SEDIAAN EMULSI : DEFINISI, TIPE EMULSI, JENIS EMULGATOR DAN CARA PEMBUATAN
SuratPersetujuanTindakanSEO
1. SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………….
Umur :…………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat :……………………………………………………
Hubungan dengan penderita :……………………………………………………
Bahwa saya telah memperoleh informasi dari petugas kesehatan dan saya memahami
perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada
saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul dan saya menyatakan
SETUJU/TIDAK SETUJU terhadap tindakan yang akan dilakukan kepada :
Nama :…………………………………………………….
Umur :…………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………
Bahwa saya tidak akan menuntut dan menyalahkan tenaga medis dan instansi yang
bersangkutan apabila terjadi sesuatu hal atas keputusan yang saya lakukan.
Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan, demikian pernyataan yang
saya buat untuk menjadikan periksa.
Saksi,
………………………………………….
…………………………………………….
Yang membuat pernyataan
……………………………………………
