Strumenti di misura della complessita' (Stefano Ivis)
Lavorare per obiettivi nelle cure primarie (Massimo Tombesi)
1. 1
Nota introduttiva
Questa presentazione è stata realizzata nel corso
del XX congresso CSeRMEG, con una funzione di
raccordo tra le altre presentazioni e di replica ad
alcune posizioni e argomenti che erano emersi
nel corso del dibattito.
Non si tratta perciò di una presentazione con una
struttura autonoma.
M.T.
2. Lavorare per obiettivi
in Medicina Generale
Lavorare per obiettiviLavorare per obiettivi
in Medicina Generalein Medicina Generale
Massimo TombesiMassimo TombesiMassimo Tombesi
CSeRMEG
Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
XX Congresso Nazionale
Costermano, 24 -25 ottobre 2008
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Lavorare per obiettiviLavorare per obiettivi
• I medici lavorano sempre per obiettivi: nell’acuzie,
nella cronicità, o anche nelle consultazioni che non
rientrano in questa distinzione
• Obiettivi diversi possono essere proposti in base a
diverse modalità organizzative
– Definire processi clinico-assistenziali da implementare in
funzione di risultati desiderati
– Pianificare gli interventi
– Darsi un’organizzazione adeguata e coerente
– Valutare la rispondenza (praticabilità, disponibilità degli
assistiti, ecc.)
– Valutare processi ed esiti nel tempo
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Costermano, 24 -25 ottobre 2008
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Un poUn po’’ di cose di cui abbiamo parlatodi cose di cui abbiamo parlato
• Logiche selettive vs. istruttive
• Le agende
• Gli obiettivi
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Logiche (teorie) selettive vs. istruttive
• Concetti importanti quando si parla ad esempio
di apprendimento
• E’ lo stesso quando si parla di organizzazione, o
perfino “rifondazione” della MG?
– Presupposto degli sviluppi selettivi sono il caso, la
contingenza come determinanti, che agiscono
sull’esistente scartando il meno adatto
– L’evoluzione non ha finalità teleologiche, ma noi ne
abbiamo …
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Nell’Origine dell’Uomo,
Darwin introduce il valore
“evolutivo” della Cultura
(intelletto, apprendimento,
comportamento, emozioni,
esperienza, senso morale …)
“L’uomo, acquistando
maggiore esperienza e
ragione, può scorgere le più
remote conseguenze delle
sue azioni.”
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Prudenza
(nell’agire e anche nell’usare teorie)
• Progettare organizzazioni, e provare a realizzarle, è
possibile ed ha senso
• Il richiamo ad evitare “logiche istruttive” ha anch’esso
senso: significa che non è possibile prevedere tutti gli
effetti di cambiamenti complessi che si introducono in
contesti complessi, perché ci saranno anche effetti
imprevedibili
• Non si può incasellare tutto in un rigido modello
• Diversi aspetti della riorganizzazione della MG
debbono essere sperimentati; altri sono invece ben
noti perché già attuati (appuntamenti, personale, ecc.)
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Processi clinicoProcessi clinico--assistenzialiassistenziali
• Processi ad impronta più socio-sanitaria
• Interventi clinici
– Linee guida, EBM, ambulatori orientati …
– Lavoro importante di definizione di obbiettivi trasferibili e
di protocolli organizzativi
• Integrazione in base alle caratteristiche dei pazienti
• Le Agende
– del paziente
– del medico (“scientifiche”)
– del SSN?
Risultati desideratiRisultati desiderati
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Objective: The aim of this study was to compare two
different approaches to the measurement of quality
in general practice: data derived from routine NHS
data sets and results from an index derived from
patient-collected data.
Conclusions: Good quality care as assessed by patients
on completion of their consultation is independent of
good quality care as assessed by best available
measures of practice performance.
Fam Pract 2002;19:77-84
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LL’’agenda del medico e quella delagenda del medico e quella del
pazientepaziente
• Non esiste alcun rapporto documentato tra
l’appropriatezza (scientifica, EBM) o la
coerenza delle pratiche mediche con le linee
guida e la “soddisfazione” dei pazienti
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La qualitLa qualitàà evidenceevidence--basedbased
“La sensatezza delle prove non può essere
misurata solo sull’affidabilità del metodo, ma
anche sulla rilevanza e sul rapporto che il
metodo riesce a costruire con la storia dei
soggetti (le popolazioni) e con le loro
interazioni sociali, di contesto, di stili di vita”
Parma E, Caimi V. Medicina delle prove di efficacia e medicina generale.
In Liberati A (a cura di): “La Medicina delle prove di efficacia”.
Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 1997
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Dalle qualitDalle qualitàà desideratedesiderate
alla qualitalla qualitàà concordataconcordata
• Ma allora la qualità si può ricercare e ottenere
anche costruendo rapporti tra la storia dei soggetti e
i valori, gli strumenti, i metodi che la medicina
fornisce: gli obiettivi che si ritiene utile perseguire
nell’interesse del paziente
• Una costruzione di rapporto che deve evitare i rischi
dell’autorità delle prove scientifiche, e passa così -
inevitabilmente - attraverso la condivisione di valori,
senso, interessi, obiettivi
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LL’’agenda del SSNagenda del SSN
• Nel “new contract” inglese ha funzionato
perché:
– Il NHS aveva un’agenda da proporre ai GPs, ed è
venuta meno la distinzione tra agenda del Medico
(scientifica) e agenda del SSN
– infatti, gli obiettivi erano stati identificati come
“pertinenti al ruolo dei medici ed ai valori della
professione” e fortemente incentivati
– I medici non hanno “barato” con le (possibili)
esclusioni
– Anche se in modo quantitativamente marginale, gli
obiettivi di equità sono parzialmente falliti (le
practices in zone socioeconomicamente
svantaggiate non hanno raggiunto gli obiettivi)
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LL’’agenda del SSNagenda del SSN
• Il SSN italiano ha un’agenda da proporre alla
MG (che non sia la riduzione della spesa
farmaceutica e degli accessi al pronto
soccorso)?
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Obiettivi cliniciObiettivi clinici
• I MMG sanno (sono capaci, abituati, …) darsi
degli obiettivi e perseguirli?
• L’esempio dello studio R&P
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• I MMG di R&P hanno programmato degli
obiettivi clinici
– In teoria, sono piuttosto subalterni alle logiche
delle linee guida, ma nella pratica l’incremento delle
terapie è stato cauto e i risultati sono buoni
• I risultati non sono stati ottenuti all’interno di
un’organizzazione tipo ambulatori per problemi
– Ma un trial randomizzato e controllato, con i suoi
tempi e scadenze, è molto diverso?
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R&P: MMGR&P: MMG ““rappresentativirappresentativi””??
• La scarsa rappresentatività dei MMG che
partecipano ad un RCT in doppio cieco contro
placebo è ben nota e assolutamente ovvia
• I MMG di R&P non sono rappresentativi: sono
motivati, interessati alla ricerca, vanno ai
meeting dove si discutono i risultati,
partecipano alla discussione …
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Non puntiamo alla felicitNon puntiamo alla felicitàà, ma, ma ……
• Non sarà per caso che medici motivati e più
interessati al proprio lavoro ottengono
risultati migliori nella cura dei pazienti?
(in realtà ci sono prove di questo anche nello studio QuED)
• E una riorganizzazione della MG in Italia, non
potrebbe rendere i MMG più motivati,
soddisfatti e interessati al proprio lavoro?
(finora non ci sono prove, ma è plausibile)
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Come dite voi in Italia…
Thank you for your attention
(and I apologize for my raffazzonated presentation ☺☺☺☺)
