Хламидии и микоплазмы могли быть причиной развития пневмонии, которая впоследствии подверглась вторичному бактериальному инфицированию Для лечения тяжелых инфекционных осложнений у больных острым лейкозом оправдана ранняя эмпирическая терапия противомикробными препаратами и профилактика электролитных, метаболических расстройств и ДВС- синдрома

×