Интенсивная терапия массивной кровопотери в акушерстве. Куликов Александр Вениаминович. Уральская государственная медицинская академия. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП. г. Екатеринбург

2. Куликов А.В. Ведущая причина материнской смертности в мире – кровотечение - 25%! Риск МС в Африке 1:16 , в западных странах 1:2800 В первые сутки умирает 45%, в течение первой недели 66% Послеродовые гипотонические кровотечения 70% Отслойка плаценты, разрыв матки, повреждение родовых путей 20% Вращение плаценты и нарушения её отделения 10% Коагулопатия 1%

3. Кровопотеря Куликов А.В. World Health Organization , Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ( RCOG ), International Federation of Obstetrics and Gynecology ( FIGO ), Coll è ge National des Gyn é cologues et Obst é triciens Fran ç ais , American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ), Cochrane Reviews, American Academy of Family Physicians , Материалы форумов «Мать и дитя».

5. Куликов А.В. Восстановление транспорта кислорода: Восполнение ОЦК Стабилизация гемодинамики ИВЛ Восстановление гемоглобина Остановка кровотечения: Хирургическая Консервативная

6. Куликов А.В. “ Оказаться в нужном месте в нужное время – слишком мало. Надо оказаться нужным человеком в нужном месте в нужное время”. T.Harv Eker

8. Оценка тяжести кровотечения American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Куликов А.В. Spahn D. R., Cerny V., Coats T. J., Duranteau J. e al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit Care. 2007; 11(1): R17 Степень I C тепень II Степень III Степень IV Потеря крови, мл <750 750–1500 1500–2000 >2000 Пульс, уд в мин <100 >100 >120 >140 Артериальное давление норма норма снижено снижено Пульсовое давление, мм Hg норма снижено снижено снижено Частота дыханий, в мин 14–20 20–30 30–40 >40 Диурез, мл/ч >30 20–30 5–15 анурия Сознание Легкое беспокойство Умеренное беспокойство Беспокойство спутанность Сонливость

9. Восполнение объема циркулирующей крови

10. Внутриклеточный сектор – 36% ~ 28 л Кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) Глюкоза ГЭК Желатин Декстран NaCl 7 ,2 %+ ГЭК, NaCl 7% +декстран Альбумин Интерстициальный сектор - 19% ~ 11 л 80% Внутрисосудистый сектор – 5% ~ 3 л

12. Природный коллойд: Альбумин 10-20% Куликов А.В. Инфузия альбумина у больных в критическом состоянии ( 32 исследования, 8452 пациента, 2006 г.) ( 7000 пациентов и нет различий в 28 суточной летальности, 2004 г.) (70 исследований, 4475 пациентов, 2008 г.) Безопасно и не увеличивает летальность Но и не уменьшает! + Высокая стоимость = Строгие показания ( менее 20 г/л ) Для восстановление ОЦК - нецелесообразно

13. Куликов А.В. ГЭК Синтетические коллойды Главное в акушерстве – безопасность! 450/0,7 20 мл/кг 200/0,5 33 мл/кг 130/0,42 50 мл/кг + NaCl 7,2% 4 мл/кг Модифицированный желатин 200 мл/кг Декстраны 12 мл/кг Сбалансированный р-р ГЭК 130/0,42 50 мл/кг

15. Препараты желатина Показатель Желатин Частично гидролизированный Модифицированный сукцинилированный Желатиноль Гелофузин Мм, Da 20000 35000 Осмолярность, мосм/л 271 274 КОД, мм рт. ст. 16-21 33 Волемический эффект, % 60 100 Время волемического эффекта, ч 1-2 3-4 Максимальная доза, мл/кг в сутки 30 200 Влияние на гемостаз 0 + 0 +

16. Растворы гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) Показатель ГЭК 6% ГЭК 6% ГЭК 6% ГЭК 10% Мм, Da 450000 200000 130000 200000 Степень замещения 0,7 0,5 0,42 0,5 Осмолярность, мосм/л 308 308 308 308 КОД, мм рт. ст. 18 28 36 60-70 Волемический эффект, % 100 100 100 145% (1 ч), 100% (3 ч) Время волемического эффекта, ч 6-8 3-4 4 3-4 Максимальная доза, мл/кг в сутки 20 33 50 20 Влияние на гемостаз ++ + 0 + +

17. Комбинированые препараты Гипертонический раствор Куликов А.В. Вводится однократно Показатель Гипер ХАЕС Гемостабил RescueFlow Состав 6% ГЭК 200/0,5 + 7,2% NaCl 10% Декстран-40 + 7,5% NaCl 6% декстран 70 + 7,5% NaCl Осмолярность, мосм/л 2464 2567 2567 КОД, мм рт.ст. 28 90 70 Волемический эффект, % 400 400 400 Продолжительность волемического эффекта, мин 30-60 30-60 30-60 Максимальная доза, мл/кг в сутки 4 мл/кг -250 мл однократно 250 мл однократно 250 мл однократно

18. Сбалансированный плазмозаменитель Показатель Тетраспан ГЭК 6% ГЭК 10% Мм, Da 130000 130000 Степень замещения 0,42 0,42 Осмолярность, мосм/л 297 297 КОД, мм рт. ст. 3 7,8 73,5 Волемический эффект, % 100 150 Время волемического эффекта, ч 4-6 4-6 Максимальная доза, мл/кг в сутки 50 50 Влияние на коагуляцию 0 + 0+ + калий, натрий, хлор, кальций, магний, малат и ацетат

19. Сравнение сбалансированного раствора ГЭК и обычного раствора ГЭК Куликов А.В. Состав Тетраспан 6 Плазма ГЭК 6% Na (моль/л) 140 142 154 K (моль/л) 4 4,5 - Ca (моль/л) 2,5 2,5 - Mg (моль/л) 1,0 0,85 - Cl (моль/л) 118 105 154 HCO (моль/л) - 24 - Лактат (моль/л) - 1,5 - Ацетат (моль/л) 24 - - Малат (моль/л) 5 Альбумин: 30-52 - Коллоид (г/л) ГЭК: 60 ГЭК: 60

20. Характеристика основных кристаллойдов Куликов А.В. Раствор Содержание в 1000 мл, ммоль/л Осмоля -рность, (мОсм) Na К Са Mg С l Плазма крови 136-143 3,5-5 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105 - 280-290 Интерстиций 145 4 2,5 1 116 - 298 NaCl 0,9% 154 - - - 154 - 308 Рингер, 147 4 6 155 - 309 Рингер, лактат (Гартмана) 130 4 3 - 109 Лактат 28 273 Рингер, ацетат 131 4 2 1 111 Ацетат 30 280 Дарроу 102 36 - - 139 - 278 Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127 Малат 5,0, ацетат 24 304

21. Влияние на объем плазмы инфузии 1000 мл ГЭК и Рингер-лактата в течение 20 мин Куликов А.В.

22. Изменение объема плазмы при введении кристаллойдов Куликов А.В.

23. Показатели гемодинамики при различных вариантах инфузии Куликов А.В. Hiltebrand LB, Kimberger O, Arnberger M, Brandt S, Kurz A, Sigurdsson GH. Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery. Crit Care. 2009;13(2):R40.

24. Уровень доказательности преимущества коллойдов перед кристаллойдами в отношении исхода критических состояний Куликов А.В. Michelangelo Merisi de Caravaggio «Гадание», 1594 Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000567. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD000567. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001319. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

25. Первые 30 минут: Куликов А.В. ЦЕЛЬ: подъем АДсист. выше 90 мм рт.ст. При АДсист. менее 70 мм рт.ст. и отсутствии эффекта на инфузию – подключить допмин. До остановки кровотечения АДсист не более 80-90 мм рт.ст. Инфузионная терапия: 20 мл/кг Синтетические коллойды ГЭК, желатин Кристаллойды Рингер, Стерофундин

27. Первые 30 минут: Консервативный гемостаз Куликов А.В. Утеротоники: Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Инфузия 20-30 ЕД Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. Динопростон, энзапрост в матку и /или в/м 0,25 мг. Мизопростол 800-1000 мг per rectum . Синтометрин Карбетоцин 100 мкг в/м в/в Антифибринолитики Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг и инфузия 1-5 мг/кг/ч Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с инфузией 500 000 ЕД/ч Введение до остановки кровотечения. Рекомендации ВОЗ

30. Частота посттрансфузионного повреждения легких в зависимости от компонентов крови Куликов А.В. Anesth Analg 2009;108:770 –6

31. Куликов А.В.

33. Шкалы диагностики ДВС-синдрома Куликов А.В.

36. Влияние кровопотери и 60% гемодилюции на процесс образования сгустка крови и эффективность коррекции заместительной терапией Куликов А.В. Кровопотеря и 60% гемодилюция Влияние заместительной терапии Норма

38. Первые 60 минут и далее: Куликов А.В. При остановленном кровотечении - общий объем не более 300% от объема кровопотери Инфузионно-трансфузионная терапия Синтетические коллойды ГЭК, желатин Кристаллойды Рингер, Стерофундин Компоненты крови

39. Схема инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери Препараты Степень I C тепень II Степень III Степень IV <750 750–1500 1500–2000 >2000 Кристаллойды Коллойды Эритромасса СЗП Криопреципитат Тромбомасса Не более 80 мл/кг АПТВ, МНО > 1,5 N Hb < 70 г / л Фибриноген <1 ,0 г / л Тромбоциты < 50000