XXIII Congresso CSeRMEG 28–29 ottobre 2011 ACUZIE E CRONICITÀ NELLE CURE PRIMARIE: organizzazione, formazione e ricerca - www.csermeg.it

1. QUALE FUTURO PER LA
GESTIONE DELLA CRONICITA’?
Vincenzo Giordano
Responsabile UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est
Dipartimento Centrale di Medicina Ospedaliera
Napoli Est ASL Napoli 1 Centro
Annalisa Granata, Fabio Savoia
Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Università Federico II di Napoli

2. Definizione di Linee Guida
e Percorsi Diagnostici e
2
Analisi epidemiologica
della domanda di salute
della popolazione e dei
suoi trend di sviluppo;
Governo
dell’impatto
organizzativo
dei nuovi
processi
gestionali
definiti.
Per una direzione
strategica
Terapeutici sulla base
della domanda di salute
delle aziende sanitarie
della popolazione;
Ricostruzione e
aggiornamento
delle linee
professionali
Affermazione di una nuova
organizzazione “core”
delle aziende sanitarie
sulla base di aspetti
transmurali e integrazione
tra servizi territoriali e
ospedali;
Reingegnerizzazione
dei processi
organizzativi interni e
definizione di
progetti innovativi e
misurabili;

3. Trasformazione di DH in prestazioni ambulatoriali. Prima azione concreta per
razionalizzare l’attività ospedaliera è convertire ricoveri ospedalieri a ciclo diurno
Conversione di ppll da ricovero per acuti a ricovero per non acuti di riabilitazione
3
Assicurare appropriatezza e garantire capacità gestionali
non deve prescindere da:
1
Analisi e verifica dei tassi di attività ospedaliera
2
considerati impropri da società scientifiche, in prestazioni ambulatoriali.
e/o lungodegenza.
3
Procedere alla conversione di posti letto da ricovero per acuti a ricovero per non
acuti di riabilitazione e/o lungodegenza.
4
Assicurare l’effettivo utilizzo dei posti letto di ciascuna struttura organizzativa
ospedaliera in misura non inferiore al 75% per il regime ordinario e non
inferiore all’ 80% per il regime diurno.
5
Ridurre il tasso di ospedalizzazione evitabile e trasferibile sul territorio.

4. 4
Aumentare l’integrazione
1. Ridefinire la qualificazione dei p.l. in una logica di integrazione
con i partner territoriali reali governor della domanda (MMG),
2. Individuare i punti di forza e di debolezza rispetto alla
domanda a livello aziendale,
3. Costruire Dipartimenti e Distretti integrati Transmurali
interaziendali nella logica della centralità del paziente come
centro di costo delle aziende sanitarie,
4. Riorganizzare le gestioni aziendali sulla base di una vision
integrata ….

5. Premessa metodologica
Presa in carico e gestione del paziente cronico …
Questione epidemiologica:
nel 2030 circa 170 milioni di
persone nel mondo saranno affette
da patologie cronico-degenerative.
Questione economico-organizzativa:
• aumento domanda di salute
•carenza strutture territoriali intermedie
• scarsa integrazione
ospedale/territorio
Ipotesi riorganizzativa
per mirare a:
-ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati
- prevedere percorsi diagnostico terapeutici assistenziali dedicati al fine di
garantire il diritto alla salute e l’accesso alle cure come sancito dalla costituzione

6. Premessa metodologica
Nel modello teorico ipotizzato si considererà come riferimento una
popolazione di 1.100.000 unità similare per caratteristiche demografiche
a quella residente nella città di Napoli e
ricoverata in ASL Napoli 1 Centro.
Si considerano i DRG espressione delle seguenti patologie croniche
in regime di ricovero ordinario ed il loro impatto rispetto al case mix totale:
1. Patologie Neuromuscolari (DRG 12, 13, 18, 19)
2. Patologie Cardiovascolari: Scompenso cardiaco, ipertensione e
cardiopatia ischemica in fase non acuta (DRG 17, 132, 133, 134)
3. Diabete (DRG 294)
4. BPCO (DRG 88)
5. Patologie osteoarticolari: osteoporosi, artralgie ed artrosi (DRG 244,
245, 246, 247)

7. Premessa metodologica
Dall’ analisi sarà possibile ipotizzare una ridefinizione organizzativa
secondo evidenze di contesto che consentano la realizzazione di un
modello assistenziale misto.
Competitivo A VANTAGGIO: Cooperativo
tra attori ed attività che spesso dissinergiche tra loro
(territorio/ospedale).

8. Premessa metodologica
Ruolo chiave dell’ipotesi riorganizzativa:
Il MMG fulcro della riprogettazione.
L’ impatto organizzativo ipotizzato determinerà un vantaggio di tipo misto:
competitivo e cooperativo per l' azienda sanitaria.
Competitivo Cooperativo
per l' Azienda Sanitaria
- riduzione della domanda a
bassa complessità/cronicità
riallocata come previsto dal
modello teorico che
descriveremo;
A VANTAGGIO:
- aumento del capitale PPLL da
dedicare a situazioni assistenziali
complesse.
per il MMG
-benefit professionali per impegni e ruoli di
maggiore complessità con:
1.ricavo integrativo alla quota capitaria per
assistito riallocato;
2.valore aggiunto per la produttività locale da
coinvolgimento di profili professionali quali
infermieri e fkt, sul modello del “training on
job” prevedibili per la patologia cronica da
dover gestire.

9. Logica operativa
L’intervento sperimentale per la ridefinizione organizzativa della
gestione dei pazienti affetti dalle patologie croniche è stato modulato in
tre fasi:
I fase
“Definizione dello scenario”
II fase
“Intervento sperimentale e monitoraggio”
III fase
“Analisi delle criticità ed implementazione del programma”

10. I fase
“Definizione dello scenario”
Popolazione
L’indagine è stata rivolta:
- 1. A tutti i pazienti, ipotizzati come da modello teorico, residenti e ricoverati nei
PPOO aziendali.
2. E’ stata considerata tale popolazione rispetto al case mix distinto
in casi totali e casi affetti da Patologie Croniche Integrate.
3. La popolazione ospedalizzata è stata distinta in under ed over 65 anni
al fine di avere un quadro completo rispetto all’impatto assistenziale ed alla
ricaduta organizzativa delle patologie considerate rispetto alla variabile età.

11. I fase
“Definizione dello scenario”
Indicatori attraverso i quali è stata effettuata l’analisi dell’attività assistenziale erogata nei PPOO:
Indicatori di struttura e di processo
assistenziale/degenza per pazienti residenti
nell’ ASL modello e riferiti a dimessi totali e
dimessi con DRG espressione di patologie
croniche distinti in over /under 65
•N. ricoveri nei pazienti under/over 65 ricoveri
totali (over 65 + under 65)
•Giornate di degenza nei pazienti under/over
65
•DM nei pazienti under/over 65
Indicatori di attività specifica per dimessi residenti
nell’ ASL modello e riferiti a DRG espressione di
patologie croniche
•N. di casi
•DM
•ricavo totale DRG
•Ricavo medio DRG
•Ricavo per giornata di degenza
•Delta C/R
Indicatori economico – gestionali per pazienti residenti nell’ ASL modello e riferiti a
dimessi totali e dimessi con DRG espressione di patologie croniche distinti in over e
under 65
 Ricavi totali DRG nei pazienti under e over 65
 Ricavo DRG medio nei pazienti under e over 65
 Ricavo per giornata di degenza nei pazienti under e over 65
 Delta costo/ricavo nei pazienti under e over 65

12. II fase
“Intervento sperimentale e monitoraggio”
1. Monitoraggio secondo cronoprogramma definito degli indicatori
ospedalieri considerati nella I fase.
2. Monitoraggio con i database aziendali della spesa farmaceutica,
protesica, riabilitativa, ossigeno per i pazienti esenti per patologia che
insistono sul territorio aziendale al fine di valutare la congruità degli
interventi organizzativi ed l’appropriatezza di questi mediante il
monitaraggio dei determinanti di salute di riferimento.
III fase
“Analisi delle criticità ed implementazione
del programma”
1. Verifica dell’impatto riorganizzativo proposto;
2. Analisi delle ricadute organizzativo assistenziali ed economico
gestionali.
3. Reingegnerizzazione dei processi ove se ne ravvedesse la necessità
dopo la fase di monitoraggio e verifica.

13. Analisi del contesto rispetto al modello teorico : attività ospedaliera
* riferito alla somma dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro over /under 65
Indicatori
RICAVI TOTALI PZ OVER 65
RICAVI TOTALI PZ UNDER 65
RICAVO DRG MEDIO PZ OVER 65
RICAVO DRG MEDIO PZ UNDER 65
RICAVO PER GIORNATA DI DEGENZA PZ OVER 65
RICAVO PER GIORNATA DI DEGENZA PZ UNDER 65
DELTA COSTO/RICAVO PZ OVER 65*
DELTA COSTO/RICAVO PZ UNDER 65*
* Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €.
(fonte bibliografica: studio cergas bocconi anno 2007 su indicatori strutturali delle Aziende Ospedaliere Italiane)

14. Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico
dei dimessi residenti ASL NA 1 Centro con DRG
espressione di:
Patologie Neuromuscolari
(Scompenso cardiaco, Ipertensione, Cardiopatia ischemica in fase non acuta)
Patologie Cardiovascolari:
Scompenso cardiaco,
Ipertensione e Cardiopatia
ischemica in fase non acuta
DRG 17, 132, 133, 134
Patologie Cardiovascolari
Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65
Numero casi
Degenza Media
Ricavo Totale DRG
Ricavo Medio DRG
Ricavo per giornata di degenza
Delta C/R
Patologie Neuromuscolari
DRG 12, 13, 18, 19
Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65
Numero casi
Degenza Media
Ricavo Totale DRG
Ricavo Medio DRG
Ricavo per giornata di degenza
Delta C/R *
* Il costo medio per giornata di degenza è pari a 650,00 €.

15. Indicatori di attività specifica riferita al modello teorico dei dimessi
residenti ASL NA 1 Centro con DRG espressione di:
Diabete
DRG 294
Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65
Numero casi
Degenza Media
Ricavo Totale DRG
Ricavo Medio DRG
Ricavo per giornata di degenza
Delta C/R
BPCO
BPCO
DRG 88
Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65
Numero casi
Degenza Media
Ricavo Totale DRG
Ricavo Medio DRG
Ricavo per giornata di degenza
Delta C/R
Malattie Osteoarticolari (Osteoporosi, Artralgie e Artrosi)
Patologie Osteoarticolari:
Osteoporosi, Artralgie,
Artrosi
DRG 244, 245, 246, 247
Indicatori Pazienti over 65 Pazienti under 65
Numero casi
Degenza Media
Ricavo Totale DRG
Ricavo Medio DRG
Ricavo per giornata di degenza
Delta C/R
Diabete

16. Impatto organizzativo - gestionale
Non va dimenticato che la riorganizzazione dell’assistenza sanitaria erogata per la
gestione delle patologie croniche deve considerare tutti i punti di vista:
LA VISIONE DEL
PAZIENTE CRONICO:
LA VISIONE
DELL’ORGANIZZAZIONE
AZIENDALE
•Essere curato efficacemente;
•Essere curato tempestivamente;
•Essere curato in sicurezza;
•Essere preso in carico;
•Avere informazioni sul percorso di cura;
•Avere coordinamento, continuità, integrazione
tra le fasi di cura;
•Avere omogeneità, equità nell’accesso e nella
fruizione dei servizi.
•Superare le mura tra UUOO
specialistiche
•Favorire l’integrazione delle
professionalità e dei percorsi
•Valorizzare la specializzazione
territoriale
•Tipizzare le professionalità
ospedaliere per ambiti di cura

17. Ipotesi riorganizzativa proposta
1. Trattare sul territorio i pazienti cronici renderà possibile attribuire benefit aggiuntivi al
MMG.
2. Il MMG diventa case manager del paziente riallocato e preso in carico (tipologia di
paziente è già trattata dai MMMMGG usualmente).
Utilizzare i PPLL per patologie appropriate in regime ospedaliero, sugli stessi PPLL
resisi disponibili dalla rimodulazione assistenziale ipotizzata, rappresenta un
vantaggio per gli aspetti di appropriatezza assistenziale sopra definiti, e per l'
azienda tutta dal punto di vista gestionale .
L' analisi sistematica della riorganizzazione, fa si che possano essere considerati
prioritari e perseguibili obiettivi economici (vantaggi competitivi) vincolati ad
interventi di riorganizzazione assistenziale.

18. Obiettivi
1. Riduzione delle inappropriatezze gestionali con riallineamento dei
costi degli ospedali secondo criteri assistenziali di integrazione
ospedale territorio.
Ridefinizione di setting assistenziali in regime ospedaliero inappropriati rispetto alle modalità
ospedaliere per DRG cronici ricoverati
DOVE
riallocandoli in area territoriale, per cui il MMG assume il ruolo di case manager. L'incremento
delle attività territoriali governate dal MMG determina un incremento di tutte le prestazioni dell'
azienda che diventa erogatrice di settings ad elevata complessità territoriale con cooperazione
attiva del MMG (vantaggio cooperativo)
QUANDO
secondo un crono programma che preveda il recupero del 40 % annuo dell' inappropriatezza
ospedaliera per i setting considerati dei DRG cronici nei 2 primi anni successivi
COME
raggiungendo alla fine della sperimentazione, l' 80% dell’ inappropriatezza
PERCHE’
conseguendo un’aumentata disponibilità di PPLL per appropriata fruibiltà ospedaliera, che
sarà l’ indicatore da verificare e monitorare in itinere. Di fatto, i settings ad elevata complessità
ospedaliera in regime di ricovero fruibili (vantaggio competitivo) e remunerativi più
appropriatamente.

19. Obiettivi
2. Attribuzione di un benefit in ragione di ruoli e responsabilità a tutta la
filiera assistenziale coinvolta nel modello teorico di riorganizzazione.
Le attività di case manager del MMG si sommano alle attività istituzionali svolte e
remunerate secondo CCNL, pertanto diventa funzionale l’ attribuzione al MMG di
una quota 800 €/anno (frutto del recupero dei costi per gg di degenza dei pazienti
altrimenti ricoverati per patologie croniche).
Accanto all' incentivo al MMG per il surplus lavorativo cui è chiamato, l’azienda
deve prevedere un “utile/produttività ridistribuita o da ridistribuire” con fondi
dedicati per il personale ospedaliero.
Quest'ultimo aspetto consegue all' aumentata capacità di offerta di PPLL
disponibili ed al conseguente impegno per dare risposta ad una domanda
ospedaliera complessa.

20. Valutazione multiparametro nel primo biennio riferita all' 80%
dei pazienti recuperati e rappresentati negli obiettivi di progetto
può essere ipotizzata una
quota del 7,5 % per il
personale dell’ UOC
interessata e 2,5% per il
personale di tutto l’ ospedale,
per un totale pari al 10 %
destinato al personale
ospedaliero.
quota aggiuntiva di
riferimento della produttività
che sarà recuperata in
relazione alla quota di
incremento % di ricoveri
appropriati che si
effettueranno su PPLL
disponibili
Ricoveri DRG cronico attribuiti a “MMG
case manager”
Costo gg degenza DRG cronico
Ricavo gg degenza DRG cronico
Risultato gestionale costo/ricavo
Percentuale da distribuire ai MMMMGG
Percentuale da distribuire al personale
ospedaliero
Quota distribuita per MMG nel biennio
Valorizzazione residuale per l'azienda**
quota aggiuntiva alla quota
capitaria potrebbe essere
ricompresa al 50 % del valore
recuperato ed in origine
inappropriato riferito al
numero di pazienti non più
assistibili (Ricavo DRG)
* il numero dei MMMMGG della città di Napoli è pari a circa 935.
** Costo residuale totale – quota distribuita a MMMMGG e personale ospedaliero

21. Vantaggi
Da una prima analisi, una frazione del 60 % dei costi
per DRG inappropriati non erogati in ospedale
verrebbe reinvestito come incentivo per i MMMMGG e
per il personale ospedaliero, con un recupero sul
bilancio aziendale del 40 % dei costi.

22. Aspetti di riappropriato
rapporto professionale
Per i MMMMGG
- beneficiare di un vantaggio cooperativo;
- definire cooperazioni con personale infermieristico e
di supporto per progetti di Riabilitazione/FKT/ADI da
esternalizzare al paziente al proprio domicilio.
-incidere sulle prescrizioni farmaceutiche e sulle
modalità di ricorso a protesi ed osssigenoterapia.
Per Management Aziendale
• ridurre i costi per giornata di
degenza;
• realizzare una rete integrata ospedale
/ territorio;
• monitorare e verificare eventuali
rallentamenti e/o inappropriatezze
organizzative del modello teorico
proposto.
Per il Personale Ospedaliero
-attingere ad una componente integrativa
correlata alla riduzione dei costi delle
giornate di degenza risparmiate per i
setting cronici;
- collegare successivamente la produttività
a ricoveri appropriati gestiti in maggior
numero rispetto ai PPLL disponibili.

23. Per portatori di interesse
• esternalizzare attività lavorative a
cooperative accreditate di personale
infermieristico riabilitativo e
sociosanitario;
• creare sinergie lavorative ed
opportunità di impiego;
• adeguare le farmacie convenzionate
a linee di attività correlate al progetto
ed inerenti la distribuzione
farmaceutica.
Per Utenti/Pazienti
• ricevere cure appropriate al proprio
domicilio;
• essere monitorato in modo
continuativo dal MMG con riduzione
anche dei fenomeni acuti e delle
riesacerbazioni;
•avere nel MMG l' unico interlocutore
sanitario per soddisfare i successivi
bisogni di salute.
•ridurre i costi indiretti sostenuti dal
nucleo familiare per le
ospedalizzazioni.
Aspetti di
riappropriato
rapporto
professionale

24. Conclusioni
Le attività territoriali previste, andranno gestite
secondo logiche di “clinical governance” e coordinate dal MMG
secondo quanto previsto
nelle fasi II e III del modello progettuale.
Il MMG diventa attore principale dell' appropriata gestione dei
pazienti con DRG espressione di patologie croniche, da inserire in
percorsi assistenziali extra ospedalieri a minore complessità
tecnologica.
Per la maggioranza dei pazienti presi in carico sul territorio e non
ospedalizzati tali percorsi assistenziali erano già
“empiricamenrte” attivi.
L' istituzionalizzazione di una figura case manager quale è il MMG,
dovrebbe ulteriormente garantire una evoluzione secondo logiche
di percorsi diagnostico terapeutici e di processo.

25. Conclusioni
Dal terzo anno di applicazione sistematica della riorganizzazione aziendale,
diventerà prioritario per l' azienda definire linee di finanziamento cui attingere
per mantenere tali risultati.
Tali linee di finanziamento potrebbero derivare, in ragione delle scelte
strategiche del management aziendale da:
• implementazione di percorsi ospedalieri che consentano il ricovero di DRG
ad alta complessità con elevati rimborsi;
• risparmio sulla spesa farmaceutica ed assistenza protesica;
• portatori di interesse (associazioni di professionisti dedicati all'assistenza
domiciliare e integrativa che partecipano al finanziamento delle attività rese
appropriate dal MMG).
Garantendo fruibilità economica a MMG e dipendenti Ospedalieri secondo
logiche trasparenti, misurabili, di attribuzione di fondi e finanziamenti vincolati ad
un risultato assistenziale appropriato e non per garantire voci stipendiali o
incentivanti secondo criteri distributivi non monitorabili, non quantizzabili e non
appropriati, aspetto determinante ad oggi nella genesi del debito sanitario.

26. Prima di concludere
26
Se hai un idea rispettala: non
perché è un'idea, ma perché è tua.
Jim Morrison
Non è tempo per noi che non vestiamo
come voi,
non ridiamo, non piangiamo, non
amiamo come voi.
Forse ingenui e testardi, poco furbi
caso mai,
non è tempo per noi e forse non lo sarà
mai.
Luciano Ligabue

27. Gruppo di Lavoro
Dott. Vincenzo Giordano*, Dott.ssa Annalisa
Granata°, Dott. Fabio Savoia°, Dott.ssa Maria
Veronica Diana°, Dott. Alfonso Bernardo**, Ing.
Antonietta Amoruso°°, Arch. Francesca
Ricciardi°°, Dott.ssa Barbara Andreoli^, Dott.
Pietro Lagnese^
•UOSD Pianificazione Ospedaliera Napoli est
ASL NA 1 Centro, ** UOSD Programmazione
Ospedaliera Napoli est ASL NA 1 Centro, °
Dipartimento Scienze Mediche Preventive
Università Federico II Napoli, ^ Upgrade
Management Sanitario.

28. Ambrosio Aniello, Ambrosio Domenico, Casillo Ivan, Gargiulo Enzo, Giugliano
Antonio, Miranda Nicola , Ugliano Vincenzo, Rainone Felice, Acquaviva Erasmo,
Carillo Emilia
MM.MM.GG. San Giuseppe Ves.no
Ambrosio Gennaro, Sorace Mario, Ambrosio Arcangelo, Tessitore Andrea,
Specialisti area clinica San Giuseppe Ves.no.
Giordano Vincenzo, Granata Annalisa, Savoia Fabio, Palladino Raffaele
Specialisti area igiene e sanità pubblica San Giuseppe Ves.no.
Acquaviva Luigi
Coordinamento ambientale San Giuseppe Ves.no
Epidemiologia Oncologica
analisi dei dati dei pazienti
affetti da patologie tumorali
residenti nel territorio di
San Giuseppe Vesuviano attraverso
le segnalazioni dei MM.MM.GG.
work in progress

29. per un management sanitario reale …..
Non bastano le 5 “E”
convenzionali!
È fondamentale una 6° “E” non
convenzionale
 Efficienza
 Efficacia
 Etica
 Equità
 Economicità
 EMOZIONE!
Sentimento indispensabile per un
manager , un leader, un gruppo di
lavoro, un medico che voglia
erogare salute in termini di
appropriatezza integrata.

30. e soprattutto … approccio multisciplinare!
Grazie! Vincenzo Giordano