Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Кардиопротекция севофлураном - Мацас

1,521 views

Published on

Кардиопротекция севофлураном-миф или реальность?

Д.м.н. Андрюс Мацас

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Кардиопротекция севофлураном - Мацас

  1. 1. Кардиопротекция севофлураном-миф или реальность? <ul><li>Д.м.н. Андрюс Мацас </li></ul>
  2. 3. Недостаток кислорода ↓ ATF - ↓ контрактиальности ( секунды ) Выходит K+ из клетки -> изменение S-T сегментов Интрацеллюлярный ацидоз -> накапливается Ca 2+ в клетке -> эдема клетки ( минуты ) Нарушение ультраструктур клетки -> выделяются макромолекулы (CK-MB, тропонины ) Далее накапливается Ca2+ -> нарушение мембраны клетки и смерть ( некроз или апоптоз ) – после 15 мин ишемии
  3. 4. <ul><li>Исчезает доставка O2 </li></ul><ul><li>уменьшается ATF и увеличивается продукция радикалов кислорода (ROS) в митохондриях </li></ul><ul><li>Из-за нехватки ATF ослабляется функция N а +K+ насоса , Na+ идет в клетку , уменьшается потенциал покоя мембраны </li></ul><ul><li>При углублении ацидоза , Na+H+ насос (NHX) увеличивает количество Na+ в клетке взамен на H+ </li></ul><ul><li>Na+Ca2+ (NCX) насос начинает работать наоборот – Ca2+ идет в клетку </li></ul><ul><li>Ca2+ попадает в клетку через L- типа от напряжения зависимый канал (L) </li></ul><ul><li>Ca2+ попадает в саркоплазменный ретикулум (SR) с помощью насоса P и от туда выходит через два типа каналов (RYR и IP3R), вызывая сокращения миофибрилл </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Реоксигенция восстанавливает продукцию ATF, сильно увеличивается продукция радикалов кислорода (ROS). </li></ul><ul><li>Восстанавливается работа Na+K+ насоса </li></ul><ul><li>Восстанавливается работа NCX, но в начальных фазах, из-за избыточного количества Ca2+ в клетке, может произойти суперконтракция миоцита и реперфузное повреждение </li></ul><ul><li>Если это возникает во всем миокарде – возникает феномен “ каменного сердца ” </li></ul>
  5. 6. Прекондиционирование (“preconditioning”)
  6. 7. <ul><li>Murry 1986 г . – короткие эпизоды ишемии защищают миокард от повреждения в случае длительной ишемии ( в эксперименте получено уменьшение обширности инфаркта на 25%) – ишемическое пре- кондиционирование. </li></ul><ul><li>Короткий период ишемии уменьшает использование ATF во время последующей длительной ишемии. </li></ul><ul><li>Прекондиционирование проявляется двумя фазами – ранняя ( проявляется через несколько минут после эпизода ишемии и длится 1-3 часа ) и поздняя ( проявляется через 12-24 часа после эпизода и длится 2-4 дня ) </li></ul><ul><li>Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74 : 1124–36 </li></ul><ul><li>Reimer KA, Murry CE, Yamasawa I, Hill ML, Jennings RB. Four brief periods of myocardial ischemia cause no cumulative ATP loss or necrosis. Am J Physiol 1986; 251 : H1306–15 </li></ul>
  7. 8. Kloner R, Jennings R. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications Part 2. Circulation 2001;104:3158–67 <ul><li> ATF зависимые K+ каналы (KATF), находящиеся в сарколемме и в мембране митохондрий кардиомиоцитов ( также и в гладких мышцах , в мозге , в мышцах скелета и в ß клетках поджелудочной железы ) – это основное звено процесса ишемического пре- кондиционирования . </li></ul>
  8. 9. <ul><li>Стимуляция спаренных с G- протеинами рецепторов активирует фосфолипазы , которые своим чередом активируют иноситтолтрифосфат (IP3) и диацилглицерол (DAG) </li></ul><ul><li>IP3 из саркоплазменного рекулума освобождает Ca2+, DAG активирует разные формы протеинкиназы C (PKC) </li></ul><ul><li>PKC активирует в сарколемме и в митохондриях находящиеся KATF каналы </li></ul><ul><li>Впоследствии стресса и увеличившегося Ca2+ ,в митохондриях производится и reactive oxygen species (ROS), которые также активируют PKC </li></ul>Ишемия Брандикинин Катехоламины
  9. 10. <ul><li>В сарколемме находящиеся KATF каналы ( описаны Noma 1983 г .) открываются при уменьшении ATF, из-за этого K+ выходит из клетки и мембрана гиперполяризуется , увеличивается потенциал действия . Вследствие этого меньше открываются от напряжения зависимые Ca2+ каналы , уменьшается концентрация Ca2+ в клетке , меньше расходуется ATF и уменьшается тонус коронарных артерий . Увеличение экстра клеточного K+ также обуславливает расширение коронарных артерий . Вследствие этого развивается гиперемия ишемические зоны. </li></ul><ul><li>Основная роль в ишемическом пре- кондиционировании достается KATF митохондрий – из-за открытых от ATF зависимых K+ каналов оптимизируется энергетическое состояние митохондрий, уменьшается избыток Ca2+ и сохраняется структура мембраны митохондрий . </li></ul><ul><li>Значение каналов KATF в ишемическом прекондиционировании доказывает применение препаратов сулфонилуреи – они блокируют каналы KATF и прекондиционирование таким пациентам не происходит </li></ul><ul><li>M. Zaugg, M. C. Schaub and P. Foëx . Myocardial injury and its prevention in the perioperative setting . British Journal of Anaesthesia , 2004, Vol. 93, No. 1 21-33 </li></ul>Ишемия Брадикинин Катехоламины
  10. 11. <ul><li>Большое кол-во исследований показывает , что ишемическое прекондиционирование происходит не только в эксперименте : </li></ul><ul><ul><li>Эпизоды прединфарктной грудной ангины обуславливают меньшую площадь возникшего инфаркта миокарда , улучшают послеоперационную инотропию миокарда и уменьшают количество осложнений в течении 30 дней (1) </li></ul></ul><ul><ul><li>Пациентам больным сахарным диабетом этот эффект не наблюдается (2,3) </li></ul></ul><ul><ul><li>Другая модель ишемического прекондиционирования -баллонная ангиопластика коронарных артерий . Ряд студий показал , что повторная ангиопластика связана с меньше выраженной симтоматикой ИМ , меньшим поднятием ST, меньшей частотой кардиоваскулярных осложнений в стационаре и лучшей выживаемостью втечение 1-го года (4). </li></ul></ul><ul><li>1. Kloner RA, Shook T, Przyklenk K, et al. Previous angina alters in-hospital outcome in TIMI 4: a clinical correlate to preconditioning? Circulation 1995;91:37–45. </li></ul><ul><li>2. Ishihara M, Inoue I, Kawagoe T, et al. Diabetes mellitus prevents ischemic preconditioning in patients with a first acute anterior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001;38:1007–11. </li></ul><ul><li>3. Tomai F, Crea F, Gaspardone A, et al. Ischemic preconditioning during coronary angioplasty is prevented by glibenclamide, a selective ATP-sensitive K+ channel blocker. Circulation 1994;90:700–5. </li></ul><ul><li>4. Laskey WK, Beach D. Frequency and clinical significance of ischemic preconditioning during percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2003;42:998–1003 </li></ul>
  11. 12. Freedman BM, Hamm DP, Everson CT, Wechsler AS, Christian CM II. Enflurane enhances postischaemic functional recovery in the isolated rat heart. Anesthesiology 1985; 62: 29–33 <ul><li>1985 г . Freedman и авторы опубликовал данные о воздействии энфлурана на послеишемический миокард в изолированных сердцах крыс </li></ul>
  12. 13. Галогенные анестетики
  13. 15. <ul><li>Кроме прекондиционирования , ингаляционные анестетики действуют и во время реперфузии , уменьшая синтез воспалительных медиаторов (TNF, интерлейкин 1, ядерного фактора B) и активируют NO синтетазу </li></ul><ul><li>Zhong C, Zhou Y, Liu H. Nuclear factor kappaB and anesthetic preconditioning during myocardial ischemia-reperfusion. Anesthesiology 2004;100:540–6 </li></ul><ul><li>Plachinta RV, Hayes JK, Cerilli LA, Rich GF. Isoflurane pretreatment inhibits lipopolysaccharide-induced inflammation in rats. Anesthesiology 2003;98:89–95 </li></ul><ul><li>Giraud O, Molliex S, Rolland C, et al. Halogenated anesthetics reduce interleukin-1beta-induced cytokine secretion by rat alveolar type II cells in primary culture. Anesthesiology 2003;98:74–81. </li></ul>
  14. 16. Larsen JR, Aagaard S, Lie RH, Sloth E, Hasenkam JM. Sevoflurane improves myocardial ischaemic tolerance in a closed-chest porcine model. Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Nov;52(10):1400-10 <ul><li>Севофлуран значительно уменьшил площадь инфаркта миокарда после длительной окклюзии коронара в здоровом миокарде , используя модель закрытой грудной клетки ( эксперимент со свиньями ) </li></ul>
  15. 17. Установлена связь между вызванным анестетиком и врожденным генетическим контролем метаболизма миокарда пациентам после аортокоронарного шунтирования без ИК .
  16. 18. Кардиопротекционное действие ингаляционных анестетиков <ul><li>Отрицательный инотропный эффект : </li></ul><ul><ul><li>Меньший метаболизм миоцитов </li></ul></ul><ul><ul><li>Меньшая потребность кислорода </li></ul></ul><ul><ul><li>Оптимальное эндокардиальное кровообращение </li></ul></ul><ul><li>Подготовка миокарда к ишемическому периоду ( прекондиционирование ) : </li></ul><ul><li>Изменение структуры миоцитов </li></ul><ul><li>Уменьшает гиперконтракцию миоцитов при избытке Ca2+ </li></ul><ul><li>Активизация лейкоцитов </li></ul><ul><li>Открытие от ATF зависящих К+ каналов </li></ul><ul><li>Защита миоцитов в реперфузном периоде : </li></ul><ul><li>Защита эндотелия </li></ul><ul><li>Модуляция воспалительного ответа </li></ul>Генетический ответ
  17. 19. Клинические студии
  18. 20. <ul><li>Прекондиционирование севофлураном значительно уменьшило послеоперационное выделение натриуретического пептида мозга ( чувствительного биохимического маркера дисфункции миокарда ). </li></ul><ul><li>Концентрация цистатина С плазмы в послеоперационном периоде выросла меньше у пациентов, прекондиционированных севофлураном . </li></ul><ul><li>Эта студия впервые обнаружила значимые транслокации протеинкиназ C delta и epsilon в пре- кондиционированном севофлураном миокарде </li></ul>
  19. 21. Van der Linden P, Daper A, Trenchant A, De Hert S. Cardioprotective effects of volatile anaesthetics in cardiac surgery. Anesthesiology 2003;99:516–7. <ul><li>Ретроспективная студия показала , что внедрение севофлурана наряду с i/v методикой анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования значительно уменьшило количество после- операционного тропонина T, уменьшило потребность поддержки инотропии и число случаев малого минутного объема сердца . </li></ul>
  20. 22. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, et al. Choice of primary anesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2004;101:9–20. <ul><li>Похоже , что применение ингаляционных анестетиков может иметь влияние и на послеоперационные исходы. </li></ul><ul><li>Авторы этой студии установили , что анестезия ингаляционными анестетиками при операциях шунтирования коронаров сократила продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (>48 часов ) по сравнению с TIVA. Причины продолжительного пребывания : фибрилляция предсердий , послеоперационный тропонин I >4 ng/ml и продленная потребность поддержки инотропии >12 часов. </li></ul>
  21. 23. De Hert, S. G. et al. Anesth Analg 2005;100:1584-1593 Figure 2. Cardiac troponin I concentrations in propofol-treated and sevoflurane-treated patients before and after cardiac surgery
  22. 24. De Hert SG. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2005 (19): 445–459.
  23. 25. Nader DN et al. Anesthetic myocardial protection with sevoflurane. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004 Jun;18(3):269-74. Kawamura T et al. Effects of sevoflurane on cytokine balance in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth . 2006 Aug;20(4):503-8. <ul><li>Севофлуран подавляет синтез IL-8 и IL- 6, но не подавляет синтез IL-10 и IL-1ra . </li></ul><ul><li>Севофлуран подавляет воспалительный ответ после ИК , измеряя IL-6, CD11b/CD18 и TNF- α . </li></ul><ul><li>Функция миокарда , оценивая RWMA и LVSWI , в группе севофлурана значительно лучше. </li></ul><ul><li>Возможно , что изменившееся соотношение между про - и над - воспалительными медиаторами является основным механизмом защиты миокарда во время реперфузии </li></ul>
  24. 26. <ul><li>Методики назначения севофлурана ? </li></ul>
  25. 27. De Hert SG, Van der Linden PJ, Cromheecke S, et al. Choice of primary anesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology 2004;101:9–20. <ul><li>Кардиопротекционный эффект севофлурана ярче выражен пациентам , которым он был назначен во время всей операции АКШ с ИК. </li></ul>
  26. 28. De Hert SG, et al. Anesthesiology 2004; 101: 299-310.
  27. 29. <ul><li>Пациентам , которым выполнены операции АКШ с ИК , функция миокарда лучше сохранена , если севофлуран был назначен “ болюсами ” только перед ИК , посравнению с постоянным назначением севофлурана или назначением пропофола. </li></ul>
  28. 30. Большие студии
  29. 31. 27 студий , 2979 пациентов .
  30. 32. Symons, J. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 97:127-136; doi:10.1093/bja/ael149 Cardiac index
  31. 33. Symons, J. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 97:127-136; doi:10.1093/bja/ael149 Troponin I concentration
  32. 34. Symons, J. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 97:127-136; doi:10.1093/bja/ael149 Inotrope use
  33. 35. . Symons, J. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 97:127-136; doi:10.1093/bja/ael149 Mechanical ventilation time
  34. 36. Symons, J. A. et al. Br. J. Anaesth. 2006 97:127-136; doi:10.1093/bja/ael149 Hospital length of stay
  35. 37. Yu CH, Beatie WS. The effects of volatile anaesthetics on cardiac ischemic complications and mortality in CABG: a metaanalysis. Can J Anaesth 2006;53:206-18. <ul><li>2841 пациент , которым выполнена операция АКШ </li></ul><ul><li>Анестезия севофлураном или десфлураном сравнена с TIVA </li></ul><ul><li>Ингаляционные анестетики обуславливали значительно меньшую смертность из-за всех причин </li></ul><ul><li>В группе ингаляционных анестетиков уровень тропонина I меньше через 6,12,20,48 часов после операции </li></ul>
  36. 38. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, Bignami E, D'Avolio S, Marchetti C, et al . Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A meta-analysis of randomized clinical trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21:502-11. <ul><li>22 студии , 1922 пациента . Использование ингаляционных анестетиков значительно уменьшило частоту инфаркта миокарда (24/979 [2.4%] v 45/874 [5.1%] , соотношение шансов [OR] = 0.51 [0.32-0.84], p эффекту = 0.008, и p гетерогеностью = 0.77) и смертность (4/977 [0.4%] v 14/872 [1.6%], OR = 0.31 [0.12-0.80], p эффекту = 0.02, p гетерогеностью = 0.88). </li></ul><ul><li>Десфлуран и севофлуран имеют кардиопротекционные особенности , которые обуславливают меньшую заболеваемость и смертность . </li></ul><ul><li>Эта студия впервые продемонстрировала , что выбор метода анестезии ( использование галогенных анестетиков ) имеет влияние на положительные исходы после кардиохирургических операций </li></ul>
  37. 39. Риск ИМ в стационаре Landoni G, Bignami E, Oliviero F, Zangrillo A. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Annals of cardiac anaesthesia 2009;12(1): 4-9.
  38. 40. Landoni G, Bignami E, Oliviero F, Zangrillo A. Halogenated anaesthetics and cardiac protection in cardiac and non-cardiac anaesthesia. Annals of cardiac anaesthesia 2009;12(1): 4-9. <ul><li>Этот обзор еще раз демонстрирует , что выбор метода анестезии ( использование галогенных анестетиков ) имеет влияние на исходы после кардиохирургических операций . </li></ul><ul><li>Кардиопротекция севофлураном – это реальность . </li></ul>
  39. 41. <ul><li>Благодарю за внимание </li></ul>

×