Seminario di Primavera CSeRMEG 19 aprile 2008 COSA STIAMO FACENDO? Visibilità, indicatori e bilanci della medicina generale nelle cure primarie - www.csermeg.it

1. LA RICERCA DELLA MIGLIORE ADEGUATEZZA
NELL’ACCESSO AL RICOVERO IN OSPEDALE
CSeRMEG Centro Studi e Ricerche di Medicina Generale
Seminario di Primavera Costermano, 19—20 aprile 2008
COSA STIAMO FACENDO?
Visibilità, indicatori e bilanci della Medicina Generale nelle cure primarie
E. Giordano*, M. Pirìto** e R. Cellini**, G. Caggiano*, E. Caruso**, D. Colarusso^, G. Di Lascio*, C. Evoli*, F. Gesualdi*,
A. M. Martino*, V. Papa*, M. G. Papaleo***, M. Ponzo*
(*CooperativaMMGNuovaDimensioneMedica; **AreadelleCurePrimarieASL3; ***Medicinadi Gruppo; ^ Specialista
Ospedaliero) Asl3RegioneBasilicata

2. Dimensione del problema anno 2006
INTRODUZIONE
La Direzione Aziendale della ASL3 (Regione Basilicata), insieme con i professionisti della salute, sta cercando di
costruire un sistema integrato tra dirigenza aziendale, medici ospedalieri, medici di medicina generale –
continuità assistenziale e cittadini, vincolato agli obiettivi di salute definiti in ambito regionale. Da qui la
necessità di considerare la Medicina Generale come “l’aggregazione in centri di responsabilità territoriale,
distrettuali o sub-distrettuali, per specifici obiettivi (di salute) del Distretto”.
È in corso la sperimentazione di una equipe territoriale, che “osserva” e “misura” (Fig. 1) la implementazione
degli obiettivi di salute regionale. Tra questi ci sembra importante segnalare la valutazione della adeguatezza
dei ricoveri ospedalieri: il Medico Ospedaliero “pensa” per diagnosi di patologia (disease) o per DRG, il Medico
di Medicina Generale “pensa” per problemi [1].
Il cittadino ha diritto a cure ospedaliere efficaci ed efficienti nel proprio ambito regionale.
• 1: Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. - The International Classification of Primary Care
(ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP - Stud Health Technol Inform.2006;124:809-14.

3. MATERIALI E METODI
La Asl 3 appartiene all’Area Sud della Regione Basilicata, conta una popolazione di circa 78.000
abitanti, comprende 2 Distretti Sanitari (Senise e Lauria).
L’Azienda Sanitaria ha attivato il progetto SETAP (Sperimentazione Equipe Territoriale
Assistenza Primaria) con formazione sul campo e implementazione degli Obiettivi di Salute
Regionale. Il progetto è rivolto a tutti i Medici di Medicina Generale (72 totali), i quali sono stati
divisi in 3 Gruppi Territoriali Omogenei. Ad ogni Medico è stato chiesto di esprimere un
giudizio di “evitabilità di richiesta di ricovero ospedaliero ordinario”, nel setting professionale
della Medicina Generale/Medicina di Famiglia, da un elenco di 50 DRG ritenuti “inappropriati” dal
punto di vista dei Medici Aziendali. Il parere del singolo medico è stato aggregato (Metodo
Hanlon) secondo un criterio di priorità da 0 a 10 (Tab. 1).
Successivamente, tale giudizio è stato confrontato con la classificazione I.C.P.C.—2 (WONCA)
l’organizzazione e la gestione dei dati stata affidata ad una cooperativa di MMG
1: Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. - The International Classification of Primary
Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP - Stud Health Technol Inform.2006;124:809-14.

4. OBIETTIVI
1) Individuazione del livello di evitabilità del ricovero ordinario inappropriato;
2) Integrazione nel governo della domanda e gestione dell’offerta specialistica ospedaliera nel
rapporto tra: il Medico di Medicina Generale, Il Cittadino, lo Specialista Ospedaliero e il Medico
Aziendale.
N .DRG DRG EXTRA REGIONALI
290 Interventi sulla tiroide
88 malattia polmonare cronica ostruttiva
206 malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi,
epatite alcolica, senza cc
12 malattie degenerative del sistema nervoso
245 malattie dell'osso e artropatie specifiche senza cc
202 cirrosi e epatite alcoolica
249 assistenza riabilitativa per malattie del sistema muscolo
scheletrico e del tessuto connettivo
139
aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza cc
N. DRG DRG INFRAREGIONALI (OVVERO FUORI ASL 3)
290 interventi sulla tiroide
88 malattia polmonare cronica ostruttiva
254
fratture distorsioni stiramenti e lussazioni di braccio gamba eccetto
piede età > 17 senza cc
248 tendinite, miosite e borsite
245
malattie dell'osso e artropatie specifiche senza cc
206 malattie del fegato eccetto neoplasie maligne, cirrosi, epatite
alcolica, senza cc
384
altre diagnosi pre parto senza complicazioni mediche
260 mastectomia subtotale per neoplasie maligne senza cc
349 ipertrofia prostatica benigna senza cc
371 parto cesareo senza cc
359 interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne senza cc
379
Minaccia d’aborto
31/12/14 area cure primarie- NDM soc coop. 4
Elenco DRG ad alto grado di evitabilità (Tab. 1)

5. DISCUSSIONE
La dinamica del rapporto tra la domanda e l’offerta dei ricoveri ordinari ospedalieri è un sistema
complesso: i MMG devono assumere un ruolo di partecipazione attiva e responsabile. Il giudizio
di appropriatezza e/o adeguatezza dipende da numerosi fattori (clinici,
organizzativi, sociali ed economici ecc.). La sperimentazione si svolge in un territorio ad alto indice
di deprivazione sociale [2], per cui emerge che la richiesta di ricovero è esposta
all’inappropriatezza nonostante possa essere considerata “equa”.
Se il Sistema Sanitario osservato e misurato, nel nostro studio, non riesce da solo a dare risposte
eque, efficienti ed efficaci si espone al rischio della migrazione sanitaria extraregionale. Per la
sanità delle regioni del Sud [3]la migrazione sanitaria extraregionale assume tratti di particolare
emergenza, in quanto dalla combinazione di offerte non adeguate e inefficienze: il cittadino del
Sud Italia,paga due volte il SSN:
1) una volta pagando le imposte, che dovrebbero sostenere i servizi del SSR;
2) una seconda volta sostenendo i costi della migrazione passiva.
I MMG, che partecipano al progetto, hanno rilevato che occorre cambiare il modello organizzativo
e culturale della Medicina Generale nella gestione e nella cura delle malattie e attivare
meccanismi di sussidiarietà infraregionale (art. 118 della Costituzione). [4]
• 2: M. Valerio, F. Vituulo, G. Sorrentino - Gli indicatori socio economici per piccole aree. Implicazioni per
l’approfondimento e l’integrazione socio-sanitaria - Oer_b n. 2/00 p.4-11
• 3: E. Giordano - Il protocollo di intesa “Quadro strategico per salute, sicurezza e sviluppo del mezzogiorno” interroga la
Medicina generale/Medicina di famiglia - News comgressuale Fiuggi 2007
• 4: Cavicchi I. - Sanità: un libro bianco per discutere - Edizioni Dedalo 2005

6. Che cos'è l'appropriatezza
L'appropriatezza, in campo clinico, indica il corretto uso del
livello assistenziale ospedaliero per la soluzione del problema
presentato dal paziente. Quanto più l'uso dell'assistenza
clinica-assistenziale si avvicina a comprendere e intervenire sul
reale problema del paziente sfruttando in maniera mirata le
risorse che ha a disposizione, tanto più il suo uso sarà
appropriato.
Al contrario, il giudizio di inappropriatezza segnala che lo stesso
problema presentato dal paziente avrebbe potuto essere risolto
ad un livello assistenziale minore. Ricorrendo magari non al vero
e prorio ricovero bensì ai Day Hospital, agli ambulatori,
all'assistenza domicilare o alla medicina di base.
Estratto da http://www.progettoamaltea.it/appropriatezza.htm

7. Principio di adeguatezza
Il principio di adeguatezza, nel campo del diritto amministrativo, stabilisce che
l'entità organizzativa che è potenzialmente titolare di una potestà
amministrativa, deve avere un'organizzazione adatta a garantire l'effettivo
esercizio di tali potestà; l'adeguatezza va considerata sia rispetto al singolo
ente, sia rispetto all'ente associato con altri enti, per l'esercizio delle funzioni
amministrative.
Il principio di adeguatezza è citato nell'ordinamento italiano all'art.
118 della Costituzione, unitariamente al sussidiarietà e al
principio di differenziazione.
Dal combinato di questo principio con il principio di sussidiarietà, si ricava che
se l'ente territoriale a cui è affidata una funzione amministrativa, che per il
principio della sussidiarietà dovrebbe essere quello più vicino al cittadino
amministrato, non ha la struttura organizzativa per rendere il servizio, questa
funzione deve essere attribuita all'entità amministrativa territoriale superiore.
Estratto da "http://it.wikipedia.org/wiki/Principio_di_adeguatezza

8. Dinamica tra domanda/offerta
di ricovero ordinario
Equità1 Efficienza2 Efficacia3
Domanda
appropriata
Offerta
adeguata
E1/E2
E1
E1/E2/E3
E2/E3
alta
alta
bassa