Методология исследования чувствительности при острых и хронических полинейропатиях

1. Методология исследования чувствительности
при острых и хронических полинейропатиях
Т У С Э ЛЕМЕ Н Т АМИ Д ИС Т А Н Ц ИО Н Н О ГО О Б УЧ Е Н ИЯ
« КОМПЬЮТ Е Р Н А Я ПА ЛЛЕ С Т Е З ИОМЕ ТР ИЯ»

2. План лекции
1. Сбор жалоб и анамнеза у пациента
2. Исследование болевой чувствительности
3. Исследование температурной чувствительности
4. Исследование тактильной чувствительности
5. Исследование суставно-мышечного чувства
6. Исследование вибрационной чувствительности

3. Сбор жалоб у пациента с подозрением
на полинейропатию

4. Поверхностные виды
чувствительности [по M. Andersson]
На рисунке показаны плотность
расположения рецепторов и зоны
максимальной перцепции на уровне
дистальных фаланг пальцев кисти
(рисунок слева), а также скорость и
избирательная чувствительность на
болевые раздражения рецепторов
Мейсснера и Меркеля (рисунок справа)

5. Инструментарий для исследования
болевой чувствительности
а) исследование с помощью
инъекционной иглы
противопоказано, б)
неврологические молоточки
различных модификаций,
оснащенные неврологическими
иглами с пулевидными
сечениями острия (показаны
белыми стрелками); в) зубчатое
колесо (Pin-wheel); г)
неврологические валики
различных модификаций для
исследования болевой
чувствительности, в том числе
со съемными головками

6. Инструментарий для определения
болевой чувствительности

7. Исследование болевой
чувствительности
При исследовании неврологической иглой, которой оснащены
современные неврологические молоточки различных
модификаций), короткий одиночный укол наносится
перпендикулярно и последовательно на симметричные участки
кожи с правой и левой стороны: по окружности конечности (для
диагностики корешковых и сегментарных расстройств болевой
чувствительности), а также по длине туловища и/или конечности
(для диагностики корешковых, сегментарных и
полинейропатических видов расстройств чувствительности). Сначала
неврологической иглой нужно дотронуться до кожи рук больного
(локтя или предплечья) для того, чтобы обследуемый знал, какого
ощущения ожидать. Затем следует последовательно прикасаться
неврологической иглой по внутренней (затем – по наружной)
поверхности нижней конечности от кончика большого пальца до
колена. Больной не должен видеть, когда и где врач прикасается к
исследуемой поверхности кожи.
Оптимальной является методика исследования болевой
чувствительности при помощи неврологического валика, устройство
которого обеспечивает одинаковый шаг (расстояние) между
нанесением укола иглы и более равномерное раздражение болевых
рецепторов при исследовании болевой чувствительности у больных
с диабетической периферической нейропатией.

8. Исследование болевой
чувствительности

9. Исследование болевой
чувствительности

10. Распределение симптомов, характерное для разных
видов заболеваний периферической нервной
системы [Kissel J.T., Mendell J.R., 1992]
а) множественная
мононейропатия, б) переходный
тип нейропатии, возникающий
при прогрессировании
множественной нейропатии
вследствии наложения зон
денервации, в) симметричная
дистальная полинейропатия.

11. Исследование температуры тела
Различные модификации и принцип
работы кожных термометров

12. Схема точек подошвенной термометрии у больных с
диабетической периферической нейропатией при помощи
кожного термометра [по C.M. Agrawal, P. Flawn]
Для удобства фиксации результатов
исследования в амбулаторной карте
(истории болезни) рекомендуется
использование схемы подошвенной
поверхности левой и правой стоп с
нанесенными точками исследования
кожной температуры, где врач отмечает
температуру кожи, что удобно при
динамическом наблюдении за больным на
фоне проводимой терапии диабетической
периферической нейропатии

13. Исследование температурной чувствительности на стопе у больной с
диабетической периферической нейропатией при помощи кожного
термометра
[Шнайдер Н.А., Киричкова Г.А., 2008]
Датчик кожного термометра наносится
перпендикулярно поверхности кожи на
исследуемом участке на 1-2 секунды;
исследование проводится на подошвенной
поверхности дистальных фаланг пальцев стопы
последовательно, начиная с I по V пальцы,
затем на участках максимального плантарного
давления.

14. Температурная чувствительность
а – пробирки с прохладной
(маркировка пробирки синим
цветом) и теплой (маркировка
пробирки красным цветом) водой,
б – тип-терм, в - температурный
валик (Williams Medical Supplies
Ltd.The Maerdy Industrial Estate,
Rhymney, Gwent) для скрининга
температурной чувствительности
на обширных участках тела с
использованием 2 валиков (синий
- с температурой стимульной
поверхности +25 ºC, красный –
+40ºC)

15. Методика исследования температурной
чувствительности с использованием
пробирок

16. Методика исследования температурной
чувствительности с использованием Тип-
терма

17. «Референсный коридор» кожной температуры на
стопах (А) и точки измерения плантарной
температуры (Б). [Курумчина О.Б.и соавт., 2010]
1 – I палец, 2 – I плюсневая
кость, 3 – V плюсневая кость, 4
– внутренний свод стопы, 5 –
пяточная кость, 6 – внешний
свод стопы. Сплошная линия –
здоровые волонтеры молодого
возраста, пунктирная –
здоровые волонтеры среднего
и пожилого возраста.
Line Plot ( 4v*6c)
1 2 3 4 5 6
Точки термометрии
40,0
39,5
39,0
38,5
38,0
37,5
37,0
36,5
36,0
35,5
35,0
34,5
34,0
33,5
33,0
32,5
32,0
31,5
31,0
30,5
30,0
29,5
29,0
28,5
28,0
27,5
27,0
26,5
26,0
25,5
25,0
24,5
24,0
23,5
23,0
22,5
22,0
Температура (по шкале Цельсия)

18. Тактильная чувствительность
Кисти для исследования
тактильной чувствительности: а –
большая кисть из натуральных
волокон, б – набор кистей из
натуральных волокон, в -
неврологические молоточки
различных модификаций с
кистями из натуральных и
синтетических волокон

19. Инструментарий для исследования
тактильной чувствительности
а - б) монофиламенты Thio-Feel 10 г
(VIARTRIS GmbH& Co. KG, Germany) и
Диабетон MB (Россия), в) тип-терм в
сочетании с монофиламентом 10 г, г)
монофиламент (Williams Medical
Supplies Ltd.The Maerdy Industrial
Estate, Rhymney, Gwent), содержащий
100 стимульных нитей.

20. Методика исследования тактильной
чувствительности с помощью
монофиламента

21. Глубокие виды чувствительности
Рецепторы глубоких видов
чувствительности [по M. Andersson]:
показана плотность расположения
рецепторов вибрационной и
проприоцептивной чувствительности на
кисти (слева), а также скорость ответа на
раздражение механорецепторов,
виброрецепторов, рецепторов растяжения и
проприорецепторов (справа)

22. Суставно-мышечное чувство
При исследовании суставно-мышечного чувства на уровне
дистального межфалангового сустава рекомендуется
согнуть палец кисти в проксимальном межфаланговом
суставе для исключения раздражения механорецепторов
проксимальных отделов.
Вначале исследуют наиболее дистальные суставы на
кистях и стопах. Затем переходят к более проксимальным
суставам. Утрата суставно-мышечного чувства вызывает
расстройство движений, называемое сенситивной
атаксией. У больного нарушается представление о
положении частей своего тела в пространстве, в том
числе: направление и объем движений. Сенситивная
атаксия усиливается при отключении контроля зрения
(при ходьбе в темноте, закрывании глаз во время
умывания или бритья). При нарушении глубокого
суставно-мышечного чувства на нижних конечностях
своеобразно изменяется походка больного («ходьба по
ковру с высоким ворсом»).

23. Чувство давления
При нарушении чувства давления больной не
способен осуществить адекватный захват
предметов при отключении зрительного
контроля (закрывании глаз), при этом возможно
два варианта патологии: неэффективный захват
(рисунок слева) и чрезмерный захват (рисунок
справа)

24. Бытовые навыки, нарушающиеся при
расстройстве тактильного чувства и чувства
давления [по R.S. Johansson]
При нарушении чувства давления
больной не способен осуществить
адекватный захват предметов,
например: во время еды, работе по
дому (работа с молотком, наливание
воды в стакан из кувшина и т.п.), что
приводит к нарушению его
жизнедеятельности и социально-
бытовой дезадаптации

25. Чувство массы
Определяется тем, как исследуемый различает
разницу массы гирек, оставляемых на
поверхности его вытянутых передних
конечностей. Обычно человек обладает
способностью различать разницу массы в 15—
20 грамм. При грубом нарушении чувства
массы больной не способен различить разницу
массы тела в 400-600 грамм и более, что
является одним из дополнительных факторов
риска развития синдрома диабетической стопы
у больных с диабетической периферической
нейропатией. При этом больной не ощущает
силу плантарного даления при стоянии и
ходьбе, что приводит к формированию
пролежней мягких тканей и на подошвенной
поверхности стопы и образованию трудно
заживающих язвенных дефектов, являющихся
предиктором ампутаций нижних конечностей.

26. Вибрационная чувствительность
Это чувствительность к колебательным
воздействиям различной частоты. Она относится к
экстерорецептивному виду чувствительности и
обеспечивается контакторецепторами.
Анализатор вибрационной чувствительности
состоит из рецепторов, периферических нервов,
проводников и воспринимающих мозговых клеток.
Следовательно, нарушение в любой части
анализатора может привести к нарушению
чувствительности. Однако при диабетической
периферической нейропатии нарушение
вибрационной чувствительности может быть
обусловлено преимущественным нарушением
функции рецепторов и периферических нервов, в
меньшей мере – нарушениями проводниковой
чувствительности на уровне задних столбов
спинного мозга. Нервные окончания
вибрационной чувствительности (рецепторы)
расположены глубоко в тканях – к ним относятся
тельца Гольджи-Маццони и тельца Фатера–Пачини

27. Нормативы вибрационной чувствительности у здоровых
добровольцев при исследовании градуированным
камертоном Rydel-Seiffer [Martina I.S.J. et al., 1998]
Верхняя граница Нижняя граница
Возраст (лет) Баллы Возраст (лет) Баллы
≤ 40 ≥ 6,5 ≤ 40 ≥ 4,5
41 - 85 ≥ 6,0 41 - 60 ≥ 4,0
> 85 ≥ 5,5 61 - 85 ≥ 3,5
> 85 ≥ 3,0
Точки исследования: дорзальная дистальная межфаланговая точка большого пальца кисти,
шиловидный отросток лучевой кости, дорзальная дистальная межфаланговая точка
большого пальца стопы, внутренняя лодыжка. Шкала градуировки камертона: от 0 до 8
баллов.

28. Чувствительность метода исследования вибрационной чувствительности с
помощью градуированного камертона Rydel-Seiffer и Vibrameter у пациентов с
полинейропатией легкой степени тяжести (специфичность метода 95%)
[по I.S.J. Martina et al. 1998, в модификации]
Локализация Градуированный
камертон Rydel-Seiffer
(% случаев нарушения
чувствительности)
Vibrameter
(% случаев нарушения
чувствительности)
Шиловидный отросток
лучевой кости
29 31
Большой палец кисти 32 32
Внутренняя лодыжка 58 48
Большой палец стопы 76 73
Число точек исследования с нарушенной вибрационной
чувствительностью
0 17 22
1 20 17
2 32 31
3 или 4 31 31

29. Спасибо за внимание!