Điều trị viêm họng do liên cầu A ở trẻ em

Điều trị viêm họng do
liên cầu A ở trẻ em
❖ Biên soạn : Dr. Nhữ Thu Hà
❖ Tham khảo : UpToDate truy cập 26/8/2021
8/26/2021

Giới thiệu:
• Group A Streptococcus (GAS), hoặc Streptococcus pyogenes là nguyên nhân
nhiễm trùng amidan-họng rất quan trọng ở người lớn & trẻ em khắp thế giới. GAS
là một trong vài căn nguyên của viêm amidan-họng hoặc viêm họng mà điều trị
kháng sinh thì được khuyến cáo.
8/26/2021

Định nghĩa :
Phân loại (4) Đặc điểm
Nhiễm trùng hoạt động
(Active infection)
Nhiễm GAS có triệu chứng.
Nhiễm trùng dai dẳng
(Persistent infection )
Nhiễm GAS có triệu chứng nhưng không lui bệnh sau điều trị kháng
sinh phù hợp. Đồng nghĩa THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Nhiễm trùng tái phát
(recurrent infection)
Nhiễm GAS có triệu chứng mới xảy ra sau điều trị KS thích hợp.
NT tái phát có thể do serotype GAS giống lần đầu hoặc serotype
khác.
NT tái phát thường xảy ra trong những thành viên của gia đình,
trường học, trung tâm chăm sóc ban ngày nơi tiếp xúc gần tạo điều
kiện lây truyền GAS.
Người mang trùng mạn
(Chronic carriage)
Người mang trùng mạn là sự quần cư không triệu chứng hoặc sự
hiện diện dai dẳng GAS ở miệng hầu mà không có triệu chứng hoặc
đáp ứng vật chủ. Tỷ lệ lưu hành CA chưa được nghiên cứu toàn
diện, nhưng tỷ lệ được báo cáo khoảng 4-5% ở người lớn khỏe
mạnh , 2-20% ở trẻ em. Người mang trùng có thể tồn tại nhiều
tháng- nhiều năm.
8/26/2021

Mục tiêu điều trị (4)
• Giảm thời gian và độ nặng của triệu chứng
• Ngăn ngừa những biến chứng cấp tính, như viêm tai giữa (otitis
media), áp-xe quanh amidan, hoặc nhiễm trùng xâm nhập khác.
• Ngăn ngừa những biến chứng muộn hoặc di chứng miễn dịch, đặc biệt
sốt viêm khớp cấp (thấp tim)
• Ngăn ngừa lây lan .
8/26/2021

Đối tượng điều trị :
• Chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bất kì bệnh nhân viêm họng
hoặc amidan-họng có triệu chứng + test nhanh kháng nguyên hoặc nuôi
cấy GAS dương tính.
Note:
✓ Điều trị theo kinh nghiệm (Empiric treatment ) không khuyến cáo vì:
+Tiêu chuẩn ls của VH do GAS và VH non-GAS thường chồng lấp (overlap)
+Trì hoãn điều trị tg ngắn (đợi KQ nuôi cấy ) không liên quan đến tăng tỷ lệ những
biến chứng như ARF (acute rheumatic fever ).
+Nếu ls nghi ngờ VH GAS cao và KQ test không thể có nhanh, bắt đầu điều trị KS ,
khi test GAS (-)=> cắt KS
✓Điều trị KS không khuyến cáo ở người mang GAS mạn không triệu chứng hoặc
người mang GAS có nhiễm virus kèm theo.
8/26/2021

Điều trị ban đầu (treatment)
• Điều trị kháng sinh là phần quan trọng nhất (mainstay) của chăm sóc.
• Điều trị hỗ trợ như NSAIDs (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) hoặc
acetaminophen có thể được sử dụng để giảm nhẹ triệu chứng sốt & đau nhức.
8/26/2021

Điều trị kháng sinh (Antibiotic treatment )
• Phù hợp với những khuyến cáo của IDSA (Infectious Diseases Society of
America), AHA (the American Heart Association) và AAP (American Academy
of Pediatrics )
Penicillin
Amoxicillin
IM benzathine
penicillin
Penicillin
Amoxicillin
IM benzathine
penicillin
Cephalosporins,
clindamycin,và
macrolides
Cephalosporins,
clindamycin,và
macrolides
Tetracyclines,
sulfonamides, và
fluoroquinolones
Tetracyclines,
sulfonamides, và
fluoroquinolones
Penicillin là lựa chọn điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) do hiệu quả ,
tính an toàn, phổ hẹp và giá thành thấp. Sự đề kháng với penicillin khi phân lập
GAS trên lâm sàng vẫn chưa được ghi nhận. Penicillin là kháng sinh duy nhất đã
được nghiên cứu và cho thấy giảm tỷ lệ sốt thấp khớp cấp ( bệnh thấp tim ).
Lựa chọn thay thế penicillin : Cephalosporins, clindamycin và
marcrolides thì thay thể cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc
không thể dung nạp penicillin.
Tetracyclines, sulfonamides, và fluoroquinolones không nên
được sử dụng điều trị viêm họng liên cầu do tỷ lệ đề kháng cao,
khả năng thất bại điều trị và hoặc tác dụng phụ nhiều.
8/26/2021

• Ở trẻ em , chúng tôi sử dụng penicillin V hoặc amoxicillin đường uống.
Amoxicillin thì thường ưa thích cho trẻ nhỏ vì vị của hỗn dịch amoxicillin
(amoxicillin suspension) thì dễ chịu hơn penicillin. Amoxcillin có thể cũng được
cho 1 lần/ngày, hoặc giải phóng tức thì hoặc viên giải phóng kéo dài. Trong nhiều
thử nghiệm ngẫu nhiên , liều tiêu chuẩn và 1 lần/ngày amoxicillin cho thấy hiệu
quả tương đương như penicillin uống.
• Những bệnh nhân có một tiền sử thấp tim (acute rheumatic fever), những lựa
chọn bao gồm penicillin đường uống, amoxicillin uống hoặc một liều TB duy
nhất benzathine penicillin. Vì tuân thủ điều trị (adherence) là rất quan trọng
(critical) đối với những bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp, chúng tôi lựa
chọn dựa trên các giá trị và sở thích của bệnh nhân. Mặc dù thuốc benzathine
penicillin có thể được tiêm bắp một liều duy nhất, thuốc này đắt tiền ở một số
vùng, thường không có sẵn và gây đau tại chỗ tiêm. Ngược lại, các lựa chọn
uống có sẵn nhưng có nguy cơ không tuân thủ đầy đủ.
8/26/2021

Thời gian điều trị là bao nhiêu ?10 ngày,5 ngày ,7 ngày ?
Thời gian điều trị cho
penicilin hoặc amoxicillin
10 ngày.Mặc dù những
triệu chứng cải thiện
trong vài ngày đầu điều
trị,điều trị 10 ngày cho
thấy cải thiện tỷ lệ loại
trừ GAS từ miệng hầu khi
so sánh với 5 hoặc 7
ngày.
8/26/2021

Điều trị thay thế penicillin (Alternatives to penicillin)
• Trong trường hợp nào?
➢Bệnh nhân dị ứng với penicillin
➢Không thể dung nạp penicillin.
8/26/2021

Tiếp cận lựa chọn kháng sinh dành cho bệnh nhân dị ứng với
penicillin khác nhau giữa các chuyên gia:
Những bệnh nhân tc nhẹ, những phản
ứng với penicillin không qua trung gian
IgE ( ví dụ những rash sẩn xuất hiện
nhiều ngày trong lúc điều trị),
Cephalosporin thế hệ I như cephalexin vì
phổ hẹp và khả năng phản ứng chéo
(cross-reactivity) thấp.
Những bệnh nhân dị ứng nhẹ, khả năng
phản ứng qua trung gian IgE (mày đay
hoặc phù mạch nhưng KHÔNG PHẢN
VỆ) ,
Cephalosporin thế hệ II hoặc III có một
chuỗi bên (side chain) không giống
(dissimilar/ different) penicillin như
cefuroxime, cefdinir hoặc cefpodoxime.
Những bệnh nhân có một tiền sử phù
mạch nặng và hoặc phản vệ hoặc những
phản ứng muộn nặng hoặc những bệnh
nhân không thể uống cephalosporins,
Sử dụng một macrolide, như
azithromycin. Một lợi ích chính của
azithromycin là cho một liều trình 3-5
ngày do thời gian bán hủy (half-life) kéo
dài.
8/26/2021

Lưu ý :
• Khi sử dụng một cephalosporin đường uống chúng tôi thường điều trị 10 ngày.
Một liệu trình điều trị 5 ngày cho cefdinir hoặc cefpodoxime thì cũng được chấp
nhận. Liệu trình điều trị ngắn hơn này được FDA Hoa Kỳ chấp thuận, trong những
thử nghiệm ngẫu nhiên, có hiệu quả về lâm sàng và vi sinh giống như liệu trình
penicillin uống 10 ngày.
• Một lưu ý quan trọng khi sử dụng macrolide là khả năng kháng thuốc.
• Tỷ lệ kháng macrolide ngày càng tăng và thay đổi theo vùng địa lý .Nói chung, tỷ
lệ kháng macrolide cao hơn đã được quan sát thấy ở Châu Á và Châu Âu khi so
sánh với Hoa Kỳ. Các bác sĩ lâm sàng nên tính đến các mô hình kháng thuốc địa
phương hoặc tham khảo các kháng sinh đồ (antibiograms) địa phương khi kê đơn
macrolid, nếu có thể.
• Những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ liên cầu nhóm A đề kháng macrolide
không thể dung nạp cephalosporin, chúng tôi điều trị với liều trình clindamycin
10 ngày.
8/26/2021

• Tiếp cận trên thì thường phù hợp với những khuyến cáo từ cả AAP và
IDSA.
• Những chuyên gia khác, bao gồm những chuyên gia dị ứng , ưa thích
thức hiện một quy trình test liều trước khi kê cephalosporins cho
những bệnh nhân dị ứng với penicillin,
• Vì điều này thường không thể thực hiện ở những phòng khám ngoại
trú , một cách tiếp cận thận trọng (conservative approach) hơn để
điều trị là một lựa chọn cho những bệnh nhân phản ứng nhẹ, không
qua trung gian IgE hoặc phản ứng qua trung gian IgE.
8/26/2021

Tiếp cận thận trọng :
• Bệnh nhân nhẹ, những phản ứng không qua trung gian IgE , một cephalosporin thế
hệ III như cefpodoxime hoặc cefdinir được lựa chọn.
• Những bệnh nhân có bất kì khả năng phản ứng qua IgE ( bao gồm phản vệ) một
thay thế cho cephalosporins như macrolide hoặc clindamycin thì được chọn
8/26/2021

Macrolides
Lincosamides
8/26/2021

Điều trị hỗ trợ :
• Chúng tôi đề nghị điều trị hỗ trợ (nghỉ ngơi, cung cấp dịch đầy đủ , tránh kích
thích hô hấp, chế độ ăn mềm) với tất cả bệnh nhân và những thuốc toàn thân như
NSAIDs hoặc acetaminophen cho những bệnh nhân cần cho kiểm soát sốt hoặc
đau nhức. Chúng tôi tránh dùng glucocorticoids toàn thân cho điều trị giảm nhẹ
triệu chứng vì kháng sinh và thuốc giảm đau toàn thân (systemic analgesics)
thường hiệu quả và việc thêm glucocorticoids toàn thân tăng khả năng những ảnh
hưởng có hại.
8/26/2021

Vấn đề :
• Sự giải quyết triệu chứng ? Có cần tái khám ?
• Chỉ định “test of cure”
“Test of cure” nuôi cấy/ test nhanh vị trí nhiễm trùng ban đầu, để xác định GAS đã
được loại bỏ chưa sau khi hoàn thành điều trị.
8/26/2021

• Sốt và những triệu chứng toàn thân (constitutional) biến mất trong 1-3 ngày bắt
đầu điều trị. Sự tái khám (follow-up visits) thì không cần thiết cho hầu hết bệnh
nhân.
• Phần lớn bệnh nhân có thể trở lại làm việc hoặc trường học sau khi hoàn thành 1
ngày điều trị, miễn là họ hết sốt và cảm thấy khỏe.
-80% sạch VSV từ miệng hầu
trong 24h bắt đầu điều trị
-91% bn được điều trị với
amoxicillin 5: PM trong ngày
điều trị có RADT kế tiếp âm
tính sáng hôm sau.
8/26/2021

Indications for test of cure ?
• Những bệnh nhân không có triệu chứng tại thời điểm kết thúc liệu trình KS, test of
cure thì không cần thiết.
• Thường thực hiện test of cure ( nuôi cấy hoặc RADT) cho những bệnh nhân dưới
đây , người có nguy cơ biến chứng, nhiễm trùng tái phát hoặc lây lan cho người
khác:
➢Bênh nhân có tiền sử thấp tim
➢Bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải trong lúc bùng phát bệnh thấp khớp cấp hoặc
VCT hậu liên cầu.
➢Bệnh nhân nhiễm trùng mắc phải trong khi một nhóm cases trong cùng nhà hoặc
tiếp xúc gần gũi nhau
8/26/2021

Giải pháp tiếp theo :
Những bệnh nhân test (+) trong tình huống này, lặp lại 1 liệu trình full 10 ngày.Lựa
chọn kháng sinh tính bền bata-lactamase hơn ks được điều trị ban đầu.
Ví dụ :
• Penicillin -> amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ I
• Cephalosporin thế hệ I-> thế hệ cephalosprin sau.
8/26/2021

Triệu chứng dai dẳng hoặc tái lại (Persistent or recurrent
symptoms)?
• BN có tc dai dẳng hoặc tái lại phù hợp với VH do GAS sau hoàn thành một liệu
trình kháng sinh => lặp lại xn GAS
• Người mang trùng GAS mạn có thể xảy ra sau điều trị KS=> tránh xn ở bệnh nhân
mà tc phù hợp với VH do VR ( đau họng+ho, viêm kết mạc mắt, sổ mũi) hoặc tác
nhân khác.
• BN có tc phù hợp VH do GAS liên tục hoặc tái lại , test (+) cần đánh giá lại :
8/26/2021

Điều trị kháng sinh: lặp lại một liệu trình điều trị KS 10 này ở những bệnh
nhân VH do GAS dai dẳng hoặc tái phát.
• Những bệnh nhân không tuân thủ phác đồ KS ban đầu => penicillin TB. Tiêm
penicillin G benzathine chống lại GAS 21-28 ngày. Người dị ứng hoặc không
dung nạp penicillin, lựa chọn kháng sinh cá nhân hóa dựa trên sở thích của bn và
những lý do không tuân thủ điều trị.
• Bệnh nhân nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát lần đầu => chọn KS bền với
beta-lactamase hơn thuốc được sử dụng ban đầu .
• Bệnh nhân tái phát nhiều lần VH do GAS, chúng tôi thử điều trị với KS từ một
nhóm chưa dùng trước đó như clindamycin.
• Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát thường xuyên, nhẹ đến trung
bình, trì hoãn việc bắt đầu điều trị kháng sinh từ hai đến ba ngày là một phương
pháp thay thế. Cách tiếp cận này được rút ra từ dữ liệu quan sát cho thấy việc trì
hoãn điều trị có thể cho phép phát triển khả năng miễn dịch chống lại chủng lây
nhiễm, dẫn đến tỷ lệ tiệt trừ cao hơn mà không làm tăng nguy cơ sốt thấp khớp
cấp tính.
• Bệnh nhân tái phát thường xuyên, VH do GAS nặng tái phát mặc dù điều trị
kháng sinh phù hợp , chúng tôi cân nhắc cắt amidan (tonsillectomy)
8/26/2021

Tonsillectomy
Cắt amidan hiếm được chỉ định cho những bệnh nhân viêm họng do GAS tái lại.
Chúng tôi xác định sự cần thiết cắt amidan trong mỗi cá nhân dựa trên tuổi bệnh
nhân, tần suất, độ nặng của nhiễm trùng, tiền sử dùng thuốc, giá trị và sở thích của
bệnh nhân.
8/26/2021

Điều trị viêm họng do liên cầu A ở trẻ em

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Điều trị viêm họng do liên cầu A ở trẻ em

Similar to Điều trị viêm họng do liên cầu A ở trẻ em (20)

More from Bs. Nhữ Thu Hà

More from Bs. Nhữ Thu Hà (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Điều trị viêm họng do liên cầu A ở trẻ em