Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi veHedefe Yönelik Tedaviler Sunumu | Prof.Dr. Mustafa Esassolak Radyasyon Onkolojisi Uzmanı

1. Baş Boyun Kanserlerinde
Kemoradyoterapi
ve
Hedefe Yönelik Tedaviler
Dr Mustafa Esassolak
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Kliniği

2. 1. Bilgi: Endikasyon, tedavi seçimi, planlama
2. Bilgi - bilgilendirme: Tedavi süreci, yan etkiler
3. Motivasyon (ekipte), motivasyon aktarımı (hastaya)
4. Deneyim, yakın takip, yoğun destek
5. Bilgi - deneyim: Yanıt, yineleme, geç yan etkiler
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Sunum Akışı

3. • KRT için 1, 22, 43.günlerde 100 mg/m2 cisplatin
standart şemadır.
• Haftalık 40 mg/m2 cisplatin gittikçe artan
şekilde kullanılmaktadır.
• Haftalık şema RTOG - EORTC çalışmalarında da
randomizasyon kollarında sıkça kullanılıyor
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

4. • Haftalık uygulamada cisplatin toksisitesi daha kolay
izlenebilir, yönetilebilir - gerektiğinde kesilebilir
veya carboplatine geçilebilir.
• Radyosensitizasyon için daha etkin - uzun dozlama
süresi, RT ile daha fazla bir arada tümöre ulaşma
şansı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

5. • Eş zamanlı uygulamada RT ile birlikte kullanılan
toplam cisplatin dozu için eşik değeri 200 mg/m2 dir.
• Toplam dozun 200 mg/m2 altında kaldığı çalışmalarda
üstünlük gösterilememiştir.
• 21 günlük şemada 2 kür yeterli olabilir iken, haftalık
uygulamada en az 5 hafta verilmesi gerekmektedir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Eşzamanlı Kemoterapi : Şema Seçimi

6. • Tedavi seyri ve yan etkilerin öngörülebilmesi
• Seyir - senaryonun; yaşayacak olduğu olası yan
etkilerin açık – net - etkili fakat ürkütücü olmadan
hastaya anlatılması
• Tedavi süresince yaşayabileceği her türlü zorlu
deneyimin detaylarıyla önceden bildirilerek hastanın
beklentilerini buna sınırlandırmasının sağlanması
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

7. • Beslenme emir ve önerileri: Enerji - protein içeriği
yüksek, hiperkalorik ( 1:1.5 – 1:2 ) beslenme solüsyonları
ile tedavi başından itibaren destek. Tedavi başında farklı
tatların denetilmesi.
• Evde hazırlanmış içeriği zengin lapa - boza kıvamlı
çorba – muhallebiler - meyve suları (ılık – serin – soğuk)
• Yoğun dondurma tüketimi, beslenme solüsyonları ve
diğer besinlerin soğuk - ılık tüketilmesi önerisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

8. • İleri düzeyde beslenme zorluğu öngörülen, geniş
sahalardan planlanacak radyoterapi söz konusu ise PEG
(perkutan endoskopik gastrostomi) önerilir.
• PEG dehidratasyon riskinin yüksek olduğu iklimlerde,
sıcak yaz aylarında özellikle ve bazen de kesinlikle
önerilmelidir.
• Endoskop geçirilemeyen bazı hastalarda cerrahi
gastrostomi önerilebilir (hipofarinks - özefagus üst uç).
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

9. • Tedavi sırasında analjezik - antienflamatuar
kullanımı konusunda ön konuşma - bilgilendirme
• Yeşil - kırmızı reçete gerekebileceği bilgilendirmesi
• Analjezik kullanımı gerekliliğinin sorgulanmaması,
gerekliliği bilgilendirmesi
• Lokal analjezi (gargaralara eklenerek) bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

10. • Tampone tuzlu - karbonatlı gargara
• Sukralfatın gargara yapılarak süzdürülmesi
• Sukralfat + citanest karışımıın gargara
yapılarak süzdürülmesi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

11. • Kemoterapi şema ve zamanlamasına ait bilgi
• Kemoterapi öncesi kan analizleri - zamanlaması
• Kemoterapi günü önce kemoterapi alacağı bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

12. • Kemoterapi öncesi hidrasyon gerekliliği
• Antiemetik kullanımının detaylı tarifi
• Oral aprepitant, ıv 5HT3, oral 5HT3 kullanımı
detaylı olarak tekrarlanır.
• Bulantı hissi - kusma tanımlanıp - öğretilerek
beslenmeyi etkilediğinde başvuru alarmı uyarısı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

13. Hastanın kendine ait veya her
an ulaşabileceği aynı terazide
her günkü çıplak tartısını günlük
olarak kaydetmesi gerektiği
bilgisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Bilgi - Bilgilendirme

14. • Tedaviyi yönlendirip hastayla iletişimi kuran
ekibin, özellikle primer doktorun motivasyonu
• Bilgi ve deneyimi destekleyici ekip motivasyonu
• Ekibin hastalara ayırabileceği zaman miktarı
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

15. • Tedavi öncesi yapılan bilgilendirme konuşması;
motivasyon aktarımı ve hastayı motive edecek
konuşmalarla devam ettirilir.
• Tedavi öncesi yapılan bu uzun süreli görüşme
hastanın sürece katkısı ve uyumu ile ilgili en
önemli etkenlerdendir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

16. • Hastanın motivasyonunda kür şansının varlığı
çıkış noktası olarak kullanılır.
• Uzun - etkili bir görüşme ile tedavi sürecindeki
zorlukların yoğun destekle göğüslenebileceği
anlatılıp, kür şansı tekrar - tekrar hatırlatılarak,
hastanın motivasyonu sağlanmaya çalışılır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Motivasyon - Motivasyon Aktarımı

17. • Sık - detaylı sorgulama (normal beslenme ve
beslenme solüsyonların kullanımının denetimi:
sayı - hacim - enerji vs)
• Haftada en az 2 gün kilo takibi (tedavi seyrinde-
toleransı belirlemede çok önemli)
• Farklı tat ve aromalarla ikna
• Dondurma tüketimi - soğuk tüketim önerisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek
Beslenme

18. • Önerilen kullanım ritmi - dozu denetlenir.
• Beslenmeyi etkileyecek düzeyde oral alımın azalması
ya da sıfırlanmasına izin vermeyecek doz - analjezi
seviyesi (yeşil - kırmızı reçete) sağlanır.
• Beslenme anı dışında ağrısı olmadığını ifade eden
hastaların analjezik kullanımına ikna edilmesi.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek
Analjezik – Antienflamatuar

19. • Tedavinin devamlılığı - devamsızlık
• Kemoterapiler öncesi kan analizleri takibi
• Kemoterapi öncesi hidrasyon hatırlatmaları
• Kemoterapi ve sonrasındaki antiemetik takibi,
bulantı - kusma varlığı, beslenmeye etkisi
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

20. • Hastanın genel görünümü - durumu
• Motivasyonu – endişeleri - istekliliği
• Yorgunluk – halsizlik – bıkkınlık bulguları
• Tüm bunlar denetlenirken, bilgilendirme - motivasyon
için başlangıçta yapılan genel görüşmenin minyatür
hali bıkmaksızın sıkça tekrarlanır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

21. • Tolerans yetersizliği - genel durum bozukluğu;
tedaviye ara verme kararı, kemoterapiyi öteleme -
dozu azaltma - ara verme kararı
• Böbrek - kemik iliği - karaciğer fonksiyon bozukluğu;
kemoterapiyi öteleme, dozu azaltma, kullanılan ilacı
değiştirme, sonlandırma kararı
• Gerekli durumda uzun süreli iv sıvı – elektrolit –kalori
– antiemetik – kortizon desteği sağlanır.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Deneyim – Takip – Destek

22. • Radyokemoterapi sonrası izlem özel deneyim
gerektirir.
• Yanıt değerlendirmesi; endoskopi dahil olmak
üzere radyolojik bilgi birikimi ve deneyimi
gerektirir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Yanıt - Yineleme - Geç Yan Etkiler

23. • Radyokemoterapiye bağlı geç yan etkilerin
yönetimi; yakın - etkin izlem - sorgulamayı,
yoğun deneyimi ve yerinde - gerekli
müdahaleler için yönlendirmeleri gerektirir.
Baş Boyun Kanserlerinde Kemoradyoterapi
Yanıt - Yineleme - Geç Yan Etkiler

24. Radyoterapi ile birlikte kemoterapi yerine
kullanıldığında daha az toksik fakat benzer
etkinlik gösterebilecek tedavi
(daha düşük toksisite ile eşit etkinlik)
yada
Radyokemoterapi ile birlikte kullanıldığında
toksisiteyi arttırmaksızın daha yüksek etkinlik
sağlayabilecek tedavi
(eşit toksisite ile daha yüksek etkinlik)

25. Evre III ve IV
non-metastatik
SHBBK
(n=424)
RT (n=213)
Cetuximab + RT (n=211)
Cetuximab RT den bir
hafta önce 400 mg/m2
ardından RT ile birlikte
250 mg/m2 2.– 8.haftalar
Lokal İleri Evre BBK de
Cetuximab + RT : Faz III çalışma
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578
R
Stratifikasyon
• KPS
• Nodal tutulum
• Tumor evresi
• RT rejimi

26. RTOG 0522: Faz III çalışma
KRT vs KRT + Cetuximab
Evre III - IV
orofarinks,
hipofarinks,
larinks
(n=945) Akselere RT + cisplatin
100 mg/m2 2 kür
+
cetuximab RT den 1 hafta
önce 400 mg/m2, RT ile
beraber 250 mg/m2/hafta,
2–8. haftalar
Akselere RT + cisplatin
100 mg/m2 2 kür
R

27. TPFRT+C
İtalyan (Merlano) R
RT+Cisplatin
İNDÜKSİYON KEMOTERAPİSİ
CETUXİMAB (C)
Hasta alımı devam ediyor
Rİspanyol
TPFRT+C
TPFRT+Cisplatin
2013-2014’de sonuçları bekleniyordu ! ?

28. CETUXIMAB (C)
RTOG 1016
p16 (+) Orofarinks Karsinomlu olgular
R
RT+Cisplatin
RT+C
Hasta alımı tamamlanmış olup; sonuçları beklenmekte.
985 olgu Faz III

29. CETUXIMAB (C)
RTOG-0920
POSTOPERATİF ORTA RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır (-)
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım (-)
R
IMRT
IMRT+C
700 olgu – Faz III
Hasta alımı devam ediyor

30. RTOG-1216 R
CETUXİMAB
Postoperatif Yüksek Riskli Olgular
IMRT+Cisplatin 40 mg/m2 haftalık
IMRT+Dosetaxel 15 mg/m2 haftalık
IMRT+Dosetaxel 15 mg/m2 haftalık
+Cetuximab
• Cerrahi sınır (+)
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım (+)
HASTAALIMI DEVAM EDIYOR 2020 DE SONLANACAK

31. KRT
CONCERT-I Faz II R
KRT+P
KRT
CONCERT-II Faz II R
PANİTUMUMAB (P)
RT+P
SONUÇ: Her iki çalışmada da Panitumumab etkisiz

32. LAPATİNİB (L)
POSTOPERATİF YÜKSEK RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır yakın-pozitif
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım
Postop 688 olgu Faz III R
KRT+L
KRT+Plasebo
SONUÇ: Lapatinib etkisiz .

33. LAPATİNİB (L)
RTOG
TRYHARD - Faz II Randomize
HPV (-) 180 olgu R
KRT+L
KRT+Plasebo
Hasta alımı devam ediyor.

34. KRT
Küratif 619 olgu - FazIII R
KRT+Z
ZALUTUMUMAB (Z)
DAHANCA 9
SONUÇ: Zalutumumab etkisiz

35. NIVOLUMAB (OPDIVO)
PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)
Rekürrent - metastatik olgulardaki faz II – III
sonuçları, lokal – bölgesel ileri, küratif tedavi
alacak olgular için yol açıçı görünüyor

36. PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA)
POSTOPERATİF YÜKSEK RİSKLİ OLGULAR
• Cerrahi sınır yakın-pozitif
• Lenf nodunda ekstrakapsüler yayılım
Postop 80 olgu Faz II
Haftalık Cisplatin+6 haftada
60-66 Gy RT+Cerrahiden 1
hafta önce ve sonrasında 3
haftada bir toplam 7 kür
Pembrolizumab
Ocak 2016’da başlatılmış, Haziran 2018’de
hasta alımına kapatılması planlanıyor..

37. NIVOLUMAB (OPTIVO=N)
RTOG
NCT02764593
Orta-Yüksek risk
Lokal-Bölgesel İleri
Evre 120 Hasta
R
RT+N+Cetuximab
RT+N+21 günde
bir C
Mayıs 2016’da başlamış, hasta alımı devam ediyor. Mart 2019’da tamamlanması
Planlanmaktadır.
RT+N+Haftalık C
RT+N

38. Postop 40 oral kavite
SCC tanısı almış olgu- FazII
NIVOLUMAB+/-IPILIMUMAB
DANA FARBER CANCER INSTITUTE
Ekim 2016’da başlatılmış, hasta alımının Nisan 2024’de
tamamlanması planlanıyor. İlk sonuçları Nisan 2020de
verilecek.
RT+Nivolumab
RT+Nivolumab
+İpilimumab
R