Землянский В. — Эндопротезирование аневризм аорты случаи из практики

1. II Съезд «Казахстанского общества интервенционных
кардиологов и рентгенхирургов» с международным
участием:
«Достижения и перспективы развития
рентгеноэндоваскулярной службы
Казахстана в разрезе мировой медицины»
Докладчик: Землянский В.В.
Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи
г. Астана
Республика Казахстан
"Эндопротезирование аневризм аорты. Случаи из
практики"
04-05 июля 2014 г.

2.  «Взобравшись на плечи своих предшественников,
мы увидим оттуда, как со сторожевых башен,
дальше и яснее»
Амбруаз Паре
История метода

3. Определение:
– Аневризма аорты: расширение участка аорты,
обусловленное патологическим изменением
соединительнотканных структур ее стенок
вследствии атеросклеротического процесса,
воспалительного поражения, врожденной
неполноценности или механических
повреждений аортальной стенки.
– Разорвавшаяся аневризма: характеризуется
кровотечением за пределы адвентиции
дилатированной стенки аорты
– Симптомная аневризма: характеризуется
наличием клинических проявлений, болей, но без
разрыва адвентиции

4. Актуальность:
Распространенность АБА в США
Распространенность 1, 897, 000
Выявляемость 180, 000
Подвергнуто лечению 50, 000
EVAR 35, 000

5. Риск разрыва:
Диаметр АБА (см) Риск разрыва (%)
8,0+ 30-50%
7,0-7,9 20-40%
6,0-6,9 10-20%
5,0-5,9 3,0-15%
4,0-4,9 0,5-5,0%
<4,0 0
Большой диаметр аневризмы коррелирует с её быстрым ростом и
высоким риском разрыва
Риск разрыва АБА в зависимости от диаметра на 1 год
Госпитальная летальность после оперативной коррекции разорвавшейся
АБА ~50%.
Рискразрыва

6. 104
71 33
Эндопро
тезирова
ние
грудной
аорты
(n=21)
Эндопроте-
зирование
брюшной
аорты
(n= 50)
Резекция
АБА
Реконструк
тивная
операция
(n=26)
Протези-
рование
грудной
аорты
(n=7)
I ГРУППА II ГРУППА
Структура вмешательств:
Данные 2011 – 2013 гг.

7. Показатель Эндопротезирование Открытые операции
Количество пациентов
71 33
Возраст пациентов
66,5+3,5 59,5+8,3
Мужчины/женщины
57/14 29/4
Характеристика пациентов

8. № Сопутствующие заболевания
Количество
Абс. %
1. ИБС, в том числе 77 95,7
- инфаркт миокарда в анамнезе 31 36,4
- 2 и более ИМ в анамнезе 14 13,6
2. Артериальная гипертензия 71 93,9
3. Сосудисто-мозговая недостаточность,
в т.ч.
27 30,4
- ОНМК в анамнезе 10 28,5
4. Хроническая обструктивная болезнь легких 14 13,1
5. Сахарный диабет 27 31,9
6. Онкозаболевания 5 2,9
7. Ожирение III-IV cт. 14 11,6
8. ТХПН, гемодиализ 4 2,9
9. Сочетание 2-х и более сопутствующих заболеваний 41 46,4
Сопутствующие заболевания

10. Курение и АБА:
• Выраженная корреляция
• У продолжающих курить риск выше, чем у
бросивших
• Риск увеличивается с продолжительностью
курения и количеством выкуриваемых
сигарет в день
• Риск снижается с течением времени после
отказа от курения

11. - атеросклероз.
- травмы
Диагностика:
- УЗДСС аорты
- МСКТ аорты в
ангиорежиме.
Этиологические факторы:

12. Рекомендации по плановой репарации АБА Европейского
общества сосудистых хирургов (ESVS)
Moll, et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1-S58
Рассматривалась
необходимость
вмешательства– у женщин
Рассматривалась
необходимость
вмешательства– у мужчин
Госпитализации и срочная
операция
Эндопротезирование
аневризм подвздошных
артерий
Критерии отбора пациентов:
1. Достижение удвоенного
диаметра нативной аорты
в зоне расширения.
2. Появление симптомов
3. Быстрый рост аневризмы
(>1 см за год)
EVAR или
открытая
реконструкция
в плановом
порядке.

13. Критерии отбора пациентов:
ИБС, в том числе 1-2 инфаркта
миокарда в анамнезе;
Хроническая обструктивная
болезнь легких;
Сахарный диабет;
Онкозаболевания;
Ожирение III-IV cт.;
Сочетание 2-х и более
сопутствующих заболеваний.
Эндопротезирование грудной аорты:

14.  При эндопротезировании ТАА
предварительно выпускали до
5-7 капель спинномозговой
жидкости с целью декомпрессии
для профилактики
неврологических осложнений.
 Имплантацию проводили в
условиях эндотрахеальной
анестезии на фоне снижения
системного АД до 90 мм. рт. ст.
 Имплантации стент-графтов
проводились строго
согласно отработанным
рекомендациям.
Эндопротезирование грудной аорты:

15. Эндопротезирование брюшной аорты:
Анатомические показания:
инфраренальный перешеек >
10 мм в длину;
 ангуляция супраренального
перешейка <…> не более 900;
интактные чревный ствол и
верхнебрыжеечная артерия;
подвздошная артерия без
циркулярного тромбоза или
тяжелой кальцификации;
фиксация эндопротеза более 15
мм в подвздошных артериях

16.  Эндопротезирование аорты выполняли совместно бригадами сосудистых и
интервенционных хирургов в рентгеноперационной.
 В качестве анестезиологического пособия у больных с АБА использовали
спинально - эпидуральную анестезию и только в 1 случае местную
анестезию.

17. Локализация аневризм Количество
больных
Аневризма
инфраренального
отдела брюшной аорты
50
Аневризма
нисходящего отдела
грудной аорты
21
Эндопротезирование аневризм
стент – графтом
(n=71)

18. Аневризма грудной аорты
Этапы стентирования аневризмы грудной
аорты

19. Аневризма грудной аорты
Этапы стентирования аневризмы грудной аорты
Стент-графт
в грудной
аорте

20. Стент - графт в брюшной аорте

21. Осложнения во время
операции
эндопротезирования:
 развертывание ножки
эндопротеза вне зоны
предполагаемой
посадки ввиду
избыточной, либо
недостаточной длинны
ножки (погрешность
при проведении
сайзинга);
 эндолик II типа.
 перекрытие устья
почечной артерии в
следствии отступления
от методик,
рекомендованных
изготовителем

22. В отдаленном периоде после
эндопротезирования аорты:
МСКТА - через 3-6 мес. после операции и затем 1 раз в год.
ДСС аорты и магистральных артерий с цветным картированием.

23. Эндопротезирование
брюшной аорты
(n=50)
Эндопротезирование
грудной аорты
(n=21)
Летальность - 1 – раковая
интоксикация
Осложнения:
1.Ложная аневризма
+кровотечение из
общей бедренной
артерии
1 – Иссечение ложной
аневризмы с
протезированием
бедренной артерии
-
2.Тромбоз бранши
стент-графта
2 – Гибридная
операция:
стентирование +
перекрестное
бедренно-бедренное
шунтирование
-
Отдаленные результаты после эндопротезирования аорты
(сроки наблюдения 6 -30 мес)

24. Пациент К., 1942 г.р.
Диагноз: Атеросклероз.
Расслаивающая аневризма
нисходящей части грудной,
брюшной аорты (тип III по
DeBakey) с формированием
аорто – кавальной фистулы
в инфраренальном отделе.
Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009
гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ,
ДН II.
МСКТ до операции.
Клинический случай №1

25. Пациент К., 1942 г.р.
Диагноз: Атеросклероз.
Расслаивающая аневризма
нисходящей части грудной,
брюшной аорты (тип III по
DeBakey) с формированием
аорто – кавальной фистулы
в инфраренальном отделе.
Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009
гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ,
ДН II.
Операция №1: Имплантация
стент – графта в
инфраренальный отдел
брюшной аорты.
Клинический случай №1

26. Пациент К., 1942 г.р.
Диагноз: Атеросклероз.
Расслаивающая аневризма
нисходящей части грудной,
брюшной аорты (тип III по
DeBakey) с формированием
аорто – кавальной фистулы в
инфраренальном отделе.
Соп.: ИБС. ПИКС (2006, 2009
гг.) Фк III (по NYHA). ХОБЛ,
ДН II.
Операция №2: Имплантация
стент – графта в
инфраренальный отдел НПВ.
Устранение эндоподтекания I
типа путем эмболизации
металлическими спиралями.
Клинический случай №1

27. Пациент П., 1968 г.р.
Диагноз:
Посттравматическая
расслаивающая аневризма
нисходящей части грудной,
брюшной аорты (тип III по
DeBakey).
Соп.: Артериальная
гипертензия II ст., риск IV.
МСКТ до операции.
Клинический случай №2

28. Пациент П., 1968 г.р.
Диагноз:
Посттравматическая
расслаивающая аневризма
нисходящей части грудной,
брюшной аорты (тип III по
DeBakey).
Соп.: Артериальная
гипертензия II ст., риск IV.
Операция №1:
Эндопротезирование
нисходящего отдела грудной
аорты.
Операция №2:
Молдинг дилатация стент-
графта с фенестрацией
расслоения брюшной аорты.
Клинический случай №2

29. Пациентка Т., 1950 г.р.
Диагноз: Атеросклероз.
Хроническая
веретенообразная
аневризма грудной и
брюшной части аорты.
Соп.: Артериальная
гипертензия III ст., риск IV.
Сахарный диабет II тип.
Декомпенсация.
Операция №1:
Эндопротезирование
инфраренального отдела
брюшной аорты.
Операция №2:
Эндопротезирование
нисходящего отдела грудной
аорты.
Клинический случай №3

30. Больные выписаны с компенсированным
кровообращением нижних конечностей.
Положительный клинический эффект
подтверждается инструментально при
динамичном осмотре в амбулаторных условиях.
Во всех случаях выявленных подтеканий II типа
после эндопротезирования аорты на
контрольных МСКТ через 6 месяцев роста
аневризматического мешка не отмечено.
Приводящие артериальные ветви
окклюзированы.
Результаты

31. Таким образом, эндопротезирование брюшного и
грудного отдела аорты является
высокотехнологичным и современным методом лечения,
сопровождается значительной эффективностью, малой
травматичностью и может применяться у
больных повышенного риска
В группе эндопротезирования отмечены лучшие
параметры течения интраоперационного и
послеоперационного периода, что является
основополагающим принципом оказания современной
медицинской помощи «безопасность пациента».
Применение модульных эндопротезов расширяет
возможности оказания хирургической помощи при
аневризмах аорты у пациентов с тяжелыми
сопутствующими заболеваниям, в пожилом и старческом
возрасте. Имплантация эндопротеза может стать
методом выбора в лечении данной категории пациентов.

32. Вчера…
Сегодня…

33.  Взаимодействие рентгенхирурга и
ангиохирурга;
 Созданы предпосылки к широкому
внедрению малоинвазивных
технологий в лечении
аневризматических поражений
аорты;
 Значительно сокращено время
поставки заказанного эндопротеза
в клинику;
 Создан информационный ресурс
для сбора и обмена информацией
между специалистами.
Чего же удалось
достичь сегодня?
ANEURYSMA.KZ

34.  Оказание помощи ургентным
больным с разрывом
аневризмы аорты;
 Создание склада
эндопротезов в
непосредственной близости
от клиники;
 Внедрение скриннинговых
программ по выявлению
больных на Республиканском
уровне;
 Разработка Национальных
рекомендаций;
 ……………
Что нам предстоит
сделать завтра…

35. Астана 2014 год.