ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. [1]
ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA DE LA SALLE MANADO
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI : GRETY KANSILO
UNIT : MARIA JOSEPH TGL PENGKAJIAN : 7 DES 2015
RUANG/KAMAR : 113/1 WAKTU PENGKAJIAN : 08:00 WITA
TGL MASUK RS : 6 DES 2015 Auto Anamnese:
Allo Anamnese:
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Sdr. P.S
TEMPAT/TGL LAHIR (UMUR) : Kawiley/29 Juli 1995
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah
JUMLAH ANAK : -
AGAMA/SUKU : Islam / Gorontalo
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA
DAERAH MANADO
ASING
PENDIDIKAN : SMA Tamat
PEKERJAAN : Swasta (Alfamart)
ALAMAT RUMAH : Kawiley Jaga II
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Ny. N.M
ALAMAT : Kawiley Jaga II
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Ibu

2. [2]
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK :
 SAAT PENGKAJIAN :
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan
B. ALASAN : Pusing, mata kabur, ada luka di wajah
Lain-lain : Pusing dan nyeri kepala akibat dipukul orang
tak dikenal dengan beberapa pukulan tangan kemudian didorong kebawah jalan
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri Kepala
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA : PQRST
Nyeri seperti tertekan di bagian kepala sampai kebelakang leher, skala 5 tipe nyeri
sedang dan nyeri sering
E. TANDA-TANDA VITAL
1. KESADARAN
 Kualitatif : Compos Mentis Somnolen Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon membuka mata : 4 Jumlah
 Respon Bicara : 5
 Respon Motorik : 6
Kesimpulan : Kesadaran baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif Negatif
2. TEKANAN DARAH : 110/70 mmHg
MAP : 83,3 mmHg
Kesimpulan : Tidak ada gangguan perfusi jaringan
3. SUHU : 36 0C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 80x/menit
5. PERNAPASAN : Frekuensi 20 x/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-
stokes
Jenis : Dada Perut
F. PENGUKURAN:
1. Lingkar Lengan Atas : Tidak Terkaji cm
V. Laceratum Excoviali
Cedera Kepala Ringan
15

3. [3]
2. Lipat Kulit Triceps : Tidak Terkaji cm
3. Tinggi Badan : 172 cm Berat Badan : 60 Kg
I.M.T(Indeks massa tubuh): 20,68 kg/m3
Kesimpulan : Jumlah IMT klien masuk di kriteria normal
Catatan : -
G. GENOGRAM
Catatan :
Laki-laki
Perempuan
Tinggal serumah
Pasien
Orang terdekat
20 umur klien
Kesimpulan : tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular.
20

4. [4]
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat,dirawat, kecelakaan, operasi
Gangguan kehamilan/persalinan,abortus,transfuse,reaksi alergi
Kapan Catatan
-
1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan Sebelum Sakit
Jika sakit, klien pergi ke rumah sakit untuk menindaklanjuti penyakit yang
dideritanya.
b. Keadaan Sejak Sakit
Klien masuk rumah sakit akibat pukulan tangan dari orang tak dikenal
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan Rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
 Kebersihan Kulit : Bersih
 Higiene Rongga Mulut : Bersih
 Kebersihan Genitalia : Bersih
 Kebersihan Anus : Bersih
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
Makan
Jenis : Nasi, Ikan, Sayur, Buah
Frekuensi : 5x sehari
Porsi : 1 porsi habis
Minum
Jenis : Air putih
Frekuensi : 3x /hari
Thypoid 2010

5. [5]
Jumlah : 250 cc x 3 = 750 cc
b. Keadaan Sejak Sakit :
Makan
Jenis : bubur
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : habis 3 leper makan ± 40cc
Minum
Jenis : Air putih
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : ± 75 cc x 3 = 225 cc
2. Data Objektif
a. Observasi
-
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : Bersih
 Hidrasi Kulit : Kembali cepat < 2 detik
 Palpebrae : Normal warna kulit Conjungtiva : Anemis
 Sclera : Sedikit memerah
 Hidung : Simetris, tidak ada sekret
 Rongga mulut : Bersih
 Gusi : Tidak mengalami pembengkakkan
 Gigi geligi : Rapih
 Gigi palsu : Tidak menggunakkan
 Kemampuan mengunyah keras: Baik
 Lidah : Bersih
 Tonsil : Tidak mengalami pembengkakkan
 Pharing : Tidak mengalami pembengkakkan, peradangan
 Kelenjar getah bening leher : Tidak mengalami pembengkakkan
 Kelenjar parotis : Tidak mengalami pembengkakkan
Kelenjar tyroid : Tidak mengalami pembengkakkan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Tidak ada pembengkakkan
Bayangan Vena : Tidak terlihat
Benjolan vena : Tidak terlihat
 Auskultasi: Peristaltik 2x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada nyeri
Massa : Tidak ada massa

6. [6]
Hidrasi Kulit : Tidak mengalami hidrasi
kulit
Nyeri tekan: R.Epigastrika Titik
Mc.Burney
R.Suprapubika R.Illiaca
Hepar : Tidak teraba pada kuadran kanan
atas
Lien : Tidak teraba pada kuadran kiri atas
 Perkusi : Suara timpani
Ascites : Negatif
Positif,lingkar perut …-../.…-./.…-. Cm
 Kelenjar limfe inguinal : Tidak ada pembengkakkan
 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif
o Uremic frost : Negatif Positif
o Edema : Negatif Positif
o Icterik : Negatif Positif
o Tanda Radang : Tidak ada peradangan
 Lesi : ada luka dibagian wajah
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium : -
 Lain-lain : -
-
d. Terapi
- Amoxcillin 3×1 tb
- As. Mefenamat 3×1 tb
- Nonfalmin 3×1 tb
- Pleanin = paked
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
BAB
Karakteristik : Coklat padat

7. [7]
Frekuensi : 1 x / 2 hari
Bau : khas
BAK
Karakteristik : Putih jernih, kuning
Frekuensi : 3x /hari
Bau : khas
b. Keadaan sejak sakit :
BAB
Karakteristik : Coklat padat
Frekuensi : 1x/ 2 hari
Bau : khas
BAK
Karakteristik : Kuning
Frekuensi : 1x /hari
Bau : khas
2. Data Obyektif
a. Observasi
-
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus : 2 x/menit
 Palpasi suprapubica: kandung kemih Positif
Negatif
 Nyeri ketuk ginjal : kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
 Mulut Uretra : Tidak ada peradangan
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissure : Negatif Positif
 Hemorrhoid : Negatif Positif
 Prolapsus : Negatif Positif
 Fistula ani : Negatif Positif
 Masa tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium : -
 Lain-lain : -

8. [8]
d. Terapi : -
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengerjakan pekerjaannya sehari-hari sebagai karyawan Alfamart
b. Keadaan sejak sakit :
Bisa melakukan aktivitas ringan namun perlu istirahat pasca trauma
2. Data objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan 4
 Mandi 4
 Berpakaian 4
 Kerapihan 4
 Buang air besar 4
 Buang air besar 4
 Mobilitas di tempat tidur 4
 Ambulasi : mandiri/tongkat/ kursi roda /tempat tidur
 Postur tubuh : Normal
 Gaya jalan : Normal
 Anggota gerak yang cacat: Tidak ada anggota gerak yang cacat
 Fiksasi : Tidak ada fiksasi
 Tracheostomie : Tidak terpasang trakeostomi
b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O. Kesimpulan : Tidak ada pembendungan pada
vena jugularis
 Perkusi pembuluh perifer kuku : < 2 detik warna merah muda
 Thoraks dan pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax : Normal
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d’’effort : Negatif Positif
Sianosis : Negatif Positif
 Palpasi : Vokal fremitus : Frekuensi getaran kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor Redup Pekak
Batas paru hepar : ICS 5 redup menjadi pekak
Kesimpulan : Tidak ada gangguan paru-paru dan hepar
0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan
alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan
alat
4 : Bantuan penuh

9. [9]
 Auskultasi : Suara nafas : Vesikular
Suara ucapan : Suara ucapan sama
disemua lapang paru
Suara tambahan : Wheezing dan ronchi tidak
ada
 Jantung
 Inspeksi: Ictus cordis : Tidak terlihat
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis : Teraba, ICS V Mid Klavikula Sinistra,
vibrasi lembut
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung : ICS II
Batas kanan jantung : Kanan bawah mid sternum
ICS IV
Batas kiri jantung : Kiri bawah ICS mid
Klavikula
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : ICS III Dextra tepi sternum,
bunyi tunggal dub lembut
dan pendek.
Bunyi jantung II P : ICS II Sinistra dub lembut
dan pendek.
Bunyi jantung I T : ICS IV dan V Dextra tepi sternum, bunyi
tunggal lub lebih keras dan panjang.
Bunyi jantung I M : ICS V mid clavicula, bunyi tunggal
Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif
Murmur : Negatif Positif, Tempat : -
Grade : -
HR : 80 x/menit
Bunyi aorta : Negatif Positif
Arteri renalis : Negatif Positif
Arteri femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif, Tempat: -
 Rentang gerak : Normal
 Mati sendi : Tidak ada

10. [10]
 Kaku sendi : Tidak ada
 Uji kekuatan otot : Kiri 5 5
Kanan 5 5
 Reflex fisiologik : Normal
 Refleks patologi : Babinski,kiri Negatif Positif
Babinski,kanan Negatif Positif
 Clubbing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna vertebralis
 Inspeksi : kelainan bentuk : Tidak ada kelainan
 Palpasi : Ada nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV : Nervus Okulomotorius, Nervus Abdusens, Pergerakan
otot bola mata, Palpebra dan Konstriktur pupil : normal
 N VIII Romberg Test : Keseimbangan tidak terkaji.
 N XI : Nervus Aksesorius, Pergerakan kepala : Normal
 Kaku Kuduk : Tidak kaku kuduk
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
-
 Lain-lain
-
d. Terapi :
-
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Malam : 3 Jam
Siang : 0 Jam
Total : 3 Jam
b. Keadaan sejak sakit
Malam : 5 Jam
Siang : 2 Jam
Total : 7 Jam
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

11. [11]
2. Data objektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
 Banyak menguap : Negatif Positif
 Palpebrae Inferior berwarna gelap: Negatif Positif
b. Terapi
-
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Indra penglihatan, pendengaran, penghiduan, perabaan dan pengecap normal tidak
ada gangguan
b. Keadaan sejak sakit
Indra penglihatan mengalami sedikit kabur akibat pukulan,dan pendengaran,
penghiduan, perabaan,pengecap normal tidak ada gangguan
2. Data Objektif
a. Observasi
Bagian wajah klien mengalami luka dan bengkak dan penglihatan mata
kanan sedikit kabur
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : Normal, tidak ada lesi
 Visus : Tidak Terkaji
 Pupil : 2 mm
 Lensa mata : Jernih
 Tekanan Intra Ocular (TIO) : Tidak Terkaji
 Pendengaran
 Pina : Simetris
 Canalis : Terdapat cerumen
 Membrane tympani : Tidak Terkaji

12. [12]
 Tes pendengaran : Normal, tidak ada gangguan
pendengaran
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai :
baik
 N I : N. Olfaktorius, penghiduan : normal
 N II : N. Optikus, penglihatan : normal
 N V Sensori : N. Trigeminus, sensori wajah dan
pengunyah : normal
 N VIII Pendengaran : N. Akustikus, pendengaran : normal
 Tes Rombeg : tidak terkaji
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
-
 Lain-lain
-
d. Terapi
-
G. KAJIAN POLA PERSPEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien menikmati pekerjaannya sebagai karyawan swasta
b. Keadaan Sejak Sakit :
Klien merasa biasa saja dengan penyakit yang diderita
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kontak mata : Normal, positif
 Rentang Perhatian : Baik
 Suara dan cara berbicara : Baik
 Postur tubuh : Baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada Kelainan Bawaan

13. [13]
 Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak Ada Bayangan Vena
Bayangan massa : Tidak Ada Bayangan Massa
 Kulit : Lesi kulit : Ada luka robek dibagian wajah
 Penggunaan protesa : Hidung Payudara
Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien tinggal dengan orang tua dan adiknya. Pasien memiliki hubungan
kurang baik dengan orang sekitar rumahnya.
b. Keadaan sejak sakit
Hubungan klien dengan keluarga juga tidak terlalu dekat, tidak banyak
bercerita dan berbagi dengan keluarga dan pasca dirawat klien tidak
memiliki teman sekamar di ruangan.
2. Data Objektif
Klien tidak mengalami gangguan verbal namun memiliki hubungan
kurang baik dengan lingkungan rumah
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien belum menikah
b. Keadaan Sejak Sakit :
Klien belum menikah
2. Data Objektif
a. Observasi
Tidak terlihat perilaku penyimpangan yang tidak sesuai dengan kelamin
klien.
b. Pemeriksaan fisik

14. [14]
Tidak ada gangguan
c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
-
 Lain-lain
-
d. Terapi :
-
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Bila klien memiliki masalah klien memilih berbagi cerita dengan teman
dekatnya
b. Keadaan sejak sakit :
Tidak ada gangguan penyesuaian diri dengan lingkungan berhubungan
dengan penyakit yang dideritanya.
2. Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah : Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : tidak terkaji
Berdiri : tidak terkaji
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR : 80 x/menit
 Kulit : Keringat dingin : tidak teraba berkeringat dingin
Basah : tidak teraba basah
c. Terapi

15. [15]
-
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien jarang sekali berdoa dan tidak melakukan ibadah
b. Keadaan sejak sakit :
Klien jarang sekali berdoa dan tidak melakukan ibadah
2. Data Objektif
a. Observasi
Alat-alat berdoa tidak dibawa ke rumah sakit.
Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji
(GRETY KANSILO)

16. [16]
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIKA DE LA SALLE MANADO
KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1
2
- Klien mengatakan nyeri di kepala
depan sampai kebelakang leher
- Klien mengatakan pusing jika
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan bengkak
disebelah mata
- Klien mengatakan nyeri seperti
tertekan dan menyebar
- Klien mengatakan pusing bila
bangun posisi tidur/duduk
- Skala nyeri 5
- Tipe nyeri sedang
- Terdapat luka dibagian wajah
klien
- Klien kelihatan lemah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C
- Klien lebih sering terlihat berbaring
ditempat tidur
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C

17. [17]
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIKA DE LA SALLE MANADO
PATOFLOW/PENYIMPANGAN KDM
Trauma Kepala
Terputusnya kontinuitas jaringan
kulit, otot dan vaskular
Nyeri
Luka lecet dan luka robek
( faktor mekanik)
Kerusakan integritas
kulit

18. [18]
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIKA DE LA SALLE MANADO
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds :
- Klien mengatakan nyeri
di kepala depan sampai
kebelakang leher
- Klien mengatakan
pusing jika melakukan
aktivitas
- Klien mengatakan
bengkak disebelah mata
- Klien mengatakan nyeri
seperti tertekan dan
menyebar
Do :
- Skala nyeri 5
- Tipe nyeri sedang
- Terdapat luka
dibagian wajah klien
- Klien kelihatan
lemah
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C
Trauma kepala
Terputusnya
kontinuitas jaringan
kulit, otot dan vaskular
Nyeri
2 Ds :
- Klien mengatakan a
Do :
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C
Trauma kepala
Terputusnya
kontinuitas jaringan
kulit, otot dan vaskular
Luka lecet dan luka
robek
Kerusakan Integritas
Kulit

19. [19]
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIKA DE LA SALLE MANADO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : Sdr. P.S / 20 tahun
RUMAH SAKIT : Hermana Lembean
RUANG/KAMAR : Maria Joseph/ 113/1
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1
2
Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan
kulit, otot dan vascular
Kerusakan integritas kulit b/d luka lecet
dan luka robek
Grety Kansilo

20. 23
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS LEMBEAN: Maria Joseph
NAMA PASIEN : Sdr. P.S
Tgl/
jam
N
O
DIAGNOSA
KEPERAWA
TAN
TUJUAN &
KRITERIA
HASIL
INTERVENSI Rasional Tgl/
Jam
Implementasi Tgl/
jam
Evaluasi
7
Des
2015
1 Nyeri b/d
terputusnya
kontinuitas
jaringan kulit,
otot dan
vascular
Ds :
- Klien
mengataka
n nyeri di
kepala
depan
sampai
kebelakang
leher
- Klien
mengataka
n pusing
- Klien
mengataka
n bengkak
disebelah
mata
- Klien
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 1-6 jam
diharapkan
nyeri
berkurang
sampai batas
yang dapat
ditoleransi,
dengan kriteria
hasil :
- Skala nyeri
menurun
sampai batas
yang dapat
ditoleransi
- Wajah klien
rileks
1. Jelaskan
dan bantu
klien
dengan
tindakan
pereda
nyeri
nonfarmak
ologi dan
non-
invasif.
2. Kaji skala
nyeri
1. Pendekatan
dengan
menggunaka
n relaksasi
dan
nonfarmakol
ogi lainnya
telah
menunujukk
an
keefektifan
dalam
mengurangi
nyeri.
2. Untuk
mengetahui
intensitas
7 Des
2015
10:00
1. Menjelaskan
dan bantu
klien dengan
tindakan
pereda nyeri
nonfarmakolog
i dan non-
invasif.
Hasil: Klien
mengerti
dengan
penjelasan
tindakan non-
farmakologi
yang diberikan
oleh perawat
2. Mengkaji skala
nyeri
Hasil: Nyeri
seperti tertekan
di bagian
kepala sampai
kebelakang
leher, skala
7 Des
2015
14:00
S :
- Klien
mengatakan
masih nyeri di
kepala depan
sampai
kebelakang
leher
- Klien
mengatakan
pusing
- Klien
mengatakan
masih sedikit
bengkak
disebelah mata
- Klien
mengatakan
nyeri seperti
tertekan dan
menyebar
O :
- Skala nyeri 5
- Klien

21. 24
mengataka
n nyeri
seperti
tertekan
dan
menyebar
Do :
- Skala
nyeri 5
- Tipe nyeri
sedang
- Terdapat
luka
dibagian
wajah
klien
- Klien
kelihatan
lemah
- TTV :
TD : 110/70
mmHg
N :
80x/menit
R :
20x/menit
S : 36o C
3. Ajarkan
relaksasi :
Teknik-
teknik
untuk
menurunk
an
keteganga
n otot
rangka,
yang
dapat
menurunk
an
intensitas
nyeri dan
juga
tingkatkan
relaksasi
masase
4. Ajarkan
metode
distraksi
3. Akan
melancarkan
peredaran
darah
sehingga
kebutuhan
O2 oleh
jaringan
akan
terpenuhi
dan akan
mengurangi
nyerinya
4. Mengalihka
n perhatian
nyerinya ke
hal-hal yang
17.44
17.47
nyeri 5 tipe
nyeri sedang
dan nyeri
sering
3. Mengajarkan
relaksasi :
Teknik-teknik
untuk
menurunkan
ketegangan
otot rangka,
yang dapat
menurunkan
intensitas nyeri
dan juga
tingkatkan
relaksasi
masase
Hasil: Klien
mengerti
dengan teknik
relaksasi yaitu
teknik napas
dalam yang
diajarkan dan
mempraktekka
nnya.
4. Mengajarkan
metode
distraksi
selama nyeri
kelihatan
masih lemah
- TTV :
TD : 100/70
mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C
A :
Masalah nyeri
belum teratasi
P :
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4,5,6
1. Jelaskan dan
bantu klien
dengan
tindakan
pereda nyeri
nonfarmakol
ogi dan non-
invasif.
2. Kaji skala
nyeri
3. Ajarkan
relaksasi :
Teknik-teknik
untuk
menurunkan
ketegangan

22. 25
selama
nyeri akut
5. Berikan
kesempata
n waktu
istirahat
bila terasa
nyeri dan
berikan
posisi
yang
nyaman
misalnya
ketika
tidur,
belakangn
ya
dipasang
bantal
kecil.
Kolaborasi:
6. Dengan
dokter,
untuk
terap
menyenangk
an.
5. Istirahat
akan
merelaksasi
kan semua
jaringan
sehingga
akan
meningkatka
n
kenyamanan
.
Kolaborasi :
6. Untuk
menghilangka
n nyeri
lambung.
akut
Hasil: Klien
lebih suka
mengarkan
musik untuk
mengalihkan
perhatian
5. Memberikan
kesempatan
waktu istirahat
bila terasa
nyeri dan
berikan posisi
yang nyaman
misalnya
ketika tidur,
belakangnya
dipasang
bantal kecil.
Hasil: Klien
mempergunak
an waktu
istirahat
dengan baik
Kolaborasi:
6. Dengan dokter
untuk terapi
obat
Hasil: As.
otot rangka,
yang dapat
menurunkan
intensitas
nyeri dan
juga
tingkatkan
relaksasi
masase
4. Ajarkan
metode
distraksi
selama nyeri
akut
5. Berikan
kesempatan
waktu
istirahat bila
terasa nyeri
dan berikan
posisi yang
nyaman
misalnya
ketika tidur,
belakangnya
dipasang
bantal kecil.
Kolaborasi:
6. Dengan
dokter, untuk
terapi obat

23. 26
Mefenamat
3×1 tb
7
Des
2015
2 Intoleransi
aktivitas b/d
kelemahan
fisik pasca
trauma
Ds :
- Klien
mengatakan
pusing bila
bangun
posisi
tidur/duduk
Do :
- Klien lebih
sering
terlihat
berbaring
ditempat
tidur
- TTV :
TD : 110/70
mmHg
N :
80x/menit
R :
20x/menit
S : 36o C
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam diharapkan
klien dapat
melakukan
aktivitas
seperti biasa
dengan kriteria
hasil :
- Klien
mampu
beraktivitas
ringan
- Tidak
merasa
pusing
1. Ubah posisi
sesering
mungkin
2. Tingkatkan
aktivitas
sesuai
toleransi dan
bantu
melakukan
rentang
gerak sendi
pasif
maupun
aktif
1. Meningkatka
n fungsi
pernapasan
dan
meminimalka
n tekanan
pada area
tertentu
2. Tirah baring
yang lama
dapat
menurunkan
kemampuan
diri, dapat
terjadi karena
keterbatasan
aktivitas yang
mengganggu
periode
istirahat
17.50
17.53
1. Ubah posisi
sesering
mungkin
Hasil : klien
sering
mengubah
posisi tidur
terkadang
duduk
2. Tingkatkan
aktivitas sesuai
toleransi dan
bantu
melakukan
rentang gerak
sendi pasif
maupun aktif
Hasil: Klien
mampu
melakukan
aktivitas
sendiri sesuai
toleransi
namun masih
banyak
berbaring
16
Juni
2014
S :
- Klien
mengatakan
sudah tidak
pusing bila
bangun posisi
tidur/duduk
O :
- Klien sudah
tidak sering
terlihat
berbaring
ditempat tidur
- TTV :
TD : 100/70
mmHg
N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36o C
A :
Masalah
Intoleransi
aktivitas teratasi
P :
Intervensi

24. 27
3. Kaji respon
klien
terhadap
aktivitas,
tanda vital,
keluhan saat
dan setelah
aktivitas
4. Tingkatkan
sikap dapat
melakukan
sungguh-
sungguh
untuk
memberikan
suasana
positif untuk
mendorong
peningkatan
aktivitas,
status
mobilisasi
dan berikan
penghargaan
berhubunga
n dengan
kemajuan
3. Pengaturan
latihan sesuai
kemampuan
klien
4. Sikap
psikologis
mendorong
kemampuan
berpartisipasi
3. Kaji respon
klien terhadap
aktivitas, tanda
vital, keluhan
saat dan
setelah
aktivitas
Hasil: Klien
mengatakan
sudah tidak
pusing setelah
beraktivitas
4. Tingkatkan
sikap dapat
melakukan
sungguh-
sungguh untuk
memberikan
suasana positif
untuk
mendorong
peningkatan
aktivitas,
status
mobilisasi dan
berikan
penghargaan
berhubungan
dengan
kemajuan yang
dicapai klien.
Hasil : Klien
dihentikan

25. 28
yang dicapai
klien.
merasa
terdorong
dengan
dukungan
psikologis
yang diberikan
perawat.
Tgl/
jam
N
O
DIAGNOSA
KEPERAW
ATAN
TUJUAN &
KRITERIA
HASIL
INTERVENSI Rasional Tgl/
Jam
Implementasi Tgl/
jam
Evaluasi
08
Des
2015
1 Nyeri b/d
Iritasi mukosa
lambung
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 1-2
jam
diharapkan
nyeri
berkurang
sampai batas
yang dapat
ditoleransi,
dengan
kriteria hasil :
- Skala dan
tipe nyeri
menurun
1. Kaji TTV
2. Kaji dan
1. Dapat
mengenal
adanya
penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan
dan mengenal
indikasi
kemajuan dari
respon klien
untuk
menentukan
rencana
tindakan
keperawatan
2. Untuk
16
Juni
2014
20.0
0
20.0
5
1. Mengkaji TTV
Hasil :
TD : 110/60
mmHg
N : 78x/menit
R : 18x/menit
S : 36.5 OC
2. Mengkaji dan catat
keluhan nyeri,
termasuk lokasi,
lamanya, dan
intensitas-nya
16
Juni
2014
S :
- Klien mengatakan
masih nyeri di perut
- Nyeri rasanya seperti
ditusuk-tusuk
- Nyeri hilang timbul
O :
- Nyeri pada skala 6
dari skala 1-10
- Wajah klien masih
terlihat meringis
- Klien masih kelihatan
pucat
- Klien masih kelihatan
gelisah
- TTV :

26. 29
sampai
batas yang
dapat
ditoleransi
- Wajah klien
rileks
- TTV dalam
batasan
normal
catat keluhan
nyeri,
termasuk
lokasi,
lamanya, dan
intensitas-
nya dengan
skala nyeri
(0-10).
3. Berikan
makan dalam
porsi sedikit,
tapi sering.
4. Jelaskan agar
pasien
menghin-dari
makanan
yang dapat
merangsang
lambung,
seperti ;
makanan
pedas dan
asam.
5. Bantu
melakukan
teknik
relaksasi,
mis ; napas
dalam atau
menentukan
intervensi dan
mengetahui
efek terapi.
3. Makanan
sebagai
penetralisasi
asam
lambung.
4. Makanan
yang
merangsang,
dapat
mengiritasi
mukosa
lambung.
20.1
1
dengan skala nyeri
(1-10)
Hasil :
Nyeri di perut,
lama nyeri 1 menit
dan rasanya seperti
tertusuk-tusuk
5. Membantu
melakukan teknik
relaksasi, mis ;
napas dalam atau
perlahan, perilaku
distraksi,
visualisasi,
bimbingan
imajinasi.
Hasil :
Klien mengikuti
teknik relaksasi
napas dalam yang
diajarkan
TD : 110/60 mmHg
N : 78x/menit
R : 18x/menit
S : 36.5 OC
A :
Masalah nyeri belum
teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
1,2,5
1. Kaji TTV
2. Kaji dan catat
keluhan nyeri
termasuk lokasi,
lamanya dan
intensitasnya dengan
skala nyeri (1-10)
5. Bantu melakukan
teknik relaksasi, mis :
napas dalam atau
perlahan, perilaku
distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi

27. 30
perlahan,
perilaku
distraksi,
visualisasi,
bimbingan
imajinasi.
6. Atur posisi
tidur yang
nyaman bagi
pasien.
7. Lakukan
teknik
distraksi
pada klien.
Kolaborasi :
8. Berikan
terapi obat
ranitidine
5. Teknik
relaksasi
dapat
mengalihkan
perhatian
pasien,
sehingga
dapat
menurunkan
nyeri.
6. Posisi yang
nyaman dapat
menurunkan
nyeri.
7. Teknik
distraksi dapat
membantu
mengalihkan

28. 31
perhatian
klien terhadap
rasa nyeri.
Kolaborasi :
8. Untuk
menghilangkan
nyeri lambung.
17
Juni
2014
2 Malnutrisi b/d
anoreksia
Setelah
diberikan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
diharapkan
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
dengan
kriteria hasil :
- Tidak
merasa
mual
- Napsu
makan
meningkat
2. Kaji pola
makan
pasien.
3. Puaskan
pasien
selama fase
akut.
4. Jelaskan agar
pasien
menghin-dari
minuman
yang
mengandung
kafein.
5. Berikan
makanan
yang tidak
2. Sebagai dasar
untuk
menentukan
intervensi.
3. Menurunkan
rangsangan
lambung.
4. Kafein dapat
merangsang
aktifitas
gaster.
5. Makanan yang
20.1
5
20.1
7
2. Mengkaji pola
makan pasien
Hasil :
Pola makan pasien
sehari 3x dengan
makanan bubur
habis 3 leper
5. Memberikan
makanan yang
tidak merangsang
muntah dan
makanan yang
mudah dicerna
dalam keadaan
hangat dan dalam
porsi kecil tapi
sering.
Hasil :
Jenis makanan
16
Juni
2014
S :
- Pola makan pasien
sehari 3x dengan
makanan bubur habis
3 leper
O :
- Klien tampak
menghabiskan
makanan 3 leper
makan
- Klien tampak makan
dengan posisi duduk
A :
Masalah nutrisi belum
teratasi
P :
Lanjutkan intervensi
2,5,6

29. 32
merangsang
muntah dan
makanan
yang mudah
dicerna
dalam
keadaan
hangat dan
dalam porsi
kecil tapi
sering.
6. Atur posisi
klien dalam
keadaan
tegak saat
makan.
diberikan
dalam keadaan
hangat dapat
mengundang
rasa makan dan
diberikan
dalam porsi
kecil tapi
sering untuk
mencegah rasa
mual.
6. Posisi yang
tegak dapat
mencegah
refluks balik
makanan dari
lambung ke
rongga mulut
sehingga klien
tidak tersedak.
20.2
0
yang dimakan
klien bubur dengan
makan habis 3
leper
6. Mengatur posisi
klien dalam
keadaan tegak saat
makan
Hasil :
Posisi klien saat
makan yaitu duduk
2. Kaji pola makan
pasien
5. Berikan makanan
yang tidak
merangsang muntah
dan makanan yang
mudah dicerna
dalam keadaan
hangat dan dalam
porsi kecil tapi
sering
6. Atur posisi klien
dalam keadaan
tegak saat makan