Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) adalah nyeri neuropatik regional yang ditandai dengan nyeri berlebihan dan perubahan sensoris, otonom, vasomotor, dan trofik pada satu atau lebih ekstremitas. CRPS disebabkan oleh mekanisme inflamasi, imun, dan sensitizasi saraf pusat dan tepi yang kompleks setelah trauma atau cidera. Terdapat dua tipe CRPS yang berbeda dalam hal penyebabnya.
2. Pendahulua
n
Keluhan dirasakan melebihi waktu perbaikan jaringan normal
Nyeri tidak mengikuti inervasi saraf sensoris (dermatome) tetapi pada daerah yang
mengalami CRPS (regional)
Mekanisme inflamasi, imun, sensitisasi pusat dan tepi dan saraf otonom
Terjadi mekanisme multiple patofisiologi
Karakteristik CRPS diantaranya menunjukkan tanda gejala allodynia, hyperalgesia,
abnormal sudomotor & vasomotor, tropic changes
Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) merupakan nyeri neuropatik
3. Epidemiolo
gy
Insiden terjadi 5.46/100.000 per tahun di minesota tipe I
dan 0.82/100.000 per tahun tipe II
Di netherland terjadi pada usia 61-70 tahun sedangkan
di amerika terjadi pada usia pertengahan 46 tahun
Kejadian CRPS pada ekstremitas atas lebih sering
dibanding ekstremitas bawah
Pemicu terjadinya CRPS 44-46% disebabkan oleh
fraktur
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430
719/
4. Manifestasi
klinis
Walaupun terlihat seperti nyeri neuropatik namun tidak merespon baik dalam penggunaan obat anti
nyeri neuropatik
Sering ditemukan dalam kondisi kronis dan nyeri dapat menyebar ke proksimal (bahu atau panggul)
Sering terjadi pada salah satu ekstremitas bagian distal
Setiap pasien menampilkan tanda gejala yang berbeda, suhu ekstremitas panas atau dingin, bengkak,
allodynia dan hyperalgesia, berkeringat dan penebalan kuku
Tipe I terjadi CRPS tanpa ada trauma sedangkan tipe II terjadi akibat cidera saraf
Terdapat 2 tipe CRPS, tipe I sering dikenal sebagai reflex sympathetic distropy dan tipe II dikenal
sebagai causalgia
https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.07.
5. Etiolo
gi
Pembedahan kontraktur dupuytren berkembang menjadi CRPS sebanyak 40%
Pembedahan CTS ditemukan 2-5% terjadi CRPS
Pada pasien closed fraktur radius bagian distal 32.2% terjadi CRPS
CRPS muncul setelah 8 minggu fraktur dan gejala dirasakan sampai 3 bulan
CRPS mempunyai hubungan erat terhadap kejadian fraktur ekstremitas, 48.5% fraktur
ekstremitas berkembang menjadi CRPS
6. Manifestasi
klinis
Pada fase akut, kualitas nyeri sangat
tinggi, suhu jaringan meningkat,
merah dan bengkak
Allodynia dan hyperalgesia pada
stimulus mekanik atau suhu,
perubahan pada kelenjar keringat,
perubahan pada pertumbuhan bulu
dan kuku disertai kelemahan otot
Kemampuan kontraksi otot
menurun, terdapat gangguan
sensoris positif dan negatif
7. Setelah beberapa bulan suhu jaringan
menjadi relatif dingin, dystonia,
tremor dan myoclonus
Keluhan diperburuk dengan gerakan
Semakin lama tanda gejala klinis
menyebar ke proksimal
Kondisi CRPS lebih dari 5 tahun dapat
disertai gangguan urologi, pingsan dan
gangguan kognitif sedang
Dystonia CRPS
9. Cedera/ trauma pada jaringan tubuh mengaktifkan
mechanonociceptor
Nyeri patologis ditransmisikan ke otak dan batang
otak
Transmisi nyeri diteruskan menuju basal ganglia,
mempengaruhi fungsi otonom, hormone dan
fungsi motoris otot
Jaringan yang cedera melepaskan Danger
Associated Mollecular Pattern (DAMP), menempel
pada sel dendrit (mirip bentuk akar) dan kemudian
menuju nodus limfa
Terjadi gangguan otonom (hiperaktivitas simpatis)
T cell & B cell aktif dan dendritic cell, macrophage
melepaskan zat radang (TNF alfa, Interliukin-1
IL18)
Menimbulkan respon imun mengaktifkan
osteoclast dan monocyte
Terjadi cidera lanjutan
10. Hipersensitisasi
nyeri
Cidera jaringan
menyebabkan
pelepasan zat
kimia nyeri dan
mengaktivasi
serabut saraf
nyeri
Saraf nyeri
melepaskan
neuropeptide
(CGRP &
substance p)
secara tidak
langsung
meningkatkan
sensitivitas saraf
nyeri
Mediator radang
mengeluarkan
zat radang/
inflamasi,
menambahkan
depolarisasi
saraf nyeri
melewati second
messenger
system
Hipersensitisa
si tepi
ditandai dengan
hyperalgesia
primer
Akhir 1st order
neuron saraf
nyeri
(presynaptic)
melepaskan
glutamate dan
substance p
dalam jumlah
banyak
Aktivasi 2nd order
neuron saraf
nyeri (post
synaptic)
Aktivasi sel glia
menyebabkan
pelepasan zat
nyeri dan zat
radang,
meningkatkan
depolarisasi saraf
nyeri
Terjadi
hipersensitisas
i pusat
ditandai dengan
allodynia dan
hyperalgesia
sekunder
12. Perubahan Saraf
Otonom
Meningkatnya aktivitas reseptor saraf
simpatis dan saraf nyeri (sympathetic-
afferent coupling)
Saraf simpatis meningkatkan aktivitas
saraf nyeri dan sebaliknya
Pembekakan lokal, perubahan warna
dan suhu jaringan
Disregulasi simpatis yang meluas
dapat menyebabkan orthostatic
dysfunction
Pada CRPS suhu jaringan hangat
disebabkan oleh menurunnya
pelepasan cathecolamine (vasodilatasi)
dan CRPS suhu jaringan dingin
sebaliknya
13. Disfungsi
Vasomotor
Setelah lebih dari 6 bulan suhu area CRPS menjadi dingin
Pada awal 1-6 bulan suhu area CRPS terasa hangat dan gagal diturunkan meskipun
diberikan terapi dingin (massive body cooling)
Perubahan suhu area CRPS diakibatkan oleh perubahan aktivitas vasokonstriksi pembuluh
darah oleh saraf simpatis
Pada fase awal suhu area tubuh yang terjadi CRPS hangat dan pada fase lanjutan suhu area
menjadi dingin disbanding sisi sehat
Disfungsi vasomotor sering terjadi pada CRPS
14. Perubahan Sistem
Imun
Terjadinya gangguan
autoantibody terhadap beta-
2-adrenergic receptor, alpha
-1a-adrenergic receptor dan
muscarinic-2 receptor
ditemukan pada pasien
CRPS
Pemberian terapi
immunoglobulin mampu
menurunkan nyeri secara
signifikan
15. Reorganisasi
Korteks
Reorganisasi korteks menuju
maladaptive plasticity
Gambar A menunjukkan
lokasi korteks sensoris jari 1
dan jari 5
Perhatikan ada perbedaan
jarak antar korteks sensoris
jari 1 dan 5
Pada CRPS jarak mendekat
mengindikasikan atropi
korteks sensoris
16. Pendekata
n
Stimulasi elektris pada epidural untuk menginhibisi nyeri, inhibisi adrenergic, vasodilatasi,
memperbaiki reorganisasi korteks
Stellat ganglion sympathetic block digunakan untuk ekstremitas atas
Lumbar sympathetic block digunakan untuk ekstremitas bawah
Biphosphonate digunakan untuk menurunkan aktivitas osteoclast, menurunkan proliferasi
Bone Marrow Cell dan mengendalikan radang
Pendekatan farmasi yang sering dilakukan adalah pemberian gabapentin guna
menghambat masuknya calcium melewati VGCC
