3. РЕГИСТР MAIN COMPARE
Январь, 2000
Март, 2003
Июнь, 2006
Всего: n=2311 Cтент: n=1141 АКШ: n=1170
Фаза I – стенты без покрытия
Фаза II – стенты
с антипролиферативным покрытием
Поражение ствола: n=775
Стент: n=336 АКШ: n=439
Поражение ствола: n=1536
Стент: n=805 АКШ: n=741
4. НЕРАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (РЕГИСТР)
MAIN COMPARE
Сравнение результатов стентирования (n=1141, в 71,1% стенты с
антипролиферативным покрытием) и АКШ (n=1170) у больных с
поражением незащищенного ствола ЛКА
По результатам мультивариантного анализа не выявлено различий в
показателях летальности, ИМ или комбинированной частоты БКО между
группами. К трем годам наблюдения у пациентов после стентирования чаще
выполнялись процедуры повторной реваскуляризации - их частота составляла
17.5% после имплантации «непокрытых» стентов, 9.3% - после имплантации
стентов с покрытием и 1.5% - после АКШ.
К пяти годам наблюдения выживаемость составила 88,2% и 86,4% (р=0.06),
выживаемость без летальности/ИМ/ОНМК – 87.8% и 85.3% (р=0.03),
отсутствие процедур повторной реваскуляризации – 84.0% и 96.0% (р<0.001)
после стентирования и АКШ соответственно.
Seung KB, Park DW, Kim YH et al. N Engl J Med 2008
Park D-W, Seung KB, Kim Y-H, et al. J Am Coll Cardiol. 2010
5. Buszman PE, Kiesz SR, Bochenek A et al.
Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical
revascularization. J Am Coll Cardiol, 2008, Feb 5;51(5):538-45.
Рандомизированное исследование LE MANS
Первое рандомизированное исследование, сравнивающее результаты
стентирования и АКШ при поражении незащищенного ствола ЛКА
Результаты ЧКВ
n=52
АКШ
n=53
P
Серьезные осложнения 8% 28% 0.006
Кардиальные и цереброваскулярные осложнения 2% 13% 0.03
Продолжительность госпитализации (дней) 6.8 12.0 0.0007
LE MANS 30-дневные результаты
LE MANS 12-месячные результаты
Результаты ЧКВ
n=52
АКШ
n=53
P
Выживаемость без осложнений 71,2% 75,5% 0,29
Неудача сосуда-мишени (Target Vessel Failure) 9,6% 9,4% 0,97
Рестеноз стента 9,6% - -
Тромбоз стента 0%
Летальность (28+9,9 мес.) 5,8% 13,2% 0,08
Стенты с антипролиферативным покрытием применялись у 35% пациентов
6. SYNTAX
(SYNergy between PCI with TAXUS and cardiac surgery)
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АКШ И СТЕНТИРОВАНИЯ
С ИМПЛАНТАЦИЕЙ СТЕНТОВ С ЛЕКАРСТВЕННЫМ
АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ TAXUS EXPRESS2
У БОЛЬНЫХ С ТРЕХСОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ И/ИЛИ
ПОРАЖЕНИЕМ ОСНОВНОГО СТВОЛА ЛКА
ГЛАВНЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛИ:
P.W. Serruys
F. Mohr
7. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ/ИСКЛЮЧЕНИЯ
ПЕРВИЧНЫЙ ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ
КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:
предшествующие вмешательства
ОИМ с повышением КФК>2 раз
сопутствующая кардиальная
хирургия
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА
(изолированное, +1, 2 или 3 сосуда)
ТРЕХСОСУДИСТОЕ ПОРАЖЕНИЕ
(реваскуляризация всех 3 сосудов)
Serruys PW, TCT 2008
10. ОБЩАЯ ЧАСТОТА КАРДИАЛЬНЫХ И ЦЕРЕБРО-
ВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ К 3 ГОДАМ
ПАЦИЕНТЫ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛКА
ПАЦИЕНТЫ(%)
ИЗОЛИРОВАННОЕ
ПОРАЖЕНИЕ
СТВОЛА
n=91
ВСЯ
ГРУППА
n=705
ПОРАЖЕНИЕ
СТВОЛА + 1
АРТЕРИИ
n=138
ПОРАЖЕНИЕ
СТВОЛА + 2
АРТЕРИЙ
n=218
ПОРАЖЕНИЕ
СТВОЛА + 3
АРТЕРИЙ
n=258
АКШ
Serruys PW, TCT 2010
11. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА
КАРДИАЛЬНЫЕ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К 36 МЕС.
ПОКАЗАТЕЛЬ SYNTAX
НИЗКАЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
АКШ
АКШ ЧКВ
ЧАСТОТАОСЛОЖЕНИЙ(%)
МЕСЯЦЫ
Serruys PW, TCT 2010
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА
12. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА
КАРДИАЛЬНЫЕ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К 36 МЕС.
ПОКАЗАТЕЛЬ SYNTAX
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
АКШ
АКШ ЧКВ
ЧАСТОТАОСЛОЖЕНИЙ(%)
МЕСЯЦЫ
Serruys PW, TCT 2010
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА
13. ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА ЛКА
КАРДИАЛЬНЫЕ И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К 36 МЕС.
ПОКАЗАТЕЛЬ SYNTAX
ВЫСОКАЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
АКШ АКШ ЧКВ
ЧАСТОТАОСЛОЖЕНИЙ(%)
МЕСЯЦЫ
Serruys PW, TCT 2010
ПОРАЖЕНИЕ СТВОЛА
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТЫ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛКА
Serruys PW, TCT 2010
К 3 годам наблюдения общая частота кардиальных
и цереброваскулярных осложнений была сравнима в обеих
группах (22,3% после АКШ и 26,8% после ЧКВ)
К 3 годам наблюдения частота комбинированного
показателя летальность+ИМ+ОНМК была сопоставимой в
обеих группах (14,3% после АКШ и 13,0% - после ЧКВ)
Отмечалась более высокая частота повторных
процедур реваскуляризации в группе ЧКВ (11,7% после АКШ
и 20,0% после ЧКВ) и более высокая частота ОНМК в
группе АКШ (4,0% после АКШ и 1,2% после ЧКВ).
Следовательно, ЧКВ в этой группе, особенно у
пациентов с низким или средним показателем по
классификации Syntax, может являться альтернативным
методом лечения.
15. Paclitaxel-eluting stent
(Taxus)
n=302
Sirolimus-eluting stent
(Cypher)
n=305
607 пациентов с поражением незащищенного ствола
Клопидогрель 600 mg как минимум за 2 часа до процедуры
Аспирин 500mg внутривенно.
Клопидогрель 2x75 mg/день до выписки,
далее 75 mg постоянно
Аспирин 200 mg/день постоянно
Intracoronary Stenting and Angiographic Results:
Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions
ISAR-LEFT MAIN
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
16. Отдаленные (12 мес.)
клинические результаты
5,0 5,0
1,7
6,6
4,6
1,0
0
5
10
15
20
Death MI Stroke
%
Cypher
Taxus
P=.39 P=.83 P=.47
Летальность ОИМ Инсульт
ISAR-LEFT MAIN
18. 0
10
20
30
40
50
0 1 2 лет
RR 0.99 (95% CI, 0.69-1.42), P=.96
Cypher 305 270 251 197 175
Cypher
Taxus
Кумулятивнаячастота,%
Taxus 302 278 250 189 160
Частота летальности, ИМ или повторных вмешательств
отдаленный период 2 года
ISAR-LEFT MAIN
19. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стентирование незащищенного ствола
ЛКА с применением стентов с лекарственным
антипролиферативным покрытием является
высокоэффективным и безопасным методом
лечения, что подтверждают отдаленные
клинические результаты в сроки 2 года после
выполнения вешательств.
Стенты Taxus и Cypher обеспечивают
равнозначные клинические и
ангиографические результаты при данном
варианте поражения коронарного русла.
ISAR-LEFT MAIN
20. Цель исследования:
изучит ь возможност и
рент генэндоваскулярного мет ода
лечения больных ИБС с поражением
«незащищенного» ствола левой
коронарной арт ерии.
21. С 1998 года по ноябрь 2010 года в
Научном Центре сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 228
больным ИБС выполнялось стентирование
ствола ЛКА, из них в 165 (72,4%)
случаях выполнено стентирование
«незащищенного» ствола ЛКА.
23. Показат ели:
1998-2002
BMS (n=29)
2002-2010
DES (n=136)
Возраст 56.5 ±10.2 53.3 ±9.9
Пол (м/ж) 81% / 19% 78% / 22%
Ост рый коронарный синдром:
Инфаркт миокарда
Нест абильная ст енокардия
Ст абильная ст енокардия:
IV ФК (CCS)
III ФК (CCS)
14 (48%)
5 (17%)
9 (31%)
15 (52%)
9 (31%)
6 (21%)
62 (46%)
19 (14%)
43 (32%)
74 (54%)
49 (36%)
25 (18%)
EuroSCORE
пациент ы высокого риска (>5)
пациент ы нормального риска (0-5)
32%
68%
43%
57%
Средняя ФВ ЛЖ (% ± SD) 49.2±7.8 52.1±6.4
В анамнезе:
АКШ
Коронарное вмешат ельст во
ИМ
4%
6%
41%
5%
9%
34%
Гиперт ензия 44% 52%
Диабет 24% 16%
Гиперхолест еренэмия 41% 47%
Почечная недост аточност ь 3% 5%
Курение 41% 54%
Клиническая характ ерист ика (n=165)
24. Распределение пациентов в зависимости от
варианта поражения ствола ЛКА (n=165)
Устьевое
поражение
Тело
ствола
Бифуркационное поражение
69%
23%
18%
Левый тип коронарного кровоснабжения – 21 (13%)
Хроническая окклюзия ствола ЛКА - 5 (3,1%)
25. Распределение пациентов в зависимости от
комплексности поражения коронарного русла по
шкале SYNTAX (n=165)
Показатель SYNTAX (в ср.) – 29+4,2
ВЫСОКАЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
SYNTAX>33
n=48
НИЗКАЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
SYNTAX<22
n=36
СРЕДНЯЯ КОМПЛЕКСНОСТЬ
SYNTAX 23-32
n=81
29,1%
21,8%
49,1%
26. Особенности вмешательств (n=165)
Вмешательства под местной анестезией – 154 (93,3%)
Вмешательства под эндотрахеальным наркозом – 11 (6,7%)
Трансфеморальный доступ – 161 (97,6%)
Трансрадиальный доступ – 4 (2,4%)
Применение ВАБК – 22 (13,3%)
Блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов – 23 (14%)
Применение ВСУЗИ – 9 (5,5%)
Особенности вмешательств n %
Изолированное стентирование ствола ЛКА 40 24
Стентирование ствола ЛКА + 1 коронарной артерии 50 30
Стентирование ствола ЛКА + 2 коронарных артерий 48 29
Стентирование ствола ЛКА + 3 коронарных артерий 27 17
Всего 165 100
34. Заключение
Стентирование является высокоэффективным и
достаточно безопасным методом лечения больных с
поражением «незащищенного» ствола ЛКА.
Применение стентов с лекарственным
антипролиферативным покрытием позволило
значительно улучшить отдаленные результаты
рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС.
В ряде случаев, особенно при изолированном
поражении ствола ЛКА и у пациентов со стабильной
стенокардией рентгенэндоваскулярное лечение с
использованием стентов с антипролиферативным
покрытием в настоящее время может рассматриваться
в качестве альтернативы операции аорто-
коронарного шунтирования.
35. !
Новые рекомендации для выполнения стентирование ствола ЛКА
Стентирование может
выполняться при поражении
ствола (включая бифуркационное)
и одной коронарной артерии, а
также при поражении ствола и
двух или трех артерий с низкой
или средней комплексностью
(показатель SYNTAX <32 (IIb B).
Стентирование может быть
приемлимым при изолированном
поражении устья или тела ствола
ЛКА (IIa B).
