Contoh Format Dokumen Ganti Rugi Hak Tanah Ulayat Adat Lengkap (Beli Perjanjian, Hub: 08118887270 (WA))

1. BERITA ACARA
PEMBAYARAN GANTI RUGI HAK ATAS TANAH ADAT
ANTARA
PT. _______________ DENGAN _______________
Pada hari ini ……………, tanggal ……………., bulan ……………………., tahun
......................................... (Tgl-Bln-Thn) bertempat di .........................................., kami yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : ..........................
Jabatan : Direktur PT. ________________
Alamat : Jln ......................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. .............................., suatu perseroan
terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk kepada hukum Negara Republik Indonesia,
untuk selanjutnya disebut sebagai“Pihak Pertama”.
2. Nama : ....................
Jabatan : Ketua .................
Pekerjaan : ..........................
Agama : ..........................
Warga Negara : .........................
Alamat : ...............................................................
No. KTP : ...............................................................
Dalam hal ini sesuai dengan jabatannya tersebut di atas, sah bertindak untuk dan atas nama
Masyarakat Adat ................. selaku pemilik tanah adat dengan luas ......... Ha
(...................................................... Hektar) yang terletak di Wilayah ...................................,
untuk selanjutnya disebut sebagai“Pihak Kedua”.
Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah menandatangani Surat Perjanjian Pelepasan Hak
Atas Tanah Adat ................. tertanggal______ (“Perjanjian”).
Atas dasar musyawarah mufakat dan kesepakatan bersama maka masing-masing pihak telah
sepakat untuk mengadakan pembayaran ganti rugi atas Hak Atas Tanah Adat ................. dan
menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Pihak Kedua telah menerima pembayaran ganti rugi Hak Atas Tanah Adat dari Pihak Pertama
senilai ......... Ha (........................................... Hektar) x Rp. ............/Ha (.........................Hektar)
= Rp. ................,- (...................................................................... Rupiah).
2. Pihak Pertama telah menerima Pelepasan Hak Atas Tanah Adat tersebut di atas dan telah
membayarkan sepenuhnya secara lunas dan seketika kepada Pihak Kedua sebagaimana
berdasarkan berita acara pembayaran ganti rugi ini.
3. Pihak Kedua menjamin kepada Pihak Pertama bahwa :
a. Pihak Kedua tidak akan menuntut pengembalian atas pelepasan Hak Tanah Adat tersebut,
karena menyadari sudah dilepaskan dan di bayarkan lunas dan seketika oleh Pihak Pertama.
b. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai maupun memiliki sesuatu hak dengan cara
apapun juga di atas tanah adat tersebut.

2. 4. Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya apabila dikemudian hari ada gugatan ataupun
tututan dari pihak lain atas Tanah Adat tersebut, maka segala permasalahan harus diselesaikan
oleh Pihak Kedua tanpa melibatkan dan/atau merugikan Pihak Pertama. Namun apabila
permasalahan tersebut tidak dapat diselesaikan oleh Pihak Kedua dan mengakibatkan kegiatan
Pihak Pertama terhenti, maka Pihak Kedua bertanggung jawab dan menyatakan bersedia untuk
mengembalikan seluruh pembayaran dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia.
5. Berita acara ini merupakan tanda terima yang sah atas penerimaan uang sebagaimana tersebut di
atas.
Demikian Berita Acara Pembayaran Ganti Rugi Hak Atas Tanah Adat ini dibuat dengan
menggunakan Bahasa Indonesia, tanpa ada paksaan ataupun tekanan dari pihak siapapun juga dan secara
sadar, sehat jasmani dan rohani, kemudian ditandangani/dibubuhi cap jempol di atas kertas bermaterai
cukup dalam rangkap 2 (dua) dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PT. ________________ .................
___________________________ ___________________________
Nama: ........................... Nama: ....................
Jabatan: Direktur Jabatan:Ketua ............
Saksi – Saksi :
1. ........................ / Ketua ................ (…………………….)
2. ........................ / Ketua ................ (.…………………..)
3. ........................ / Ketua ................ (……………………)
4. …………….. / Pihak Perusahaan
(.…………….…….)
5. …………….. / Tokoh Agama
(….……………….)
Mengetahui :
Ketua Adat Umum Pemerintah Kampung............

3. ………………………….
………………………………..
Camp POP-E : ………………………………. 2020
Komando Rayon Militer Kepala Pemerintahan Kepala Kepolisian
Sektor
Distrik ....... Distrik ..... .......
......................................... ..................................... ........................................
NRP ....................... NIP ............................ NRP .............

4. SURAT PERJANJIAN
PELEPASAN HAK ATAS TANAH ADAT .................
Surat Perjanjian Pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. (“Perjanjian”) ini dibuat pada hari
ini ……………, tanggal ……………., bulan ……………., tahun ....................................... (Tgl-
Bln-Thn) bertempat di kantor PT. _______________,oleh dan antara :
1. Nama : ....................
Jabatan : Ketua .................
Pekerjaan : ......................
Agama : .....................
Warga Negara : .....................
Alamat : ..........................................
No. KTP : ..........................................
Dalam hal ini sesuai dengan jabatannya tersebut di atas, sah bertindak untuk dan atas nama
masyarakat ................. selaku pemilik Tanah Marga seluas ......... Ha (........................................
Hektar) dengan batas – batas sebagaiberikut :
- Sebelah Utara : Berbatasan dengan ......................................;
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan ......................................;
- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan ......................................;
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan .......................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” ;
2. Nama : ...........................
Jabatan : Direktur PT. ________________
Alamat : Jln ......................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT ________________, untuk selanjutnya disebut
sebagai “ PIHAK KEDUA”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai “PARA
PIHAK” dan masing-masing sebagai “PIHAK”.
PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri dan tunduk kepada Perjanjian ini dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan memiliki dan melepaskan Hak Atas Tanah Adat
................. seluas ......... Ha (.......................................................... Hektar) termasuk dengan
segala kepentingan beserta semua yang ada di atasnya kepada PIHAK KEDUA dengan
perikatan sewa pakai untuk jangka waktu ....... (................................) tahun, sehingga dengan
demikian PIHAK KEDUA berhak mengajukan permohonan untuk memperoleh sesuatu hak
kepada instansi yang berwenang untuk itu.

5. 2. PIHAK KEDUA dengan ini menerima pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. tersebut di
atas termasuk dengan segala kepentingan beserta segala sesuatu yang ada di atasnya, dan
membayarkan ganti rugi atas penggunaan/pemakaian Tanah Adat ................. tersebut kepada
PIHAK PERTAMA senilai ......... Ha x Rp ............/Ha (...................... Rupiah per Hektar) =
Rp ................,- (............................................................................... Rupiah).
3. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
a. Hanya pihaknya yang berwenang dan berhak untuk melakukan pelepasan Hak Atas Tanah
Adat ................. tersebut.
b. Tanah Adat ................. tersebut tidak terkena dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau
sengketa apapun.
c. Tanah Adat ................. tersebut belum pernah diserahkan dengan cara apapun juga kepada
orang atau pihak lain manapun.
d. Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai sesuatu hak dengan cara apapun juga di atas
tanah tersebut.
e. Selama Perjanjian ini berlaku, PIHAK PERTAMA menjamin bahwa Tanah Adat .................
yang diserahkan kepada PIHAK KEDUA tidak akan dialihkan kepada pihak lain dalam
bentuk apapun.
f. Selama Tanah Adat ................. tersebut masih berada dalam penguasaan/pengelolaan
PIHAK KEDUA sesuai dengan masa waktu yang berlaku, PIHAK PERTAMA dan/atau ahli
warisnya dan/atau pihak lain manapun tidak diperkenankan melakukan kegiatan apapun di
atas tanah tersebut.
g. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA tidak akan mendapat tuntutan
dan/atau gugatan apapun dan dari siapapun atas Hak Atas Tanah Adat ................. tersebut.
4. Apabila ternyata dikemudian hari terdapat tuntutan dan/atau gugatan dari seorang atau lebih
warga masyarakat ................. dan/atau masyarakat marga lainnya dan/atau pihak lain manapun,
dan/atau melakukan kegiatan-kegiatan bersifat menghalang-halangi kelancaran pekerjaan
PIHAK KEDUA di atas Tanah Adat ................. tersebut, maka PIHAK PERTAMA akan
bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyelesaikan persoalan tersebut tanpa melibatkan
dan/atau merugikan kegiatan dan/atau kepentingan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
Perjanjian ini, dan karenanya PIHAK PERTAMA juga bersedia untuk dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.
5. PARA PIHAK apabila setelah dilakukan pengukuran oleh kantor Pertanahan Kabupaten
...................... ternyata terdapat perbedaan luas dengan yang tercantum dalam Perjanjian ini,
maka kedua belah pihak akan menyelesaikannya secara musyawarah dan mufakat tersendiri baik
mengenai luas dan perhitungan ganti ruginya akan tetap mengacu kepada angka 2 Perjanjian ini.
6. Selain biaya ganti rugi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, tidak ada ganti rugi dalam
bentuk apapun yang dapat dimintakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sehubungan dengan Hak Atas Tanah Adat ................. tersebut.
7. PARA PIHAK sepakat bahwa pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. ini berlaku selama 35
(tiga puluh lima) tahun, terhitung sejak tanggal dikeluarkannya sertifikat hak oleh pemerintah
yang berwenang untuk itu. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat yang akan disepakati oleh PARA PIHAK.
8. PIHAK PERTAMA memberikan persetujuannya kepada PIHAK KEDUA untuk mengajukan
permohonan Hak Guna Usaha (HGU) terhadap Tanah Adat ................. tersebut kepada Badan
Pertanahan Nasional guna mendapatkan Sertifikat HGU atas nama PIHAK KEDUA.
9. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini antara PARA PIHAK, maka PIHAK PERTAMA telah
melepaskan segala hak kepemilikan/penguasaan/pengelolaan Hak Atas Tanah Adat .................
kepada PIHAK KEDUA.

6. 10. Perjanjian ini tunduk dan berlaku hukum Negara Republik Indonesia.
11. Apabila dikemudian hari, terjadi perselisihan antara PARA PIHAK sehubungan dengan
Perjanjian ini, maka akan diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat. Jika
musyawarah tidak mencapai mufakat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak
tanggal musyawarah pertama diadakan PARA PIHAK, maka PARA PIHAK setuju untuk
menempuh jalur hukum dengan menunjuk Pengadilan Negeri Merauke.
12. PARA PIHAK sepakat untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata dalam hal keputusan hakim atau pengadilan diperlukan untuk pengakhiran
Perjanjian ini.
13. Perjanjian ini tidak berakhir dan akan tetap berlaku sampai dengan berakhirnya jangka waktu
Perjanjian meskipun salah satu PIHAK meninggal dunia dan/atau digantikan kedudukan
dan/atau jabatannya oleh pihak lain dan Perjanjian ini mengikat dan harus dipenuhi oleh (para)
ahli waris dari PIHAK yang meninggal dunia dan/atau (para) pengganti kedudukan dan/atau
jabatannya tersebut.
14. Dalam hal salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini menjadi batal, tidak berlaku, tidak
sah atau tidak dapat diberlakukan, baik seluruhnya atau sebagian berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berdasarkan suatu penetapan dan/atau
keputusan pengadilan dan/atau lembaga arbitrase dan/atau instansi yang berwenang, hal itu tidak
akan mempengaruhi keabsahan atau berlakunya ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini.
PARA PIHAK akan dan berkewajiban, dalam setiap kejadian semacam itu, membuat suatu
dokumen tambahan sebagaimana diperlukan untuk dapat memberlakukan dan/atau
menggantikan ketentuan-ketentuan yang menjadi batal, tidak sah atau tidak berlaku tersebut.
15. Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian di antara PARA PIHAK berkenaan dengan
materi yang diperjanjikan, serta menghapuskan dan membatalkan kesepakatan dan/atau
perjanjian dan/atau persetujuan lain apapun baik secara lisan dan/atau tertulis yang dibuat
sebelumnya oleh PARA PIHAK berkenaan dengan materiyang diperjanjikan
Demikian Perjanjian ini dibuat, dipahami dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari siapapun juga, dalam rangkap 2 (dua)
di atas kertas bermateraicukup, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
................. PT ________________
___________________________ ___________________________
Nama: .................... Nama: ..........................
Jabatan: Ketua Marga Jabatan:Direktur
Saksi – Saksi :
1. …………………….. /Ketua Adat.........
2. ……………………. / Ketua Adat ............
3. ……………………. / Ketua Adat ..............
4. …………………… / Sekdes Kampung ..........
5. ……………………./ Pihak Perusahaan

7. Mengetahui :
Ketua Adat Umum Pemerintah Kampung ............
…………………………..
…………………………….
Sekretaris Desa
Legalisasi Nomor :
Saya, ........................... selaku kepala Pemerintahan Distrik ........ menerangkan bahwa saya telah
menjelaskan isi Surat Perjanjian Pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. ini kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA setelah dimana kedua belah pihak menandatangani/membubuhi cap
jempol di atas Surat Perjanjian Pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. ini di hadapan saya.
............... ,
………………………….2020
Kepala Distrik ........
..............................................
NIP ...................................

8. SURAT PERNYATAAN
.................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................
Alamat : .....................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua .................
No. KTP :
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut:
1. Areal dusun seluas ......... Ha (.................................... Hektar) yang berada di Wilayah
Pemerintahan ......................... dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara : Berbatasan dengan ...................................;
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan ...................................;
- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan ...................................;
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan ...................................;
Adalah merupakan lahan/tanah adat yang dimiliki, dikuasai dan dikelola secara
penuh oleh ................., dan tidak ada satupun pemegang hak yang berhak
memberikan dan/atau mengalihkan hak tanah adat tersebut selain daripada saya
selaku Ketua Adat ..................
2. Bahwa Tanah Adat ................. tersebut di atas, saya serahkan sepenuhnya untuk dipakai
dan dikelola oleh perusahaan PT ________________ untuk dijadikan areal perkebunan
sebagaimaan Surat Pernyataan ini yang merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari
Surat Perjanjian Pelepasan Hak Atas Tanah Adat ................. yang dibuat oleh saya
selaku Ketua Adat ................. dengan perusahaan PT ________________.
3. Bahwa bersamaan dengan Surat Pernyataan ini, terlampir pula silsilah dan keturunan
................. sebagai persetujuan bersama ................. yang merupakan satu kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan sehat tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
........... : ………………………. 2020
Pembuat Pernyataan
.................

9. MateraiRp. 6000
__________________________
Nama: ....................
Jabatan: Ketua .................
Mengetahui,
ANGGOTA .................
1. ………………………………….;
2. ………………………………….;
3. ………………………………….;
4. ………………………………….;
5. ………………………………….;
6. ………………………………….;
7. ………………………………….;
8. ………………………………….;
9. ………………………………….;

10. BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI LAPANGAN
HAK ATAS TANAH ADAT
Pada hari ini ………, tanggal ………., bulan ………………, tahun .......................... (Tgl-Bln-Thn),
telah diadakan dan dilaksanakan pemeriksaan fisik di lapangan, atas tanah adat yang terletak di wilayah
.............................................. (“Tanah Adat”).
Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan dilaksanakan bersama-sama dengan saksi – saksi yang di kenal
yaitu :
1. .................... : Ketua .................
2. ....................... : Ketua ................
3. ……………………. : Sekdes Kampung ................
4. ……………………. : Ketua Adat ......................
5. …………………… : Pemilik Tanah Adat Berbatasan Sebelah Barat
6. …………………… : Pemilik Tanah Adat Berbatasan Sebelah Timur
Adapun hasil pemeriksaan di lapangan adalah sebagaiberikut :
1. Bahwa Tanah Adat tersebut benar-benar diwariskan secara turun temurun hingga saat ini dan
hak kepemilikan Tanah Adat di pegang, dikuasai, dipakai dan dikelola oleh ................. Kampung
.......................
2. Bahwa Tanah Adat tersebut sampai pada berita acara ini dibuat masih tetap dikuasai secara
penuh oleh ...................., anak dari Almarhum ......................, selaku Ketua Adat ................. dan
tidak menjadi dan/atau terdapat perselisihan atau persengketaan dengan anggota .................
maupun pihak lainnya baik secara haknya maupun batas-batasnya.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan dengan seksama oleh pihak tersebut di atas, diketahui batas –
batas Tanah Adat sebagai berikut :
a. Sebelah Utara : Berbatasan dengan ......................................;
b. Sebelah Timur : Berbatasan dengan ......................................;
c. Sebelah Selatan : Berbatasan dengan ......................................;
d. Sebelah Barat : Berbatasan dengan ......................................;
4. Bahwa pelaksana pemeriksa dengan ini juga menjamin kebenaran dan keabsahan isi Berita
Acara Pemeriksaan DiLapangan Hak Atas Tanah Adat ini.
5. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian atas isi dalam Berita Acara
Pemeriksaan Di Lapangan Hak Atas Tanah Adat ini, maka para pihak bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya sesuaidengan hukum yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Di Lapangan Hak Atas Tanah Adat ini dibuat dan ditandatangani
oleh pihak-pihak di bawah ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana Pemeriksa
MateraiRp. 6000
1. ..................../ Ketua ................. ………………………

11. 2. …………………./ Ketua ........... ……………………..
3. …………………./ Sekdes ......... ………………………
4. ……………….…/ Ketua ............. …………………..
5. ……………..… / Ketua ............. ………………………
6. …………………./ Ketua ........... ……………………..
7. …………………./ Ketua .............. …………………..
8. …………….……/ Ketua ................. ……………………..
9. ……………….…/ Ketua .............. ……………………..
Mengetahui :
Kepala Kampung .......... Ketua Adat Umum Distrik ....... Ketua Adat Kampung ...........
…………………………….. ……………………………..
………………………………..

12. SURAT KETERANGAN
BUKTI KEPEMILIKAN TANAH ADAT
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan : Ketua Adat .....................
No. KTP :
2. Nama :
Jabatan : Ketua Adat Umum Distrik ...........
No. KTP :
3. Nama :
Jabatan : Kepala Kampung ................
No. KTP :
4. Nama :
Jabatan : Kepala Wilayah Distrik ..........
No. KTP :
Masing-masing dari dan atas nama M............................, dengan ini memberikan keterangan
sebagai berikut:
1. Bahwa sebidang Tanah Adat yang berasal dari moyang kami secara turun temurun menurut
adat Suku ................. diwariskan kepada ...................... diwariskan ke ..................... dan
diwariskan kepada .................... dan sampai saat ini di pegang haknya oleh ....................
selaku Ketua ................. dikampung ............. termasuk didalamnya adalah Hak ...................
Letak Tanah Adat tersebut dalam wilayah Pemerintahan di :
- Kampung : ........................;
- Distrik : ........................;
- Kabupaten : ........................;
- Provinsi : ........................;
Dengan batas tanah sebagaiberikut:
- Sebelah Utara : Berbatasan dengan .........................;
- Sebelah Timur : Berbatasan dengan .........................;
- Sebelah Selatan : Berbatasan dengan .........................;
- Sebelah Barat : Berbatasan dengan .........................;
Gambar Sketsa Peta terlampir dan merupakan satu kesatuan dalam Surat Keterangan Bukti
Kepemilikan Tanah adat ini.
2. Adapun Tanah Adat dituakan secara adat/warisan menurut kesepakatan musyawarah adat
kepada :
Nama : ....................
Jabatan : Ketua .................
Pekerjaan : ......................
Alamat : ........................
No. KTP : .......................

13. 3. Bahwa melalui surat ini menyatakan Tanah Adat tersebut benar-benar milik dari nama yang
bersangkutan tersebut di atas dan hingga saat ini tanah tersebut belum pernah diadakan
transaksi berupa pengalihan hak, jual beli, hibah, penukaran warisan, menurut adat istiadat
baik secara lisan maupun tertulis, sehingga tanah adat tersebut masih merupakan hak yang
sah dan dipegang penuh oleh yang bersangkutan serta dapat dipertanggungjawabkan melalui
surat keterangan ini baik kepada pemerintah maupun kepada pihak lainnya.
4. Bahwa melalui surat keterangan ini melekat hak yang sah atas tanah adat tersebut kepada
pemiliknya di atas.
Demikian Surat Keterangan Bukti Kepemilikan Tanah Adat ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
................ :………… 2020
Hormat Kami,
Yang memberikan keterangan
Materai Rp. 6000
………………………… ……………………………….
………………………………
Ketua Adat Kampung Ketua Adat Umum Kepala Kampung
............. Distrik ........ ...................
Kepala Wilyah Distrik Jair
_______________________
.............................................
NIP: .........................................

14. KESEPAKATAN BERSAMA
BATAS DUSUN TANAH ADAT ANTAR MARGA
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
No. KTP :
2. Nama :
Jabatan :
No. KTP :
3. Nama :
Jabatan :
No. KTP :
4. Nama :
Jabatan :
No. KTP :
masing-masing dari Ketua Marga Pemilik Tanah Adat yang berbatasan langsung di lapangan
dengan ini menyatakan sebagaiberikut :
1. Berdasarkan musyawarah mufakat serta rasa kekeluargaan, maka kami sebagai Marga Pemilik
Tanah Adat yang berbatasan lagsung di lapangan telah sepakat dan menetapkan batas di lapangan
sebagai berikut :
a. Batas antara ................. sebelah Utara berbatasan langsung dengan .................. dan sebelah
Selatan berbatasan dengan .................................
b. Batas antara ................. sebelah Timur berbatasan langsung dengan ...........................dan
Sebelah Barat berbatasan langsung dengan ....................................
2. Pembagian batas dusun tersebut dapat dijadikan perhitungan dari Perusahaan PT.
.......................untuk luasan areal dalam pembagian pembayaran Tanah Adat, sedangkan hal-hal lain
akan diatur secara kekeluargaan dan tetap menjadi hak-hak adat dari masing-masing Marga.
Demikian Surat Kesepakatan Bersama Batas Dusun Tanah Adat Antar Marga ini kami buat dan
ditandatangani dalam keadaan sadar dan sehat tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETUA MARGA
Yang Berbatasan Langsung di Lapangan
Materai Rp. 6000
……………………………………. ………………………………………
…………………………………..
Ketua Marga Ahli Waris Ketua Marga
Mengetahui :

15. Ketua Adat Kepala Kampung ........ Ketua Adat Umum
Kampung .........
……………………. ………………………………
…………………………….
Kampung Kali Kauh : …………………2020
Kepala Wilayah
Distrik .......
..........................................
NIP ..................................