Pem Kab Sleman

1. 1. FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. .....................................................
Perihal : Permohonan Izin Gangguan ............................................................
di Sleman
Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Gangguan untuk
(kegiatan usaha baru/ganti jenis usaha/ganti pemilik untuk perorangan/ ganti
badan/pindah lokasi kegiatan usaha *) dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama : ..................................................................................
2. NIK : ..................................................................................
3. Alamat : ..................................................................................
4. Nomor Telepon : ..................................................................................
5. Jabatan :
6. Nama badan/perorangan : ..................................................................................
7. Alamat usaha/kegiatan : ..................................................................................
…………………………. Telepon: ..................................
RT/RW……………..... Padukuhan ..............................
Desa ………………….. Kecamatan ..............................
8. Penerima Kuasa
a. Nama : ..................................................................................
b. NIK : ..................................................................................
c. Nomor Telepon : ..................................................................................
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah : ..................................................................................
..................................................................................
2. Luas ruang tempat usaha : ...............m2
3. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)
III. DATA USAHA/KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan : ..................................................................................
2. Nama usaha/kegiatan : ..................................................................................
3. Jam kerja/durasi kegiatan : ………..... jam dalam sehari.
4. Jumlah tenaga kerja : …….....… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)
5. Mesin/penggunaanlistrik : ………….. PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)
6. Sarana/mesin/alat : ..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
7. Kapasitas usaha/kegiatan : ..................................................................................
8. Modal usaha/kegiatan : ..................................................................................

2. IV. DENAH RUANGAN USAHA/KEGIATAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk usaha/kegiatan)
V. DENAH LOKASI/ALAMAT
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U
VI. TETANGGA
ARAH NAMA KETERANGAN
TANDA
TANGAN
Sebelah
depan
1. ………..……….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
belakang
1. …………..…….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
kanan
1. ……………..….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
kiri
1. ………………...
2. …………………, dst
1.
2.

3. VII. LAMPIRAN PERSYARATAN
1. fotokopi KTP pemohon atau bukti identitas bagi WNA yang masih berlaku;
2. surat kuasa apabila dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa yang masih
berlaku;
3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wilayah Daerah dan Nomor Pokok
Wajib Pajak Daerah (NPWPD);
4. fotokopi akta pendirian badan beserta akta perubahan badan yang telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang, apabila pemohon berbentuk badan;
5. fotokopi akta pembukaan cabang jika kantor pusat badan berada di luar wilayah
daerah dan atau surat penunjukan/pengangkatan sebagai penanggung jawab
kegiatan usaha apabila kantor pusat badan berada di luar wilayah daerah;
6. fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah;
7. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan
dari pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;
8. fotokopi KTP pemilik tanah yang masih berlaku bagi tanah yang digunakan bukan
milik pemohon;
9. fotokopi dokumen lingkungandan/atauizin lingkungan;
10. fotokopi IMB;
11. ......................................................................................................, dst
Demikian permohonan Kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang
sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan
perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sleman,…………………………..
Hormat kami,
Materai
(…….………………………….)
Mengetahui,
Nomor : ………………………….. Nomor : …...…………………...
Tanggal : ………………………….. Tanggal : ………………………...
Dukuh .....………………………….. Kepala Desa ..………………………...
………………………………………... …………………………………………..
Nomor : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Camat ..........................
………………………………………………

4. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangandi bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
……………………………………………………………………..,menyatakan bahwa:
1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam
berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku.
2. Semua nama dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Tempat usaha/kegiatan yang kami gunakan tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.
4. Kami sanggup menjaga dan memelihara ketertiban, kenyamanan, kebersihan dan
keindahan lingkungan tempat usaha/kegiatan dengan menyediakan tempat sampah
serta menyiapkan alat pemadam api.
5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak
sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin gangguan yang telah diberikan bersedia
untuk dicabut tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.
Sleman,
Kami yang menyatakan,
Materai
(…….………………………….…)

5. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU
A. IDENTITAS PEMOHON
1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha menjadi kewenangan
kecamatan).
2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon.
3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan.
4. Izin Gangguan untuk (kegiatan usaha baru/ganti jenis usaha/ganti pemilik untuk
perorangan/ganti badan/pindah lokasi kegiatan usaha *) coret yang tidak perlu
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin):
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan/orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan
lain oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat pemohon sesuai dengan identitas.
4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
5. Jabatan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).
6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/
Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan dan diisi perorangan
apabila pemohonan adalah orang pribadi.
7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi usaha/kegiatan: nama jalan, nomor,
Telepon diisi nomor telepon lokasi usaha/kegiatan RT/RW
diisi Nomor RT dan RW lokasi usaha/kegiatan Padukuhan
diisi nama padukuhan lokasi usaha/kegiatan Desa diisi
nama desa lokasi usaha/kegiatan
Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi usaha/kegiatan
8. Penerima Kuasa
a. Nama diisi nama kuasa pemohon
b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.
c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM No
234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau dilampirkan
sebagai daftar lampiran tambahan.
2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha (misal Parkir).
3. Status penggunaancoret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaaan).
III. DATA USAHA / KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar
memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan).
2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”)
3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu) hari.
4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas
usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang)
5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK = 735.5 watt.
6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan
kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).
7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset
dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha.
8. Modal diisi jumlah modal usaha/kegiatan tidak termasuk tanah dan bangunan.

6. Jl.MagelangKm9(p4anDenggung)
IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)
Misal : Lokasi pada sebuah bangunan pertokoan, pada toko nomor 2
1 2 3 4 5
V. DENAH LOKASI
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U
Jl Magelang Km 10 (p4an Beran)
Akses dari
Jalan Utama
Ciri
Balai Desa
Tridadi Ciri
MasjidAgung
Ciri
DPRD LOKASI
Lap Beran
Ciri Ciri
Bappeda
LAP
Denggung
VI. TETANGGA
Diisi nama dan tandatangan tetangga yang berbatasan langsung, sesuai dengan jumlah
tetangga pada lokasi kegiatan usaha.
VII. LAMPIRAN PERSYARATAN
11. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll
B. PENANDATANGANAN
1. Tempat dan tanggal permohonan.
2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan).
4. .......... Diisi nama pemohon.
C. SURAT PERNYATAAN
1. Nama diisi nama pemohon.
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan/orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan
lain oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.
4. Pekerjaan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi.
5. ........ diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan
(nama PT / Koperasi / Yayasan / CV / dan lain-lain).
6. Tanda tangan, diisi:
a. Tempat dan tanggal penandatanganan.
b. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
c. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).
d. Nama Pemohon.

7. 2. FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. .....................................................
Perihal : Permohonan Perubahan …………………………………………………
Izin Gangguan di Sleman
Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan perubahan Izin Gangguan Nomor
........................................... yang ditetapkan pada tanggal ................................ untuk
(perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas usaha, perluasan lahan dan bangunan
usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi operasi usaha.*) dengan data sebagai
berikut:
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama : ..................................................................................
2. NIK : ..................................................................................
3. Alamat : ..................................................................................
4. Nomor telepon : ..................................................................................
5. Jabatan : .................................................................................
6. Nama badan/perorangan : ..................................................................................
7. Alamat usaha/kegiatan : ..................................................................................
…………………………. Telepon: ..................................
RT/RW…………….....Padukuhan ..............................
Desa ………………….. Kecamatan ..............................
8. Penerima Kuasa
a. Nama : ..................................................................................
b. NIK : ..................................................................................
c. Nomor telepon : ..................................................................................
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah : ..................................................................................
..................................................................................
2. Luas ruang tempat usaha :
awal : ...............m2
3.
perubahan
Status penggunaan
: ...............m2
: Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)
III. DATA USAHA/KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan : ..................................................................................
2. Nama usaha/kegiatan : ..................................................................................
3. Jam kerja/durasi kegiatan
awal : …… jam dalam sehari.
perubahan : …… jam dalam sehari.
4. Jumlah tenaga kerja
awal : …… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)
perubahan : …... orang (L: .…. orang, P: ..... orang)
5. Mesin/penggunaan listrik
awal : ……………… PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)
perubahan : ……………… PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)
6. Sarana/mesin/alat : ..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
7. Kapasitas usaha/kegiatan : ..................................................................................
8. Modal : ..................................................................................

8. IV. DENAH RUANGAN USAHA/KEGIATAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)
V. DENAH LOKASI/ALAMAT
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U
VI. TETANGGA
ARAH NAMA KETERANGAN
TANDA
TANGAN
Sebelah
depan
1. ………..……….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
belakang
1. …………..…….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
kanan
1. ……………..….
2. …………………, dst
1.
2.
Sebelah
kiri
1. ………………...
2. …………………, dst
1.
2.

9. VII.LAMPIRAN PERSYARATAN
1. fotokopi KTP pemohon atau bukti identitas bagi WNA yang masih berlaku;
2. surat kuasa bila dikuasakan dan fotokopi kartu tanda penduduk penerima kuasa
yang masih berlaku;
3. fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah;
4. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan dari
pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;
5. fotokopi dokumen lingkungan dan/atau izin lingkungan;
6. fotokopi IMB;
7. Izin Gangguan asli;
8. ......................................................................................., dst
Demikian permohonan Kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang
sampaikan tidak benar dan/atau usaha/kegiatan kami melanggar peraturan
perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sleman,…………………………..
Hormat kami,
Materai
(…….………………………….)
Mengetahui,
Nomor : ………………………….. Nomor : …...…………………...
Tanggal : ………………………….. Tanggal : ………………………...
Dukuh .....………………………….. Kepala Desa ..………………………...
………………………………………... …………………………………………..
Nomor : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Camat ..........................
………………………………………………

10. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangandi bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
……………………………………………………………………..,menyatakan bahwa:
1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam
berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku.
2. Semua nama dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Tempat usaha/kegiatan yang kami gunakan tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.
4. Kami sanggup menjaga dan memelihara ketertiban, kenyamanan, kebersihan dan
keindahan lingkungan tempat usaha/kegiatan dengan menyediakan tempat sampah
serta menyiapkan alat pemadam api.
5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak
sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin gangguan yang telah diberikan bersedia
untuk dicabut tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.
Sleman,
Kami yang menyatakan,
Materai
(…….………………………….…)

11. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN IZIN GANGGUAN
A. IDENTITAS PEMOHON
1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan menjadi
kewenangan kecamatan)
2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon
3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan
4. Nomor dan Tanggal Izin Gangguan diisi sesuai dengan Izin yang dimiliki untuk dilakukan
perubahan.
5. Untuk (perubahan sarana usaha, penambahan kapasitas usaha, perluasan lahan dan
bangunan usaha, dan/atau perubahan waktu atau durasi operasi usaha.*)coret yang tidak
perlu
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN
1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin)
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau sebutan
lain oleh direksi badan)
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon
3. Alamat diisi alamat pemohon sesuai dengan identitas
4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu
5. Jabatan
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan, atau
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).
6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/
Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.dan diisi
perorangan apabila pemohon adalah orang pribadi.
7. Alamat Usaha diisi alamat lokasi kegiatan usaha : nama jalan, nomor
Telepon diisi nomor telepon lokasi kegiatan usaha RT/RW
diisi Nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha Padukuhan
diisi nama padukuhan lokasi kegiatan usaha Desa diisi
nama desa lokasi kegiatan usaha
Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha
8. Penerima Kuasa
a. Nama diisi nama kuasa pemohon
b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.
c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM No
234 a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau dilampirkan sebagai
daftar lampiran tambahan.
2. Luas ruang tempat usaha awal diisi luas kegiatan usaha dan fasilitas pendukungnya (misal
Parkir) sebelum perubahan (saat diizinkan).
Luas ruang tempat usaha perubahan diisi luas kegiatan usaha dan fasilitas pendukungnya
(misal Parkir) setelah perubahan.
3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri/sewa/kerjasama/ kerelaaan)
III. DATA USAHA / KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar
memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan).
2. Nama usaha diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”)
3. Jam kerja/durasi Kegiatan awal diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu)
hari sebelum perubahan (saat diizinkan).
Jam kerja/durasi kegiatan perubahan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1
(satu) hari setelah perubahan.
4. Jumlah tenaga kerja awal diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi
kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ..… orang, P: ..... orang) sebelum perubahan
(saat diizinkan).
Jumlah tenaga kerja perubahan diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi
kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ..…orang, P: ..... orang) setelah perubahan.

12. Jl.MagelangKm9(p4anDenggung)
5. Mesin/penggunaan listrik awal diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) sebelum
perubahan (saat diizinkan) dengan satuan 1 PK = 735.5 watt.
Mesin/penggunaan listrik perubahan diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) setelah perubahan
dengan satuan 1 PK = 735.5 watt.
6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan
kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).
7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset
dalam satuan hari/bulan/tahun.
8. Modal diisi jumlah modal usaha tidak termasuk tanah dan bangunan.
IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk kegiatan usaha)
Misal : Lokasi pada sebuah bangunan pertokoan, pada toko nomor 2
1 2 3 4 5
V. DENAH LOKASI
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U
Jl Magelang Km 10 (p4an Beran)
Akses dari
Jalan Utama
Balai Desa
Tridadi Ciri
MasjidAgung
Ciri
DPRD LOKASI
Lap Beran
Ciri Ciri
Bappeda
LAP
Denggung
VI. TETANGGA
Diisi nama dan tandatangan tetangga yang berbatasan langsung, sesuai dengan jumlah
tetangga pada lokasi kegiatan usaha.
VII.LAMPIRAN PERSYARATAN
8. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll

13. B. PENANDATANGANAN
1. Tempat dan tanggal permohonan
2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan)
4. .............. diisi nama pemohon
C. SURAT PERNYATAAN
1. Nama diisi nama pemohon
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau
sebutan lain oleh direksi badan)
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.
4. Pekerjaan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi.
5. ........... diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan
(nama PT/Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).
6. Tanda tangan, diisi:
a. Tempat dan tanggal penandatanganan.
b. Materai sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.
c. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).
d. Nama pemohon.

14. 3. FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN DOKUMEN/DUPLIKAT
IZIN GANGGUAN
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. .....................................................
Perihal : Permohonan Penggantian …………………………………………………
Dokumen/Duplikat Izin Gangguan di Sleman
Kami yang bertandatangandi bawah ini mengajukan permohonan penggantian dokumenIzin
Gangguan Nomor ................................. yang ditetapkan pada tanggal ..........................
dikarenakan (RUSAK/HILANG*) dengan data sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama : ..................................................................................
2. NIK : ..................................................................................
3. Alamat : ..................................................................................
4. Nomor Telepon : ..................................................................................
5. Jabatan : .................................................................................
6. Nama badan/perorangan : ..................................................................................
7. Alamat usaha/kegiatan : ..................................................................................
…………………………. Telepon: ..................................
RT/RW…………….....Padukuhan ..............................
Desa ………………….. Kecamatan ..............................
8. Penerima Kuasa
a. Nama : ..................................................................................
b. NIK : ..................................................................................
c. Nomor Telepon : ..................................................................................
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah : ..................................................................................
..................................................................................
2. Luas ruang tempat usaha : ...............m2
3. Status penggunaan : Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)
III. DATA USAHA/KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan : ..................................................................................
2. Nama usaha/kegiatan : ..................................................................................
3. Jam kerja/durasi kegiatan : ………..... jam dalam sehari.
4. Jumlah tenaga kerja : …….....… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)
5. Mesin/penggunaan listrik : ………….. PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)
6. Sarana/mesin/alat :
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
7. Kapasitas usaha/kegiatan : ..................................................................................
Bersama ini pula kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan sanggup untuk
memenuhi ketentuanperaturan perundang-undangan.
Sleman,…………………………..
Hormat kami,
Materai
(…….………………………….)

15. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangandi bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
……………………………………………………………………..,menyatakan bahwa:
1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam
berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku.
2. Semua nama dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Tempat usaha/kegiatan yang kami gunakan tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.
4. Kami sanggup menjaga dan memelihara ketertiban, kenyamanan, kebersihan dan
keindahan lingkungan tempat usaha/kegiatan dengan menyediakan tempat sampah
serta menyiapkan alat pemadam api.
5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak
sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin gangguan yang telah diberikan bersedia
untuk dicabut tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.
Sleman,
Kami yang menyatakan,
Materai
(…….………………………….…)

16. PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PENGGANTIAN
DOKUMEN / DUPLIKAT IZIN GANGGUAN
A. IDENTITAS PEMOHON
1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan
menjadi kewenangan kecamatan).
2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon.
3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan.
4. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan penggantian
dokumen/duplikat) yang ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan)
dikarenakan RUSAK/HILANG *) coret yang tidak perlu.
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin).
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab
(direksi untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala
cabang atau sebutan lain oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi Alamat sesuai dengan identitas.
4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
5. Jabatan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).
6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/
Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.
7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi kegiatan usaha : nama jalan, nomor,
Telepon diisi nomor telepon lokasi kegiatan usaha RT/RW
diisi Nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha Padukuhan
diisi nama padukuhan lokasi kegiatan usaha Desa diisi
nama desa lokasi kegiatan usaha
Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha
8. Penerima Kuasa
a. Nama diisi nama kuasa pemohon
b. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.
c. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas
(misal SHM No 234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1,
dituliskan atau dilampirkan sebagai daftar lampiran tambahan.
2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha
(misal Parkir).
3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama /
kerelaaan).
III. DATA USAHA / KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatandiisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha.
2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha (misal Toko “MURAH”)
3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha
diselenggarakan dalam 1 (satu) hari.
4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi
kapasitas usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang)

17. 5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK =
735.5 watt.
6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam
menyelenggarakan kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).
7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah
kursi/omset dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha.
B. PENANDATANGANAN
1. Tempat dan tanggal permohonan
2. Materai sesuai denganketentuan peraturanperundang-undangan
3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan)
4. Diisi nama pemohon
C. SURAT PERNYATAAN
1. Nama diisi nama pemohon.
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab
(direksi untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku
penanggung jawab/kepala cabang/dll oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.
4. Pekerjaan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi pemohon perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi
5. …….. diisi nama pemohon perorangan atau nama badan sesuai dengan akta badan
(nama PT/ Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).
6. Tanda tangan, diisi:
a. Tempat dan tanggal penandatanganan.
b. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).
c. Nama Pemohon.

18. 4. FORMULIR PERMOHONAN PEMBARUAN IZIN GANGGUAN
Nomor : Kepada
Lamp : Yth. .....................................................
Perihal : Permohonan pembaruan …………………………………………………
izin gangguan di Sleman
Kami yang bertandatangan di bawah ini mengajukan pembaruan Izin Gangguan
Nomor ........................ yang ditetapkan pada tanggal .......................... dengan data
sebagai berikut:
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama : ..................................................................................
2. NIK : ..................................................................................
3. Alamat : ..................................................................................
4. Nomor telepon : ..................................................................................
5. Jabatan : .................................................................................
6. Nama badan/perorangan : ..................................................................................
7. Alamat usaha/kegiatan : ..................................................................................
…………………………. Telepon: ..................................
RT/RW…………….....Padukuhan ..............................
Desa ………………….. Kecamatan ..............................
8. Penerima kuasa
a. Nama : ..................................................................................
b. NIK : ..................................................................................
c. Nomor telepon : ..................................................................................
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah
2. Luas ruang tempat usaha
3. Status penggunaan
: ..................................................................................
..................................................................................
: ...............m2
: Milik sendiri/sewa/kerjasama/kerelaaan*)
III. DATA USAHA/KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan : ..................................................................................
2. Nama usaha/kegiatan
3. Jam kerja/durasi kegiatan
4. Jumlah tenaga kerja
5. Mesin/penggunaanlistrik
6. Sarana/mesin/alat
: ..................................................................................
: ………..... jam dalam sehari.
: …….....… orang (L: ..… orang, P: ..... orang)
: ………….. PK/Watt (1 PK = 735,5 watt)
:
..................................................................................
..................................................................................
7. Kapasitas usaha/kegiatan
..................................................................................
: ..................................................................................
8. Modal usaha/kegiatan : ..................................................................................

19. IV. DENAH RUANGAN USAHA/KEGIATAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk usaha/kegiatan)
V. DENAH LOKASI/ALAMAT
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U

20. VI. LAMPIRAN PERSYARATAN
1. fotokopi KTP pemohon atau bukti identitas bagi WNA yang masih berlaku;
2. surat kuasa apabila dikuasakan dan fotokopi KTP penerima kuasa yang masih
berlaku;
3. fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) wilayah Daerah dan Nomor Pokok Wajib
Pajak Daerah (NPWPD);
4. fotokopi akta pendirian badan beserta akta perubahan badan yang telah disahkan
oleh pejabat yang berwenang, apabila pemohon berbentuk badan;
5. fotokopi akta pembukaan cabang jika kantor pusat badan berada di luar wilayah
daerah dan atau surat penunjukan/pengangkatan sebagai penanggung jawab
kegiatan usaha apabila kantor pusat badan berada di luar wilayah daerah;
6. fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah;
7. fotokopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja sama, atau surat kerelaan dari
pemilik tanah apabila tanah yang digunakan bukan milik pemohon;
8. fotokopi KTP pemilik tanah yang masih berlaku bagi tanah yang digunakan bukan
milik pemohon;
9. fotokopi dokumen lingkungan dan/atau izin lingkungan;
10. fotokopi IMB;
11. ......................................................................................................, dst
Demikian permohonan Kami, apabila di kemudian hari ternyata terbukti data yang
sampaikan tidak benar dan/atau kegiatan/usaha kami melanggar peraturan
perundang-undangan, kami bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sleman,…………………………..
Hormat kami,
Materai
(…….………………………….)

21. SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangandi bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
……………………………………………………………………..,menyatakan bahwa:
1. Semua persyaratan dalam bentuk fotokopi yang menjadi satu kesatuan dalam
berkas permohonan ini adalah benar-benar sesuai dengan aslinya dan masih
berlaku.
2. Semua nama dan bentuk tanda tangan tetangga dan dokumen lainnya adalah
benar-benar orang yang berhak/berwenang menandatangani.
3. Tempat usaha/kegiatan yang kami gunakan tidak dalam sengketa dengan pihak
manapun.
4. Kami sanggup menjaga dan memelihara ketertiban, kenyamanan, kebersihan dan
keindahan lingkungan tempat usaha/kegiatan dengan menyediakan tempat sampah
serta menyiapkan alat pemadam api.
5. Kami sanggup memenuhi dan mematuhi segala ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata terbukti pernyataan di atas tidak benar atau tidak
sesuai dengan kondisi senyatanya, maka izin gangguan yang telah diberikan bersedia
untuk dicabut tanpa ada syarat dan tuntutan dalam bentuk apapun.
Sleman,
Kami yang menyatakan,
Materai
(…….………………………….…)

22. PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PEMBARUAN IZIN
GANGGUAN
A. IDENTITAS PEMOHON
1. Kepada diisi Yth. Kepala BPMPPT atau Yth. Camat ....... (jika jenis usaha/kegiatan menjadi
kewenangan kecamatan).
2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon.
3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan.
4. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan pembaruan) yang
ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan).
I. DATA PEMOHON (BADAN/PERORANGAN)
1. Nama diisi nama pemohon (calon pemilik izin).
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan / orang yang diberikan kewenangan selaku kepala cabang atau
sebutan lain oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.
4. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
5. Jabatan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi).
6. Nama badan/perorangan diisi nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/
Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain) apabila pemohon berbentuk badan.
7. Alamat usaha/kegiatan diisi alamat lokasi usaha/kegiatan: nama jalan, nomor,
Telepon diisi nomor telepon lokasi kegiatan usaha RT/RW
diisi nomor RT dan RW lokasi kegiatan usaha Padukuhan
diisi nama padukuhan lokasi kegiatan usaha Desa diisi
nama desa lokasi kegiatan usaha
Kecamatan diisi nama kecamatan lokasi kegiatan usaha
8. Penerima Kuasa
9. Nama diisi nama kuasa pemohon.
10. NIK diisi nomor induk kependudukan kuasa pemohon.
11. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu.
II. DATA HAK ATAS TANAH
1. Data hak atas tanah diisi jenis hak atas tanah, desa, nomor, nama pemilik, luas (misal SHM
No 234 desa Tridadi a.n. Paijo Dimejo luas 456m2). Jika lebih dari 1, dituliskan atau
dilampirkan sebagai daftar lampiran tambahan.
2. Luas ruang tempat usaha diisi luas ruang usaha dan fasilitas pendukung usaha (misal
Parkir).
3. Status penggunaan coret yang tidak perlu (milik sendiri / sewa / kerjasama / kerelaaan).
III. DATA USAHA / KEGIATAN
1. Jenis usaha/kegiatan diisi jenis usaha yang dilakukan pada lokasi kegiatan usaha, (agar
memperhatikan izin operasional yang dibutuhkan).
2. Nama usaha/kegiatan diisi nama usaha jika dikehendaki (misal Toko “MURAH”)
3. Jam kerja/durasi kegiatan diisi durasi kegiatan/waktu kegiatan usaha dalam 1 (satu) hari.
4. Jumlah tenaga kerja diisi jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan untuk memenuhi kapasitas
usaha/jumlah karyawan total (L: ... orang, P: ... orang)
5. Mesin/penggunaan listrik diisi kebutuhan daya listrik yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kegiatan usaha (misal mesin, lampu, komputer, dstnya) 1 PK = 735.5 watt.
6. Sarana/mesin/alat diisi sarana/mesin/alat yang dipergunakan dalam menyelenggarakan
kegiatan usaha (misal mesin cetak, lampu, komputer, dstnya).
7. Kapasitas usaha/kegiatan diisi jumlah hasil produksi/jumlah kamar/jumlah kursi/omset
dalam satuan hari/bulan/tahun sesuai dengan jenis usaha.
8. Modal diisi jumlah modal usaha tidak termasuk tanah dan bangunan.
IV. SKET BANGUNAN YANG DIGUNAKAN
(Menunjukkanbagian bangunan yang digunakan untuk usaha/kegiatan)
Misal : Lokasi pada sebuah bangunan pertokoan, pada toko nomor 2
1 2 3 4 5

23. Jl.MagelangKm9(p4anDenggung)
V. DENAH LOKASI
(Menunjukkanaksesdari jalan utama dan tanda/ciri terdekat dari lokasi)
U
Jl Magelang Km 10 (p4an Beran)
Akses dari
Jalan Utama
Balai Desa
Tridadi Ciri
MasjidAgung
Ciri
DPRD
LOKASI
Lap Beran
Ciri Ciri
Bappeda
LAP
Denggung
VI. LAMPIRAN PERSYARATAN
11. .................... diisi penambahan lampiran, misal Peta Lokasi, Surat Keterangan Waris, dll
B. PENANDATANGANAN
1. Tempat dan tanggal permohonan
2. Materai sesuai denganketentuan peraturanperudang-undangan
3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan bebrbentuk badan)
4. .............. Diisi nama pemohon
C. SURAT PERNYATAAN
1. Nama diisi nama pemohon.
a. Untuk perorangan : nama pemohon perorangan.
b. Untuk badan : nama pemohon yang menjadi penanggung jawab (direksi
untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku penanggung
jawab/kepala cabang/dll oleh direksi badan).
2. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon.
3. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas.
4. Pekerjaan:
a. diisi pekerjaan pemohon bagi pemohon perorangan.
b. diisi jabatan dalam badan seperti direktur/kepala cabang/ketua koperasi
5. …….. diisi diri sendiri atau nama badan sesuai dengan akta badan (nama PT/
Koperasi/Yayasan/CV/dan lain-lain).
6. Tanda tangan, diisi:
a. Tempat dan tanggal penandatanganan.
b. Tanda tangan pemohon dan cap (untuk pemohon berbentuk badan).
c. Nama pemohon.

24. 5. FORMULIR PELAPORAN IZIN GANGGUAN SETIAP 5 (LIMA) TAHUN
Nomor : Kepada
Lamp : ...... berkas Yth. Kepala Badan Lingkungan Hidup
Perihal : pelaporan izin gangguan
setiap5 (lima) tahun di Sleman
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………
Badan/Perorangan: …………………………………………………………………………............
NIK : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
: ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor telepon : ................................................................................................
sebagai pemilik izin dengan ini melaporkan usaha/kegiatan sebagai bentuk
pelaksanaan ketentuan kewajiban atas Izin Gangguan Nomor
................................................. yang diterbitkan pada tanggal .......................,
sebagaimana kami sampaikan dalam lampiran sebagai berikut:
1. Laporan usaha/kegiatan yang memuat profil kegiatan usaha dan informasi
pelaksanaan kegiatan usaha, tenaga kerja, sarana, kapasitas, penggunaan lahan
dan bangunan, dan waktu atau durasi usaha.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemilik izin yang masih berlaku.
3. Fotokopi dokumen lingkungan dan/atau izin lingkungan.
4. Fotokopi izin mendirikan bangunan.
5. Fotokopi izin operasional kegiatan usaha.
Bersama ini kami menyatakan sanggup untuk melaporkan usaha/kegiatan kami
setiap 5 (lima) tahun selama usaha/kegiatan berjalan dan melaporkan apabila
terdapat perubahan usaha/kegiatan.
Demikian laporan ini kami buat dengan sesungguhnya sesuai dengan kondisi
kegiatanusaha yang sebenarnya.
Sleman,…………………………..
Hormat kami,
Materai
(…….………………………….)

25. PETUNJUK DAN CONTOH PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN IZIN GANGGUAN
A. IDENTITAS PEMOHON
1. Kepada diisi Yth. Badan Lingkungan Hidup
2. Nomor diisi nomor surat oleh pemohon
3. Lamp diisi sejumlah persyaratan yang dilampirkan
4. Nama diisi nama pemohon
a. Untuk perorangan : diisi nama pemohon perorangan
b. Untuk badan : diisi nama pemohon yang menjadi penanggung
jawab (direksi untuk badan atau orang yang diberikan kewenangan selaku
penanggung jawab/kepala cabang atau sebutan lain oleh direksi badan)
5. Badan/perorangan:
c. Untuk perorangan : diisi perorangan
d. Untuk badan : diisi nama badan sesuai dengan akta badan
(nama PT / Koperasi / Yayasan / CV / dan lain-lain) apabila pemohon
berbentuk badan.
6. NIK diisi nomor induk kependudukan pemohon
7. Alamat diisi alamat sesuai dengan identitas
8. Nomor telepon diisi nomor yang dapat dihubungi, disarankan lebih dari satu
9. Izin Gangguan Nomor ……. (diisi nomor izin gangguan yang dimintakan pembaruan)
yang ditetapkan pada tanggal …….(diisi tanggal izin gangguan)
B. PENANDATANGANAN
1. Tempat dan tanggal permohonan.
2. Materai sesuai dengan ketentuan peraturanperudang-undangan.
3. Tanda tangan pemohon dan cap (bagi permohonan berbentuk badan).
4. Diisi nama pemohon.