Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы: расширение возможностей лечения. (З.А. Кавтеладзе, Москва)
1. Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы – расширение возможностей лечения З.А. Кавтеладзе Центр эндохирургии и литотрипсии г. Москва «Эндоваскулярные вмешательства при различных поражениях периферических сосудов » 5 августа 2011г., Красноярск
2.
3. Формы СДС: Нейропатическая 60–70 % Ишемическая - 5–10 % Смешанная (нейро-ишемическая) - 20–30 %. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы
4. Диабетическая стопа: Частота нетравматических ампутаций у больных с СД в 10-15 раз выше чем в популяции Больничная летальность при «высоких» ампутациях составляет 45-50% 5-летняя выживаемость – около 50% Стоимость лечения в случае ампутации увеличивается в 2-3 раза
5. Междисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы Команда специалистов: Эндокринолог Хирург С осудистый хирург/эндоваскулярный хирург Ортопед (подиатр) Дерматолог В скандинавских странах количество «высоких» ампутаций при таком подходе снизилось в 4 раза , в США в - более чем в 8 раз
6.
7. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Междисциплинарный подход к лечению синдрома диабетической стопы ЦЭЛТ - Сентябрь 2007 г Служба диабетической стопы : Эндокринолог Хирург сосудистый хирург/эндоваскулярный хирург Ортопед (подиатр) Дерматолог Мы готовы к сотрудничеству…
8.
9. Самый быстрорастущий и успешный сегмент эндоваскулярной хирургии за последнюю декаду Увеличение количества пациентов Рост заинтересованности медицинской индустрии - технологический прогресс : инструменты (специальные стенты, специальные длинные баллонные катетеры, проводники для реканализации), фармакология Высокий первичный успех эндоваскулярных вмешательств Ожидание улучшения !!! отдаленных результатов за счет использования лекарственные технологии: стенты и баллоны Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы и артерий голени
10. Центр Эндохирургии и Литотрипсии 1993 - 20 10 гг. - 424 больных с поражениями артерий голени; У 362 (84%) - поражения ПА,ПБА,ПКА; У 2 51 (58,4%) - «синдром диабетической стопы» Ангиопластика артерий голени и стопы Непосредственные результаты : Всего : ангиопластика голени - 424 окклюзии арт.голени - 326 Первичный успех (ангиографический): стенозы арт.голени - 98 (100%) окклюзии арт. голени - 277( 84,9 % ) Летальность – 4 ( 1 %) Ампутация конечности - 3 (0,85%)
11.
12. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Попытка ретроградного доступа - 53 Успешная - 50 Неудачная м - 3 Артериотомия з - 1 Ретроградная реканализация артерии голени Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 (94,0%) Pedal arteries puncture - 44 Tibial collaterals - 4 loop technique - 2 Sheathless Approach - 25 4F Sheath - 19 ATA - 20 PTA - 17 PA - 13
13. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Ретроградная реканализация артерии голени Непосредственный хороший ангиографический и клинический - 47 Стенты - 27 (57,4%) Специально само-расширящий - 1 Баллоно-расширяющий - 1 Стент с лекарственным покрытием - 25 PTA места пункции - 29 (61,7%) F/U места пункции (1-60 месяцев ): Стенозы >50% - 8 ( 18,1%) Окклюзии - 2 ( 4,5%) Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 ( 94,0% )
14. Антеградная - 65-87% Ретроградная + шанс сохранить конечность больше количества пациентам Потенциал эндоваскулярной хирургии при поражениях артерии голени ( методические инновации ) Попытка ретроградного доступа - 53 Успешная - 50 Неудачная м - 3 Артериотомия з - 1 Ретроградный доступ - 50 Успех реканализации - 47 ( 94,0% )
15. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы Почечная недостаточность - у 74 больных Временное ухудшение - у 46 больных Стойкое ухудшение - у 8 больных ( 4 – гемодиализ) (выбор контрастного вещества и количество) Подготовка , во время и после Другие сопутствующие поражения: Мультифокальный атеросклероз со своими клиническими проявлениями: почти у всех больных
16. Центр Эндохирургии и Литотрипсии Эндоваскулярная хирургия диабетической стопы В сроки до 12 мес. Обследованы или имеется информация : об 10 1 конечностях у 9 7 больных Рестеноз меньше 50 % - в 3 9 случаях - наблюдение Рестеноз больше 50 % - в 2 9 (13,5%) случаях ( 9 ПКА и 20 артерии голени) Тромбоз - у 3 5 ( 15 %) из 24 4 артерии голени Повторные вмешательства – в 64 ( 24,7 %) из 244 арт.голени и 9 ПКА Ампутации нонечности: с сроки до 12 мес.- 4 Ампутация пальцев и стопы - ?! Летальность в сроки до 12 мес. -2+2 Оценка состояния стопы и процесса заживления ?!
17. ИРСД Транскутанное измерение содержания кислорода в крови Дуплексное сканнирование МСКТ Селективная артериография остается «золотым» диагностическим стандартом для планирования тактики операции Диагностические методы
18.
19. - 0.014 ; 0.018 ; 0.035 проводники - Длинные баллонные катетеры - Стенты : баллоно - расширяющийся и само - расширяющийся - Чре с просветная и субинтимальная реканализаци я Инструменты и техника реканализации
20.
21. Внутристентовый рестеноз в ПБА Окклюзия з.б.б.а. Ретроградная реканализация через коллатерали Pre-op
22. Retrograde recanalization via posterior perforating collateral branch 0.014 Pilot 200 wire (Abbott), OTW balloon 1.5-15 (Boston) Ретроградная реканализация через коллатерали
23. Retrograde – antegrade wiring Balloon Dilatation and Stenting Suboptimal result Antegrade wiring Stenting DES Antegrade long balloon Ретроградная реканализация через коллатерали
24. Final angio ISR DEB PTA Good distal flow Ретроградная реканализация через коллатерали
25. “ Loop Technique” Окклюзия дистальной з и артерии стопы Occluded distal PTA Plantar a. Retrograde wiring “ Finecross” support Retrograde PTA Failed antegrade recanalization
26. Retrograde and Antegrade wiring Antegrade Long balloon PTA Final angio Final angio “ Loop Technique” Окклюзия дистальной з и артерии стопы
27. Много этажное поражение артерий левой н : MSCT Angiography: Окклюзия : НПА,ПБА, дистальная ПКА,ТПС
28. Контралатеральный доступ 6 Fr 30 cm sheath « Flexor » (COOK) PTA + Stenting Left EIA - ZA-stent (COOK) 8.0/80 mm
29. Окклюзированая левая ПБА Антеградная попытка реканализации Hydrophilic wire 0.035’’ (COOK and Terumo)
32. 0.014 ’’ (Miracle 12 « Asahi » ) wire + OTW ( « Rujin », « Terumo ») Balloon 1.5/15 mm Попытка ретроградной реканализации of Tibio - Peroneal Trunk and Popliteal artery and SFA via Transpedal approach Sheathless Approach :
33. Установка интродьюсера (4Fr « Merit ») в ПББА попытка реканализации подколенной артерии и ПБА - 0.035’’- Stiff - 260 wire « Terumo »
34. Успешная ретроградная реканализация ПБА и захват проводника с помощью петли Захват проводника петлей
35. Дилатация и стентирование ПБА, попытка реканализация ствола 3 длинный стент « Smart » (« Cordis ») - 6 .0-7.0 -150 mm Проводник в ПББА Попытка антеградной реканализации арт. голени Стентирование ПБА по все длине из-за кровотока лимитирующей диссекции
36. Стентирование ТПС “Taxus” 4.0/24mm , Final Kissing Balloon Dilatation Результат после « Kissing » баллонной дилатации 3.0/33mm ATA, 3.5 /28mm TPT
62. Раннее обращение к специалистам Все больные с СД и трофическими язвами должны быть обследованы на предмет заболевания артерий нижних конечностей … При отсутствии клинического улучшения нейропатические язвы на фоне лечения более 2 недель показано проведение ангиографии с обязательным контрастированием артерий голени и стопы Рекомендации TASC 2 (2007 )
63.
64. Эндоваскулярная хирургия должна быть методом выбора при лечении поражении артерий голени и стопы Первичный успех реканализации - 65 – 87% Ретроградная реканализация ( через артерий стопы и коллатерали ) - + 5-15% Высокий успех и высокая эффективность Успех реваскуляризации & сохранение конечности & качество жизни & выживаемость Сложное вмешательство Далеко не 100 % успеха , как сама операция , так и отдаленные результаты
65.
66. Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!! 1. После неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства 2. Гибридная хирургия для обеспечения доступа для эндоваскулярной хирургии: артериотомия, локальная эндартерэктомия 3. При неудовлетворительном отдаленном результате после эндоваскулярной хирургии Эндоваскулярная хирургия артерии голени и стопы
67. Роль и место реконструктивной сосудистой хирургии!!! Реконструктивная сосудистая хирургия vs Эндоваскулярная хирургия Эндоваскулярная хирургия + реконструктивная сосудистая хирургия !!! Эндоваскулярная хирургия артерии голени и стопы
![[object Object],[object Object], Определение ВОЗ Диабетическая стопа: (diabetic foot) «инфекция, язва и/или деструкция мягких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести»](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)