Presentazione Gianfranco Domenighetti

1. Il progetto
FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA
FARE MEGLIO
Sandra Vernero
Gianfranco Domenighetti

2. - uso appropriato delle risorse: EVITARE SOVRAUTILIZZO di
indagini e trattamenti
- dare valore alla STORIA DEL PAZIENTE: la “voce della vita”
- riappropriarsi della SEMEIOTICA FISICA, ridare importanza
all’esame obiettivo e su quella base richiedere gli
esami appropriati
- NON RITENERE CHE IL NUOVO SIA SEMPRE MEGLIO, in
particolare riguardo ai farmaci e ai dispositivi medicali
Nasce la Slow Medicine. Io c’ero.
Ferrara | Castello Estense| 29 giugno 2011
Fra acuzie e cronicità:
curare malati, curare malattie

4. http://choosingwisely.org/
ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation
CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

5. Individuate 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza

6. Società scientifiche in Choosing Wisely 13/11/2013
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
N°
pratiche
N° pratiche con
imaging/radiotera
pia
AMDA – Dedicated to Long Term Care Medicine 5 0
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 5 1
American Academy of Dermatology 5 0
American Academy of Family Physicians 15 6
American Academy of Hospice and Palliative Medicine 5 1
American Academy of Neurology 5 1
American Academy of Ophthalmology 5 1
American Academy of Orthopaedic Surgeons 5 1
American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery
Foundation 5 3
American Academy of Pediatrics 5 3
American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 5 2
American College of Cardiology 5 4
American College of Chest Physicians and American Thoracic
Society 5 3
American College of Emergency Physicians 5 1
American College of Medical Toxicology and The American
Academy of Clinical Toxicology 5 0
The American College of Obstetricians and Gynecologists 5 1
American College of Physicians 5 4
American College of Radiology 5 5
American College of Rheumatology 5 2
American College of Rheumatology – Pediatric Rheumatology 5 1
American College of Surgeons 5 4
American Gastroenterological Association 5 4

7. American Geriatrics Society 5 0
American Psychiatric Association 5 0
American Society for Clinical Pathology 5 0
American Society for Radiation Oncology 5 5
American Society of Anesthesiologists 5 2
American Society of Clinical Oncology 10 5
American Society of Echocardiography 5 5
American Society of Nephrology 5 1
American Society of Nuclear Cardiology 5 5
American Urological Association 5 2
Commission on Cancer 5 2
The Endocrine Society and American Association of
Clinical Endocrinologists 5 1
North American Spine Society 5 3
Society for Vascular Medicine 5 3
Society of Cardiovascular Computed Tomography 5 5
Society of General Internal Medicine 5 3
Society of Gynecologic Oncology 5 2
Society of Hospital Medicine – Adult Hospital Medicine 5 0
Society of Hospital Medicine – Pediatric Hospital
Medicine 5 1
Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 5 5
The Society of Thoracic Surgeons 5 4
43 230 102

9. Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto
individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli
già indicati negli USA in Choosing Wisely, che :
• sono effettuati molto comunemente in Italia
• non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche
di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono
generalmente prescritti
• possono al contrario esporre i pazienti a rischi
Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere
oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare
scelte sagge e consapevoli.
Il progetto Slow Medicine - lanciato a dicembre 2012
“FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”
Pratiche ad alto rischio di inappropriatezza in Italia

10. Altri promotori del Progetto, lanciato da Slow Medicine
• Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
(FNOMCeO)
• Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari,
Vigilatrici d'infanzia (IPASVI)
• Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ)
• Istituto Change di Torino
• Partecipa Salute, promosso dall’IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane
Italiano e da Zadig srl.
• Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa
• Altroconsumo
• Slow Food Italia

11. • Sandra Vernero - medico - segretario generale di Slow Medicine e coordinatore del progetto
•Gianfranco Domenighetti - economista sanitario - Slow Medicine (presidente com. consultivo)
•Andrea Gardini –medico- Slow Medicine (direttivo) - presidente SIQuAS
• Giorgio Bert - medico – Istituto Change - Slow Medicine (direttivo)
• Silvana Quadrino – pedagogista, psicologa– Istituto Change - Slow Medicine (direttivo)
•Marco Bobbio –medico cardiologo - Slow Medicine (com. consultivo). coordinatore gruppo di lavoro ANMCO
•Corrado Bibbolino –medico radiologo - Slow Medicine- coordinatore gruppo di lavoro SIRM
•Stefano Canitano - medico radiologo - Slow Medicine
•Sandro Spinsanti - Medical Humanities - Slow Medicine (com. consultivo)
•Roberto Satolli – medico- comunicazione nel campo della salute- Slow Medicine (comitato consultivo)
•Paola Mosconi – Biol Sci D – IRCCS Mario Negri - PartecipaSalute
•Alberto Ferrando -medico pediatra di famiglia - vicepresidente OM Genova - Slow Medicine
•Stefano Ivis – MMG - Keiron Veneto - Slow Medicine
•Andrea Pezzana - medico nutrizionista – Slow Food - Slow Medicine
•Alfredo Zuppiroli – medico cardiologo
•Alberto Dolara - medico cardiologo – socio onorario di Slow Medicine
•Luca Aimetti – MMG, coordinatore gruppo di lavoro SIMG sezione di Torino
•Luigi Arru –medico - coordinatore Centro Studi FNOM-CeO
•Vito Nicola Gaudiano – medico- componente Centro Studi FNOM-CeO
•Annarita Frullini – medico coordinatrice Osservatorio per la Prof. Med. ed Odont. al Femminile.FNOM-CeO
•Giuseppe Ditaranto, medico Urologo e Oncologo, Slow Medicine
•Maria Adele Schirru, IP, componente del Comitato Centrale IPASVI, Presidente del Collegio IPASVI di Torino
•Tamara Procopio , IP, Presidente del Collegio IPASVI di Pistoia
•Carmelo Gagliano, IP, Presidente del Collegio IPASVI di Genova
•Giusi Pintori – Presidente INVERSA ONLUS- Ass. italiana per i pazienti affetti da Idrosadenite suppurativa
• Franca Braga – Altroconsumo - Responsabile Centro di competenza alimentazione & salute Italia
Gruppo di Regia

12. Il progetto Slow Medicine
“FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO”
• Assunzione di responsabilità da parte dei medici e dei professionisti
della salute
• Scelta attiva da parte delle Associazioni Professionali e delle Società
Scientifiche delle pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia
• Momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente
centrati sulla relazione medico-paziente
• Partecipazione di pazienti e cittadini
• Diffusa sensibilizzazione dei cittadini sulle pratiche ad alto rischio di
inappropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro
salute non sempre sia meglio fare di più

13. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica - ADI
 Associazione Italiana di Neuroradiologia - AINR
 Associazione Italiana di Psicogeriatria - AIP
Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica - AIRO
 Associazione Medici Diabetologi - AMD
 Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri - ANMCO
 Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri – CIPOMO
 Società Italiana di Radiologia Medica - SIRM
 Società Italiana di Medicina Generale - SIMG
 Società scientifiche di IPASVI
 Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani – ADOI
 Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti - FADOI
o APEL associazione Pediatri Extraospedalieri della Liguria
o FIMP di Genova Fed. Italiana Medici Pediatri
o Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto
o SNR Sindacato Nazionale di Area Radiologica
Contatti con:
- Società Italiana di Genetica Umana – SIGU
- Associazione Italiana di Medicina Nucleare - AIMN
- Associazione Culturale Pediatri - ACP
- Associazione Medici per l’Ambiente - ISDE
Adesioni di Società Scientifiche e Associazioni professionali

14. Impostazione del progetto
• sarà molto importante che il progetto continui ad essere, così com'è
Choosing Wisely, un progetto che parte dai medici e dagli altri
professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non
venga invece visto come imposizione e controllo dall'alto
• parallelamente bisogna che sia visto dai cittadini non come razionamento
della spesa sanitaria ma come occasione di miglioramento di qualità e
sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse
• rispetto di valori e preferenze della persona curata
>> ALLEANZA tra professionisti e cittadini
• Le top 5 dovranno essere condivise a livello nazionale
• far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di
pazienti e cittadini: visione sistemica
La complessità è il mondo delle connessioni, non dei muri (Giorgio Bert)

15. SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti
• SPRECO di RISORSE
• ERRORE CLINICO
-danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni
ionizzanti, effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci)
- danni da falsi positivi e sovradiagnosi da test inappropriati >>
ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti
interventistici e chirurgici inappropriati (sovratrattamento)

16. EOC Locarno Svizzera

17. Quali possibili ostacoli al
raggiungimento degli obiettivi del
progetto «Fare di più non
significa fare meglio» ?

18. DAL LATO DELLA
DOMANDA
(Paziente)
DAL LATO
DELL`OFFERTA
(Medico)

19. OSTACOLI POTENZIALI DAL LATO
DELLA DOMANDA (Paziente)
Il progetto postula il coinvolgimento attivo
dei pazienti («alleanza tra medici e
cittadini-pazienti»).
• Una tale «alleanza» richiede un «minimo» di
educazione clinica da parte del paziente
affinché egli possa esprimere delle
preferenze circa l`utilità o la futilità delle
proposte diagnostiche e/o terapeutiche come
pure per interagire attivamente con il medico.
Condizione questa che oggi non è data.

20. • La relazione dominante medico-paziente
(ca. 80%) è invece ancora di tipo
«paternalista» dove il paziente, non
avendo conoscenze tecniche, segue
pedissequamente le proposte del medico.

21. • Da ultimo, in che misura i cittadini-pazienti
percepiranno l` «inadeguatezza» di una
prestazione come un razionamento implicito o
il preludio ad uno esplicito ?
CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI UN
RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE SI TRATTA DI UNA
MASSIMIZZAZIONE DEGLI INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO
SCENARIO DI RISORSE LIMITATE.

22. OSTACOLI POTENZIALI DAL LATO
DELL`OFFERTA (Medico)
• In che misura i singoli medici aderiranno
effettivamente al progetto ed eviteranno ,quando
necessario, le pratiche identificate dalla propria
società scientifica di appartenenza come essere
ad alto rischio di inadeguatezza ?
• Diversi specialisti (ad esempio i radiologi)
eseguono prestazioni prescritte da altri
specialisti. In che misura i primi saranno
disposti, ove necessario, a discutere con il
«vero» prescrittore l`adeguatezza del test o
della pratica richiesta ?

23. • In che misura la propensione ad evitare le
pratiche identificate come essere ad alto
rischio di inadeguatezza sarà effettivamente
«onorata» allorquando questa scelta
confligge con gli incentivi economici
individuali ? ( per i medici il cui reddito, o parte di
esso, dipende dal volume e dalla tipologia della
prescrizione oppure se esso è legato al conseguimento
di obiettivi «aziendali»).
• In che misura la paura di contenziosi legali
(medicina difensiva) influirà sull`adeguatezza
dei comportamenti prescrittivi ?

24. SULLE PRATICHE AD ALTO RISCHIO
DI INAPPROPRIATEZZA
Il progetto mira ad evitare le pratiche «ad alto
rischio» di inappropriatezza. Se fare un test di
gravidanza ad un paziente maschio
l`inappropriatezza è ovvia ed evidente a tutti,
per altre pratiche «l`alto rischio» di
inappropriatezza è incerto o manca di
coerenza. Due esempi:
• Una raccomandazione recita: «non fare un
ECG da sforzo a pazienti asintomatici e a
basso rischio (< 10% a dieci anni) di malattia
coronarica». Ora secondo il recentissimo

25. • consenso del National Cholesterol
Education Program (NCEP) la soglia del
«basso rischio cardiovascolare a 10 anni» è
stata abbassata dal <10% ad una probabilità
< al 7.5% (oltre a «truccare» l`algoritmo per il
calcolo del rischio che risulta sovrastimato).
• Mentre gli urologi non menzionano il test del
PSA come un esame ad alto rischio di
inappropriatezza, i medici di famiglia
raccomandano invece di non sottoporre di
«routine» i pazienti maschi a questo test in
considerazione dell`alto rischio di
sovradiagnosi e sovramedicalizzazione.

26. In conclusione:
• il coinvolgimento attivo dei pazienti nella
concretezza delle scelte rimarrà
probabilmente per la grande maggioranza di
essi un mito.
• Di conseguenza la partecipazione effettiva
dei medici richiede grande senso di
responsabilità ed un coinvolgimento anche
etico nel progetto.
• Infine le liste delle pratiche ad «alto rischio»
identificate dovrebbero essere oggetto di una
verifica «di coerenza» multidisciplinare.