limb ascetic

1. Acute Limb Ischemia:
An Update on Diagnosis and anagement

2. Olinic, D. M., Agata S., Dan-Alexandru T.,
Călin Homorodean and Maria O.,
Acute Limb Ischemia: An Update on
Diagnosis and Management
J. Clin. Med. 2019, 8, 1215;
doi:10.3390/jcm8081215

3. OUTLINE
PENDAHULUAN
DIAGNOSIS
Anamesis
TREATMENT
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
MANAGEMENT
ETIOLOGI

4. PENDAHULUAN
Peripheral artery disease
(PAD) merupakan penyakit
penyebab morbiditas yang
sering ditemukan
Spectrum gejala
bermacam – macam
Acute Limb Ischemia:
Penurunan perfusi ekstremitas
tiba-tiba yang mengancam
viabilitas ekstremitas
Insiden 1,5 kasus dari
10.000 pert tahun
Isi dan tujuan dari paper ini untuk meng-update ilmu mengenai
diagnosis dan management terhadap ALI
Kemungkinan komplikasi
tinggi walau dengan
revaskularisasi
Efek samping dari ALI di
rumah sakit meingkat

5. ETIOLOGI
40%
30%
20%
5%5%
Penelitian I
trombosis arteri ec
plak
emboli arteri
graft trombosis
trombosis anurisma
poplitea
trauma
46%
24%
20%
10%
Penelitian II
emboli arteri
trombosis in situ
faktor komples
stent - trombosis
terkait cangkok

6. DIAGNOSIS
ANAMESIS
• Gejala berupa “6 P” :
 Nyeri (pain),
 Hangat (pallor),
 Penurunan nadi (pulse deficit),
 Sensasi kesemutan (paresthesia),
 Poikilothermia
• Terdapat riwayat revaskularisasi tungkai
• Umur tua ,
• Penyakit komorbid yang significant
• Terdapat faktor resiko arterosklerosis

7. PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN
FISIK
Palpasi bilateral dari denyut nadi selangkangan, lutut dan pergelangan kaki dapat mengungkapkan
lokasi oklusi dan adanya gangguan irama. Pemeriksaan vaskular harus mencakup palpasi arteri
brakialis, radial dan ulnaris di mencari kemungkinan akses situs dan emboli multi-situs.
Hasil pemeriksaan nadi defisit unilateral dengan kontralateral nadi normal menunjukkan emboli.
Hasil pemeriksaan nadi defisit bilateral menunjukkan komplikasi aterosklerotik.

8. Pemeriksaan Fisik : Cara Menghitung ABI
Right Arm
Pressure:
Left Arm
Pressure:
Pressure:
PT
DP
Pressure:
PT
DP
≥1.0 — Normal
0.81-0.90 — Mild Obstruction
0.41-0.80 — Moderate Obstruction
≤0.40 — Severe Obstruction
Right ABI
Higher Right Ankle Pressure mm Hg
Higher Arm Pressure mm Hg
Left ABI
Higher Left Ankle Pressure mm Hg
Higher Arm Pressure mm Hg

9. DIAGNOSIS
DUS
• DUS digunakan sebagai
imaging ALI yang
pertama.
• Penggunaan DUS sebagai
imaging ALI
menggunakan gelombang
yang berbeda – beda
tergantung dari daerah
yang terkena
• Selain menegakan
diagnosis, DUS dapat
digunakan untuk
mencoret kemungkinan
differential diagnosis
• CTA dan MRA banyak
digunakan pada pasien CLI
dan intermittent
claudication
• Keuntungan terbesar
penggunaan CTA adalah
visulisasi kalsifikasi, stents
dan bypasses
• MRA biasa digunakan
untuk pasien dengan alregi
atau gagal ginjal sedang.
• CTA dan MRA digunakan
untuk pasien yang tidak
memerlukan tindakan yang
cepat
CTA & MRA
• DSA dan DSU memegang
peran penting untuk
strategi terapi
• Juga dapat membedakan
sumbatan embolic in situ
thrombosis
Invasive
Angiogram

10. PENCITRAAN TINGKAT LANJUT
CT
Angiography
MR
Angiography

11. DIAGNOSIS
DERAJAT
KEPARAHAN
Klasifikasi Rutherford mengelompokan prognosis keparahan penyakit
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan signal doppler

12. MANAGEMENT
• Antikoagulan dan unfraction heparin (UFH) mencegah thrombus terbentuk dan
mencegah microcirculation
• Pemberian analgesik sering kali diperlukan
• Observasi dari fungsi ginjal sebelum dan sesudah revaskularisasi sangat
direkomendasi
• Cest X-Ray dan EKG diwajibkan untuk semua pasien yang mengalami emboli
cardiac, yang kekawatiran utamanya berupa Artrial Fibrilasi, infraksi
myocardial dan lain lain.
• Pada pasien stage I dan stage IIa, perlu dilakukan non-invasive (DUS dan CTA)
untuk menentukan tingkat obstruksi dan rencana intervensi

13. TREATMENT: Endovascular Techniques
Catheter Directed Thrombolysis
Kelompok CDT dan operasi
revascularization tidak memiliki
prevalensi amputasi yang significant
Operasi digunakan untuk pasien
dengan gejala > 14 hari, Rutherford
IIb, dan kontraindikasi trombolisis
Tingkat morbidity CDT lebih rendah
dibandingkan kelompok operasi,
karena kompikasi perdarahan
Percutaneous
Thromboaspiration
Dipergunakan dengan thrombolysis
untuk mengurangi waktu iskemi
stage lanjutan
Memiliki presentase prevalensi
keberhasilan 30%, tetapi saat
dikombinasi trombolisis presentase
sukses menjadi 90%.
Percutaneus Mechanical
Thrombectomy
PMT adalah pengangkatan
thrombus endovascular dengan
penggunaan perkutan khusu
perangkat trombektomi (FTD)
Pada pasien resiko besar, PMT
dapat digunakan untuk
menghancurkan thrombus sebelum
local lisis untuk mempersingkat
waktu terapi, tetapi perlu diberikan
trombolitik
PMT dan CDT dikatakan efektif dan
aman digunakan untuk mengurangi
komplikasi perdarahan, durasi
masuk rumah sakit dan biaya

14. TREATMENT
CDT
Kontraindikasi relative dan
kontraindikasi absolut CDT
Agen Trombolitik yang digunakan

15. TREATMENT
Open
Surgery
Open surgery diperuntukan pada pasien
yang mengancam, suspek adanya infeksi
bypass graft, atau pasien dengan gejala > 2
minggu
Pasien dengan ALI yang mekalukan
endovascular dan operasi, memiliki
presentasi amputasi tungkai, mortality dan
iskemi berulang yang mirip
Oklusi tromboemboli difus arteri di bawah
lutut sering terlihat, dan trombolisis intra-
arteri atau trombektomi diperlukan untuk
revaskularisasi arteri sebelum eksklusi
aneurisma dan bypass bedah dilakukan.

16. TREATMENT
Reperfusion
Injury
Injury reperfusion bisa muncul pada iskemi
tingkat lanjut
Diagnosis terkonfirm dengan tekanan
compartment lebih dari 30 mmHg
Pasien dengan compartment syndrome,
perlu dilakukan fasciotomy

17. TREATMENT
Postprocedural dan
Follow Up Care
Perlu melakukan pengecekan kembali terhadap:
• Kembali terabanya nadi,
• Doppler signal yang terdengar
• Fungsi sensori dan dorsoflxi tungkai
Pemberian vasodilatator untuk kemungkinan
arteriosklerosis
• Pasien dengan tromboemboli memerlukan
antikoagulan jangka panjang dan Vit K
• Pasien dengan non-valvular arterial fibrillation dan
cardio-emoboly novel oral antikoagulan

18. TERIMA KASIH