123

1. Послеоперационное обезболивание вПослеоперационное обезболивание в
онкологиионкологии
Уваров Д.Н.Уваров Д.Н.
Архангельск, 2017Архангельск, 2017

2. Об этике и деонтологииОб этике и деонтологии
• Все фотографии в презентации публикуются сВсе фотографии в презентации публикуются с
разрешения пациентовразрешения пациентов

3. Около 70% пациентов хирургических отделенийОколо 70% пациентов хирургических отделений
описывает послеоперационную боль какописывает послеоперационную боль как
среднюю и высокуюсреднюю и высокую11
Каждый десятый пациент в стационаре послеКаждый десятый пациент в стационаре после
плановых и экстренных операций описываетплановых и экстренных операций описывает
боль как нестерпимую!боль как нестерпимую!22
1.1. ApfelbaumApfelbaum JJ. et al.. et al. AnesthAnesth.. AnalgAnalg.. 2003; 97: 5342003; 97: 534-5-54040
2.2. Dolin S.Dolin S. et al. Br.J.Anaesth. – 2002. – V.89.- P.409-23et al. Br.J.Anaesth. – 2002. – V.89.- P.409-23
Эпидемиология послеоперационнойЭпидемиология послеоперационной
болиболи

4. Интенсивность болевого синдрома после ЛХЭ (Интенсивность болевого синдрома после ЛХЭ (n=596)n=596)
в 19 различных клиниках из 13 стран участницв 19 различных клиниках из 13 стран участниц
проектапроекта PAIN OUTPAIN OUT,, WWinfried Meissner,infried Meissner, ESA 2012, ParisESA 2012, Paris
Стало ли лучше сегодня?Стало ли лучше сегодня?

5. A.A. Rogers et al., 2000Rogers et al., 2000
«Большинство из причин«Большинство из причин
послеоперационной летальности впослеоперационной летальности в
большой хирургии напрямую связано сбольшой хирургии напрямую связано с
неадекватной терапией болевогонеадекватной терапией болевого
синдрома…»синдрома…»

6. БольБоль
Сердечно-сосудистая системаСердечно-сосудистая система
гипертензия, тахикардия,гипертензия, тахикардия,
аритмии, ишемия миокарда,аритмии, ишемия миокарда,
рост ОПССрост ОПСС
Система дыханияСистема дыхания
Снижение ДО, ЖЕЛ, гипо-Снижение ДО, ЖЕЛ, гипо-
вентиляция, ателектазы,вентиляция, ателектазы,
пневмонии. сепсиспневмонии. сепсис
ЖКТЖКТ
парез, транслокацияпарез, транслокация
бактериальной флорыбактериальной флоры
Система гемостазаСистема гемостаза
венозные тромбозывенозные тромбозы
ЦНСЦНС
хронизация болихронизация боли
Нейроэндокринная системаНейроэндокринная система
Нейроэндокринный стресс-ответНейроэндокринный стресс-ответ
Водно-электролитные нарушенияВодно-электролитные нарушения
Задержка воды и натрияЗадержка воды и натрия
МикроциркуляцияМикроциркуляция
Нарушение микроциркуляцииНарушение микроциркуляции
Увеличение тромбозов иУвеличение тромбозов и
эмболийэмболий
Мышечная системаМышечная система
Мышечный спазмМышечный спазм
АтрофияАтрофия
К чему приводитК чему приводит неадекватннеадекватнаяая
терапитерапияя болиболи??

7. В России единых рекомендаций поВ России единых рекомендаций по
периоперационной анальгезиипериоперационной анальгезии
пока нет…пока нет…

8. Что можно сделать на местах?Что можно сделать на местах?

9. От теории к практикеОт теории к практике
Архангельск, апрель 2008 гАрхангельск, апрель 2008 г
Конференция «Стандарты и протоколыКонференция «Стандарты и протоколы
периоперационной обезболивания впериоперационной обезболивания в
современной хирургии и оперативномсовременной хирургии и оперативном
акушерстве»акушерстве»
632 участника632 участника

10. В результате?В результате?

11. Верхнеабоминальные расширенные операции иВерхнеабоминальные расширенные операции и
колопроктологияколопроктология
Торакальная хирургия и АКШТоракальная хирургия и АКШ
Эндоскопическая ХЭЭндоскопическая ХЭ
Операции на крупных суставахОперации на крупных суставах
Экстирпация матки // Кесарево сечениеЭкстирпация матки // Кесарево сечение
Операции на позвоночнике // На головном мозгеОперации на позвоночнике // На головном мозге
Операции на щитовидной железеОперации на щитовидной железе
От общего к частномуОт общего к частному

12. От теории к практикеОт теории к практике
Архангельск, декабрь 2010 – январь 2011Архангельск, декабрь 2010 – январь 2011
Утверждение МЗ Архангельской областиУтверждение МЗ Архангельской области
методических рекомендацийметодических рекомендаций
«Протоколы периоперационной анальгезии»«Протоколы периоперационной анальгезии»

14. Нужно ли изобретать велосипед?Нужно ли изобретать велосипед?
Международные рекомендации (Международные рекомендации (PROSPECTPROSPECT ии
EuropainEuropain))
Локальные протоколы основных хирургическихЛокальные протоколы основных хирургических
стационаров областистационаров области
Протокол согласительной комиссии АссоциацииПротокол согласительной комиссии Ассоциации
анестезиологов и реаниматологов Архангельскойанестезиологов и реаниматологов Архангельской
областиобласти

16. Препараты, применение которых дляПрепараты, применение которых для
послеоперационного обезболивания обоснованопослеоперационного обезболивания обосновано
данными доказательной медициныданными доказательной медицины
Группы Препараты Суточные дозы и
способы введения
НПВC Лорноксикам 8 мг,
кетопрофен 50- 00 мг
и другие…
до 24 мг, в/м и в/в
100-200 мг, в/м и в/в
Неопиоидные
анальгетики проч.
Парацетамол 1 г 4 г (в/в, ректально,
перорально)
Опиоидные
анальгетики
Морфин 10 мг,
Трамадол 100 мг,
Налбуфин 20 мг
50 мг, в/м, в/в, эпид
400 мг, в/м, в/в
80 мг в/м, в/в
Местные
анестетики
Бупивакаин 0,25% - 0,5%
Ропивакаин 0,2% - 1%
Лидокаин 1-2%
400 мг
670 мг
1000 мг

17. Операции «малой» травматичностиОперации «малой» травматичности
ОперацииОперации
Примерная схема послеоперационногоПримерная схема послеоперационного
обезболиванияобезболивания
АртроскопииАртроскопии
ЛапароскопическаяЛапароскопическая
холецистэктомияхолецистэктомия
ЭндоскопическиеЭндоскопические
гинекологическиегинекологические
ФлебэктомииФлебэктомии
ГрыжесеченияГрыжесечения
Операции наОперации на
щитовидной железещитовидной железе
НПВС 2-3 р/сутНПВС 2-3 р/сут
++
Парацетамол 1 г в/в 3-4 р/сутПарацетамол 1 г в/в 3-4 р/сут
±±
При необходимости + трамадол 50-100При необходимости + трамадол 50-100
мг в/м или в/вмг в/м или в/в

18. Операции «средней» травматичностиОперации «средней» травматичности
операцииоперации
Примерная схемаПримерная схема
послеоперационного обезболиванияпослеоперационного обезболивания
ОткрытаяОткрытая
гистерэктомиягистерэктомия
ОткрытаяОткрытая
холецистэктомияхолецистэктомия
Остеосинтез приОстеосинтез при
переломах конечностейпереломах конечностей
ТотальноеТотальное
эндопротезированиеэндопротезирование
тазобедренного суставатазобедренного сустава
БольшинствоБольшинство
челюстно-лицевыхчелюстно-лицевых
операцийопераций
• НПВС + парацетамолНПВС + парацетамол
++
илиили ++
• продленная блокада нервов ипродленная блокада нервов и
сплетений или инфузия МА в ранусплетений или инфузия МА в рану
илиили ++
• Продленная эпидуральнаяПродленная эпидуральная
анальгезия (ропивакаин 0,2% 5-8анальгезия (ропивакаин 0,2% 5-8
мл/час )мл/час )
или морфин в/в АКПили морфин в/в АКП

19. Операции «высокой» травматичностиОперации «высокой» травматичности
операцииоперации
Примерная схемаПримерная схема
послеоперационного обезболиванияпослеоперационного обезболивания
Резекция и пластикаРезекция и пластика
пищеводапищевода
Гастрэктомия, резекцияГастрэктомия, резекция
желудкажелудка
ТоракотомииТоракотомии
ЛюмботомииЛюмботомии
Гемиколонэктомия,Гемиколонэктомия,
экстирпация прямойэкстирпация прямой
кишкикишки
Операции на аортеОперации на аорте
ТЭ КСТЭ КС
• НПВС + парацетамолНПВС + парацетамол
++
• Продленная эпидуральная анальгезияПродленная эпидуральная анальгезия
(ропивакаин 0,2% 8-12 мл/час +(ропивакаин 0,2% 8-12 мл/час +
фентанил до 300 мкг/сут)фентанил до 300 мкг/сут)
илиили ++
•Морфин в режиме АКПМорфин в режиме АКП
илиили ++
• межреберная или паравертебральнаямежреберная или паравертебральная
блокада при торакотомии илиблокада при торакотомии или
мастэктомиимастэктомии

20. При операциях на органах брюшнойПри операциях на органах брюшной
полостиполости
Снижение висцерального кровотока уже вСнижение висцерального кровотока уже в
первые сутки на 40-60%первые сутки на 40-60%
ишемия кишечной стенкиишемия кишечной стенки
транслокация бактериальной микрофлорытранслокация бактериальной микрофлоры
абдоминальный сепсисабдоминальный сепсис
развитие ПОНразвитие ПОН

21. CCимпатический эффект ЭАимпатический эффект ЭА
Восстановление нормального чревногоВосстановление нормального чревного
кровотока (прямой эффект симпатическойкровотока (прямой эффект симпатической
блокады)блокады)
Восстановление нормального рН кишечникаВосстановление нормального рН кишечника
и желудкаи желудка
Предотвращение повышения концентрацииПредотвращение повышения концентрации
эндотоксинов в воротной венеэндотоксинов в воротной вене

22. Респираторные осложнения являются основнойРеспираторные осложнения являются основной
причиной послеоперационной летальностипричиной послеоперационной летальности
пациентов, перенесших операции на легкихпациентов, перенесших операции на легких
И только периоперационная ЭА способна снизить ихИ только периоперационная ЭА способна снизить их
частотучастоту
(мета-анализ(мета-анализ BallantyneBallantyne J.// Anesth.Analg.-1998.-V.86J.// Anesth.Analg.-1998.-V.86))
Продленная ЭА и торакальнаяПродленная ЭА и торакальная
хирургияхирургия

23. Кардиальные послеоперационныеКардиальные послеоперационные
осложнения торакотомии:осложнения торакотомии:
нарушения ритма - 15% пациентовнарушения ритма - 15% пациентов
Возникновение аритмий увеличиваетВозникновение аритмий увеличивает
послеоперационную летальность с 2 до 17%послеоперационную летальность с 2 до 17%
Выживаемость в течение 18 месяцев послеВыживаемость в течение 18 месяцев после
резекции легких снижается до 10%резекции легких снижается до 10%
(Amar D.,1996)(Amar D.,1996)

24. ЭА снижает риск ишемии миокардаЭА снижает риск ишемии миокарда
Операции на аортеОперации на аорте
ЭАЭА >> 24 часов24 часов
Снижение частоты послеоперационной ишемииСнижение частоты послеоперационной ишемии
миокарда на 44% по сравнению с пациентами,миокарда на 44% по сравнению с пациентами,
которые получали опиоидные анальгетикикоторые получали опиоидные анальгетики
Мета-анализ 11 РКИ (1173 пациента)Мета-анализ 11 РКИ (1173 пациента) Beattie WBeattie W etet
al., // Anesth.Analg. – 2001.- V.93.- P.853-858.al., // Anesth.Analg. – 2001.- V.93.- P.853-858.

25. «… грудная эпидуральная блокада –«… грудная эпидуральная блокада – не стольконе столько
способ обезболиванияспособ обезболивания,, сколькосколько важный методважный метод
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ у пациентову пациентов
высокого риска …»высокого риска …»
Сегодня известно, что …Сегодня известно, что …
Hugo van Aken,Hugo van Aken, ««Thoracic epidural anesthesia and analgesiaThoracic epidural anesthesia and analgesia
and outcomeand outcome»,», thethe 1414-th WCA, Capetown, 2-7 march, 2008-th WCA, Capetown, 2-7 march, 2008

26. В онкологииВ онкологии неадекватное лечениенеадекватное лечение
острой боли – неблагоприятный факторострой боли – неблагоприятный фактор
раковой прогрессиираковой прогрессии
А в онкологии?А в онкологии?
KavanaghKavanagh T.T. et al. Cur Op in Anaesthesiology,et al. Cur Op in Anaesthesiology, April 2012April 2012
Kurosawa S. Cur Op in Anaesth, June 2012Kurosawa S. Cur Op in Anaesth, June 2012

27. Опиоиды:Опиоиды:
- ↓- ↓ активностьактивность клетокклеток NKNK **
-- ↓ продукцию иммуностимулирующих цитокинов*↓ продукцию иммуностимулирующих цитокинов*
-- ↓ фагоцитарную активность*↓ фагоцитарную активность*
-- ↓ продукцию антител*↓ продукцию антител*
Морфин и промедолМорфин и промедол увеличивают ангиогенез и усиливаетувеличивают ангиогенез и усиливает
рост опухолирост опухоли у мышей**у мышей**
ОпиоидыОпиоиды снижают послеоперационную активностьснижают послеоперационную активность NKNK
клеток у людей ***клеток у людей ***
Опиоиды и опухолевый процессОпиоиды и опухолевый процесс
•Vallejo R. Am J Ther 2004,** Gupta K. Cancer Res 2002,Vallejo R. Am J Ther 2004,** Gupta K. Cancer Res 2002,
*** Beilin B. An Analg 1996*** Beilin B. An Analg 1996

28. 2828
Опухолевый процесс и регионарнаяОпухолевый процесс и регионарная
анестезияанестезия

29. Anesthesiology 2008; 109:180-187
Радикальная простатэктомия под ЭА была связана со значительнымРадикальная простатэктомия под ЭА была связана со значительным
и статистически значимым снижением биохимических маркерови статистически значимым снижением биохимических маркеров
метастазированияметастазирования предстательной железы (РСА)предстательной железы (РСА)
n=235n=235

30. Выводы: использование ЭА в периоперационномВыводы: использование ЭА в периоперационном
периоде во время колоректальных операций снижаетпериоде во время колоректальных операций снижает
риск раковой прогрессиириск раковой прогрессии
Anesthesiology 2010; 113:27-34

31. Anesthesiology 2006; 105:660-64
Мы наблюдалиМы наблюдали
существенное снижениесущественное снижение
опухолевой прогрессии иопухолевой прогрессии и
метастазирования когдаметастазирования когда
операции на молочнойоперации на молочной
железе были выполненыжелезе были выполнены
под паравертебральнойпод паравертебральной
анестезией и аналгезиейанестезией и аналгезией

32. Протокол периоперационнойПротокол периоперационной
анальгезии при экстирпации маткианальгезии при экстирпации матки
Ассоциация анестезиологов иАссоциация анестезиологов и
МЗ Архангельской области, 2010-12МЗ Архангельской области, 2010-12

33. АнестезияАнестезия // операция:// операция:
А. Низкий риск анестезииА. Низкий риск анестезии11
 Общая анестезияОбщая анестезия
 СМАСМА22
± в/в седация или общая анестезия± в/в седация или общая анестезия
Б. Высокий риск анестезииБ. Высокий риск анестезии33
 Эпидуральная анестезияЭпидуральная анестезия44
+ общая анестезия+ общая анестезия
 КСЭАКСЭА2,42,4
± в/в седация или общая анестезия± в/в седация или общая анестезия
 Общая анестезияОбщая анестезия55
В.В. За 30 минут до конца операции или предполагаемойЗа 30 минут до конца операции или предполагаемой
регрессии спинального блока:регрессии спинального блока:
 ПарацетамолПарацетамол66
совместно ссовместно с
 Традиционные НПВСТрадиционные НПВС77
илиили ингибиторы ЦОГ-2ингибиторы ЦОГ-288
припри
повышенном риске развития осложнений отповышенном риске развития осложнений от
традиционных НПВСтрадиционных НПВС

34. ПримечанияПримечания
11
Пациенты с рискомПациенты с риском ASA IASA I--IIII или классическая экстирпацияили классическая экстирпация
матки.матки.
22
Не рекомендуется субарахноидальная катетеризация. ДляНе рекомендуется субарахноидальная катетеризация. Для
СМА необходимо использовать МА длительного действияСМА необходимо использовать МА длительного действия
(0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% бупивакаин спинальный(0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% бупивакаин спинальный
гипербарический, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи сгипербарический, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с
местной нейротоксичностью интратекальное введениеместной нейротоксичностью интратекальное введение
лидокаина не рекомендуется.лидокаина не рекомендуется.
33
Пациенты с анестезиологическим рискомПациенты с анестезиологическим риском ASA IIIASA III--IVIV илиили
расширенное травматичное оперативное вмешательство,расширенное травматичное оперативное вмешательство,
особенно у больных со злокачественнымиособенно у больных со злокачественными
новообразованиями.новообразованиями.
44
Для ЭАДля ЭА использовать высокие концентрации МАиспользовать высокие концентрации МА
длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина,длительного действия (1% или 0,75% раствор ропивакаина,
0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Рекомендуется0,5% или 0,375% раствор бупивакаина). Рекомендуется
комбинация МА и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг).комбинация МА и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг).

35. ПримечанияПримечания
55
При противопоказании к нейроаксиальной блокаде илиПри противопоказании к нейроаксиальной блокаде или
отказе пациентки.отказе пациентки.
66
Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции неВнутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не
рекомендуется использовать ректальную формурекомендуется использовать ректальную форму
парацетамола в связи с непредсказуемымипарацетамола в связи с непредсказуемыми
фармакокинетическими и фармакодинамическимифармакокинетическими и фармакодинамическими
характеристиками.характеристиками.
77
В раннем послеоперационном периоде следует избегатьВ раннем послеоперационном периоде следует избегать
внутримышечного введения НПВС вследствиевнутримышечного введения НПВС вследствие
неудовлетворительной фармакокинетики инеудовлетворительной фармакокинетики и
фармакодинамики. Предпочтение следует отдаватьфармакодинамики. Предпочтение следует отдавать
внутривенным формам НПВС (лорноксикам).внутривенным формам НПВС (лорноксикам).

36. Анестезия //Анестезия // операция:операция:
Хирургическая техникаХирургическая техника
 Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор,Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор,
прежде всего, должен быть основан на техническойпрежде всего, должен быть основан на технической
выполнимостивыполнимости
 Для уменьшения интенсивности послеоперационногоДля уменьшения интенсивности послеоперационного
болевого синдрома хирургический разрез с помощьюболевого синдрома хирургический разрез с помощью
диатермии предпочтительнее скальпелядиатермии предпочтительнее скальпеля
 Влагалищная экстирпация матки предпочтительнееВлагалищная экстирпация матки предпочтительнее
лапаротомной, но выбор должен быть основан на показанияхлапаротомной, но выбор должен быть основан на показаниях
к операциик операции
 При ОА или СМА перед ушиванием целесообразноПри ОА или СМА перед ушиванием целесообразно
проведение инфильтрации краев раны раствором МАпроведение инфильтрации краев раны раствором МА
длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5%
бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетерабупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера
для его инфузии в послеоперационном периоде.для его инфузии в послеоперационном периоде.

37. Послеоперационное обезболивание:Послеоперационное обезболивание:
А.А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
 ПарацетамолПарацетамол99
совместно ссовместно с
 Традиционные НПВСТрадиционные НПВС77
илиили ингибиторы ЦОГ-2ингибиторы ЦОГ-288
Б.Б. Продолжение ЭАПродолжение ЭА местными анестетиками и опиоидамиместными анестетиками и опиоидами1010
..
В. Продолжение введения в операционную рану 0,2% - 0,5%В. Продолжение введения в операционную рану 0,2% - 0,5%
ропивакаина или 0,2%-0,25% бупивакаина в виде постояннойропивакаина или 0,2%-0,25% бупивакаина в виде постоянной
инфузии или периодических болюсов или УЗ-инфузии или периодических болюсов или УЗ-
контролируемый двусторонний ТАР-блокконтролируемый двусторонний ТАР-блок
Г.Г. При интенсивном болевом синдроме (ВАШПри интенсивном болевом синдроме (ВАШ1111
>50 мм) –>50 мм) –
добавить сильные опиоидыдобавить сильные опиоиды1212
внутривенно контролируемойвнутривенно контролируемой
пациентом анальгезией или регулярными инъекциямипациентом анальгезией или регулярными инъекциями
Д.Д. При средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) + слабыеПри средней интенсивности боли (ВАШ=30-50 мм) + слабые
опиоидыопиоиды1313

38. ПримечанияПримечания
88
Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулидИнгибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
99
Доза парацетамола не более 4 грамм в сутки. В раннемДоза парацетамола не более 4 грамм в сутки. В раннем
послеоперационном периоде предпочтительнейпослеоперационном периоде предпочтительней
использовать внутривенную форму. Длительностьиспользовать внутривенную форму. Длительность
применения внутривенной формы – до 72 часов. Приприменения внутривенной формы – до 72 часов. При
восстановлении способности принимать пищу – переход навосстановлении способности принимать пищу – переход на
пероральные формы. Из пероральных форм предпочтениепероральные формы. Из пероральных форм предпочтение
отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приемаотдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема
– до 5 суток.– до 5 суток.
1010
Для ЭАДля ЭА после операции использовать низкие концентрациипосле операции использовать низкие концентрации
МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,2%МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,2%
раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил,раствор бупивакаина) в комбинации с опиоидами (фентанил,
морфин). Целесообразно применять методику постояннойморфин). Целесообразно применять методику постоянной
инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение - приинфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение - при
отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с развитиемотсутствии шприцевых дозаторов. В связи с развитием
тахифилаксии использование лидокаина длятахифилаксии использование лидокаина для
послеоперационной эпидуральной анальгезии непослеоперационной эпидуральной анальгезии не
рекомендуется.рекомендуется.

39. ПримечанияПримечания
1111
Визуально-аналоговая шкала представляет собой полосуВизуально-аналоговая шкала представляет собой полосу
длиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самаядлиной 100 мм с крайними значениями «нет боли» и «самая
сильная боль, которую только можно представить». Важносильная боль, которую только можно представить». Важно
регулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ врегулярное (каждые 3 часа) использование ВАШ в
послеоперационном периоде. Возможно также применениепослеоперационном периоде. Возможно также применение
цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).цифровой рейтинговой шкалы (от 0 до 10 баллов).
1212
морфин, фентанилморфин, фентанил
1313
Трамадол, буторфанолТрамадол, буторфанол

40. Все преимущества регионарной анестезииВсе преимущества регионарной анестезии
утрачиваются если она не продолжаетсяутрачиваются если она не продолжается
минимум сутки после операцииминимум сутки после операции

41.  Снижается расход опиоидов после операцииСнижается расход опиоидов после операции
 Повышается безопасность пациентовПовышается безопасность пациентов
 Увеличиваются возможности для раннейУвеличиваются возможности для ранней
активизации пациентаактивизации пациента
 Снижается время пребывания в ОАРИТ и/илиСнижается время пребывания в ОАРИТ и/или
стационарестационаре
Если регионарная анестезия продолжена сЕсли регионарная анестезия продолжена с
помощью эластомерной помпы, тогда:помощью эластомерной помпы, тогда:

42. Сколько стоит «набор для ЭА»?Сколько стоит «набор для ЭА»?
10001000
Сколько стоит эластомерная помпа?Сколько стоит эластомерная помпа?
30003000
Сколько стоит местный анестетик?Сколько стоит местный анестетик?
4 × 700 = 28004 × 700 = 2800
Дорого ли адекватное обезболивание?Дорого ли адекватное обезболивание?

43. Стоимость послеоперационного пребывания вСтоимость послеоперационного пребывания в
2013 году в ОАРИТ в АрхОнко при неосложненном2013 году в ОАРИТ в АрхОнко при неосложненном
течении периоперационного периода от 18000 дотечении периоперационного периода от 18000 до
24000 рублей/сутки24000 рублей/сутки
Итоговый экономический совет АКОД 2014Итоговый экономический совет АКОД 2014
Дорого ли адекватное обезболивание?Дорого ли адекватное обезболивание?

44. Пребывание пациента в хирургии не болееПребывание пациента в хирургии не более
6000 рублей6000 рублей
Итоговый экономический совет АКОД 2014Итоговый экономический совет АКОД 2014
Дорого ли адекватное обезболивание?Дорого ли адекватное обезболивание?

45. Адекватное периоперационноеАдекватное периоперационное
обезболивание делает клиникуобезболивание делает клинику
конкурентоспособнойконкурентоспособной

46. РА – это основаРА – это основа Fast-track surgeryFast-track surgery
Амбулаторно
1 – 2 дня
в клинике
2 – 3 дня
в клинике
Резекция ЩЖ
Артроскопия
Мастэктомия
ХЭ
ЭГЭ
Грыжесечение
Каротидная ЭАЭ
Нефрэктомия
Резекция легкого
Гистерэктомия
Радикальная
простатэктомия
ЭКС и ЭТС
Резекция
аневризмы аорты
Гемиколэктомия
Kehlet H. Reg.Anesth.Pain.MedKehlet H. Reg.Anesth.Pain.Med 20062006;;3131::47-52.47-52.

47. Уваров Д.Н., из личного архива, 2016Уваров Д.Н., из личного архива, 2016
Эпидуральная блокада в операционнойЭпидуральная блокада в операционной

48. Заправка эластомерной помпы и обучениеЗаправка эластомерной помпы и обучение
пациентапациента
Уваров Д.Н., из личного архива, 2016Уваров Д.Н., из личного архива, 2016

49. Помпа улучшает движения пациентаПомпа улучшает движения пациента
Уваров Д.Н., из личного архива, 2016Уваров Д.Н., из личного архива, 2016
24 часа после операции24 часа после операции3 часа после операции3 часа после операции

50. •c 2013c 2013 годагода
•группы не более 6 человекгруппы не более 6 человек
•2 недели в операционных2 недели в операционных
•самостоятельное выполнение процедурсамостоятельное выполнение процедур
•loybikanah@mail.ruloybikanah@mail.ru
•+79116860583+79116860583
•Возможно проведение выездного циклаВозможно проведение выездного цикла
Архангельская школа РА и лечения болиАрхангельская школа РА и лечения боли