Dr. Azis Aimaduddin memberikan presentasi tentang penatalaksanaan hemoroid. Presentasinya membahas tentang definisi, patofisiologi, gejala, diagnosis, faktor risiko, dan penatalaksanaan hemoroid. Beberapa pilihan penatalaksanaan yang dibahas antara lain rubber band ligation, injeksi scleroterapi, koagulasi infrared, hemoroidektomi, HAL-RAR, dan stapler hemoroidopeksi.

1. Update Management
of
Hemorrhoid
Azis Aimaduddin.AI.MD
GENERAL SURGEON
Disampaikan pada webinar 17 Juli 2021
RS Panti Waluyo Purworejo

2. • Curriculum Vitae
• Nama dr. Azis Aimaduddin. AI. SpB
• Riwayat Pendidikan :
• Pendidikan Dokter FK UNISSULA 2000
• Pendidikan Spesialis Bedah FK UNS 2014 - 2019
• Riwayat Pekerjaan
• Asisten Dosen Anatomi FK UNISSULA 2003 - 2008
• Dokter PNS Puskesmas Bener. Purworejo 2010 - 2014
• Sp Bedah di RSUD Pesanggrahan, Jakarta Selatan 2019 - 2020
• Sp Bedah RS Melati Tangerang 2019 - 2020
• Sp Bedah RS Bina Sehat Mandiri, Kebun Jeruk 2019 - 2020
• Sp Bedah di RS Panti Waluyo Purworejo 2020 - Sekarang
• Sp Bedah di RS Purwa Husada Purworejo 2020 - Sekarang
• Sp Bedah RSUD RAA Tjokronegoro Purworejo 2020 - sekarang

3. Pendahuluan
• Hemorrhoid adalah pelebaran ke arah luar dari bantalan anus (anal cushion) yang
memberikan keluhan .
Keluhan hermorhoid adalah gatal, nyeri , perdarahan, adanya benjolan yang
merupakan prolaps mucosa ( Lohsiriwat V, 2012)
• Anal cushion (bantalan anus) adalah anyaman venosa yg diliputi mukosa canalis analis dan
muscularis mucosa, ditopang oleh ligamentum Park pada bagian distal dan dipegang oleh
Ligamentum Treitz ( mucosal Suspensory Ligament ) pada bagian proximal.
• Bantalan Anus ada 3 yang utama (primer) yaitu lateral kiri (jam 03.00) , kanan bawah ( jam
07.00 ) dan kanan atas ( jam 11.00 ).
• Di tiga posisi inilah pertumbuhan utama hemorrhoid. Diantara jam tersebut pada hemorrhoid
interna bisa tumbuh bantalan anus sekunder. ( Longo, 2002 )

4. ( Longo, 2002 )

5. Bantalan anus ( anal chusion )
fungsi :
1. Memproteksi kanalis analis selama proses BAB
2. Membantu otot spincter ani interna dalam mempertahankan kontinens
( tidak bocor ) selama istirahat
Pada saat BAB, bantalan anus ( anal cushion ) akan bergeser keluar ( distal ) untuk melindungi
kanalis analis dari cidera akibat kotoran, dan akan kembali ketempat semula setelah selesai
BAB oleh karena adanya kerja otot muscularis mucosa dan otot Treitz ( mucosal suspensori
Ligamen )
( Longo 2002 )
Kanalis analis terletak dibawah linea dentata ,kaya akan saraf yang berperan dalam sampling
mechanism ( mengenali udara, cairan atau benda padat di anus ). ( Corman et 2012 )

7. Patofisiologi
1. Vasculer Teori ( varises)  old Teori
• Hemorrhoid terjadi akibat dilatasi venosa dari jaringan
vena bantalan anus.
• Berdasarkan lokasi varises disebut hemorrhoid interna bila
pelebaran varises terjadi pada vena rectalis superior (
dibawah mucosa ) , disebut Hemorrhoid externa bila
terjadi pelebaran varises pada plexus dibawah kulit.
• Teori ini tidak didukung oleh bukti2 yang kuat, sehingga
sudah banyak ditinggalkan
Riwanto 2016 , Longo 2002, Abramowits 2001

8. Patofisiologi
2. Mekanikal Teori :
– Akibat pengejanan kronik, bantalan anus ( anal cushion ) sering dipaksa turun(prolaps)
sehingga lama-kelamaan terjadi kerusakan dan kelemahan dari muscularis mucosa, otot
treitz dan ligament Park .
– Sehingga mucosa yang semula turun kebawah ( prolaps ) pada saat BAB yang seharusnya
naik lagi keatas kembali ke posisi semula, akan tetapi karena kerusakan peyangga tersebut
Prolaps mucosa menjadi menetap.
– Akibat prolaps dan terjadi tarikan dari pembuluh darah anus, tunika media menjadi tipis,
sfingter ani interna yang menekan prolaps mucosa akan menghambat aliran venosa
sehingga bisa berdampak terjadinya trombosis.
Riwanto 2016 , Longo 2002, Abramowits 2001

9.  Dilatasi venous didalam anal chushion
 Trombosis vaskuler dalam anal cushion
 Proses degenerative pada serabut collagen, fibroelastin, fibroenectin
( komponen utama dari otot Treitz/mucosal suspensori Ligamen yang merupakan penyangga
dari anal cushion)
 Rusaknya atau distorsi pada sub epithelial muscle
 Inflamasi yang berat
 Expresi yang berlebihan Endoglin ( CD 105 ) dan stromal VEGF ( merupakan proliferative
marker adanya neovaskularisasi dan angiogenesis protein)
 Expresi MMP 9 ( matrix metaloprotein ) yang merupakan enzyme yang mendegradasi
protein yang merusak jaringan extra seluler seperti elastin, collagen dan fibroenectin
 Gangguan mekanisme “spincter like structure” dalam plexus vaskuler anal cushion
Lohsiriwat 2012
3. Sliding Anal Cushion Teori

10. Pathological changes in hemorrhoids.
*: Marked dilatation of hemorrhoidal venous
plexus;
#: Fragmented anal subepithelial muscle (the
Treitz’s muscle or mucosal suspensory
ligament)
(Scale bar = 1 mm).
Lohsiriwat,2012

11. - Diet kurang serat
- Mengejan
- Sering sembelit /
konstipasi
- Kebiasaan BAB yg salah
- Kehamilan
- Olahraga yang
meningkatkan tekanan
abdominal
- Usia
- Keganasan rectum
Riwanto 2016
Faktor RESIKO

12. Berdasarkan lokasi ( linea Dentata )
• Internal Hemorrhoid
• External Hermorrhoid
• Mixed Hemorrhoid

14. Gejala paling sering pada hemorrhoid
1. Perdarahan pada Anus
2. Nyeri pada anus
3. Gatal pada anus
4. Rasa penuh dan tidak nyaman di anus
5. Rasa basah pada daerah anus atau celana dalam
(anal discharge)
6. Benjolan pada anus
7. Kesulitan dalam membersihkan anus setelah BAB
Riwanto.2016

15. Diagnosa Banding
• Fissura Ani
Robekan tepi anus akibat dari tingginya tonus pada spincter anus
• Fistula Ani
Adanya bisul yang kronik akibat adanya saluran antara kulit dengan
anorectal
• Abses Perianal
abses pada daerah anorectal
• Skin Tag Perianal
tonjolan kulit anus akibat dari chronic straining
• Carcinoma recti
keganasan pada anorectal
Pada Setiap pasien dengan keluhan Hemorrhoid harus dilakukan pemeriksaan
anorectal dan pemeriksaan Rectal Tussae (RT)
Chronic anal Fissura
Fistula Ani

16. MANAGEMENT HEMORRHOID
• Menghindari factor resiko
• Adanya dilatasi pembuluh darah, pada hemorrhoid ringan
bisa diberikan obat-obat plebotropik ( flavonoid, diosmin,
hesperidin)
• Adanya inflamasi, diberikan antiinflamasi
• Adanya perdarahan, bisa diatasi dengan obat2an atau
pembedahan
• Adanya penipisan tunika media sehingga peran sfingter
menghilang, dapat dilakukan ligais arteri superior
• Kerusakan jaringan peyangga jaringan anus, dilakukan fiksasi
keatas dengan jahitan pada bantalan anus
Riwanto,2016

17. TATALAKSANA HEMORRHOID

19. Tatalaksana
Basic treatment
• Toliet traning ( BAB tidak mengejan kuat, Hindari
sembelit, tidak berlama2 saat BAB, penyakit yang
berpotensi meningkatkan tekanan intraabdominal
harus diatasi, ) . Corman et all 2002
• Konsumsi makanan tinggi serat dan cukup minum,
cukup significant menurunkan gejala dan
perdarahan, meskipun tidak bermakna pada
prolasp mucosa dan gatal ( Jacobs,2014 )

20. Tatalaksana
Jika Basic treatment gagal  TINDAKAN
Tindakan :
Non Operative
Rubber band ligation
alternative
Injeksi scleroterapi
Infrared coagulation
Operative
Hemorrhoidectomy eksisi ( close atau open )
alternative
HAL-RAR
Stapler Hemorhoidopeksi ( SH )

21. • Hemorrhoidectomy eksisi yaitu operasi mengambil bantalan anus, beresiko kerusakan spingter ataupun
striktura terutama bila jembatan mucosa normal tidak ada.
• Hemorrhoidectomy white head (1882 ) dilakukan eksisi secara sirkular, sehingga seluruh mucosa kanalis
analis diangkat. Operasi ini sangat beresiko komplikasi striktur, inkontensia, konstipasi dan syndrome
dubur basah ( wet anal syndrome) akibat adanya mucosa yang terexpose keluar. Dapat juga mengganggu
sampling mechanism ( pasien merasa ingin kentut, akan tetapi yang keluar ternyata cairan ).
• Hemorrhoidectomy Morgan Milligan (1937), eksisi hemorrhoid pada nodul yang besar saja ( jam 3,7,11 )
tanpa dijahit , masih meninggalkan mucosa yang utuh sehingga resiko striktur dapat dikurangi. Disebut
open Method
• Hemorrhoidectomy Fergusson (1952) sama seperti morgan milligan akan tetapi tepi mucosa dijahit
( close method )
• EKSISI Kulit anus yang kaya akan saraf nyeri
akan memberikan rasa sakit yang HEBAT
OPERATIVE
Riwanto,2016

22. Minimal Invasiv Hemorrhoid
Stapled Hemorrhoidopexy
• Teknik ini dikenal dengan Procedure for
Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemorhoid
Circular Stapler (HCS).
• Diperkenalkan pada tahun 1993 
dr. Antonio Longo (Italia),  teknik Longo.
• PPH  mengurangi prolaps jaringan
hemorrhoid  mendorongnya ke atas garis
mukokutan (mucopexy)  mengembalikan
ke posisi anatominya
• Jaringan hemorhoid  diperlukan sebagai
bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.

23. HAL-RAR
(hemorrhoid artery ligation-recto anal repair) Doppler-guided – Morinaga (1995)
• Ligasi Arteri Hemorrhid dg Bantuan Dopler, diperkenalkan oleh
Morinaga 1995 dengan melakukan ligasi arteri sehingga suplai
darah berkurang sehingga hemorrhoid akan mengecil. Dilanjutkan
tindakan menraik prolapse keatas (Mukopeksi atau Rekto-
analrepair) untuk mengurangi kekambuhan.
• Merupakan upaya untuk mempertahankan bantalan anus.

24. TINDAKAN NON OPERATIVE
PILA-
( Paran Injection & Ligation for Ambeien )
• Metode Modified technique dari RBL ( rubber band Ligation ) yang
dimulai oleh Graham.L,newstead ( Colorectal Surgeon Consultant)
Prince of Wales Hospital, Sydney, Australia 1974
• Merupakan kombinasi Injeksi sclerotterapi dan Ligasi untuk
hemorrhoid dengan tujuan : mengurangi nyeri, menghentikan
perdarahan, dan meningkatkan efikasi
• Metode PILA efektif untuk hemorrhoid gr 1-III ( terseleksi)
• Di Indonesia kemudian dikembangkan oleh
dr. Paran Bagionoto, SpB ( hak Patent), diproduksi oleh PT. Mediteck
Manufactur dan diedarkan nasional melalui PT. Fahrenheit

25. PILA pack
1. Pila suction
2. Anuscopi
3. Rubber band
4. Connector rubber
5. Connector suction
6. trigger
2
6
4
3 1
5

26. Identifikasi hemorhoid
Injeksi venodinol +
Ligasi rubber band
Post opx
Pre Opx

27. Keuntungan PILA
• Minimal Nyeri, lama perawatan singkat
• Lebih efektif pada hemohorhoid gr 1-2 dari daripada terapi medika
mentosa
• Bisa dilakukan di rawat jalan
• Dapat digunakan pada Hemohorrrhoid gr 1-III ( terseleksi )
• Tidak mengganggu fungsi anus
• Tidak ada anal discharge
• Nyeri minimal karena tindakan dilakukan diluar daerah yang
sensitive
• Tindakan berlangsung cepat (15-30 menit)
• Resiko stenosis/ stricture lebih kecil
• Cost efectif

28. Kerugian Pila
• Tidak dapat digunakan pada hemorrhoid gr IV (
dengan mucosal prolap )
• Meninggalkan skin tag ( pada hemorrhoid gr III yang
disertai Mucosal Prolaps)
• Tidak dapat digunakan pada hemorrhoid yang besar (
diameter pila suction 2 cm )
• Nyeri dapat terjadi bila tindakan dilakukan dibawah
linea dentata.
• Rubber band lepas ( ligase tidak adekuat)

29. Kesimpulan
Penegakan Diagnosa Hemorrhoid dengan Baik
Berikan terapi sesuai Kebutuhan pasien ( Guidline )
Jika Basic treatment gagal  TINDAKAN
Tindakan :
Non Operative
Rubber band ligation
alternative
Injeksi scleroterapi
Infrared coagulation
Operative
Hemorrhoidectomy eksisi ( close atau open )
alternative
HAL-RAR
Stapler Hemorhoidopeksi ( SH ) azis aimaduddin

30. TERIMAKASIH