Stenosis ekstrakranial APA YANG ANDA HARUS KETAHUI
1. Apa yang anda harus tahu dari
STENOSIS A. KAROTIS DAN
A.VERTEBRALIS SEGMEN
EKSTRAKRANIAL
Dr. Tri Wahyudi SpS.FINS.FINA
RS.BETHESDA JOGJAKARTA
2. PENDAHULUAN
• Hasil survey Riset Kesehatan Dasar Nasional pada tahun 2013 angka
kejadian stroke di Indnesia adalah 1200 kasus per 100.000 penduduk
lebih tinggi dibanding India dengan angka 44-843 per 100.000
penduduk.
• Anatomi neurovaskular terdiri dari segmen ekstrakranial dan
intrakranial.
• Batasan segmen ekstrakranial mulai dari A. karotis dan A. Vertebralis
sejak dari arkus aorta dan a. subklavia sampai bagian batas duramater
pada segmen anterior prosesus klinoideuspada A. Karotis dan pada
segmen V4 pada A. Vertebralis.
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
4. Gejala Stroke Vertebrobasilar
• Sistem vertebrobasilar apabila mengalami iskemia
maka dapat menimbulkan gejala vertigo, ataksia,
gangguan gerakan bola mata, kelemahan tungkai
bilateral, kehilangan prnglihatan total (kortikal) dan
hemianopia.
• Tanda insufisiensi vertebrobasilar umumnya adalah
kelemahan tungkai unilteral (38%), gait ataksia (31%),
ataksia tungkai unilateral (30%), disatria (29%) dan
nistagmus (24%).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
5. Perjalanan Alamiah
• Etiology stroke iskemik tromboemboli berasal dari arteri karotis
interna (ICA) dan arteri serebri media (MCA) sebanyak 25%.
• Stenosis ICA asumptomatik lebih 50% memberikan kontribusi 10-15%
dari semua stroke akibat thromboemboli.
• Ateroskelrotik arteri vertebralis (AV) dan arteri basilar (AB)
menyebabkan sekitar 20-25% dari stroke vertebrobasilar. Stenosis
sebagian besar terjadi pada daerah proksimal AV,tetapi kelainan ini
dapat mempengaruhi aliran di daerah AV bagian distal dan AB.
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
6. Modalitas Diagnostik
• CT Angiography dan MR Angiography merupakan
modalitas non invasif yang cukup baik dalam menilai
pembuluh darah ekstrakranial.
• Serebral DSA adalah pemeriksaan baku emas dalam
menganalisis semua pembuluh darah otak dan dapat
mengkonfirmasi kelemahan pada pemeriksaan duplex
ultrasound, CT Angiography maupun MRA
angiography.
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
7. CT ANGIOGRAPHY SUSPEK STENOSIS RICA (LINGKARAN BIRU)
http://www.ajnr.org/content/26/8/2095/F1
MRA BRAIN SUSPEK STENOSIS VERTEBRAL KIRI
DAN ICA KIRI
8. Angiogram
1. A. Karotis komunis
2. A. Karotis Interna
3. A. Karotis Externa
1
2
3
TOTAL BLOK
KAROTIS INTERNA
STENOSIS KAROTIS INTERNA
9. TERAPI
• Terapi medikamentosa stenosis arteri karotis asimptomatik
seharusnya diberikan asam asetilsalisilat dan statin dan perlunya
skrining faktor stroke lain yang dapat di modifikasi dan diberikan
terapi yang tepat serta modifikasi gaya hidup (Class I; level of
evidence C, AHA/ASA 2014).
• Stenting karotis dan Vertebralis merupakan pilihan. Profilaksis
stenting karotis dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
minimum 60% pada pemeriksaan DSA serebral atau 70% pada
pemeriksaan ultrasound) (Class IIb; level of evidence B, AHA/ASA
2014).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
11. TERAPI
• Manfaat carotid endarterctomy (CEA) atau carotid angioplasty-
stenting (CAS) pada konsdisi mendesak sesuai indikasi klinis atau dari
gambaran imaging serebral small infarct core dengan penumbra yang
luas disebabkan oleh hemodinamik yang tidak adekuat akibat stenosis
berat atau adanya defisit neurologis paska CEA yang mana dicurigai
akibat thrombosis akut, dapat dilakukan (Class IIb; level of evidence B,
AHA/ASA 2019).
• Carotid endarterctomy (CEA) memiliki keterbatasan seperti area
pembuluh darah dengan akses lapangan operasi yang sulit, pasien
punya risiko tinggi komplikasi operasi (gangguan jantung, paru,
gangguan pada arteri karotis/vertebral, rekuren stenosis, gangguan
pita suara, riwayat operasi di leher dan radiasi.
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
12. Rekomendasi pada stenosis karotis
• Stenting Karotis dipertimbangkan untuk pasien dengan risiko tinggi
pembedahan dengan stenosis 60-99% asimptomatik dari
pemeriksaan imajing yang berkaitan dengan risiko terjadinya stroke
ipsilateral, dengan kemungkinan risiko prosedur kurang dari 3% dan
harapan hidup pasien lebih 5 tahun. (Class IIb; level of evidence B,
AHA/ASA 2019).
• Paska stenting arteri karotid diberikan dual antiplatelet aspirin dan
clopidogrel selama 4 minggu dan dilanjutkan dengan terapi
clopidogrel saja atau antiplatelet lainnya sebagai preventif sekunder
jangka panjang. (Class IIb; level of evidence B, AHA/ASA 2014).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
13. Rekomendasi pada stenosis karotis
• Stenting carotis di rekomendasikan pada stenosis 50-99% dengan
gejala teritori sistem karotis dalam waktu 6 bulan dan berusia > 70
tahun. (Class I level of evidence A, AHA/ASA 2019).
• Stenting carotis tidak di rekomendasikan pada pasien simptomatik
dengan oklusi arteri karotis interna kronik ,kecuali adanya gejala
ipsilateral berulang (meskipun dalam terapi obat sudah optimal).
(Class III, level of evidence C, AHA/ASA 2019).
• Stenting carotis dapat dipertimbangkan pada pasien dengan gejala
baru (< 6 bulan) dengan stenosis < 50% jika mengalami gejala
berulang meskipun dalam terapi adekuat. (Class III, level of evidence
C, AHA/ASA 2019).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
14. Rekomendasi pada Stenosis Karotis
• Pasien stroke ipsilateral/TIA late onset dengan adanya restenosis ipsilateral
< 50% dapat menjalani pengobatan medikamentosa saja. (Class I, level of
evidence A, AHA/ASA 2019).
• Pasien stroke ipsilateral / TIA dengan adanya restenosis ipsilateral 50-99%
paska CEA/CAS dianjurkan menjalani stenting carotis ulang. (Class III, level
of evidence C, AHA/ASA 2019).
• Pasien CAS namun mengalami restenosis > 70% tapi asmptomatij dapat
menjalani pengobatan saja. (Class I, level of evidence A, AHA/ASA 2019).
• Target tensi pasien stenosis karotis asimptomatik adalah < 140/90 dan <
140/85 pada penderita DM. (Class I, level of evidence A, AHA/ASA 2019).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
15. Rekomendasi pada Stenosis Karotis
• Pemberian statin (atorvasytin 20-80mg/rosuvastatin 10-40mg/ hari)
direkomendasikan pada pasien dengan simptomatic carotid disease.
(Class I, level of evidence A, AHA/ASA 2019).
• CAS merupakan alternatif dari CEA untuk kasus simtomatik dengan
diameter lumen Karotis Interna > 70% (dengan pencitraannon-invasif)
atau > 50% (dengan DSA). (Class IIa, level of evidence B, AHA/ASA
2019).
• Terapi medis yang optimal termasuk pemberian antiplatelet, statin
dan modifikasi faktor risiko direkomendasikan untuk semua pasien
stenosis arteri karotis dan TI/Stroke. (Class I, level of evidence A,
AHA/ASA 2019).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
16. Rekomendasi Stenosis Sistem Vertebralis
• Lesi aterosklerotis arteri vertebral (AV) asimptomatik sebaiknya tidak
dilakukan tindakan endovascular. (Class III, level of evidence C,
AHA/ASA 2019).
• Pasien yang menjalani stenting AV harus mendapatkan terapi
antiplatelet ganda aspirin (75-325mg setiap hari) dan clopidogrel (75
mg setiap hari) . Clopidogrel harus dimulai 3 hari sebelum tindakan
atau 300mg sebagai dosis tunggal oada kasus mendesak dilanjutkan
75mg perhari. Kombinasi aspirin dan clopidogrel harus dilanjutkan
setidaknya 4 minggu setelah pemasangan stent dan kemudian
dilanjutkan antiplatelet preventif sekunder jangka panjang. (Class I,
level of evidence C, AHA/ASA 2019).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
17. Rekomendasi Stenosis Sistem Vertebralis
• Pasien yang memiliki stenosis a.vertebralis extracranial 50-99% dan
gejala berulang dari teritori sistem vertebrobasilar (walau dengan
terapi adekuat) dapat dipertimbangkan tindakan intervensi
endovaskular. (Class IIb, level of evidence B, AHA/ASA 2019).
• Prosedur stenting vertebralis di pertimbangkan menggunakan drug
eluting stent (DES) jika tersedia. (Class I, level of evidence C, AHA/ASA
2019).
• Stenting vertebralis pada stenosis arteri vertebralis extracranial dapat
dipertimbangkan pada pasien yang masih memilik gejala setelah
pemberian terapi medis yang optimal. (Class I, level of evidence C,
AHA/ASA 2019).
Konsensus Nasional Neurointervensi 2020
20. KOLEKSI PRIBADI ; Wanita 60 tahun dengan TIA,
DSA dijumpai double lesion Karotis interna dan extrana ostium menyempit di putuskan untuk stent carotis
21. Kesimpulan
• Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan serta guideline terbaru membantu
para dokter dalam mengambil keputusan terbai untuk pasiennya.
• Saat ini neurologi selangkah lebih maju dalam penatalaksanaan pasien-pasiennya
dengan hadirnya neurointervensi.
• Prosedur dengan minimal invasif surgery seperti terapi endovaskular membuka
cakrawala baru dalam terapi pasien stroke baik perdarahan maupun sumbatan
• Karotis stenting dan stenting arteri vertebralis dapat menjadi salah satu opsi yang
didukung oleh guideline terkini dan dapat dikerjakan oleh para
neurointervensionis.
• RS Bethesda Yogyakarta saat ini telah membuka pelayanan neurointervensi
seperti DSA Diagnostic,coiling, thrombectomy, embolisasi brain AVM, CCF dan pre
operatif embolisasi beberapa tumor kepala.
