Prof.Dr. Mustafa Esassolak Radyasyon Onkolojisi Uzmanı Baş ve Boyun Kanserleri Baş Boyun Kanserlerinde Radyoterapi.

1. Baş-Boyun Kanserlerinde
Radyoterapi
Prof.Dr. Mustafa Esassolak
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.D.
Nisan 2019

2. İnsidans
• 2018’de yaklaşık 64,690 yeni vaka bildirilmiş: oral kavite, farinks ve
larinks kanseri için (US)
• Aynı periyotta 13,740 baş-boyun kanseri nedeniyle ölüm bildirilmiş
• Tüm kanserlerin, %5-7’sini oluşturmaktadır

3. Etiyoloji:
• Alkol ve tütün kullanımı en sık etiyolojik faktör (5 kat riski arttırır): oral
kavite, orofarinks, hipofarinks, larinks’teki aşırı maruziyet skuamoz epitel
yüzeyindeki progressif değişimle skuamoz hücreli karsinoma
dönüşmektedir
• Coğrafi bölgelere bağlı değişim gösterebilir
• HPV orofarinks karsinomunda (batı ülkelerinde)
• EBV nazofarinks karsinomunun (uzak doğu ülkelerinde) etiyolojisinden
sorumludur
• Skuamoz hücreli karsinom histolojik tip olarak baş-boyun tümörlerinin
% 90’nından fazlasını oluşturmakta

4. Moleküler & Biyolojik Davranış 2 alt tip’e ayrılabilir
HPV ile ilişkili kanserler:
• Genelde orofarinkste sınırlıdır
• Farklı moleküler gelişim
• İyi prognozludur
• Radyo ve kemoduyarlı
• Genç ve sağlıklı bireylerde
• Sigara kullanımıyla ilişkisiz
Çevresel faktörlerle ilişkili kanserler:
• Çevresel mutajenler rol oynar:
Sigara & Alkol
• Mukozalar boyunca ilerler
• Farklı karsinogenez
• Kötü prognoz, komorbid hastalıklar
• Sekonder kanserler olur

5. Baş-Boyun kanserindeki zorluklar:
• Hastaların 2/3’ü evre III ve IV’de tanı alıyor
• Takipte % 50-60’ında lokal yineleme gelişmektedir
• Çoğu lokal ileri hastalık olması nedeniyle takipte % 10-20’sinde
uzak metastaz beklenmektedir
• % 10-20’sinde 2. primer kanser

6. Baş-Boyun kanserlerinin Tedavisi
• Tedavi oldukça kompleks ; multidisipliner takım tarafından
yürütülmelidir
• Tedavi hastalık bölgesi ve yayılma paternine göre yapılmalıdır
• Tedaviye bağlı erken ve geç dönem morbiditeler gözetilmelidir

7. Radyoterapi endikasyonları
Küratif Radyoterapi:
Erken evre hastalar (oral kavite !!?)
İnopere hastalar
Yaşlı ve komorbid hastalığı olanlar
Cerrahi tedavinin reddi
Cerrahinin çok morbid olacağı
durumlar
Organ koruma amaçlı
Viral kökenli tümörler (EBV – HPV)
Adjuvan Radyoterapi:
T3/T4 tümör
Yakın ve pozitif cerrahi sınır
Birden fazla metastatik lenf nodu
PNI (perinöral invazyon)
LVI (lenfovasküler invazyon)
ECE (ekstrakapsüler yayılım)

8. Hangi hastaya küratif radyokemoterapi önerilmeli?
• EBV (nazofariks) gibi HPV ile ilişkili tümörler de
küratif radyokemoterapiye oldukça duyarlı.
• Faringeal duvar tutulumu olan tümörlerde
(nazofarinks, orofarinks, hipofarinks) cerrahi
morbidite oldukça fazla ve para-retrofaringeal
lenfatik tutulum riski yüksek (disseksiyon ?!)
• Tümör cerrahisi yapılamayacak kadar lokal ileri
hastalıkta
• T2-3 larinks kanserlerinde organ – fonksiyon
koruma amacıyla
Bu hastalara öncelikli olarak
Küratif Radyokemoterapi önerilmelidir

9. Radyoterapi endikasyonları
Küratif Radyoterapi:
Erken evre hastalar (oral kavite !!?)
İnopere hastalar
Yaşlı ve komorbid hastalığı olanlar
Cerrahi tedavinin reddi
Cerrahinin çok morbid olacağı
durumlar
Organ koruma amaçlı
Viral kökenli tümörler (EBV – HPV)
Adjuvan Radyoterapi:
T3/T4 tümör
Yakın ve pozitif cerrahi sınır
Birden fazla metastatik lenf nodu
PNI (perinöral invazyon)
LVI (lenfovasküler invazyon)
ECE (ekstrakapsüler yayılım)

10. Radyoterapide amaç: Maksimum tümör kontrolünü minimum
tedavi toksisitesi ile sağlamaktır
Radyoterapi yöntemleri:
2D Radyoterapi
3D Radyoterapi
Yoğunluk ayarlı Radyoterapi (IMRT)
Görüntü klavuzluğunda RT (IGRT)
Volümetrik Ark Terapi (VMAT)
Stereotaktik Vücut Radyoterapisi (SBRT)
Stereotaktik Radyocerrahi (SRS)
Brakiterapi

12. 2D baş-boyun RT’si ve cobalt 60 cihazı

13. 2D baş-boyun RT’si

14. 2D RT IMRT
IŞIN
IŞIN
IŞIN
IŞIN

18. Radyoterapi sanatı

22. Radyoterapi planlaması – VMAT (volümetrik ark tedavisi)
1. basamak: hastanın maskesinin yapılması

23. Radyoterapi planlaması
2. basamak: hastanın BT’sinin çekilmesi

24. Hastanın tedavi öncesi çekilen PET-BT ve MR
görüntülerinden yararlanarak, RT planlaması
için çekilen simülasyon BT’sinin her bir
aksiyel kesitinde tümör volümü ve olası
yayılım alanları tek tek çizilerek işaretlenip
konturlama yapılır.
Hedef volümler yanısıra RT’den etkilenmesini
istemediğimiz kritik yapılar (göz, lens, kiazma,
optik sinir, spinal kord, beyin, beyin sapı,
karotisler, tükrük bezleri, tümörle ilgisiz
mukozal alanlar vs gibi organ ve dokular da
konturlanır
Konturlanmış tüm volümler rekostrüksiyonla
3 boyutlu olarak bilgisayara tanıtılır

25. Vakalarla Radyoterapi Planlaması

26. Olgu Z.Ş. Nazofarinks Ca
• 43 yaşında
• Baş ağrısı ve kulağa vuran ağrı yakınması var
• Kranial MR da görülen nazofarinksteki kitle nedeniyle KBB’ye
yönlendirilmiş
• Nazofarinks + boyun MR: NFX sol posterolateralinden kraniale
kavernöz sinüs lojuna doğru devamlılık gösteren dura, klivus,
temporal lob invazyonu yapan kitle. Bilateral servikal ve
retrofaringeal lenfadenopatiler mevcut. (T4N2M0)
• Patoloji: non-keratinize karsinom (indifferansiye tip), EBER+
• 3 kür indüksiyon KT (cisplatin-dosetaxel) sonrası RT planlandı

27. Konturlama
Hedef organlar – Kritik organlar

29. Dozimetrik planlama

30. Optik sinir
Kiazma
Beyin sapı
Parotis bezi
Medulla spinalis

31. Doz-volüm histogramı

32. C.B.Larinks ca 60 yaşında
• Yutkunma güçlüğü
• Endoskopide: epiglot lingual yüzeyinde dil köküne doğru uzanımı olan
ancak tutmayan tümoral kitle
• MR: epiglot sol yarısından kaynaklanan ve vallekullayı kısmen oblitere
etmiş kitle, patolojik lap mevcut değil
• Patoloji: iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom
• Küratif kemoradyoterapi planlandı

33. Tedavi öncesi

34. Konturlama - Hedef
organlar

36. Dozimetrik planlama

38. Doz-volüm histogramı

39. Tedavi sonrası 5. ay

40. Adaptif RT:
tedavi sırasında tümörün küçülmesi
veya hastanın kilo kaybı nedeniyle
yeni duruma göre yeniden RT
planlanlanması durumudur

41. PNI
Malar bölge
tümörü

42. PNI
Parotis tümörü

43. PNI
Sert damak tümörü

44. Brakiterapi
Dudak,
Dil,
Ağız tabanı,
Orofarinks,
Nazofarinks
karsinomlarında
1. Erken evre tümörlerde (boyun lenf nodu metastaz riski
düşük olanlarda)
2. Tümör lokalizasyonu nedeniyle fonksiyon kaybı olmaması
için (özellikle dudak kommissürü)
3. Tümör lokalizasyonuna bağlı kozmetik nedenler (göz
kapağı, kulak kepçesi)
4. Nüks hastalık nedeniyle 2. seri ışınlama
5. Cerrahiye kontrendikasyon oluşturan medikal sorunlar

45. SBRT
• RT sonrası nüks nedeniyle 2. seri
ışınlamada
• Baş-boyun bölgesi benign
hastalılarında (anjiofibrom, glomus
tümörü, akustik nörinom..)
• Baş-boyun bölgesine veya beyine
diğer bölge tümörlerinden metastaz
olması durumunda
• Tedavi sayısı azdır ve her tedavide yüksek doz ışınlama yapılır
• Tedavi alanı çok sınırlıdır, bu nedenle hastanın immobilizasyonu çok iyi sağlanmalıdır
• Tedavi sırasında iyi bir görüntüleme sistemi şarttır

46. Radyoterapi yan etkileri – akut (ilk 3 ay)
Primer
Dermatit
Mukozit
Tükrük bezi salgısında
bozulma
Farenjit, özefajit
Ses kısıklığı
Sekonder
Enfeksiyon
Ağrı
Dehidratasyon
Tat duyusunda bozulma
Beslenme bozukluğu

47. Radyoterapiye bağlı
dermatit

48. Radyoterapiye bağlı
mukozit

49. Ağız kuruluğu
Ciltte fibrozis
Diş-diş eti sorunları
Ağız açıklığında daralma
Osteoradyonekroz
Optik nöropati, Retinopati,
Keratit, Kuru göz
İşitme azlığı
Vasküler bozukluklar
Tiroid bezi yetmezliği
Radyoterapi yan etkileri – Geç (6ay’dan sonra)