Общие принципы ведения пациентов с ХБП

1. Первый Санкт-Петербургский
государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова
НИИ Нефрологии ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова
Общие принципы ведения пациентов
с хронической болезнью почек
А.В. Смирнов
12 октября 2017 г.

2. Принципы ведения пациентов с ХБП
 Скрининг ХБП
 Контроль прогрессирования ХБП
 Оценка факторов риска
 Коррекция факторов риска
 Нефропротективная терапия
 Кардиопротективная терапия
 Коррекция и профилактика метаболических нарушений
 Подготовка пациента к заместительной почечной терапии

3. Диагностика ХБП
• C1 ― СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м²
+ персистирующая альбуминурия > 10 мг/г креатинина и/или мочевой синдром
• С2 ― СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м²
+персистирующая альбуминурия > 10мг/г креатинина и/или мочевой сидром
• С3 ― СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м²:
С3a ― СКФ 45-59 мл/мин/1,73 м²
С3b ― СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м²
• C4 ― СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м²
• С5 ― СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²

4. Скрининг-тесты для выявления ХБП
• Артериальное давление
• Общий анализ мочи
• Протеинурия > 0,5 г/сут. При ПУ < 0,5 г/сут. ― альбуминурия
• Креатинин сыворотки крови и рСКФ (CKD-Epi)
• УЗИ и другие визуализирующие методы исследования почек

5. Протеинурия и прогрессия ХБП
Примерное время, необходимое для удвоения
значений креатинина крови в зависимости от уровня протеинурии
10 % популяции:
− < 1 г/сут — 21 мес
− 1-3 г/сут — 13 мес
− > 3 г/сут ― 9 мес
25 % популяции:
− < 1 г/сут ― > 36 мес
− 1-3 г/сут — 24 мес
− > 3 г/сут ― 18 мес

6. При нормальной СКФ альбуминурия
является главным
прогностическим фактором
Альбуминурия, мг/сут
СКФ > 105 мл/мин/1.73 м²
Риск СС смертности Риск формирования ТПН
< 10 ОР = 1,0 ОР = 1,0
30-300 ОР = 2,3 ОР = 7,8
> 300 ОР = 2,1 ОР = 19

7. Принципы ведения пацинтов с ХБП
 Скрининг ХБП
 Контроль прогрессирования ХБП
 Оценка факторов риска
 Коррекция факторов риска
 Нефропротективная терапия
 Кардиопротективная терапия
 Коррекция и профилактика метаболических нарушений
 Подготовка пациента к заместительной почечной терапии

8. Концептуальная модель ХБП
СмертьНорма
Повыш.
риск
Повре-
ждение
↓ СКФ
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.
Am J Kid Dis 2002;39 (suppl 1): S1-S266.
Гипертензия
Диабет ;ССЗ
Др.Факторы Риска
Профил. возникнов.
>3 месяцев
Моча:
•Alb:Creat
•Осадок
eСКФ
<60
мл/мин/1.73м2
Профилактика прогрессирования и осложнений
>3 месяцев
ТПН
Гипертензия
Анемия
Наруш. питания
Болезни костей
Наруш. мин. обм.
ССЗОсложнения
Стадия: 1 2 3 4 5
СКФ: ≥90 60-89 30-59 15-29 <15 мл/мин/1.73м2
Возраст
Врожденное число
нефронов
Пренатальное
программирование

9. Понятие хронической болезни почек
Число функционирующих нефронов
Функция
органа:
СКФ
Повреждение:
альбуминурия
+
++
++++
++++++
200 тыс-2 млн нефронов/почка
В среднем: 800 тыс/почка [1, 2]
1: Nyengaard JR et al.Anat Rec, 1992
2: Bertram JF et al. Pediatr Nephrol, 2011

10. Факторы риска формирования
и прогрессирования ХБП
Немодифицируемые Потенциально модифицируемые
• возраст
• мужской пол
• раса
• врожденное уменьшение
числа нефронов
• генетические факторы

11. Возраст
Морфологические
изменения паренхимы почек
Изменения функции почек
0
20
40
60
80
100
120
140
40 60 80
мл/мин/1.73мкв.
годы
СКФ
(Wesson L.G., 1969; Kaysen G.A.,Myers
B.D. 1985, Luft F.C. et al., 1980; Larson
M. et al.,1986)
С возрастом:
По данным УЗИ, почки уменьшаются
в размере за счет паренхимы
(Emamian et al., 1993)
Число склерозированных клубочков
в биоптатах почки увеличивается с 1%
в 30 лет до 2% в 40 и до 30% в 80 лет
(Kaplan C. et al., 1975; Sworn M.Y. et al.,
1972)
Увеличивается частота сосудистых
аномалий таких, как сужение и
извитость интерлобулярных артерий,
что приводит к ишемии и/или тромбозу
капилляров клубочка (Wesson L.G.,
1969)

12. Некоторые клинические предикторы олигонефронии
у новорожденного, ведущей к развитию артериальной
гипертензии и ХБП у взрослого
• Низкий вес при рождении1,2,3
• Преждевременные роды2,3
• Уменьшение длины тела новорожденного4,5,6
• Уменьшение массы почек (при рождении)7,8
• Уменьшение объема почек (при рождении)9,10
1. Manalich R. et al. 2000
2. Rodriguez M.M et al 2004
3. Hinchliffe S.A. et al. 1992
4. Hoy W.E. et al. 2008
5. Rossing P. et al. 1995
6. Sichieri R. et al. 2000
7. Nyengaard J.R. et al. 1992
8. Zhang Z. et al. 2008
9. Schmidt I.M. et al 2004
10. Speneer J. et al. 2001
Изучение механизмов (внутренних и внешних)
внутриутробных нарушений развития плода
и их роли в патогенезе заболеваний взрослого
населения
Пренатальное программирование

13. Факторы внешней среды, ассоциирующиеся
с нарушением нефрогенеза у плода
 Нарушения питания во время беременности
 ↓белка
 ↓метионина и глицина в диете
 ↓витамина А
 Очень высокое или низкое потребление соли
 Гипергликемия у матери
 Курение, в том числе пассивное
 ↓перфузии маточных артерий
 ↓ИПФР-1 (↑ИПФР-связующего протеина)
 Медикаменты
 Β-лактамы
 Глюкокортикоиды
 Гентамицин
 Циклоспорин
 Матери, родившиеся сами с весом < 2.5 кг
 Многоплодная беременность (для одного из близнецов)
Hershkovitz D. et al. 2007; Ritz E. et al. 2011; Kaleganova N. et al. 2011

14. Факторы риска
формирования и прогрессирования ХБП
Немодифицируемые Потенциально модифицируемые
• возраст
• мужской пол
• раса
• врожденное уменьшение числа
нефронов
• генетические факторы
• персистирующая активность основного патологического процесса
• протеинурия
• системная артериальная гипертензия
• высокобелковая диета
• дислипопротеидемия
• увеличение активности симпатической нервной системы
• анемия
• табакокурение
• сопутствующие заболевания (факторы):
- инфекции
- обструкция МВП
- сердечная недостаточность
- ожирение
- беременность
• ятрогенные факторы (анальгетики, НПВП, рентгеноконтрастные
препараты, нефротоксичные антибиотики)
Ассоциированная патология
• Сахарный диабет
• Эссенциальная гипертензия
• Атеросклероз любой локализации

15. Традиционные факторы риска
сердечно-сосудистой патологии одновременно
являются и факторами риска ХБП:
• Артериальная гипертензия (HOT, INSIGHT)
• Дислипопротеидемия (Munter P. et al., 2000; Shaeffner E.S. et al., 2003)
• Курение (Ann. Intern. Med., 2000)
• Абдоминальное ожирение (Pinto-Sierma S. et al., 2003)
• Метаболический синдром (Tanaka H. et al., 2006)
ФР
ХБПССБ

16. Прогностическое значение МАУ и СКФ
(n=1555332)
KI 2010, A.S. Levey et al.
МАУ, мг/г <30 30-299 > 300

17. Принципы ведения пацинтов с ХБП
 Скрининг ХБП
 Контроль прогрессирования ХБП
 Оценка факторов риска
 Коррекция факторов риска
 Нефропротективная терапия
 Кардиопротективная терапия
 Коррекция и профилактика метаболических нарушений
 Подготовка пациента к заместительной почечной терапии

18. Основные направления
кардио- и нефропротекции
 Терапевтическое изменение стиля жизни
 Достижение целевого уровня АД
 Антипротеинурическая терапия
 Гиполипидемическая терапия

19. Здоровый образ жизни ― предмет валеологии
Терапевтическое изменение стиля жизни (ТИСЖ) ―
предмет клинической медицины, подразумевающий
активное воздействие на пациента
в тесном сотрудничестве с ним
ТИСЖ включает:
• Информированность пациента
• Ликвидацию вредных привычек, диету, физические упражнения,
поддержание должной массы тела
• Психологическую поддержку на всех этапах наблюдения
• Самоконтроль пациента за динамикой своего состояния
• Объективный контроль со стороны врача за динамикой состояния
пациента и эффективностью лечебных мероприятий

20. 90% пациентов с 4-мя и 84% с 5-ю маркерами ХБП
не осведомлены о своей болезни
[Tuot D.S. Clin. JASN 2011; 6:1838]
• Разъяснительные беседы во время каждого приема пациента
• Научно-популярная литература, листовки, плакаты
• Школа пациентов
• Общество пациентов с ХБП
• Интернет-ресурсы
– Сайты для пациентов с ХБП
– Forum. Twitter
Информированность пациента

21. Влияние курения на величину СКФ
у пациентов с коронарным атеросклерозом
70
72
74
76
78
80
82
СКФ,мл/мин
курение
не курит
курит
бросил курить
P1-2 < 0,03
НИИ Нефрологии, 2006
N=263

22. Комплекс мероприятий по ТИСЖ
(на этапе факторов риска)
• Диета
• Уменьшение потребления Na+ (50-100 ммоль/сут);
белка (1-1,2 г/кг/сут); фосфатов (850-1000 мг/сут)
• Увеличение потребления полиненасыщеных жирных кислот,
пищевых волокон
• Белковые (соевый белок) и аминокислотные (кетостерил)
пищевые добавки
• Дозированные физические нагрузки: 30-50 мин/сут
• Снижение массы тела (ИМТ < 27 кг/м2)
• Отказ от курения (фармакологическая поддержка)
• Вакцинация против факторов риска

23. Психологическая поддержка
• Переход от патернализма к партнерским отношениям
(врач и пациент по одну сторону баррикады)
• Рациональная психотерапия, направленная на борьбу с фаталистическим отношением
к ХБП [Boulware L.E. 2009] «Вера в болезнь и есть болезнь», Ницше Ф.
• Ориентация пациента на достигнутые результаты
• Вовлечение в процесс лечения членов семьи
• Организация самоконтроля
1. Самоконтроль АД с электронной записью полученных результатов
2. Ведение пищевого дневника (Na+, белок, калории)
3. Контроль PS и АД во время проведения физических упражнений с записью
результатов
4. Доступность врача для заочной консультации в установленные часы:
a. телефон
b. E-mail
5. Контроль уровня гликемии при СД

24. Комплекс мероприятий, направленный
на увеличение приверженности (комплайенса)
пациента с ХБП к лечению и к повышению
его эффективности
• Информированность пациента
• Психологическая поддержка
• Объективный контроль за состоянием пациента
и эффективностью лечебных мероприятий

25. Объективный контроль за состоянием пациента
и эффективностью лечебных мероприятий
• рСКФ, протеинурия (МАУ) 1 р в 2 мес
• Суточная экскреция с мочой (1 р в 2 мес):
• Мочевины и K+ (оценка суточного потребления белка и калия)
• Na+ (оценка суточного потребления соли)
• Pi (оценка суточного потребления фосфатов)
• Липидограмма крови, АЛТ, АСТ, КФК, глюкоза, γ-ГТП ― 1 раз
в полгода
• Суточное мониторирование АД ― 1 раз в полгода +
фиксированный в дневнике самоконтроль АД

26. Нефропротекция при ХБП
с точки зрения доказательной медицины
• Ограничение животного белка в диете
• Строгий контроль уровня АД
• Комбинированная блокада РААС
• Интенсивный контроль уровня гликемии при диабетической
нефропатии

27. Основные принципы диеты
при хронической болезни почек
• Ограничение белков
• Умеренное ограничение NaCl в зависимости от уровня АД,
диуреза и задержки жидкости в организме
• Ограничение употребления продуктов, богатых Pi и К+, а также
цитрусовых
• Учет потребления жидкости в зависимости от величины
суточного диуреза
• Поддержание энергетической ценности рациона 35 ккал/кг
массы тела в день

28. Адаптивные механизмы
малобелковой диеты
• Улучшение внутригломерулярной гемодинамики
• Ограничение гипертрофии почек и гломерул
• Положительное влияние на дислипопротеидемию
• Влияние на почечный метаболизм и ограничение потребления
O2 почечной тканью
• Снижение продукции оксидантов
• Воздействие на функцию Т-клеток
• Подавление выработки A-II, TGF-β

29. Варианты малобелковой диеты
• Стандартная МБД
0.8 г/кг/сут (при СКф > 30 мл/мин)
0.6 г/кг/сут при СКФ < 30 мл/мин
• МБД с добавками
– Эссенциальных аминокислот («Recip», Швеция)
0.4 (или 0,6) г/кг/сут + 0.2 г/кг/сут (~1800 USD/год)
– Смеси эссенциальных аминокислот и кетокислот («Кетостерил» Фрезениус, Германия)
0.4 (или 0,6) г/кг/сут + 0.2 г/кг/сут (~2500 USD/год)
– Соевого изолята Супро 760 (США)
0.4 (или 0,6) г/кг/сут + 0.2 г/кг/сут (~120-200 USD/год)
• Другие пищевые добавки
– Реналайт (США) для поддержания энергетической ценности рациона 35 ккал/кг/сут –
1 порция (113.4 г) содержит 230 ккал

30. 1: Вы
рекомендуете
МБД?
2: Будет ли Вас
интересовать
внедрение
и эффективность
МБД?
3: Что нужно сделать для повышения
эффективности МБД?
Никогда – 13% Нет – 25% Активное участие диетологов – 44%
Редко – 56% Может быть – 56%
Улучшить обучение и комплаентность
пациентов – 19%
Иногда – 25% Да – 19% Мониторировать потребление белка – 19%
Часто – 6% Не признаю МБД – 13%
Приоритет за аминокислотными
и другими добавками – 6%
Kalantar-Zadeh K et al. BMC Nephrol. 2016;17(1):90
Опрос нефрологов в США по поводу МБД
при ХБП 1-4 ст.

31. -0,05
-0,03
-0,01
0,01
0,03
0,05
0,07
0,09
0,11
0,13
0,15
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Продолжительность лечения, сутки
Контроль (n=42) МБД (n=26) МБД+SUPRO 760 (n=23)
Динамика прироста концентрации креатинина сыворотки крови
в зависимости от вида диеты (Кучер А. Г., Каюков И. Г., 2000)
∆Pcr,ммоль/л
3
p 1-2 < 0,05
p 1-3 < 0,001
p 2-3 < 0,001
2
1

32. Контроль за соблюдением малобелковой диеты
• Пищевые дневники
– Пациент
– Врач
• По уровню Pur и суточному диурезу ― модифицированная формула Марони:
ПБ = 6,25 х СЭМ (г/cут) + (0,031 х ИМТ) + СПБ х 1,25
ПБ ― потребление белка в г/сут
СЭМ ― суточная экскреция мочевины с мочой в г/сут
ИМТ ― идеальная масса тела (Рост в см – 100)
СПБ ― суточная потеря белка в г/сут (вводится в уравнение, если СПБ превышает 5 г/сут)
Суточную экскрецию мочевины с мочой в г/сут можно определить по формуле:
СЭМ (г/сут) = Концентр.мочевины в сут.моче в ммоль/л х Д /2,14
где Д ― диурез за сутки в л

33. Механизмы прогрессирования
хронической болезни почек
Функционально-адаптивные механизмы
 Внутригломерулярная гипертензия
 Гиперфильтрация в нефроне
 Гипоперфузия почек
 Гипоксия интерстиция
 Протеинурия
Структурно-клеточные адаптивные механизмы
 Увеличение диаметра капилляров клубочков
 Гипертрофия клубочков
 Гломерулосклероз
 Тубуло-интерстициальный склероз
Медиаторы клеточного и структурного повреждения
 Цитокины
 Пептиды (макромолекулы)
 Факторы роста
Метаболические и эндокринные причины
 Высокобелковая диета
 Дислипопротеидемия
 Нарушение минерального обмена
 Гиперпаратиреоидизм
 Гиперурикемия
 Анемия

34. Роль системной артериальной гипертензии
в прогрессировании ХБП
Повреждение
паренхимы почек Снижение СКФ
Фиброз
и апоптоз
Компенсаторная
гипертрофия
клубочка
Активация
РААС
Дилятация
афферентных
и сужение
эфферентных
артериол
Системная артериальная
гипертензия
Высвобождение
цитокинов и факторов
роста Увеличение ригидности
сосудистой стенки
Гломерулярная
гипертензия
Поражение
капиллярного русла Протеинурия

35. Уровень АД, необходимый
для уменьшения темпов
прогрессирования ХБП на 30-40 %
KDIGO
Протеинурии нет
или она минимальная
< 140/90 мм рт. ст.
Регистрируется
протеинурия
(СПБ> 1г/сут)
< 130/80 мм рт. ст.

36. Основные группы гипотензивных
препаратов, используемых при ХБП
1. Ингибиторы АПФ и антагонисты Ат-I
2. β-блокаторы
3. Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)
4. Дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия
5. Мочегонные (петлевые диуретики, тиазиды)
6. Блокаторы минералкортикоидных репторов

37. Дялятация
a.afferens
Констрикция a.efferens
под действием
ангиотензина-II
Внутригломерулярная гипертензия
и гиперфильтрация
Нормализация
внутригломерулярного давления
и уменьшение гиперфильтрации
Механизм действия и-АПФ/АТ-1
Клубочек при ХБП и АГ
Дилятация a.efferens
под действием и-АПФ/АТ-1

38. Ренопротективная стратегия применения
ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов AT-I
• Ингибиторы АПФ следует назначать всем больным на ранних стадиях
любых нефропатий при СПБ > 0.5-1 г/сут вне зависимости от уровня АД
• Клиническим предиктором эффективности ренопротективного действия
препаратов является частичная (СПБ < 2.5 г/сут) или полная (СПБ < 0.5 г/сут) ремиссия
протеинурии через несколько недель или месяцев после начала приема медикаментов
• Игнибиторы АПФ и антагонисты АТ-I оказывают ренопротективное действие вне
зависимости от системного гипотензивного эффекта. Тем не менее, если уровень АД
на фоне их применения не достигает оптимального (< 130/80 мм Hg), необходимо
присоединение гипотензивных средств других фармакологических групп
• При наличии избыточного веса (индекс массы тела > 27 кг/м2) необходимо добиться
снижения массы тела, что усиливает антипротеинурический эффект препаратов
• При СКФ ниже 50-55 мл/мин/1.73 м2 назначение ингибиторов АПФ следует проводить на
фоне низкобелковой диеты: 0.8 г/кг массы тела, что увеличивает антипротеинурический
эффект ингибиторов АПФ
• Не отменять и-АПФ, даже если СКФ снижается до стадии ХБП-4
• При недостаточном антипротеинурическом эффекте применения любого препарата одной
из групп (и-АПФ или а-АТ-I) может быть использована комбинация: и-АПФ+а-АТ-I
Nephrology 2010;15:57;JASN 2011;22:1122

39. Название
Ингибиторы АПФ (доза при СКФ)
СКФ-N 30-59 10-29 < 10
Benazepril 10-40 мг/день за 12-24 час 75% 50% 25%
Enalapril 5-40 мг/день за 12-24 час 50-100% 50% 25-50%
Captopril 25-50 mg за 8-12 час 75% 50-75%
Ramipril 2,5-20 мг/день за 12-24 час 50% 25-50% 25%
Fosinopril 10-40 мг/день за 12-24 час - - -
Lisinopril 10-40 мг/день за 12-24 час 50-75% 50% 25-50%
Quinapril 10-80 мг/день за 12-24 час 50% 25-50% 25%
Trandolapril 1-4 мг/день за 12-24 час - 5 0% 50%
Perindopril 4-16 мг/сут 50% Макс. 2 мг за 48 ч. Макс. 2 мг за 48 ч.
Ингибиторы АПФ

40. Антагонисты АТ-1
Название
Антагонисты АТ-1 (доза при СКФ)
Норма 30-59 10-29 <10
Losartan 10-40 мг/день за 12-24 час 75% 50% -
Irbesartan 5-40 мг/день за 12-24 час 50-100% 50% -
Candesartan 25-50 мг за 8-12 час - - 50%
Olmesatrtan 2,5-20 мг/день за 12-24 час 50% 25-50% -
Valsartan 10-40 мг/день за 12-24 час - - -
Telmisartan 10-40 мг/день за 12-24 час 50-75% 50% -

41. Клинический алгоритм применения и-АПФ
при хронической болезни почек
Изначальный уровень
концентрации в плазме крови
Калия Креатинина
Нормальный
Повышен Повышен
Начать терапию и-АПФ или БРА в
минимальных дозах
На 3-5 день терапии ― контроль
уровня К+ и креатинина плазмы крови
Уровень К+
сыворотки
крови
Уровень Cr
сыворотки
крови
• отменить препараты К+
• отменить К+-
сберегающие диуретики
• назначить диету со ↓К+
• волемический статус?
• отменить НПВП
• отменить диуретики
на 48-72 часа
1

42. Клинический алгоритм применения и-АПФ
при хронической болезни почек
Уровень К+
сыворотки
крови
Уровень Cr
сыворотки
крови
2
+
↑< 6 ммоль/л Нет ↑ К+ и Cr↑> 6 ммоль/л ↑< 30%↑> 30%
↓К+ в диете,
назначить
петлевые
диуретики,
если Cr
стабилен
К+ ч/з 5-7 дн
Стаб. или ↓
Отменить
и-АПФ,
лечить
гипер-
калиемию
> 6 ммоль/л Продолжить
прием и-АПФ
или БРА
↑дозу и-АПФ
или БРА
Отменить
и-АПФ
Повторить
Cr ч/з 2-3
дня
Стаб. уровень Cr
Дальнейшее
повышение
уровня Cr

43. «Эффект рикошета», несмотря на блокаду
ангиотензина II и ингибирование АПФ
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) не обеспечивают
стойкой блокады альдостерона
С изменениями из McKelvie et al. Circulation. 1999;100:1056-1064.
Альдостерон(пг/мл)
*P<0,05 по сравнению с неделей 0.
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
17 недели 43 недели
БРА иАПФ
БРА + иАПФ
*
БРА *
иАПФ
БРА +
ИАПФ
*
Подавление
синтеза
альдостерона

44. Антагонисты альдостерона
Название
Антагонисты альдостерона (доза при СКФ)
Норма 30-59 10-29 <10
Eplerenone 25-100 мг/день за 12-24 часа 50% Избегать Избегать
Spironolactone 25-200 мг/день за 12-24 часа - 50% Избегать

45. Лечение эплереноном больных с ХБП II-III ст.
(недиабетические нефропатии) приводит
к значительному снижению суточной протеинурии
(-38%), резистентной к действию ингибиторов РАС
n=21; 12 мес
Эплеренон 25-50 мг/сут
Статистически незначимое
повышение калия; СКФ = const
8-недельный курс эплеренона
приводит к снижению ПУ (14%),
повышению К+ на 0.1 ммоль/л;
СКФ-const
Boesby L., 2011
Tsuboi N. JRAAS 2011; 13:113-117
Суточная потеря белка

46. Ограничение соли в диете (с 12 до 2,5 г/сут) интенсифицирует
антипротеинурический эффект и-АПФ (лизиноприл 40 мг/сут)
или их комбинации с БРА (валсартан 320 мг/сут) у больных
с недиабетическими гломерулопатиями (n=52)
Slagman MCJ BMJ2011;343
Протеинурия
СистолическоеАД
ДиастолическоеАД

47. Гломерулярный синтез трансформирующего фактора
роста - β1 (TGF-β1) на фоне малобелковой диеты
и применение и-АПФ или антагонистов АТ1
[H. Peters et al. Kidney Int. 2000, 57, 4, 1493-1501]
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Норма НБ МБ НБ+Эн НБ+Лоз МБ+Эн МБ+Лоз
Гломерулярныйсинтез,пг/мл
НБ – диета с нормальным содержанием белка, МБ – малобелковая диета, Эн – эналаприл, Лоз – лозартан
* - p<0.01 по сравнению с НБ, # - p<0.05 по сравнению с МБ, НБ+Эн, НБ+Лоз
Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит
*
* *
#
#

48. Антигипертензивная терапия при ХБП
Линии терапии
Протеинурия есть Протеинурии нет или min
Отёки есть Отёков нет Отёки есть Отёков нет
Первая линия и-АПФ/АТ-1 и-АПФ/АТ-1 и-АПФ/АТ-1 и-АПФ/АТ-1
Вторая линия Диуретики
НДГП БКК
• Верапамил
• Дилтиазем
Диуретики
ДГП БКК
Амлодипин
Нифедипин-ЛОНГ
Третья линия НДГП БКК - ДГП БКК
Четвёртая линия
Спиронолактон,
эплеренон
Спиронолактон,
эплеренон
Спиронолактон,
эплеренон
Спиронолактон,
эплеренон
Дополнительная гипотензивная терапия: препараты центрального действия, миотропные препараты:
миноксидил, доксазосин, гидралазин
При сердечно-сосудистой патологии на любом из этапов: бета-блокатор (карведилол).
Не комбинировать с НДГП БКК

49. Механизмы прогрессирования
хронической болезни почек
Функционально-адаптивные механизмы
 Внутригломерулярная гипертензия
 Гиперфильтрация в нефроне
 Гипоперфузия почек
 Гипоксия интерстиция
 Протеинурия
Структурно-клеточные адаптивные механизмы
 Увеличение диаметра капилляров клубочков
 Гипертрофия клубочков
 Гломерулосклероз
 Тубуло-интерстициальный склероз
Медиаторы клеточного и структурного повреждения
 Цитокины
 Пептиды (макромолекулы)
 Факторы роста
Метаболические и эндокринные причины
 Высокобелковая диета
 Дислипопротеидемия
 Нарушение минерального обмена
 Гиперпаратиреоидизм
 Гиперурикемия
 Анемия
.

50. Патогенез участия дислипопротеидемии
в прогрессировании хронической болезни почек
(по данным литературы)
Нефропатия
Гломерулярная гипертензия +
воспаление
Нативные ЛП плазмы крови
Окисленные ЛП
Мезангиоциты
Инфильтрация
макрофагами,
их пролиферация
Цитокины, ростовые
факторы,
↓активности ММП
Прогрессирование ХБП
Эндотелиоциты Тубулярные
эпителиальные клетки
Апоптоз
КТЭ
Трансформация
в фибробласты
Цитокины,
хемокины,
факторы роста
Тубуло-
интерстициальный
склероз
Пенистые клетки
Апоптоз
МК
↓синтеза
e-NOS
↓NO
Повреждение
подоцитов
Гломерулосклероз
↑синтеза
ММ

51. Механизмы плеотропных эффектов
статинов в нефрологии
• Улучшение эндотелиальной функции
• Уменьшение тромбогенности
• Уменьшение АТ-1-рецептор-обусловленных эффектов
ангиотензина II
• Вазоконстрикция
• Плотность АТ-1 рецепторов
• Провоспалительная активность (NF-κB, MCP-1, IL-8 и др.)
• Стимуляторы фиброза (экспрессия CTGF)
• Клеточная пролиферация
• Уменьшение продукции активных форм кислорода

52. -35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
%
СПБ
Креатинин
СКФ
ХС
ХСЛПВП
ХСЛПНП
ХСЛПОНП
ЭЗВД
Аннексин А5
Влияние 3–месячного курса комбинированной терапии
статинами и ИАПФ на клинико–лабораторные
показатели у больных ХБП
(парный тест Вилкоксона, p<0,05)
НИИ Нефрологии

53. Рекомендуемые суточные дозы
статинов (мг) при ХБП
Препарат
Значение СКФ
(мл/мин/1.73м2)
В сочетании
с циклоспори-
ном≥30 <30 или ГД
Симвастатин 20-80 10-40 10-40
Правастатин 20-40 20-40 20-40
Ловастатин 20-80 10-40 10-40
Флювастатин 20-80 10-40 10-40
Аторвастатин 10-80 10-80 10-40

54. Стратегия нефропротекции по программе
«Клинической ремиссии»
(The Remission Clinic programme)
Предполагает использование комплекса всех известных немедикаментозных
и фармакологических способов, обладающих антипротеинурическим
эффектом и способствующих замедлению темпов прогрессирования
гломерулопатий, в случаях неэффективности базисной терапии
ингибиторами АПФ
Ruggenenti P JASN 2008

55. Программа «Клинической ремиссии»
The Remission Clinic Programme
• ТИСЖ (терапевтическое изменение стиля жизни)
– ↓ Na+ в диете (50-100 ммоль/сут)
– ↓ белка (0,8 г/кг/сут)
– ↓ фосфатов (850-1000 мг/сут)
– ↑ физической нагрузки (30-50 мин/день)
– ↓ веса тела (ИМТ < 25 кг/м2)
– Отказ от курения
• Верапамил (80-120 мг/сут)
• и-АПФ, БРА или их комбинация, под контролем K+сыворотки
крови (< 6 ммоль/л) и СКФ (< 30% от базального уровня)
• Статины (аторвастатин 10-20 мг/сут)
 Длительность лечения 7 лет
Ruggenenti P. JASN 2008; 19:1213-24; The Remission Clinic Task Force J Nephrol 2011; 24:274-81

56. Результаты реализации семилетней программы
«Клиническая Ремиссия» у 56 пациентов с ХБП и протеинурией >3 г/сут
Ruggenenti P. JASN 2008;19:1213-1224
Кумулятивная частота ТПН
Артериальноедавление
КумулятивнаядоляТПН
Систолическое
Диастолическое
Рефересная группа
Испытуемая
группа
Суточнаяпротеинурия
г/сут
Рефересная группа
Испытуемая группа
Месяцы
Месяцы
Месяцы

57. Антифибротическая терапия
• и-АПФ и АТ-1
• Блокаторы минералкортикоидных рецепторов
• Статины
• Полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор)
• Пентоксифиллин (Трентал)
• Pirfenidone (эксперимент)
• Антагонисты эндотелина-1
• Терапия, улучшающая выделительную функцию почек
(Нефромон ― корни и корневище касатика тонколистного)

58. Пентоксифиллин
Клинические эффекты
• гемореологический
• антипротеинурический
• ↓ темпов прогрессирования
ХБП (СКФ)
Механизмы действия (эксперимент)
• антипролиферативный
• антивоспалительный (подавляет
продукцию провоспалительных
цитокинов)
• антиапоптотический
• антифибротический
Категории пациентов:
• Диабетическая нефропатия (СД 1 и 2 типов)(300-1200 мг/сут)
• Мембранозная нефропатия (800-1600 мг/сут)
• ХБП и протеинурия (800-1600 мг/сут)
Длительность терапии от 3 недель до 12 мес.
Badri et al. J Pharmaceut Sci 2011; 14:128-37

59. Осложнения ХБП 4-5 ст.
 Метаболический ацидоз
 Гиперфосфатемия
 Гиперпаратиреодизм
 Анемия
 Гиперкалиемия
 Гиперволемия

60. Метаболический ацидоз
 Способствует:
• возникновению гиперкалиемии и утяжеляет её течение
• катаболизму белков
• потере кальция костной тканью
Ощелачивающая терапия:
 Замедляет прогрессирование ХБП
− Блокирует продукцию эндотелина
− Подавляет активацию комплемента
− Снижает продукцию окисленных радикалов
 Целевой уровень SB > 22 ммоль/дл
Am. J. Kidney Dis 1997;29:291; JASN 2009;20:2075

61. Гиперфосфатемия
 Целевые уровни фосфата в крови:
− ХБП 3-4 ст. ― 0,84-1,45 ммоль/л (2,6-4,5 мг/дл)
− ХБП 5 ст. ―1,13-1,78 ммоль/л (3,5-5,5 мг/дл)
 Коррекция гиперфосфатемии:
− Диета с ограничением мяса и молочных продуктов
− Фосфат-биндеры
 Ацетат кальция
 Карбонат кальция
 Севеламер
 Карбонат лантанума (фосренол)
 Велфоро (железо)

62. Целевые значения
паратиреоидного гормона
Стадия ХБП Целевой уровень ПТГ (пг/мл)
3 35-70
4 70-100
5 150-300
Если ПТГ повышен, а уровень 25(OH)D — нормальный, то назначается лечение
кальцитриолом или парикальцитолом
Контроль ПТГ, Са++ и Pi каждые 3 мес.

63. Анемия
 Целевой уровень Hb 110-120 г/л
 Лечение анемии ассоциируется с :
− Регрессией ГЛЖ
− Замедлением прогрессирования ХБП
− Улучшением качества жизни
− Уменьшением числа гемотрансфузий
 Препараты: эритропоэтин-α; дарбепоэтин (аранесп), мирцера
Перед назначением лечения препаратами эритропоэтина оценивают запасы железа
в организме (ферритин, трансферрин и его насыщение, железо сыворотки крови)

64. Гиперкалиемия
Антагонист калия на уровне на уровне клеточной мембраны
Кальций
Активация поступления калия внутрь клетки
• Инсулин + глюкоза
• Натрия бикарбонат
• Агонисты бета-2-адренорецепторов
Выведение калия из организма
• Петлевые диуретики или тиазиды
• Катион-обменные смолы (кальция
• полистиролсульфоната-калимейт)
• Гемодиализ

65. Ранняя коррекция метаболических нарушений почечной
недостаточности
 Фосфатсвязывающие
агенты
 CaCO3
 Ренагель
 Бикарбонат Na
 Малобелковая диета
 Препараты железа
 Эритропоэтин
 Витамин D3
 Умеренное ограничение
Na в диете
 Адекватный водный
баланс
 Мочегонные
 Вакцинация (грипп,
пневмококк, гепатит B,
гепатит C?)
 Своевременное начало
ЗПТ
Лечебные мероприятия Эффект воздействия Результат
 ↓ фосфатов
 <-> Ca++
 ↓ ацидоз
 Антианемическое
 ↓ ПТГ
 Поддержание эуволемии
 ↑ антиинфекционного
иммунитета
 Предупреждение раннего
развития остеопатий
 Кардиопротекция
 Предупреждение
развития белково-
энергетической
недостаточности
 Лучшие результаты ЗПТ
 Увеличение
продолжительности
жизни на ГД
 Лучшие результаты
трансплантации почки
При СКФ равной или менее 30 мл/мин ― наблюдение и лечение у нефролога.
АВФ требует от 6 до 8 недель для «созревания» и формируется
при СКФ 20-25 мл/мин

67. Понятие хронической болезни почек в клинике
внутренних болезней
Первичная
нефропатология
Почечный фиброз:
- гломерулярный
- ТИ-склероз
Хроническая болезнь почек
Иммунное воспаление
Вторичная
нефропатология
Традиц. ФР
возраст
ССЗ;
Хр.
воспалительные
заболевания
Гемодинамические,
метаболические ФР,
РААС и др. цитокин.
1 ст.
>=90
2 ст.
60-89
3 ст. 4 ст.
15-29
5 ст.
<=15
СКФ
мл/мин/1,73 м²
3а ст.
45-59
3б ст.
30-44
Прогрессирование ХБП (почечного фиброза) Прогрессирование атеросклероза
Доазотемический
подход
Функциональный подход

68. Спасибо за внимание!