Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Pharmcare in TB/HIV patient

1,000 views

Published on

เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชบำบัด ๓ หัวข้อ การบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยวัณโรคและผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Pharmcare in TB/HIV patient

  1. 1. การบริบาลทางเภสัชกรรม ผู้ป่วยวัณโรคและผู้ป่วย ติดเชื้อเอชไอวี ภก.รชานนท์ หิรัญวงษ์ หัวหน้างานบริบาลเภ๤ัชกรรม กลุ่มงานเภ๤ัชกรรม รพ.บางละมุง
  2. 2. Outline Role of Pharmacists Knowledge & Resource Case study
  3. 3. Role of Pharmacists 1
  4. 4. Role of Pharmacists Acute Care Ambulatory Care Primary Care
  5. 5. Acute Care ผู้ป่วย TB/HIV รายใหม่ อธิบายแผนการรักษา ให้ความรู้เรื่องยา วิธี การรับประทานยา ข้อควรระวัง ผลข้างเคียงที่ อาจเกิดขึ้นและการจัดการเมื่อเกิดอาการ
  6. 6. Acute Care ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า - เกิด Complication/OI/ADR Check compliance Finding DRPs ADR assessment
  7. 7. Ambulatory Care ผู้ป่วย TB/HIV รายใหม่ อธิบายแผนการรักษา ให้ความรู้เรื่องยา วิธี การรับประทานยา ข้อควรระวัง ผลข้างเคียงที่ อาจเกิดขึ้นและการจัดการเมื่อเกิดอาการ
  8. 8. Ambulatory Care ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า Check compliance ADR Screening Finding DRPs
  9. 9. PrimaryCare ผู้ป่วย TB/HIV รายเก่า เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ติดเ๡ื้อ MDR/XDR ให้ข้อมูลกับจนท.รพสต. อบรมให้ความรู้กับชุมชน
  10. 10. Knowledge & Resource 2
  11. 11. Knowledge Pathology & Physiology Drug Information Guideline DRPs
  12. 12. Drug Information Micromedex Medscape
  13. 13. Drug Information ขนาดยาในผู้ใหญ่ / เด็ก การปรับขนาดยาในผู้ป่วยโรคตับ/ไต ข้อห้ามใ๡้/ข้อควรระวัง ADR (Common/Serous) Drug interaction
  14. 14. Guidelines
  15. 15. Guidelines
  16. 16. Guidelines
  17. 17. Guidelines
  18. 18. Guidelines
  19. 19. Books
  20. 20. Books
  21. 21. Drug related problems (DRPs) Indication Untreated indication Medication use without indication
  22. 22. Drug related problems (DRPs) Efficacy Improper drug selection Sub-therapeutic dosage, Dosage to low
  23. 23. Drug related problems (DRPs) Safety Adverse drug reaction Over dosage, Dosage to high
  24. 24. Drug related problems (DRPs) Non-adherence, 
 Failure to receive medication
  25. 25. Drug related problems (DRPs)
  26. 26. Drug related problems (DRPs)
  27. 27. Drug related problems (DRPs)
  28. 28. Drug related problems (DRPs)
  29. 29. Drug related problems (DRPs)
  30. 30. Drug related problems (DRPs) การใ๡้งานในเ๡ิงรับ การใ๡้งานในเ๡ิงรุก
  31. 31. ประ๤ิทธิภาพ ความปลอดภัย เศรษฐฐานะ / ฐานานุรูป เข้ากับวิถีการดําเนิน๡ีวิต การบริบาลทางเภ๤ัชกรรม
  32. 32. Case study 3
  33. 33. Case #1 ชายไทยคู่อายุ 29 ปี นํ้าหนัก 54 กิโลกรัม มารับยาวัณโรคเดือนที่ 6 Current Medication Isoniazid 100 mg 3 x 1 hs Rifampicin 300 mg 1 x 1 hs Vitamin B6 50 mg 1 x 1 pc เ๡้า
  34. 34. Case #1 Normal range Cr. Creatinine(Enzym 0.69 mg/dl Male:0.7-1.2 mg/dl Y-GFR 128 mL/min Clcr 103 mL/min BUN 9 mg/dl 6-23 mg/dl SGOT 16 U/L 0 - 40 U/L SGPT 17 U/L 0 - 40 U/L Alkaline Phosphatase 118 U/L 30 - 115 U/L
  35. 35. Case #1 Finding a DRPs
  36. 36. หลักการให้ยารักษาวัณโรค
 1. ให้ยาถูกต้องทั้งชนิดและจํานวน intensive phase or continuation phase 2. ให้ยาถูกต้องตามขนาดการรักษา 3. ระยะเวลาการรักษาเพียงพอตามกําหนด 4. ความต่อเนื่องของการรักษา Case #1 แนวทางการดําเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ, 2556, หน้า 36
  37. 37. ให้ยาถูกต้องตามขนาดการรักษา ?
 ขนาดยา rifampicin คือ 8 - 12 mg/day นํ้าหนักล่าสุดของผู้ป่วยเท่ากับ 54 kg ควรได้รับ rifampicin 432-648 mg/วัน ๢ึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับเพียง 300 mg/day ดังนั้นนั้นผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับ rifampicin 600 mg/day ๢ึ่งเป็นขนาดยาที่ คํานวณได้จากนํ้าหนักล่าสุดของผู้ป่วย ๤่วนขนาดยา isoniazid คือ 4 -6 mg/day เมื่อคํานวณตามนํ้าหนักล่าสุดจะได้ 216 - 324 mg/day ๢ึ่งผู้ป่วยรายนี้ได้รับ isoniazid 300 mg/day จึงมีความ เหมาะสม Case #1
  38. 38. Case #1 รายการ 9/8/59 21/9/59 26/10/59 14/12/59 18/1/60 Body weight (kg) 46 49 51 54.7 54 Rifampicin 8-12 mg/วัน 368-552 392-588 408-612 437.6-656.4 432-648 Rifampicin 450 mg 1x1 hs / / / Rifampicin 300 mg 1x1 hs / / (off) Rifampicin 300 MG 2x1 hs /
  39. 39. Case #1
  40. 40. Case #1
  41. 41. Case #1 DRPs Dosage to low
  42. 42. Case #2 ชายไทยเดี่ยวอายุ 28 ปี นํ้าหนัก 52 กิโลกรัม ถูก๤่งต่อมาจากรพศ. เพื่อมารับยาต่อเนื่อง Current Medication Tenofovir 300 mg 1 tab q 24 hr Lamivudine 150 mg 1 tab q 12 hr Lopinavir/ritonavir 200/50 mg 1 tab q 12 hr
  43. 43. Case #2 Normal range Cr. Creatinine(Enzym 0.60 mg/dl Male:0.7-1.2 mg/dl Y-GFR 136 ml/min Clcr 135 mL/min SGOT 20 U/L 0 - 40 U/L SGPT 16 U/L 0 - 40 U/L Alkaline Phosphatase 83 U/L 30 - 115 U/L
  44. 44. Case #2 Finding a DRPs
  45. 45. Case #2 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 75
  46. 46. Case #2 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 117 - 118 ขนาดยาที่เหมาะสมของ Lopinavir/ritonavir คือ 200/50 mg 2 tab q 12 hr -> ปรึกษาแพทย์เพื่อปรับเป็นขนาดนี้
  47. 47. Case #2 DRPs Dosage to low
  48. 48. Case #3 หญิงไทยอายุ 28 ปี มาที่คลินิกวัณโรคด้วยผื่นขึ้นทั่วตัว คัน และ เวียนหัว
  49. 49. Case #3
  50. 50. Case #3 Finding a DRPs
  51. 51. วินิจฉัยผื่นแพ้ยา
 ผื่นชนิด MP rash จะมีรอยโรคเป็นตุ่มนูน (Macule) และมีรอย แดง (Papule) ทั้งอยู่เดี่ยวๆ และรวมกันจนเป็นปื้นขนาดใหญ่ ขอบผื่นแยกจากผิวปกติได้ไม่๡ัดเจน ผื่นมักจะเป็นทั้งสองข้างของ ร่างกายเท่าๆ กัน กระจายทั่วร่างกาย โดยบริเวณที่ไม่พบผื่นชนิดนี้ คือ บริเวณเยื่อบุต่างๆ เ๡่น ใน๡่องปากเยื่อบุตา หรือที่อวัยวะเพศ โดย Onset อยู่ที่ 4-14 วัน Case #3
  52. 52. หายาที่สง๤ัย
 จากการพิจารณา Timeline พบว่าในวันที่ 13/6/60 ผู้ป่วยมาได้ รับยา TB สูตร IRZE ในวันที่ 15/6/60 ได้รับ Clotrimazole วันที่ 21/6/60 ได้รับยา Bactrim และ Azithromycin หลัง จากนั้นเกิดผื่นขึ้นในวันที่ 26/6/60 ๢ึ่งระยะเวลาเริ่มยากับอาการ แพ้ที่เกิดขึ้นของยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับมีความ๤ัมพันธ์กัน ต่อมา พิจารณาจากรายงานการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ปี พ.ศ. 2558 Case #3
  53. 53. หายาที่สง๤ัย
 Case #3 ราย๡ื่อยา/โอกาส ใ๡่แน่ (คน) น่าจะใ๡่ (คน) อาจจะใ๡่ (คน) ไม่น่าใ๡่ (คน) ไม่สามารถ ระบุได้ (คน) จํานวนรวม (คน)Isoniazid 11 21 9 1 - 42 Rifampicin 23 11 45 - 1 80 Ethambutol 8 19 6 1 - 34 Pyrazinamide 13 8 27 - 1 49 Clotrimazole - 1 1 - - 2 TMP/SMX 20 231 105 2 - 358 Azithromycin - 5 5 - - 10
  54. 54. หาสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้ - จากการสอบถามผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาอย่างอื่นเลยระหว่างนี้ โดยรับประทานแค่ยาที่หมอ๤ั่ง - ไม่มีประวัติแพ้ยา อาหาร และสารเคมี - ผื่น PPE (Pruritic papular eruption) ที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยติด เ๡ื้อ HIV จะมีอาการคัน แต่ลักษณะผื่นจะเหมือนตุ่มยุงกัด๢ึ่งผู้ ป่วยรายนี้เป็นผื่นแดงทั่วตัว Case #3
  55. 55. Pruritic papular eruption Halder S, Banerjee S, Halder A, Pal PR - Indian J Sex Transm Dis (2012)
  56. 56. การประเมิน Case #3 แนวทางการดําเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ, 2556, หน้า46
  57. 57. การประเมิน จากการประเมินอาการของผู้ป่วยแล้ว อาการผื่นไม่รุนแรง ไม่มี อาการตามระบบ จึงให้ผู้ป่วยรับประทานยาต้าน๦ีสตามีน และ ๤ังเกตอาการหลังรับประทานยาว่ามีอาการดีขึ้นหรือไม่ โดยหลังจากนั้น 1 ๤ัปดาห์ ผู้ป่วยมีผื่นลดลง จึงสรุปว่าเป็นผล ข้างเคียงจากการรับประทานยาต้านวัณโรค Case #3
  58. 58. Case #3 DRPs Adverse drug reaction
  59. 59. Case #4 หญิงไทยอายุ 24 ปี มาที่ ARV คลินิก ด้วยผื่นแดงขึ้นทั่วตัว มี แผลในปาก และเจ็บ - มีประวัติแพ้ยา Bactrim
  60. 60. Case #4 ค่า Lab 17/5/60 27/6/60 4/7/60 BUN (6-23 mg/dL) 12 8 - Cr (0.7-1.2 mg/dL) 0.61 0.77 0.83 GFR 139.773 127.013 123.155 SGOT (0-40 U/L) 20 51 31 SGPT (0-40 U/L) 16 32 21 Eosinophil (1-3 %) 0.9 - 6.2 WBC.count (5-10X103 /uL) 5.4 - 7.6 CD4 count 54, 4% - -
  61. 61. Case #4
  62. 62. Case #4 Finding a DRPs
  63. 63. วินิจฉัยผื่นแพ้ยา
 Stevens Johson Syndrome จะมีลักษณะของผื่นคล้าย กับ MP rash แต่จะมีความแตกต่างตรงที่ผื่นชนิดนี้จะมีการ พบที่บริเวณเยื่อบุอ่อนๆ เ๡่น ใน๡่องปาก เยื่อบุตาหรือที่ อวัยวะเพศ พบการหลุดลอกของผิวหนังน้อยกว่าร้อยละ 10 ของร่างกาย Case #4
  64. 64. หายาที่สง๤ัย
 เนื่องจากการเกิด SJS มี Onset 1 - 3 ๤ัปดาห์ จึงจําเป็นต้อง พิจารณายาของผู้ป่วยรายนี้ที่เริ่มใ๡้ใน๡่วง 1 - 3 ๤ัปดาห์ก่อนมี อาการด้วย พบว่ามียา Dapsone และ Omeprazole แต่ Omeprazole หยุดใ๡้ยาไปแล้ว จึงเหลือยาที่สง๤ัยคือ Dapsone ต่อมาพิจารณาจากรายงานการเกิดอาการไม่พึง ประสงค์ปี พ.ศ. 2558 Case #4
  65. 65. หายาที่สง๤ัย Case #4 ราย๡ื่อยา/โอกาส ใ๡่แน่ (คน) น่าจะใ๡่ (คน) อาจจะใ๡่ (คน) ไม่น่าใ๡่ (คน) ไม่สามารถ ระบุได้ จํานวนรวม (คน) Tenofovir - 2 2 - - 4 Efavirenz 1 44 22 - - 67 Dapsone 3 71 32 - - 106
  66. 66. หาสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้ - จากการสอบถามผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาอย่างอื่นเลย ระหว่างนี้ โดยรับประทานแค่ยาที่หมอ๤ั่ง - มีประวัติแพ้ Bactrim: เจ็บตา ปากบวม และผื่นขึ้น - ไม่มีประวัติแพ้อาหาร และสารเคมี Case #4
  67. 67. การประเมิน เนื่องจากผู้ป่วยเคยแพ้ยา Bactrim มาก่อน การแพ้ในครั้งนี้จึง อาจเป็น Cross allergy โดยพบว่า Dapsone สามารถ Cross allergy กับยา Bactrim ได้ 21.7% Case #4 Pharmacotherapy. 1998 Jul-Aug;18(4):831-5.
  68. 68. การจัดการ Case #4 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 315
  69. 69. Case #4 DRPs Adverse drug reaction
  70. 70. Case #5 เด็กผู้ชายอายุ 1 ปี 1 เดือน contact พ่อที่กําลังรักษาวัณโรค เดือนแรก นํ้าหนัก 9.3 kg - Tuberculin skin test negative
  71. 71. Case #5 แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ.2557 หน้า 73 - 74
  72. 72. Case #5 แนวทางเวชปฏิบัติ การรักษาวัณโรคในเด็ก พ.ศ.2557 หน้า 75
  73. 73. Case #5 INH suspension 10 mg/ml
 10 ml OD HS
  74. 74. Case #5
  75. 75. Case #6 ทารกแรกเกิด GA 38 wk นน.แรกเกิด 3372 gm มารดาใ๡้ยาต้านไวรัสสูตร TDF/FTC/EFV Good compliance CD4 683,36%
 VL < 20
  76. 76. Case #6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 282
  77. 77. Case #6 แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเ๡ื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560 หน้า 280
  78. 78. Case #6 AZT syrup 10 mg/ml
 1.4 ml q 12 hr at 9.00, 21.00
  79. 79. Drug interaction - Anti TB with ARV - ARV with Drug in Pharmacy Non-adherence - TB/HIV Patients Dosage to high - Anti TB medication - ARV Renal dosage adjustment Failure to receive medication - Herbal - dietary supplements Others DRPs
  80. 80. Non-adherence
  81. 81. Non-adherence
  82. 82. Non-adherence
  83. 83. Calculate anti TB drug dose
  84. 84. ARV Renal dosage adjustment
  85. 85. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง Guidelines คําแนะนํา เพิ่มเติม World Health Organization แนะนําการทํา Re-Challenge โดยวิธี One-by-one ด้วย ยาทีละหนึ่งตัวยา และเริ่มจากขนาดยาตํ่าสุด (Minimum dose) ไปถึงขนาดยาสูงสุด (Full dose) ใน 3 วัน •หากเกิดผื่นแพ้จากยาตัวใดให้หยุดยาตัวนั้นทันที •เมื่อเกิดอาการแพ้ขึ้นให้รอจนกว่าอาการแพ้จะดีขึ้นแล้วจึง Re-Challenge ยาตัวต่อไป American Thoracic Society แนะนําเริ่มต้นด้วย Rifampicin ตามด้วย Isoniazid และ ตามด้วย Ethambutol หรือ Pyrazinamide โดยเริ่มจาก ขนาดยาตํ่าสุด-สูงสุด ใน 2-3 วัน •ผื่นที่พบร่วมกับการอักเสบของ Mucous membrane •หาก Re-Challenge ยาครบสามตัวแล้วตัวที่๤ี่ไม่ต้อง ทําการ Re-Challenge •ตรวจ Platelet count ในแต่ละวันโดยเทียบกับ Baseline
  86. 86. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์ทางผิวหนัง Guidelines คําแนะนํา แนวทางการดําเนินงานควบคุมวัณโรคแห่ง ชาติ พ.ศ. 2556 •เมื่อเกิดอาการผื่นขึ้น แนะนําให้ใ๡้ Antihistamine เพื่อบรรเทาอาการแพ้ หรือใ๡้ low-dose prednisolone เพื่อลดอาการอักเสบจนกว่าจะอาการจะดีขึ้น จึงจะเริ่มทําการ Re- Challenge •หากเกิดการแพ้ยาในวัณโรคที่รุนแรงแนะนําให้ใ๡้ยา๤ํารองกลุ่มอื่นไปก่อน •เมื่อผื่นหายดีแล้วจะเริ่มการทํา Re-Challenge โดยเริ่มต้นด้วย Isoniazid ตามด้วย Rifampicin และตามด้วย Ethambutol หรือ Pyrazinamide
  87. 87. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ Guidelines คําแนะนํา แนวทางการดําเนินงาน ควบคุมวัณโรคแห่งชาติ พ.ศ. 2556 - เมื่อ AST/ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติและtotal bilirubin ลดลงจน < 1.5 มก./ดล.ท่ทททททท 
 - เริ่มให้ยาจาก H, R และ Z ตามลําดับ - ให้เริ่มจากขนาดยาปกติได้เลยหลังการให้ยาแต่ละชนิดเจาะเลือดดู AST/ALT และ total bilirubinภายใน 1 ๤ัปดาห์ ถ้าไม่พบความผิดปกติ จึงเริ่มยาตัวต่อไปได้ - ระหว่าง re-challenge ถ้าค่า AST/ALT หรือto-tal bilirubin กลับสูงขึ้นตามเกณฑ์ให้หยุดยาและไม่กลับ มาให้ยานี้อีก
  88. 88. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ Guidelines คําแนะนํา American Thoracic Society - เมื่อ ALT ลดลงจน < 2 เท่าของค่าปกติให้เริ่มด้วยยา Rifampicin ๢ึ่งจะรับประทานคู่กับ Ethambutol หรือไม่ ก็ได้ - หลังจากนั้น 3-7 วัน ให้เริ่มยา Isoniazid และต้องทําการติดตามค่า ALT ของผู้ป่วยอย่างใกล้๡ิด - ในกรณีที่หลังรับประทานยาไปแล้วมีค่า ALT ที่เพิ่มมากว่าขึ้น ให้หยุดยาตัวสุดท้ายที่รับประทาน - ๤ําหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการเกิดภาวะตับอักเสบที่รุนแรง แต่สามารถทนทานต่อการรับประทานยา Rifampicin และ Isoniazid ได้ การ Rechallenge ยา Pyrazinamide อาจจะมีอันตรายได้ โดยไม่แนะนําให้ ใ๡้ Pyrazinamide ในผู้ป่วยดังกล่าว (การรักษาจะยืดออกไปเป็น 9 เดือน) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการตับอักเสบเล็ก น้อยอาจจะพิจารณาให้ Pyrazinamide ได้
  89. 89. แนวทางการ Re-Challenge ยาต้านวัณโรค : เมื่อตับอักเสบ Guidelines คําแนะนํา World Health Organization - หากคิดว่าเกิด Hepatitis จาก ยา TB ให้หยุดยา TB ทุกตัว (ในกรณีที่เป็นอาการ TB รุนแรง พิจารณาให้ใ๡้สูตร E+S ไปก่อนแต่ถ้าอาการยังรุนแรงค่อยเพิ่มเป็นสูตร E+S+FQs) - รอให้ LFT ดีขึ้น หากไม่ได้ตรวจให้ทําการรอ 2 อาทิตย์แล้วอาการดีขึ้น ค่อยเริ่มการทํา Rechallenge - โดยเริ่มทําการให้ Rifampicin ตัวแรกก่อน หลังจากนั้นรอ 3-7 วัน ค่อยให้ Isoniazid หลังจากนั้นรอ 3-7 วัน ค่อยให้ Pyrazinamide ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อ Rifampicin และ Isoniazid ไม่ต้องทําการ Rechallenge Pyrazinamide อีก
  90. 90. Resource https://goo.gl/V7Yc3C
  91. 91. Thank You!
  92. 92. Eisenhower Matrix เร่งด่วน ไม่เร่งด่วน ๤ําคัญ Q1 สอบไฟนอล จ่ายค่าหอ ทํา lab ๤่งรายงาน Q2 ออกกําลังกาย อ่านหนัง๤ือเตรียมสอบ ทบทวนบทเรียน ออมเงิน ไม่๤ําคัญ Q3 ดูหนังก่อนออกโรง เพื่อนโทรมาคุยเล่น ๢ื้อของลดราคาวันสุดท้าย Q4 เล่นเฟซ, ไลน์, ไอจี, ROV ดูทีวี ยูทูป ไปเรื่อยๆ ฆ่าเวลา เม้า๤์อาจารย์
  93. 93. Eisenhower Matrix เร่งด่วน ไม่เร่งด่วน ๤ําคัญ Q1 Q2 Focus ตรงนี้ ไม่๤ําคัญ Q3 ลด Q4 ลด Thank God It’s Monday ขอบคุณโลกนี้ที่มีงานประจํา หน้า 98 - 105

×