Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cpg psoriasis institue of derm

CPG Psoriasis Institue of Derm
http://www.dms.moph.go.th/dmsweb/cpgcorner/psoriasis.pdf

  • Login to see the comments

  • Be the first to like this

Cpg psoriasis institue of derm

  1. 1. CPG. for Psoriasis- 14 -    สถาบันโรคผิวหนัง Psoriasis ความนํา แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปน ความเห็น รวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแล รักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปน แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ ตองปฏิบัติการรักษาตามที่เขียนไวทุกประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละราย มีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสราง มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใช อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก ผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี นิยาม สะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง เกิดจาก เซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพิ่ม จํานวนอยางรวดเร็วโดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวา มีพื้นฐานจากพันธุกรรมรวมกับสิ่งกระตุนจาก ภายนอก พบไดบอยในชวงอายุ 20 ปและ 40 ป ขึ้นไป พบไดประมาณรอยละ 1-2 ของประชากร ทุกเชื้อชาติ การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกาย เปนหลัก 1. ลักษณะทางคลินิก 1.1 ประวัติ 1. เปนผื่นเรื้อรัง 2. อาจจะมีหรือไมมีอาการคัน 3. บางรายมีประวัติครอบครัว 4. ผื่นอาจกําเริบไดภายหลังภาวะติด เชื้อ ความเครียด หรือหลังไดรับยาบางชนิด เชน lithium, antimalaria, beta-blocker, NSAID และ alcohol 1.2 การตรวจรางกาย 1.2.1 ผิวหนัง มีผื่นหนาสีแดง ขอบ ชัดเจนคลุมดวยขุยหนาขาวคลายสีเงิน ซึ่งสามารถ ขูดออกไดงาย และเมื่อขูดขุยหมดจะมีจุด เลือดออกบนรอยผื่น (Auspitz’s sign) ผื่นอาจเกิด บนรอยแผลถลอกหรือรอยแผลผาตัด (Koebner phenomenon) ผื่นผิวหนังพบไดหลายลักษณะ 1.2.1.1 ผื่นหนาเฉพาะที่(Chronic plaque type) มักกระจายในบริเวณที่มีการเสียดสี เชน ศีรษะ ไรผม หลัง สะโพก ขอศอก เขา หนาแขง ขอเทา ฝามือ ฝาเทา 1.2.1.2 ผื่นขนาดหยดน้ํา (Guttate psoriasis) ผื่นขนาดเล็กเทาหยดน้ําหรือเล็กกวา 1 ซม. กระจายทั่วตัว พบบอยในเด็กตามหลังการ เกิด Streptococcal pharyngitis หรือไขหวัด 1-2
  2. 2. CPG. for Psoriasis- 15 -    สถาบันโรคผิวหนัง สัปดาห 1.2.1.3 ผิวหนังแดงลอกทั่วตัว (Erythroderma) 1.2.1.4 ตุ ม ห น อ ง (Pustular psoriasis) พบเปนตุมหนองเล็ก ๆ ที่ปราศจาก เชื้อโรค (sterile pustule) บนผื่นสีแดงอาจเปน เฉพาะที่ เชนฝามือฝาเทาปลายนิ้วมือปลายนิ้วเทา หรือกระจายทั่วตัว 1.2.2 เล็บ พบมีหลุม (pitting) เล็บรอน (onycholysis) ปลายเล็บหนามีขุยใตเล็บ (subungual hyperkeratosis) หรือจุดสีน้ําตาล ใตเล็บ (oil spot) 1.2.3 ขอ มีการอักเสบของขอซึ่งอาจ เปนไดทั้งขอใหญ ขอเล็ก เปนขอเดียว หรือหลาย ขอ และอาจจะมีขอพิการตามหลังการอักเสบ เรื้อรัง 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ 2.1 การตรวจทางพยาธิ พยาธิสภาพของผื่น สะเก็ดเงินจะมีลักษณะเฉพาะ แตไมจําเปนตองทํา ทุกราย อาจทําเพื่อชวยในการวินิจฉัยแยกโรค เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและชวยวินิจฉัยโรคในกรณี ที่มีปญหา 2.2 การตรวจตอไปนี้เลือกทําเฉพาะที่มี อาการหรือขอบงชี้ 2.2.1 ยอมสีแกรมและเพาะเชื้อแบคทีเรีย ถามีตุมหนอง 2.2.2 ถามีอาการขออักเสบอาจสง ตรวจทางรังสีและตรวจหา rheumatoid factor เพื่อ แยกโรค rheumatoid arthritis 2.2.3 ในรายที่ มี อาการรุ นแรง เฉียบพลันหรือมีปจจัยเสี่ยง ควรเจาะ anti HIV antibody การรักษา 1. การใหความรูเกี่ยวกับโรคแกผูปวยและญาติ ผูปวยและญาติควรจะทราบวา 1.1 สะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง ไม สามารถรักษาใหหายขาดไดแตสามารถควบคุม โรคได ในบางรายอาจมีผื่นตลอดชีวิต และโรค อาจจะมีความรุนแรงเปนชวง ๆ 1.2 วิธีการรักษามีหลายวิธี เชนการใชยาทา ยารับประทานและการฉายรังสีอัลตราไวโอเลต และตองเขาใจวา ยารับประทานบางชนิดมีผล ขางเคียงที่รุนแรง ควรใชในขณะที่เปนมาก 1.3 เปนโรคที่ไมติดตอ 1.4 มีสาเหตุที่จะทําใหโรคกําเริบขึ้น ผูปวย จึงควรหลีกเลี่ยงสาเหตุเหลานั้น เชน การดื่มเหลา ความเครียด 1.5 ยาบางขนานอาจทําใหโรคกําเริบจึงควร หลีกเลี่ยงการซื้อยารับประทานหรือทาเอง 2. การรักษาตามมาตรฐาน (Standard treatment) เนื่องจากผื่นสะเก็ดเงินมีหลายรูปแบบ ฉะนั้น การรักษาจึงมีแนวทางแตกตางกันไป จําแนกตาม ชนิดและความรุนแรงของผื่น 2.1 ยาทา 2.1.1 Tar: 3-10 % LCD (Liguor
  3. 3. CPG. for Psoriasis- 16 -    สถาบันโรคผิวหนัง Carbonis Detergents), 3-5%CCT (Crude Coal Tar) 2.1.2 Corticosteroid: ตาม Clinical Practice Guideline for Topical Steroid Usage (ในวาสารโรคผิวหนังปที่ 16 ฉบับที่ 4 หนา 204- 208) 2.1.3 Dithranol (Anthralin): 0.1 - 3% Anthralin 2.1.4 Calcipotriol 2.2 ยารับประทาน First line drug 2.2.1 Methotrexate 5-25 มก./สัปดาห อาจใหครั้งเดียว หรือแบงให 3 ครั้งหางกัน 12 ชม. (triple dose therapy) 2.2.2 Retinoid:- acitretin 0.25-1 มก./ กก./วัน 2.3 Supportive treatment ความสําคัญ เนื่องจากชวยใหระยะโรค สงบยาวขึ้นและลดปริมาณยาที่จําเปนตองใช 2.3.1 ยาทา - Emollient เพิ่มความชุมชื่นให ผิวหนัง เชน น้ํามันมะกอก, petrolatum (vasalin), liquid paraffin (mineral oil), cream base ฯลฯ - ยาละลายขุย เชน 3 - 10 % salicylic acid, 3 - 10 % urea cream - Wet dressing ในกรณีที่เปน หนอง - แชมพูที่มีสวนผสมของ tar, ketoconazole, selenium sulfide 2.3.2 ยารับประทาน - Antihistamine ในกรณีที่มี อาการคัน - ยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่มีการ ติดเชื้อรวมดวย - NSAID ในกรณีที่ปวดขอ 2.3.3 Psychotherapy (การประคับ ประคองทางจิตใจ) 2.4 การลดปจจัยกระตุน เชน หลีกเลี่ยง การติดเชื้อ การแกะเกา (trauma) การอาบแดด แรงจัดเปนเวลานาน การลดความเครียด (stress) งดเครื่องดื่มซึ่งผสมแอลกอฮอล และยาบางชนิด เชน antimalarial, beta- blocker, lithium ฯลฯ 3. การรักษาทางเลือก (Alternative treatment) ควรทําการรักษาโดยแพทยเฉพาะทาง Second line drug 3.1 ยารับประทาน - Cyclosporin 3 – 5 มก./กก./วัน ให 1 - 2 ครั้ง/วัน (2 divided dose) 3.2 การรักษาดวยรังสีอัลตราไวโอเลต (Phototherapy, Photochemotherapy) - Ultraviolet B (UVB): Broad band UVB, narrow band UVB - Photochemotherapy (PUVA) 3.3 Combination therapy การใชยาหลายกลุมซึ่งออกฤทธิ์ตางกัน รวมกันจะลดผลขางเคียงและเพิ่มประสิทธิภาพ
  4. 4. CPG. for Psoriasis- 17 -    สถาบันโรคผิวหนัง ในการรักษา เชน tar และ corticosteroid หรือ corticosteroid และ calcipotriol หรือ การใชยาทา รวมกับการฉายแสง เชน tar และ UVB, calcipotriol และ UVB หรือ การใชยารับประทาน รวมกับการฉายแสง เชน retinoid และ PUVA หรือ การใชยารับประทานรวมกับยาทา เชน methotrexate และ tar 3.4 Rotational therapy คือการหมุนเวียน การรักษาชนิดตาง ๆ เพื่อลดผลขางเคียงของการใชยาแตละประเภท การติดตามผล เนื่องจากเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง จึงตอง ติดตามผูปวยอยางตอเนื่อง เพื่อประเมิน ประสิทธิภาพ ของการรักษา และผลขางเคียงของ การใชยา โดยเฉพาะในรายที่ไดรับการรักษา ดวยยา รับประทานและการฉายรังสี อัลตราไวโอเลต ถาการรักษาใหผลนอยกวา 50% ภายใน 3 เดือนควรพิจารณาเพิ่มหรือปรับเปลี่ยน วิธีการรักษา บทสงทาย น้ํามันดิน (Tars) กลไกการออกฤทธิ์ - กดการสราง DNA ในชั้นหนังกําพรา - ลดอาการอักเสบ - ลดอาการคัน ผลิตภัณฑ Crude tars และ purified tar (LCD) อยูในรูปแบบของ lotion, cream, ointment และ shampoo วิธีใช 1. ใช Tar อยางเดียว 1.1 Tar bath ใช coal tar solution 80 มล. ความเขมขน 20 % ผสมน้ํา 80 ลิตร แชในอาง อาบน้ํานาน 10 นาที 1.2 ทาดวย Tar cream หรือ ointment บน ผื่น สําหรับที่หนาขอพับและในบริเวณรมผา (genital area) อาจเกิดการระคายเคืองได 1.3 หนังศีรษะ สระดวย Tar shampoo 2. ใช Tar รวมกับการรักษาอื่น 2.1 ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยด 2.2 แช tar bath 15-30 นาทีตามดวยการฉาย UVB หรืออาบแดด 2.3 ใช 5% tar ตรงบริเวณผื่น ทิ้งไวประมาณ 8-12 ชั่วโมง ลางยาออกตามดวยฉาย UVB หรือ อาบแดด ผลขางเคียง - รูขุมขนอักเสบ (folliculitis) - ผิวหนังระคายเคือง (irritant contact dermatitis) - ทําใหโรคสิวรุนแรงขึ้น Anthralin (Dithranol) กลไกการออกฤทธิ์ กลไกที่แทจริงยังไมทราบ เชื่อวากดการสราง DNA และการแบงตัวของเซลล ผลิตภัณฑยา - Anthralin มี 2 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง และครีม - ขี้ผึ้ง มีความเขมขน 0.1-3% ครีมมีความเขมขน 1 - 3 %
  5. 5. CPG. for Psoriasis- 18 -    สถาบันโรคผิวหนัง วิธีใช - การรักษาแบบ Short contact ใช anthralin 0.1 – 1 % ทาทิ้งไว 15-30 นาที ถาไมมีอาการระคายเคืองใหเพิ่ม ความเขมขนขึ้น ไดเรื่อย ๆ จนถึง 3 % เช็ดออกดวยน้ํามันมะกอก ถาใชในรูปแบบขี้ผึ้ง ถาใชยาในรูปแบบของครีม ใหใชน้ําเปลา งดใชสบูลางออก - การรักษาแบบ Ingram แชดวย tar ทุกวันโดยใช 20% tar solution 80 มิลลิลิตร ผสมน้ําอุน 80 ลิตร ตามดวยการฉาย รังสี UVB และทา anthralin (0.1-0.4%) กอนนอน ผลขางเคียง - มีการระคายเคืองของผิวหนัง - เปรอะเปอนเสื้อผา ทําใหรอยโรคและผิวหนัง ปกติมีสีคล้ําเขมขึ้น Calcipotriol กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนัง - ทําใหการ differentiation ของเซลลกลับสูภาวะ ปกติ - ลดการอักเสบของผิวหนัง ผลิตภัณฑยา - มี 3 รูปแบบคือ ขี้ผึ้ง, ครีม และโลชั่น ในความ เขมขน 50 ไมโครกรัม/กรัม วิธีใช ใช Calcipotriol อยางเดียว - สําหรับผื่น psoriasis ชนิด plaque ทาวันละ 2 ครั้ง - ควรหลีกเลี่ยงผื่นที่หนาและบริเวณรอยพับ ใชรวมกับการรักษาอื่น - ใชรวมกับยาทาคอรติโคสตีรอยดจะชวยลด การระคายเคืองจาก calcipotriol ใช รวมกับ UVBหรือ PUVA ผลขางเคียง - ทําใหผิวหนังระคายเคือง - ทําใหเกิด hypercalcemia ได ดังนั้นในหนึ่ง สัปดาหไมควรใชเกิน 100 กรัม Methotrexate กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของเซลลผิวหนังโดยยับยั้งการ สราง DNA - ลดการอักเสบ - ปรับระบบภูมิตานทานของรางกาย (Immunomodulator) ขอบงชี้ในการใช - Psoriatic erythroderma - Pustular psoriasis - Psoriasis ที่ฝามือและฝาเทาที่รุนแรงและไม ตอบสนองตอยาทา - Severe plaque type psoriasis - Psoriatic arthritis ขอหามใช - หญิงตั้งครรภและใหนมบุตร (หามใชอยาง เด็ดขาด) และหามใชในผูปวยโรคตับแข็ง โรค
  6. 6. CPG. for Psoriasis- 19 -    สถาบันโรคผิวหนัง ไต โรคกระเพาะ โรคเบาหวาน โรคเลือด โรค วัณโรคและการใหยาจะตองประเมินผล ขางเคียงใน ผูปวยเบาหวานและผูปวย อวน - โรคตับอักเสบระยะแสดงอาการและระยะสงบ - มีความผิดปกติทางชีวเคมีของตับ - ผูปวยที่มีประวัติดื่มเหลาจัด - ผูปวยที่มีความบกพรองทางภูมิคุมกัน - ผูปวยซึ่งไมยินยอม และ ผูปวยซึ่งแพทยสงสัย วาไมเขาใจวิธีใชยา ผลิตภัณฑยา - ยาชนิดรับประทาน เม็ดละ 2.5 มก. - ยาฉีด IM, IV 50 mg/5 cc วิธีใช 1. ยารับประทานขนาดที่ใชเริ่มจาก 2.5-25 มก. ตอสัปดาห ขนาดขึ้นกับความรุนแรงของผื่น อาจจะใหครั้งเดียวหรือแบงใหเปน 3 ครั้งหางกัน 12 ชั่วโมง ตอสัปดาห โดยเริ่มทดสอบ 2.5-5 มก. 1ครั้งตอสัปดาห เปนเวลา 2สัปดาห เพื่อหลีกเลี่ยง พิษที่จะเกิดขึ้น 2. โดยการฉีดเขากลาม ขนาดที่ให 7.5 - 25 มก.ตอสัปดาห ควรสงตรวจเลือดกอนรับประทาน ยา และ 2 สัปดาหหลังไดรับยา ถาไมมี ผลขางเคียงเกิดขึ้นใหคอยๆเพิ่มปริมาณยาไดตาม ความ รุนแรงของโรคโดยปรับยาเพิ่มหรือ ลดใน ทุกเดือน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ 1. ตรวจ complete blood count, BUN, creatinine, liver function test กอนใหยาและ สัปดาหที่สองหลังรับประทานยา หลังจากนั้น ตรวจทุก 1-3 เดือน หรือถี่กวานั้นถามีผลการ ตรวจที่ผิดปกติ 2. ถาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงเจาะ HIV เพื่อดูภาวะ Immunosuppression กอนการใหยา 3. การตรวจภาพรังสีปอด 4. หลังจากไดยามากกวา 1.5–2 มก. ควร พิจารณา liver biopsy หรือเปลี่ยนการรักษา ถา ผูปวยไมยินยอมใหทํา liver biopsy และทํา liver biopsy ซ้ําเมื่อไดรับยาเพิ่มขึ้นทุก 1 มก. 5. ตองคุมกําเนิดชายและหญิงในระหวาง การรักษาและหลังหยุดยาแลว 3 เดือน ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - ปวดศีรษะ ไข หนาวสั่น - คันตามผิวหนัง ลมพิษ ผมรวง เปนแผล บริเวณผื่นสะเก็ดเงิน - มีแผลในปาก คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ทําใหตับแข็ง ซึ่งสัมพันธกับปริมาณยา สะสม - กดไขกระดูกทําใหมีโอกาสเกิดการติดเชื้อ เพิ่มมากขึ้น - ปสสาวะเปนเลือด กระเพาะปสสาวะ อักเสบ พบความผิดปกติทางไต (nephropathy) - การสรางไขจากรังไขผิดปกติ - ประจําเดือนผิดปกติ - ไวตอการแพแสงแดด (reactivation of
  7. 7. CPG. for Psoriasis- 20 -    สถาบันโรคผิวหนัง sunburn response) ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น ระดับของ methotrexate ในเลือดจะเพิ่มขึ้นถา ใหรวมกับ alcohol, salicylates, cotrimoxazole, trimethoprim, probenecid, phenytoin, retinoids, pyrimethamine และ furosemide Retinoids กลไกการออกฤทธิ์ - ยับยั้งการแบงตัวของ เซลลผิวหนัง - ทําให differentiation ของเซลลผิวหนังกลับสู สภาวะปกติ - มีผลตอระบบภูมิคุมกันทั้ง CMI และ HMI - ลดการอักเสบ ขอบงชี้ในการใช 1. Pustular psoriasis 2. Extensive plaque type psoriasis ใหใช รักษารวมกับการรักษาอื่น 3. Erythrodermicpsoriasisใหเปนทางเลือกหนึ่ง ของการรักษา ขอหามใช - ผูหญิงที่ตั้งครรภและใหนมบุตร - ผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ (แตอาจใชได ถาการรักษาอื่น ๆ ไมไดผล และผูปวยยินดีที่จะ คุมกําเนิดขณะรับประทานยาและ หลังจากหยุด ยาแลว 3 ป) - ผูที่มีไขมันในเลือดสูง - ผูเปนโรคตับ เชน ตับแข็ง ไวรัสตับอักเสบ ผล liver function test ผิดปกติ - มีความผิดปกติของไต - ไมใชในผูปวยที่ไดยาเหลานี้อยู เชน tetracycline (เพราะอาจทําใหเกิด intracranial hypertension) phenytoin (competition of plasma-protein binding) วิธีใช ใชชนิดเดียว - Acitretin ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วัน เมื่อ อาการดีขึ้น ใหลดขนาดลงเหลือ 0.25 - 0.5 มก./กก./วัน และใหตอนานประมาณ 3 เดือน หลังจากนั้นควรพิจารณาที่จะหยุดยา ใชรวมกับการรักษาอื่น - ถาใชรวมกับ UVB หรือ PUVA ใหใชยา ในขนาด 0.25-0.5 มก./กก./วัน การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - ตองใหเซ็นใบยินยอม (ทั้งผูปวยหญิงและชาย) - ทดสอบกอนการรักษาตรวจ complete blood count, liver function test, cholesterol, Triglyceride,HDL - Pregnancy test - ระหวางการรักษา ควรเจาะ liver function test และ ไขมันในเลือดทุก 1 - 3 เดือน - ภาวะที่มี triglyceride สูงขึ้นสามารถแกไขได โดยงดอาหารมันและอาหารจําพวกแปง มี ผูปวยนอยรายที่จําเปนตองใชยาลดไขมันใน เลือด - ในรายที่ตองใชยาเปนระยะเวลานานเปนป ควร X-ray ฉายภาพรังสีกระดูกสันหลังเพื่อดูวาไมมี
  8. 8. CPG. for Psoriasis- 21 -    สถาบันโรคผิวหนัง ภาวะ hyperostosis และ calcify ligament หลังจากนั้นถาตองใชยาตอเนื่องใหฉายรังสีซ้ํา ทุกป - ควรตรวจbonedensityเพื่อประเมินความหนาแนน ของกระดูกผูปวยในกรณีที่ตองใหยาติดตอกัน เปนเวลานานหลายป ผลขางเคียง ผลขางเคียงที่พบบอย - Cheilitis (100%), เยื่อบุจมูกแหง, ตาแหง, ผมรวง (20-50%), ผิวแหง (100%), ฝามือฝาเทา ลอก, ผิวถลอกช้ํา (bruising), ปลายนิ้วลอก, เล็บเปราะ(20%), กระหายน้ํา, เลือดกําเดาออก ผลขางเคียงเหลานี้ขึ้นกับปริมาณยา และอาการ เหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยา - ตับอักเสบ - ไขมันในเลือดสูงขึ้นในระหวาง รับประทานยาโดยเฉพาะไตรกลีเซอไรด - อาการปวดกลามเนื้อ - ทํ า ใ ห ท า ร ก พิ ก า ร ผิ ด รู ป ไ ด สู ง (teratogenicity) เนื่องจากยาสะสมในชั้นไขมันได จึงตองควบคุมไมใหตั้งครรภหลังหยุดยา อยางนอย 3 เดือน ผลขางเคียงในระยะยาว พิษตอกระดูก - ในระยะยาวอาจทําใหพบหินปูนไปจับที่เอ็น เกิดภาวะกระดูกงอก (spur) และเกิด DISH syndrome (Diffuse Interstitial Skeletal Hyperostosis) - มีการเสื่อมของกระดูก (degenerative spondylosis) เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) - ในเด็กเกิดการปดของกระดูกกอนกําหนด (premature epiphyseal plate closure) Cyclosporin A (CyA) กลไกการออกฤทธิ์ -ยั บ ยั้ ง ภู มิ ต า น ท า น ข อ ง ร า ง ก า ย (immunosuppressive properties) ขอบงชี้ - ใชในผูปวยที่ไมตอบสนองการรักษาดวยวิธีอื่น ๆ ขอหามใช - หญิงตั้งครรภ, ใหนมบุตร - ผูปวยที่มีความผิดปกติของไต - ผูปวยที่เปนความดันโลหิตสูง - ผูปวยที่เปนมะเร็ง - ผูปวยที่เคยไดยาหรือสารอื่นที่เพิ่มอัตราเสี่ยงตอ การเปนมะเร็งผิวหนัง เชน สารหนู - ผูปวยที่มีภาวะภูมิคุมกันบกพรอง วิธีใช ระยะแรก: ควรเริ่มดวยขนาด 3-5 มก./กก./วัน ใหครั้งเดียวหรือแบงเปน 2 ครั้ง ถาไมดีขึ้นภายใน 1-3 เดือน สามารถจะเพิ่มขนาดได แตไมควรเกิน 5 มก./กก./วัน Maintenance ถาผื่นดีขึ้นสามารถลดยาลงได ถึง 0.5-1 มก./กก. แตสวนมากอยูที่ขนาด 2.5-3
  9. 9. CPG. for Psoriasis- 22 -    สถาบันโรคผิวหนัง มก./กก./วัน ระยะเวลารักษาไมควรเกิน 2 ป ถาใช Cy A 5 มก./กก./วัน เปนเวลานาน 6 สัปดาห แลว ยัง ไมดีขึ้นใหพิจารณาการใชยาตัวอื่นรวมดวย ผลขางเคียง - มีผลตอไต (nephrotoxicity) ทําให BUN, creatinine เพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูงขึ้นพบไดถึง 30% ขึ้นอยูกับขนาดของยาและระยะเวลาในการ ใชยา - เพิ่มการเกิดมะเร็งโดยเฉพาะที่ผิวหนัง (squamous cell carcinoma) - การใชยาเปนเวลานานทําใหมีโอกาส ติดเชื้อ Human papilloma virus มากขึ้น - ระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เชน คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน - ขนยาวผิดปกติ (hypertrichosis) - เหงือกบวม ( gingival hyperplasia) - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ การติดตามผลทางหองปฏิบัติการ - Complete blood count - Uric acid - Liver function test - Blood electrolyte และ magnesium - Urinalysis - ดูระดับ BUN, creatinine และวัดความดัน โลหิตกอนการรักษา และทุก 2-3 สัปดาหระหวาง รักษาในชวง 3 เดือนแรก หลังจากนั้นใหตรวจวัด ทุก 4-6 สัปดาห ถาระดับ creatinine สูงกวา 30 % ของ baseline ใหลดระดับของ cyclosporin A ลง 0.5 – 1 มก./กก./วัน ใน 1 เดือน ถาระดับของ creatinine ยังคงสูงกวา baseline 10% ควรหยุดใช cyclosporin A - ถาระดับความดันยังสูงกวาปกติ ใหใชยาที่ มีฤทธิ์ calcium–entry blocking แตถาความดันไม สามารถคุมได ควรหยุดใช Cy A ขอควรระวังเมื่อใชรวมกับยาอื่น 1. ยาที่มีพิษตอไต เชน aminoglycoside, amphotericin B, ciprofloxacin, trimethoprim 2. non-steroidal anti-inflammatory drugs, lovastanin และ colchicine 3. ยาที่สงผลให Cy A ในเลือดเพิ่มขึ้น เชน ketoconazole, erythromycin, oral contraceptives, diltiazem, nifedipine, verapamil, doxycycline, methylprednisolone 4. ยาที่ทําใหระดับ Cy A ในเลือดลดลง เชน phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, rifampicin References 1. Dodd WA. Tars: their role in the treatment of psoriasis. Dermatol Clin 1993; 11:131-5. 2. Cornell RC.Clinical trials of topical corticosteroids in psoriasis: correlations with the vasoconstrictor assay.Int J Dermatol 1992; 31:38-40. 3. Jones SK, Campbell WC, Mackie RM. Out - patient treatment of psoriasis: short contact
  10. 10. CPG. for Psoriasis- 23 -    สถาบันโรคผิวหนัง and overnight dithranol therapy compared. Br J Dermatol 1985; 113: 331-7. 4. Kragballe K, Iversen L. Calcipotriol (MC903) a new topical antipsoriatic. Dermatol Clin 1993; 11: 137-40. 5. Lebwohl MG, Breneman DL, Gofte BS, et al. Tazarotene 0.1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;39: 590-6. 6. Roenigk HJ,Auerbach R, Maibach H, et al. Methotrexate in psoriasis:concensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85. 7. Gollnick H, Bauer R, Brindley C, et al. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic result of German multi-center study. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 458-69. 8. Christophers E, Mrowietz U, Henneicke H- H, et al. Cyclosporine in psoriasis: a multi-center dose finding study in severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 86-90. 9. Gupta AK, Ellis CN, Siegel MT, et al. Sulfasalazine: a potential psoriasis therapy. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 797-800. 10. Boyd AS, Neldner KH. Hydroxyurea therapy. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 518-24. 11. Lowe NJ, Prystowsky JH, Armstrong RB. Acitretin plus UVB therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 591-4. 12. Tanew A, Guggenbichler A, Honigsmann H, et al. Photochemotherapy for severe psoriasis without or in combination with actretin : a randomized,double – blind compaarison study. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 682-4. 13. Van Schooter FJ. Coal tar therapy. Is it carcinogenic. Drug Saf 1996; 15: 374-7. 14. Peck GL, DiGiovanna JJ. The retinoids. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology in general medicine, vol II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2810-9. 15. Nousari HC, Anhalt GJ. Immunosuppressive and immunomodulatory drugs. In: Freedberg IM, Eisen AZ, eds. Fitzpatrick, s dermatology ingeneralmedicine,vol. II. 5th ed. New York: McGraw – Hill; 1999. p. 2853-61.
  11. 11. CPG. for Psoriasis- 24 -    สถาบันโรคผิวหนัง Psoriasis Guttate Plaque < 5% > 5% < 5% 5% - 20% > 20%
  12. 12. CPG. for Psoriasis- 25 -    Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* Topical Rx* - MTX N-UVB Dithranol Dithranol - PUVA สถาบันโรคผิวหนัง MTX PUVA - N-UVB N-UVB N-UVB - Retinoid - cyclosporin - Dithranol - Dithranol - N-UVB** - MTX, retinoid, - Retinoid Add Cyclosporine - Cyclosporine Topical Rx - PUVA * = Tar, Steroid, Vitamin D3 ** = Narrowband UVB
  13. 13. CPG. for Psoriasis- 26 -    Psoriasis สถาบันโรคผิวหนัง Erythema Pustular - MTX Localized Generalized - Cyclosporin - MTX - MTX - Retinoid - Retinoid - PUVA - Topical PUVA Cyclosporin - Retinoid - Topical Rx - N-UVB - Topical steroid PUVA - Cyclosporin - N-UVB

×