Nguyễn Vĩnh Ngọc

1. C PNH T CH N OÁN VÀ I U TRẬ Ậ Ẩ Đ Đ Ề Ị
B NHGÚTỆ
PGS.TS. BS. NGUYỄN VĨNH NGỌC
PHÓ CHỦ TỊCH HỘI THẤP KHỚP HỌC HÀ NỘI
PHÓ TRƯỞNG BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP ĐH YHN
KHOA KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

2. 1.1. Đối tượng có nguy cơ cao mắc bệnh gút
8. Tiền sử dùng thuốc tăng acid uric máu
- 20 lo i thu c có th gây nên gút th phát.ạ ố ể ứ
- 71 thu c khác cũng b nghi gútố ị
- Corticoid (prednisolon, dexamethason, K-
cort...): 60%
=> Hạt tophi xuất hiện rất sớm mà không cần phải có
cơn gút cấp.
1. Cập nhật chẩn đoán bệnh gút

3. 1.2.Tiêu chuẩn Mexico - 2010
-Ti n s ho c hi n t i có h n m t l n viêm kh p.ề ử ặ ệ ạ ơ ộ ầ ớ
-Viêm đau và s ng lên t i đa trong vòng m t ngày.ư ố ộ
-Viêm m t kh p.ộ ớ
-S ng đau kh p bàn ngón chân cái.ư ớ
-Đ kh p.ỏ ớ
-Viêm kh p c chân m t bên.ớ ổ ộ
-H t tôphi ( nghi ng ho c đã xác đ nh ).ạ ờ ặ ị
-Tăng acid uric máu ( h n 2 s.d s trung bình c aơ ố ủ
dân s bình th ng ).ố ườ
Ch n đoán xác đ nh khi tìm th y tinh th urat hayẩ ị ấ ể
s có m t c a 4 trong 8 tiêu chu nự ặ ủ ẩ .

4. 1.3.Tiêu chu n CĐ ACR/EULAR 2015ẩ
Các bước chẩn đoán Tiêu chuẩn Điểm số
Bước 1: Tiêu chuẩn đầu
vào
≥ 1 đợt sưng đau khớp
ngoại vi hay bao thanh
mạc
Y
N
Bước 2: Tiêu chuẩn vàng Phát hiện tinh thể urat
trong dịch khớp hoặc hạt
tophy
Y
N
Bước 3: Nếu không phát
hiện được tinh thể MSU
Lâm sàng:
Tính chất đợt viêm cấp
- Đỏ khớp
- Không chịu được lực ép
hoặc sờ vào khớp viêm
- Khó khăn lớn khi đi lại
hay sử dụng khớp
Không có tính chất
1 tính chất
2 tính chất
3 tính chất
0
1
2
3

5. 1.3.Tiêu chu n CĐ ACR/EULAR 2015ẩ
Đặc điểm thời gian
≥2 đợt đau cấp, không đáp ứng với thuốc chống
viêm
- 1 đợt đau cấp điển hình
- Thời gian đạt đau tối đa < 24h
- Khỏi triệu chứng đau trong vòng 14 ngày
- Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
- Có nhiều đợt tái phát điển hình
1 đợt
Có đợt tái phát
1
2
- Có hạt tophi Không có
Có hạt tophi
0
4
Xét nghiệm:
- Acid uric máu:
<0.24 mmol/l
0.24 - 0.36mmol/l
0.36–0.48 mmol/l
0.48–,0.60 mmol/l
>0.60 mmol/l
-4
0
2
3
4
Xét nghiệm dịch khớp Không làm
Không phát hiện
tinh thể urat
0
-2

6. http://goutclassificationcalculator.auckland.ac.nz/
1.3.Tiêu chuẩn CĐ ACR/EULAR 2015
Hình ảnh
Phát hiện lắng đọng tinh
thể urat trên
- Siêu âm: dấu hiệu
đường
-DECT (dual-energy
computed tomography
scanner)
Không làm
Có lắng đọng urat
0
4
Hinh ảnh bào mòn
trên X-quang bàn
tay hoặc bàn chân
Không làm
Có
0
4
Tổng điểm ≥ 8 Gout
<8

7. 1.4.So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu các Tiêu
chuẩn chẩn đoán gut
Các tiêu chuẩn chẩn đoán AUC Độ nhạy Độ đặc hiệu
ACR/EULAR 2015 0.95 0.92 0.89
ACR/EULAR 2015 (lâm sàng) 0.89 0.85 0.78
ACR 1977 criteria (full) 0.83 1.00 0.51
ACR 1977 (survey) 0.83 0.84 0.62
Rome 0.95 0.97 0.78
Rome (clinical) NA 0.77 0.78
Mexico 0.84 1.00 0.44
Mexico ( lâm sàng) NA 0.95 0.44
Bennet - Wood 1968 (toàn bộ) 0.83 1.00 0.78
Bennet - Wood 1968 (lâm sàng) NA 0.79 0.78

8. 1.5. Các thể không điển hình của bệnh gút.
1. Sỏi thận đơn thuần
2. Hạt tophi đơn thuần
3. Giả viêm khớp dạng thấp
4. Giả viêm cột sống dính khớp
5. Gỉa viêm khớp nhiễm khuẩn
6. Giả lao khớp
7. Giả thoái hóa khớp
8. U sụn màng hoạt dịch khớp
9. Viêm khớp hủy hoại
10. Viêm gân bám tận (viêm gân
Achilles
11. Đứt gân
12. Đau cơ đơn thuần
13. Viêm bao thanh dịch (viêm
túi thanh mạc khuỷu tay
14. Hội chứng đường hầm cổ tay

9. Phân đ n ng c a gút m n tính có h t tophi theoộ ặ ủ ạ ạ
ACR 2012
Nh : B nh n đ nh, h t tophi t i m tẹ ệ ổ ị ạ ạ ộ
kh pớ
Trung bình: B nh n đ nh, h t tophi t i 2ệ ổ ị ạ ạ
t i 4 kh pớ ớ
N ng: Nhi u h t tophi, có bi n ch ngặ ề ạ ế ứ

10. 1.6. C p nh t các ph ng pháp m i ch n đoán gútậ ậ ươ ớ ẩ
Tiêu chuẩn vàng: xác định được tinh thể urat
trong dịch khớp và/hoặc hạt tôphi
1. Phân tích d ch kh p hay h t tophi b ng kính hi nị ớ ạ ằ ể
vi phân c c hay hi n vi phân c c s hóaự ể ự ố
2. Siêu âm qui c hay Siêu âm Dopplerướ
3. N i soi kh pộ ớ
4. CT Scan năng l ng képượ
5. MRI: Bào mòn x ng, Viêm màng ho t d ch, H tươ ạ ị ạ
tophi (gi m tín hi u trên T1, T2, ng m thu c đ iả ệ ấ ố ố
quang t )ừ

11. Tinh thÓ urat tõ h¹t t«phi kinh hiÓn vi quang häc

12. KÍNH HIỂN VI PHÂN CỰCKÍNH HIỂN VI PHÂN CỰC

13. Tinh thÓ urat TRONG H¹t t«phi

14. Tinh thÓ urat trong dÞch
khíp
Tinh thÓ Pyrophosphat Calci

15. Kính hi n vi phân c c s hóaể ự ố
(Computerised polarised light microscope)

16. Tỉ lệ phát hiện tinh thể urat trong dịch khớp
dưới KHVPC và KHVQH
Urat âm tính Urat dương tính
Không li tâm Li tâm
p < 0,05p < 0,05
%
Hoàng Thị Thu Trang (2015) N = 64 BN gút

17. SA th ng quy và SA doppler năng l ngườ ượ
D u hi u đ ng đôiấ ệ ườ

18. Doppler Sonography
Hạt tophi (đám tăng âm)

19. CT- Scan năng l ng képượ
(Dual-energy computed tomography scanner)
Bào mòn xương

20. CT- Scan năng l ng képượ
( DECT)

21. 2. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH GÚT
2.1. Nguyên tắc điều trị
1. Chẩn đóan bệnh sớm và chính xác.
2. Điều trị nguyên nhân gut thứ phát.
3. Chống viêm khớp khi có cơn gút cấp.
4. Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
5. Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc.
6. Phòng cơn gút cấp tái phát

22. 2.2 Cập nhật khuyến cáo của ACR 2012 về
điều trị chống viêm trong cơn gút cấp
Trong tr ng h p c n gút nh đ n trung bìnhườ ợ ơ ẹ ế
(VAS < 6/10, s ng đau 1-3 kh p nh , 1-2 kh p l n):ư ớ ỏ ớ ớ
ch dùng 1 thu c ch ng viêm (NSAIDs /ỉ ố ố
colchicin / corticoid.
Trong nh ng tr ng h p viêm kh p c p do gútữ ườ ợ ớ ấ
n ng (VAS ≥ 7/10): nên ph i h p thu cặ ố ợ ố
(colchicine và NSAIDs, corticosteroids đ ngườ
u ng và colchicine, corticoid tiêm n i kh p v iố ộ ớ ớ
b t kỳ thu c ch ng viêm đ ng u ng khác).ấ ố ố ườ ố

23. 2.3. Ch đ nh và ch n l a thu c h acid uric máuỉ ị ọ ự ố ạ
Tổ
chức
Chỉ định Hàng đầu/ hàng
hai
Mục tiêu
BSR
2007
≥2 đợt cấp/năm. Suy
thận. Sỏi thận. Tophi
Allopurinol (F)
Uricosuric (S)
< 5 mg/dl
EULA
R
2011
Quyết định của BS và
BN
XOIs
(F)Probenecid
(s)Combination (s)
<6 mg/dl
ACR
2012
≥2 đợt cấp/năm. Suy
thận (Ccr <90 cc/min).
Sỏi thận. Tophi
XOIs (F)
Probenecid (F)
THuốc tăng thải
AU khác (S)
Kết hợp (S)
Pegloticase (S)
< 6 mg/dl
<5 trong
các ca
nặng

24. 2.3. C p nh t đi u tr h acid uricậ ậ ề ị ạ
máu
Thu c c ch Xanthine oxidase inhibitor (XOIs)ố ứ ế
nh allopurinol ho c febuxostat đ c khuy n cáoư ặ ượ ế
là nhóm thu c đ u tay trong đi u tr h acid uricố ầ ề ị ạ
máu
K t h p allopurinol và probenecidế ợ
Gi m AU máu 25%. Tăng đ thanh th i urat 60%.ả ộ ả
Gi m oxypurinol 26%. Tăng đ tnanh th iả ộ ả
oxypurinol th n 24%ậ
Có th k t h p thu c h acid uric máu v i m tể ế ợ ố ạ ớ ộ
thu c tiêu acid uric (Pegloticase) khi m c tiêuố ụ
urat huy t thanh không đáp ng đ cế ứ ượ

25. 2.3. Thuốc hạ acid uric máu mới:
Febuxostat (Fexogold)
Thu c c ch xanthine - oxidase không purin:ố ứ ế
An toàn v i b nh nhân suy gan, suy th nớ ệ ậ
Dùng đ c cho nh ng BN không dung n pượ ữ ạ
allopurinol
Li u dùng 40 mg/ngàyề
Febuxostat có hi u qu h n allopurinol trongệ ả ơ
đi u tr h acid uric máu.ề ị ạ
Jasvinder (2015) febuxostat 40mg/ngày x 3 năm,
gi m AU máu t 8.86 mg/dl xu ng 6.53 mg/dl soả ừ ố
v i allopurinol 300 mg/ngày gi m t 8.72 xu ngớ ả ừ ố
6.71 mg/dl

26. IL-1 và viêm do tinh thể quanh hạt tophi

27. 2.4. Đi u tr đ t tái phát gút kháng trề ị ợ ị
 Li u trung bình glucocorticoid toàn thân hay tiêmề
n i kh p glucocorticoid.ộ ớ
Thu c kháng TNF-alphaố
Thu c c ch IL-1: annakira, canakinumab, Rilonacefố ứ ế
+ Anakinra (IL-1Ra): 100 mg/ngày TDD x 3 ngày. Hi uệ
qu sau 24-48hả
+ Canakinumab (Ac anti -IL-1β) : 150 mg/ngày
+ Canakinumab trong d phòng gút tái phát: có thự ể
đ n 165 tu n (> 3 năm)ế ầ
+ Rilonacept (IL-1Trap), trong d phòng gút tái phátự
80- 160 mg/tu nầ