4. Причиной ОРИ у детей могут быть более 500 различных
инфекционных агентов:
• Вирусы: гриппа (различных антигенных типов и вариантов),
парагриппа (4 типы), респираторно-синцитиальный вирус,
коронавирусы (4 типы), риновирусы (свыше 100 типов),
энтеровирусы (60 типов), реовирусы (3 типы), аденовирусы
(32 серотипы), герпесвирусы и др. (75-80%);
• Бактерии: стрептококки, стафилококки, менингококки,
легионеллы, гемофильная палочка и др. (10-15%);
• Хламидии (С.pneumoniae), Микоплазмы М.рпеитопiае, М.
hominis (5-10%).
5. Полиэтилогичность
Высокий уровень генетической
изменчивости вирусов-возбудителей ОРИ, в
результате чего каждый вирусный вариант
включает в себя множество генетических
последовательностей (вирус гриппа)
Возможность смены рецепторной
специфичности у вирусов (причина
первичной вирусной пневмонии)
Высокая восприимчивость организма
человека
Кратковременность иммунологической
памяти после перенесенного заболевания
(не более 2-х лет)
Практически ежегодная смена актуальных
циркулирующих штаммов вирусов
Отсутствие способов специфической
профилактики, кроме как против гриппа
«Классические»
возбудители ОРВИ
Новые и
возвращающиеся
варианты
«классических»
возбудителей
ОРВИ
Новые
возбудители ОРВИ
Вирус гриппа (А, В и
С)
РC-вирус (А и В)
Парагрипп (1, 2, 3,
4А, 4В)
Аденовирусы (59
серотипов)
Риновирусы (> 100
типов)
Короновирус (229Е,
ОС43)
Короновирусы:
•ТОРС - 2003г.
•NL63 – 2007г.
•HKU1 – 2005г.
•MERS-CoV
Метапневмовирус -
2001г.
Бокавирус – 2005г.
Мимивирус – 2007г.
KI и WU
Полиомавирусы –
2007г.
Мелака вирус –
2007г.
Mercel Cell
Полиомавирус –
2009г.
Грипп A(H5N1) –
птичий, 1997г.
Грипп
A(H1N1)pdm09,
свиной – 2009г.
Грипп A(H3N2)v,
свиной – 2012г.
Грипп A(H7N9),
птичий, 2013г.
Более 500 возбудителей разных семейств и родов
6. Необходимо помнить, что ОРВИ:
o Приводят к поражению не только ВЕРХНИХ, но и НИЖНИХ
дыхательных путей;
o До 20-30 % случаев сопровождаются осложнениями на фоне
иммунодефицитных состояний и снижения
антибактериальной резистентности организма ребенка
(синуситы, отиты, пневмонии, обострения хронических
заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы и почек);
это является основной причиной госпитализации больных с
этими нозологиями;
o У пациентов с дисфункцией иммунной системы происходит
реактивация «эндогенных» вирусных инфекций (в том числе
ВПГ, ЦМВ и др.);
7. Необходимо помнить, что ОРВИ:
o Активируется условно-патогенная бактериальная
флора ВДП, что может вызвать осложнения (синусит,
отит, пневмония и др.) у этих больных;
o У детей с предрасположенностью к аллергии или
атопии ОРВИ нередко сопровождаются обструкцией
дыхательных путей (крупом, обструктивным
бронхитом);
o Частые и особенно тяжело протекающие ОРЗ
способствуют снижению функциональной
активности иммунитета, важной составляющей
которого является система интерферона.
8. 40% суммарной длительности нетрудоспособности (по б/л);
экономический ущерб - более 300 млрд. руб. в год
(в 2014 г. от ОИВДП множественной и неуточненной локации
и гриппа ущерб составил 376,93 млрд. руб.),
что составляет около 90% экономических потерь от
34-х самых распространенных инфекционных болезней
(стабильное 1-ое место с 2005 г.).
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ru/ 2014-2016; Роспотребнадзор 2014-2016 гг.
10. Наиболее высокая заболеваемость ОРИ регистрируется в
эпидемический сезон – с сентября по май
На неделе со 02 по 08.01.2017, по
сравнению с предыдущей,
заболеваемость гриппом и ОРВИ
в 59 городах уменьшилась по
населению в целом (на -43,3%) и
во всех возрастных группах: среди
детей 7-14 лет (- 55,9%), 3-6 лет
(на -42,6%), детей 0-2 (на -28,5%)
и лиц старше 15 лет (на -44,9%).
По округам эпид. пороги
значительно превышены по
населению в целом в
Приволжском (на 52,6%), Южном
ФО (на 44,6%), Уральском (на
34,7%), Центральном ФО (на
11,3%) и Сибирском ФО (на
10,5%), но ниже - в Северо-
Западном (на -21,8%) и
Дальневосточном (на -24,6%).
По данным ФГУ НИИ Гриппа МЗ РФ на
08.01.2017
11. АКТУАЛЬНЫЕ ШТАММЫ ВИРУСА ГРИППА
В текущем эпидсезоне
отмечается циркуляция трёх
вирусов гриппа (A/H3N2/,
A/H1N1/pdm09 и гриппа В)
При этом в большинстве случаев
у больных гриппом (как и
предполагалось) выделяется
вирус гриппа А/H3N2/.
Вирус H3N2 – более
известный, как вирус
гонконгского гриппа
По данным ФГУ НИИ Гриппа МЗ РФ за
неделю 02.02-08.01.2017
12. ОРИ – полиэтиологическая группа заболеваний с
очень похожими клиническими проявлениями
Парагрипп
•Возраст детей 6 мес- 3 года
•Умеренная интоксикация
•Преимущественное поражение гортани: ларингит, ларинготрахеит,
ларинготрахеобронхит
Респираторно-синцитиальная инфекция
•Возраст до 1 года
•Умеренная интоксикация
•Поражение нижних дыхательных путей: бронхит, бронхиолит
•РС-вирус – слабый интерфероноген
Аденовирусная инфекция
•Любой возраст
•Наряду с респираторным трактом поражение глаз, кишечника, лимфоидной
ткани
13. Этиологическая расшифровка ОРИ
Используются различные методы:
ПЦР, ИЦХ, ИФА (IgM), иммунофлюоресценция и прочие.
ДА
• Многопрофильный
стационар
• НИИ
• Референс-центр
• Ограниченное
использование в
рутинной практике
НЕТ
• Рутинная практика
Целесообразно применение
препаратов в широким
противовирусным спектром
Против
респираторных
вирусов не
существует
«узких»
препаратов
14. ИММУНОСУПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСОВ
МОЖЕТ ЗАТРАГИВАТЬ ВСЕ ЗВЕНЬЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Поиск и применение препаратов, которые обладают
корригирующим действием на клеточный и гуморальный
иммунитет
15. Характерен для этиологически
значимых возбудителей ОРИ - аденовируса,
респираторно-синцитиального вируса,
коронавируса и др.)
Дефицит лейкоцитов, гранулоцитарных
нейтрофилов, лимфоцитов, NK-клеток и
интерферонов является одной из значимых
причин тяжелого и осложненного течения гриппа
и ОРИ
У детей с отягощенным преморбидным
фоном отмечаются те или иные отклонения
в иммунном статусе, что является предиктором
прогноза неблагоприятного течения и исхода ОРИ
16. ОРВИ:
СНИЖЕНИЕ ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРОДУКЦИИ АЛЬФА- И ГАММА-ИНТЕРФЕРОНА В
ДИНАМИКЕ ОРИ У ДЕТЕЙ СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О РАЗВИТИИ ТРАНЗИТОРНОГО
ИММУНОДЕФИЦИТА В СИСТЕМЕ ИНТЕРФЕРОНОВ
0
10
20
30
40
50
60
1-2 дни 3-4 дни 6-8 дни
Дети от 1 года до
3-х лет
Дети от 3-х лет до
7 лет
Дети от 7 до 14
лет 0
10
20
30
40
50
1-2 дни 3-4 дни 6-8 дни
-интерферонпродуцирующая
способность лейкоцитов в разных
возрастных группах детей
-интерферонпродуцирующая способность
лейкоцитов в разных возрастных группах
детей
М Е / м л
Норма индуцированной
продукции альфа-ИФН
40-100 Ме/мл (ИРЛ-метод)
Норма индуцированной
продукции гамма-ИФН
40-160 Ме/мл (ИРЛ-метод)
М Е / м л
17. ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЕПАРАТОВ ИНТЕРФЕРОНА ПРИ ОРИ
• Поздний «старт» активации
системы интерферона у детей
раннего возраста
• Транзиторный
иммунодефицит в системе
интерферона в динамике ОРИ
• Уменьшение количества
Т-лимфоцитов и их
субпопуляций
• Снижение функциональной
активности фагоцитов у
пациентов раннего возраста
ИФНы I типа
(ИФН-α и ИФН-β)
ИФН II типа
(ИФН-γ)
• Подавляет репликацию вирусов,
вызывая экспрессию
противовирусных белков Mx, OAS,
PKR и др.
• Повышает экспрессию молекул ГКГ
I класса
• Усиливает функцию
антигенпредставляющих клеток
• Усиливает активность
натуральных киллеров
• Вызывает индукцию Th1-ответа
• Подавляет репликацию
вирусов
• Повышает экспрессию
молекул ГКГ I и II классов
• Вызывает экспрессию MIG
(CXCL-9), IP-10 (CXCL-10),
RANTES (CCL5)
• Оказывает
антипролиферативное
действие
• Усиливает активность
макрофагов
• Обеспечивает развитие Th1-
ответа
Что происходит с
иммунопатогенезом при ОРИ?
Биологические свойства
интерферонов
Малиновская В.В., Мазанкова Л.Н., Тимина В.П., Чеботарева Т.А. Иммунопатогенез острых респираторных инфекций, тактика рационального выбора
этиотропной и иммуномодулирующей терапии у детей. Детские инфекции. 2013.-N 4.-С.14-19.
20. Особенности противовирусного иммунитета у детей, определяющие
выраженную восприимчивость детского организма к вирусам:
незрелость макрофагально-фагоцитарного звена
сниженное количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, являющееся
следствием критических периодов в становлении иммунной системы
ребенка, которые характеризуются иммунодефицитами
сниженная концентрация отдельных классов иммуноглобулинов
преобладание синтеза «раннего» интерферона (у детей до 1 года), который
обладает отличными от «взрослого» интерферона физико-химическим и
биологическим свойствам
сниженный синтез «взрослого» активного интерферона, обладающего
выраженной противовирусной активностью
поздний «старт» активации системы интерферона при ОРВИ и других
вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях
Особенности противовирусного иммунитета
у детей
21. ВИФЕРОН входит в Стандарты и Протоколы лечения и
профилактики гриппа и ОРИ
Интерферон альфа, входящий в состав препарата ВИФЕРОН®, включен в
федеральные стандарты оказания медицинской помощи при гриппе и других
ОРВИ, утвержденные Минздравом РФ(http://www.rosminzdrav.ru)
Наименование
Условия
оказания
помощи
Номер приказа
Стандарт первичной медико-санитарной помощи
детям при гриппе легкой степени тяжести
Амбулаторно
Приказ МЗ РФ
№757н*
Стандарт специализированной медицинской
помощи детям при гриппе средней степени тяжести
Стационарно
Приказ МЗ РФ
№1095н**
Стандарт специализированной медицинской
помощи детям при острых респираторных
заболеваниях тяжелой степени тяжести
стационарно
Приказ МЗ РФ №
1450н***
*от 09.11.12 , **от 20.12.12, ***от 24.12.2012; обновлены 22.05.2015г.
СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
* Разработчик ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2014 http://www.niidi.ru; ** Разработчик Союз педиатров России и Ассоциация медицинских обществ по качеству (Главный редактор
академик РАМН и РАН А.А. Баранов), 2015 http://www.pediatr-russia.ru http://www.rosminzdrav.ru; ***Утвержденные на заседании Пленума правления Национального научного
общества инфекционистов 30 октября 2014 года. http://www.nnoi.ru
22. ВИФЕРОН входит в Стандарты и Протоколы лечения и
профилактики гриппа и ОРИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ)
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Интерферон альфа, входящий в состав препарата ВИФЕРОН®, включен в Клинические
рекомендации (Протоколы лечения) оказания медицинской помощи при гриппе и других ОРВИ
детям и беременным женщинам, разработанные профессиональными ассоциациями.
Показания
Клинические проявления гриппа в любом
возрасте у детей*
Клинические проявления
парагриппозной инфекции у детей в
грудном и раннем возрасте*
Клинические проявления аденовирусной
инфекции в любом возрасте у детей*
Грипп и острая респираторная вирусная
инфекция (острый назофарингит) у
детей**
Клинические проявления сопутствующих
респираторных вирусных инфекций в острый
период заболевания (при коклюше) у детей*
Грипп, включая тяжелые формы у
беременных***
* Разработчик ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2014 http://www.niidi.ru; ** Разработчик Союз педиатров России и Ассоциация медицинских
обществ по качеству (Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов), 2015 http://www.pediatr-russia.ru http://www.rosminzdrav.ru;
***Утвержденные на заседании Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года.
http://www.nnoi.ru
23. признан базисным препаратом в
лечении ОРИ
• Имеет высокий уровень доказательности 2+
• Имеет высокую силу рекомендаций
экспертов А
• Безопасен
ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2B (ЛС ВИФЕРОН®)
24. Безопасность применения препарата ВИФЕРОН®
Реальность и мифы
Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или
отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта
лекарственного средства www.roszdravnadzor.ru.
Сводная информация по оценке причинно-следственной связи
нежелательных явлений с приемом препарата на период с 2008
по 01.12.2015
Информация о совместном применении иных лекарственных средств (в
частности – антибиотиков) – приведена для 12 случаев из 45.Источник данных:
1) ПЕРИОДИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА ВИФЕРОН® (ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА-2b) от 10/12/2014
2) Автоматизированная информационная система Росздравнадзора
Связь нежелательных явлений с
приемом препарата
Количество случаев
Определенная 0
Возможная 15
Вероятная 6
Сомнительная 0
Не подлежит классификации 0
Условная 0
Нет данных 24 (оценка заявителем
информации не проводилась)
За все время применения препарата ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные на территории Российской
Федерации было получено 44 сообщения о непредвиденных нежелательных реакциях. В ходе РКИ – 1
сообщение. Описание возникших непредвиденных реакций: кожные высыпания (5), острый
ангионевротический отек (9), крапивница острая (14), сыпь (5), аллергический дерматит (2), дерматит
медикаментозный (4), пятнисто-папуллезная сыпь (4), зуд (2).
25. Иммунобиологические эффекты местной
интерферонотерапии
Активация мукоцилиарных
факторов защиты
слизистых оболочек
Активация местных
параметров
интерфероновой системы
Антивирусный эффект
Усиление цитотоксичности
фагоцитов слизистых
оболочек
Повышение синтеза sIgA
26. 0
5
10
15
20
Гнойный ринит
%детей
Виферон,мазь Плацебо
Препарат ВИФЕРОН® мазь снижает число осложнений и
суперинфицирование респираторными вирусами
%детей
р<0.05 р<0.05
Трансформация острого ринита в
гнойный на фоне лечения препаратом
Виферон® Мазь снизилась в 2,5 раза
0
20
40
60
80
100
120
Виферон, мазь Плацебо
Суперинфицирование
респираторными вирусами на фоне
лечения препаратом Виферон® мазь
снизилось в 2 раза
27. АРГУМЕНТАЦИЯ: почему препарат интерферона,
почему именно в виде местной формы?
В защите слизистой оболочки носа (входные «ворота» инфекции) активную
роль принимает интерферон альфа, который проявляет противовирусный
эффект и способен активировать систему мононуклеарных фагоцитов и
полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также выработку секреторных антител,
которые направлены на борьбу с бактериальными возбудителями.
В многочисленных исследованиях доказано, что у детей резервы системы
интерферона находятся в крайне напряженном состоянии даже вне
инфекционного процесса, что лежит в основе физиологически сниженной
неспецифической резистентности (сопротивляемости) организма.
В связи с этим, восполнение белка интерферона –альфа в месте входных ворот
инфекции патогенетически обосновано и демонстрирует клиническое
подтверждение.
28. ВИФЕРОН® Гель, Мазь: выбор препарата с
позиции доказательной медицины!
эпидемиологическая
эффективность 1
клиническая
эффективность 2,3,4
лабораторная
эффективность 2,3,4
безопасность 2,3,4
1.Акимкин В.Г. и др.// «Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность использования препарата ВИФЕРОН, гель для профилактики гриппа и других острых респираторных
инфекций в организованных воинских коллективах»//Журнал «Эпидемиология и инфекционные болезни»// № 1 – 2011 - С.28-36
2. РКИ, III фаза. Оценка эффективности препарата ВИФЕРОН® Гель у детей от 4 месяцев до 17 лет, госпитализированных в стационар по поводу ОРВИ. Главные исследователи: Образцова Е.В.,
Осидак Л.В., 2010 г.
3.РКИ, III фаза. Оценка эффективности препарата ВИФЕРОН мазь при лечении ОРВИ у детей (КИВМ-IV). Главный исследователь: Коровина Н.И., 2007- 2008гг;
4.. Оценка эффективности местной иммунопрофилактики ОРИ у детей раннего возраста в общесоматических отделениях. Кешишян Е.С., 2013
31. Эпидемия гриппа в России в
сезоне 2015-2016 гг
Согласно материалам, поступившим в ЦЭЭГ Института
вирусологии ФГБУ «ФНИЦЭМ им.Н.Ф.Гамалеи»
Минздрава России, долевое участие вирусов гриппа в
сезоне 2015-2016 следующее:
доминирующая активность вируса гриппа
А(H1N1)pdm09 -94,0%;
доля гриппа A(H3N2) – 5,0%;
доля гриппа В – 1,0%.
Зарегистрированы, как минимум, 303 летальных исхода, которые подтверждены лабораторными
исследованиями, из которых 297 случай - грипп А(Н1N1)pdm09. Данный показатель в 4 раза меньше,
чем в сезоне 2009-2010гг.
(По данным 59 городов, опорных баз ФЦГ и ЦЭЭГ, участвующих в мониторинге циркуляции вирусов гриппа).
Заключение к итогам сезона 2015-2016 гг.:
Вирус гриппа А(H1N1)pdm09 продолжает быть причиной эпидемий:
более высокой интенсивности,
сопровождающихся вовлечением всех групп населения,
с регистрацией тяжелых случаев клинического течения заболеваний,
с высокими показателями летальности
Впервые с 2009 года отмечена изменчивость свойств вируса гриппа
А(H1N1)pdm09 по внутренним белкам.
32. Строение вируса гриппа
Относится к семейству
ортомиксовирусов
РНК –содержащий
8- сегментарный геном
кодирует 8-9 белков
Внутренние антигены
(типоспецифические):
типы А, В, С
Поверхностные
антигены
(гликопротеидные):
- гемагглютинины (H)
- нейроминидаза (N)
34. Типы изменчивости вируса гриппа А
Дрейф
(частичное изменение
поверхностных АГ)
Шифт
(значительные изменения
- полная смена генотипа)
Обычные эпидемии
В основном болеют дети и некоторые
взрослые.
Тяжелые формы с летальными исходами
редки
Пандемии
Заболеваемость всеобщая.
Большое число тяжелых форм с
летальными исходами
Антигенный
35. Эпидемиология гриппа
• Источник инфекции - больной человек в первые 7-14 дней, выделяющий
вирусы при кашле, чихании.(до 22-25 дней). Возможно заражение от
птиц и животных.
• Радиус рассеивания-2-3 м, вирус сохраняется в слизи 1-3 секунды, в
пыли до 9 часов, на предметах - до 10 дней. При попадании в верхние
дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 часов
количество инфекционного потомства достигает 10³, к концу первых
суток -10²³.
• Механизм передачи воздушно-капельный , легко передается от
человека к человеку;
• Иммунитет типоспецифический ко всем белкам вируса, длительно
сохраняется, чем объясняются возрастные особенности пандемии
• Сезонность - зимняя, возможны варианты
36. Pandemics of influenza
36
H7
H5
H9*
1980
1997
1996 2002
1999
2003
1955 1965 1975 1985 1995 2005
H1N1
H2N2
1889
Russian
influenza
H2N2
H2N2
1957
Asian
influenza
H2N2
H3N2
1968
Hong Kong
influenza
H3N2
H3N8
1900
Old Hong Kong
influenza
H3N8
1918
Spanish
influenza
H1N1
1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 20051895 1905 2010 2015
2009
Pandemic
influenza
H1N1
H1N1
Pandemic
H1N1
38. Эпителиотропность и характеристика
воспалительного процесса при гриппе
Входные ворота
• Мерцательный
эпителий дыхательных
путей: адгезия,
репродукция
Патоморфология
• Цитоплазматическая и
внутриядерная
деструкция
• Снижение продукции
бронхиального секрета
• Нарушение активности
и целостности ресничек
и мукоцилиарного
транспорта
• Восстановление через
стадию метаплазии
Иммуноопосредованный
характер воспаления
• Провоспалительные
цитокины
(интерфероны,
интерлейкины, фактор
некроза опухоли-α)
• Медиаторы воспаления
(гистамин, серотонин,
кинины,
тромбоксанА2В2)
• Фагоцитоз и
мукозальный
иммунитет (макрофаги,
нейтрофилы)
39. Токсическое действие на эндотелий сосудов
Гемодинамические
расстройства приводят к
развитию судорожного,
гипертензионного синдромов,
отека легких, острой сердечной
недостаточности
сердце
легкие
Головной
мозг
Микроциркуляторные
нарушения сопровождаются
Спазмом сосудов с
последующей дилатацией
Капилляростазами, тромбозом
Повышением проницаемости -
кровоизлияния в мозг, легкие,
почки, печень, надпочечники,
кишечник
41. Методы диагностики гриппозной
инфекции
• Дифференциальная диагностика гриппа и ОРВИ по клиническим
особенностям течения болезни
• Экспресс-диагностика (ИФ, ИФА)
• Выделение вирусов из клинического материала (КЭ, MDCK)
• Иммунологические методы для идентификации и антигенной
характеристики изолятов, изучения противовирусного
иммунитета (РТГА, РСК, ИФА , реакция микронейтрализации)
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном
времени, секвенирование, микрочипы)
42. Клинико-лабораторная постановка диагноза
грипп/ОРИ
Объективные трудности
• сходство клинической
картины гриппа и других
ОРИ
• Ограниченное
использование методов
экспресс-диагностики
• ОБЩНОСТЬ
ЭПИДЕМИОЛОГИИ
• ОБЩНОСТЬ ПАТОГЕНЕЗА
• ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИКИ –
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
ПОРАЖЕНИЕ
РЕСПИРАТОРНОГО
ТРАКТА
43. «Ключевые» клинические признаки гриппа
Острое начало с проявления
признаков выраженной
интоксикации
Головная боль или ее эквиваленты у
малышей, нейротоксикоз
Вялость, слабость, адинамия,
отсутствие аппетита
Одновременное или
запаздывающее появление
катаральных симптомов без
продуктивного воспаления
44. ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ГРИППА:
• УКАЗАНИЕ НА КОНТАКТ С ЛИХОРАДЯЩИМ БОЛЬНЫМ
• ОСТРОЕ НАЧАЛО С СИМПТОМОВ ИНТОКСИКАЦИИ –
ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, ГОЛОВНОЙ БОЛИ,
АДИНАМИИ, РВОТЫ, МЕНИНГЕАЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ
• МАКСИМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ИНТОКСИКАЦИИ В
ПЕРВЫЕ ДВОЕ СУТОК ОТ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ
• ПОЯВЛЕНИЕ СКУДНЫХ КАТАРАЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ СО
СТОРОНЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА 1-2 ДНЯ
ПОЗЖЕ СИМПТОМОВ ИНТОКСИКАЦИИ
• ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
45. Клиническая картина гриппа является классической при
различных антигенных вариантах вируса. Тем не менее,
существуют некоторые особенности…
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА А /H1N1/pdm09
Тяжесть заболевания: от легкой до тяжелой, чаще средней тяжести;
Основные клинические симптомы:
-интоксикация :озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и
суставах;
-скудные катаральные явления: сухой кашель, возможны насморк, боль
в горле);
- у 1/3 пациентов ЖК дисфункция: тошнота, рвота, жидкий стул.
Возможные осложнения:
- быстро прогрессирующие тяжелые вирусно-бактериальные пневмонии с
ДН;
- геморрагический синдром;
- миокардит;
- вторичные бактериальные инфекции;
- возможно обострение хронических заболеваний (астма,
сердечно-сосудистые заболевания и др.).
Прогноз: чаще благоприятный.
46. Тяжелые формы инфекции ~ 2%, чаще у лиц
до 2 лет и старше 65 лет;
беременных;
с хроническими заболеваниями: легких (включая БА), сердца и
сосудов, почек, печени, крови,
сахарным диабетом, ожирением;
иммунодефицитом; длительно получающих аспирин;
из социально-неблагоприятных условий.
Симптомы тяжелого течения:
- одышка,
- цианоз,
- мокрота с примесью крови,
- боль в груди,
- высокая температура более 3 дней,
- низкое АД,
- выраженная интоксикация (спутанность сознания и др.).
47. Стартовая терапия гриппа:
Главные задачи стартовой
терапии:
• Блокада репликации вируса до
начала генерализованного
инфекционного процесса и
развития устойчивой виремии
• Подавление развития
«цитокинового шторма»,
провоспалительных реакций и
ограничение очага инфекции
• Уменьшение продукции
активных радикалов кислорода,
способствующих изменчивости
вируса и проявлению его
патогенности
Основные приоритеты
стартовой терапии
• Раннее начало этиотропной
терапии (сила рекомендации А)
• Назначение
противовоспалительной
терапии и антигистаминовых
средств (сила рекомендации В)
• Дезинтоксикационная терапия
и назначение антиоксидантов
(сила рекомендации В)
• Своевременное назначение
антибактериальных препаратов
при развитии бактериальных
осложнений
48. Блокаторы
М-ионного
канала
Ингибиторы
нейраминидазы
(начало терапии
желательно в первые 48
часов заболевания)
Рекомендации ВОЗ для терапии
гриппа А/H1N1/09
Специфический
шаперон
гемагглютинин,
ингибитор
слияния
Блокирова-
ние
NP-белка
(RNP)
амантадин
ремантадин (>7
лет)
ОРВИрем (>1
года)
осельтамивир (сироп
>1 года)
занамивир (>5 лет)
перамивир (>18 лет)
арбидол (>2лет) ингавирин
(>7 лет)
49. ВОЗ рекомендует применять противовирусные
препараты:
желательно назначать в первые 48 часов;
все госпитализированные с ГПЗ, не дожидаясь
лаб.подтверждения;
При тяжелых и среднетяжелых формах пандемического
гриппа;
при отсутствии осельтамивира использовать занамивир;
обязательно назначать при заболевании:
• беременным и в период лактации;
• детям <5 лет;
• взрослым с сопутствующей хр. патологией и др.
группы риска.
50. Данные по изучению чувствительности штаммов вирусов
гриппа в сезоне 2013-2014гг.
Страны Европейского региона
(1 694 штаммов)
США
(6 272 штаммов)
Изучена чувствительность 1212 штамма
A(H1N1)pdm09, 410 штаммов A(H3N2) и 72
штаммов вируса гриппа В
Изучена чувствительность 5100 штаммов
A(H1N1)pdm09, 667 штаммов A(H3N2) и 505
штаммов вируса гриппа В
•Резистентны к озельтамивиру:
A(H1N1)pdm09 – 16 штаммов (1,3%)
A(H3N2) – 1 (0,2%)
•Резистентны к озельтамивиру:
A(H1N1)pdm09 – 59 штаммов (1,2%)
•Резистентны к занамивиру:
нет
•Резистентны к занамивиру:
нет
•Резистентны к ремантадину
155 штамма A(H1N1)pdm09 и
111 штаммов A(H3N2)
•Резистентны к ремантадину
Все из изученных
A(H1N1)pdm09 и A(H3N2)
Отмечена локальная передача резистентных штаммов в США
(штаты Луизиана и Миссисипи) и Японии (о.Хокайдо, до 8,0%)
51. Химиопрепараты
Препараты
интерферона
Battle against Respiratory Viruses Initiative (BRaVe) разработка
Глобального плана действий для решения вопросов
профилактики и лечения ОРВИ.
Ограниченное
использование в практике
экспресс-методов
этиологической расшифровки
ОРВИ приводит к ошибкам
постановки этиологии ОРИ
и нерациональному выбору
лекарственного средства
53. Перечень лекарственных препаратов для медицинского
применения
Лекарственная группа Лекарственные средства Показания: клинические
проявления гриппа
Уровень доказательности
Ингибиторы нейраминидазы
(J05AH)
1. Осельтамивир
2. Занамивир
1. С 1 года
2. С 5 лет
1. 1++
2. 1++
Противовирусный препарат-
иммуномодулятор (L03AX)
Умифеновира гидрохлорида
моногидрат
С 2-х лет 3
Интерфероны (L03AB01) Интерферон α2b (капли, мазь,
гель, спрей, суппозитории)
С периода новорожденности,
включая недоношенных
3
Интерфероны в комбинациях
(L03AB05)
1. Интерферон α2b +таурин
(спрей, суппозитории)
2. Интерферон α2b +
дифенгидрамин
С грудного возраста 3 – для какого препарата???
Прочие противовирусные
препараты
1. Меглюмина
акридонацетат
2. Тилорон
1. С 4 лет
2. С 7 лет
1. 2+
2. ???
Иммуномодуляторы ((L03AX) 1. Дезоксирибонуклеат
натрия
2. Кагоцел
1. В любом возрасте
2. С 3 лет
1. 2+
2. 2+
зарегистрированных на территории Российской Федерации,
используемых для лечения гриппа (www.niidi.ru)
54. 46,1
19,7
14,5 13,2
48,7
0
10
20
30
40
50
60
Болезни
сердца и
сосудов
Сахарный
диабет
ХОБЛ Алкоголизм Избыточная
масса тела
Факторы риска развития осложнений гриппа
! Позднее обращение.
! Отсутствие стартовой противовирусной терапии.
! Применение препаратов с низкой эффективностью.
! Сопутствующие заболевания ( данные приведены для взрослых пациентов)
%
Колобухина ЛВ, 2014 г.
55. Смертность при сезонном гриппе составляет 0,01-0,2%,
среди лиц 5-19 лет - 0,9 на 100 000 человек,
среди лиц > 65 лет - 103,5 на 100 000 человек
при гриппе А(H1N1) pdm - 1,2-1,5%.
Смерть при гриппе может наступить от:
легочных осложнений (отек легких, ОРДС, пневмония)
сердечной, сердечно-легочной и полиорганной
недостаточности;
гипертоксических реакций (нейротоксикоз, синдромы
Рея, Кишша, Гассера);
кровоизлияний в жизненно важные центры (головной
мозг, почки, надпочечники).
Смертность при гриппе
58. ИИ у редко болеющих 0,2-0,3;
У детей из группы ЧБД - 1,1-3,5
• Осмотр педиатра
• ЛОР-осмотр и ЛОР обследование
• Посев со слизистых зева и носа
• Анализ крови общий
• Исследование на микоплазмы и хламидии
(по показаниям!)
• Исследование фагоцитоза, интерфероно-
генеза, иммунограмма (по показаниям !)
Возраст ребенка Частота эпизодов
ОРЗ в год*
1-3 года 6 и более
4-5 лет 5 и более
Старше 5 лет 4 и более
ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ (ЧБД).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.
Группа ЧБД – это группа
диспансерного
наблюдения, которая
включает пациентов с
частыми респираторными
инфекциями,
возникающими из-за
транзиторных,
корригируемых
отклонений в защитных
системах организма, и не
имеющих стойких
органических нарушений в
них.
59. СТАНОВЛЕНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ РЕБЕНКА
проходит через ряд стадий
• I КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД – период новорожденности. Характерны низкая
устойчивость к условно-патогенной, пиогенной и граммотрицательной микрофлоре,
склонность к воспалительным процессам, их генерализованный характер, высокая
чувствительность к вирусным инфекциям
• II КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД – возраст 3-6 месяцев, когда наиболее выражено
снижение сывороточного уровня иммуноглобулина. Иммунный ответ не
сопровождается формированием иммунной памяти
• III КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД – 2-3 годы жизни, когда из-за расширения контактов
повышается частота инфекционных заболеваний, что может приводить к
декомпенсации незрелых иммунных механизмов и манифестаций аномалий
иммунитета
• IV КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД – 4-6 годы жизни. Завершается период становления
адаптивного иммунитета. Недостаточность мукозального иммунитета у некоторых
детей сопровождается повторными заболеваниями органов дыхания (ОРЗ)
• V КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД – 12-13 лет. Иммунология пубертатного
периода изучена недостаточно. В этот период окончательно
формируются многие иммунопатологии
Караулов А.В., 2014
60. Причины высокой заболеваемости острыми
респираторными инфекциями у часто болеющих детей
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ/ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
(соответствуют III и IV критическим периодам
становления иммунной системы):
• Высокая восприимчивость организма
из-за отсутствия адекватного
восстановления иммунной системы
• Кратковременность
иммунологической памяти
или отсутствие протективного уровня
антител после перенесенного
заболевания
• Низкая эффективность
вакцинопрофилактики , в том числе
против гриппа
61. Термин ЧБД в педиатрии
Не является диагнозом!
Истинные ЧБД это здоровые дети, но с генетической
предрасположенностью к частым ОРИ.
Стойких изменений в иммунитете у этих детей нет!
Но частые ОРЗ все же обусловлены именно особенностями их
иммунитета!
Наиболее частые транзиторные «проблемы» в иммунитете у
ЧБД:
1. В системе интерферона
2. В системе фагоцитоза
3. В иммунитете слизистых оболочек органов дыхания
Г.А. Самсыгина, Г.С. Коваль. Проблемы диагностики и лечения часто болеющих детей на современном этапе.//Педиатрия, 2010, том 89, № 2. С.137-144.
Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников и др. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М.:
Континед, 2001.
62. Частые ОРИ – маркер отклонений (не дефицита) в
иммунитете у детей с хроническими заболеваниями
• Примерно 35% детей - пациенты с
аллергическими заболеваниями
• Примерно 35% детей - с заболеваниями ЛОР-
органов
– Из числа детей с заболеваниями ЛОР-органов более
половины это дети с хроническими герпесвирусными
инфекциями
• Усугубляют состояния дисфункции в иммунитете
экологически неблагоприятные воздействия
окружающей среды
63. Обратите внимание!
С одной стороны, ЧБД –
это не диагноз!
С другой, – какие
нозологические
формы могут
маскироваться или
сопровождаться
данным состоянием?
Отягощенный
преморбидный фон
влияет на частоту и
спектр возбудителей
ОРИ
0
1
2
3
4
5
Дети с отягощенным преморбидом
68. АКТУАЛИЗАЦИЯ
У детей раннего возраста значительно чаще
встречаются тяжелые формы ОРВИ и имеется
высокий риск развития серьезных осложнений.
(Самсыгина Г.А.,2004)
Одним из частых и тяжелых проявлений ОРВИ у
детей дошкольного возраста,
сопровождающийся расстройством дыхания,
является острый стенозирующий
ларинготрахеит — ОСЛТ .
(Маркова Т.П., Чувиров Д.Г.,2004) .
69. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
• Ларинготрахеобронхит (ЛТБ)
острый стенозирующий (греч. larinx,
laryngos - гортань + трахея + бронхи; греч.
stenos - узкий, тесный) — синдром,
развивающийся у детей первых
лет жизни вследствие острых
респираторных вирусных
инфекций, который
сопровождается обструкцией
гортани, трахеи и бронхов.
Ранее подобное состояние называли
ложным крупом.
70. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
• вирусная инфекция – грипп, аденовирусы,
парагрипп, реже болезнь вызывают вирусы
герпеса, кори, скарлатины, коклюша,
ветряной оспы;
• бактериальная инфекция – стрептококки,
гемофильная палочка, стафилококки,
пневмококки.
Ложный круп бактериального происхождения
наблюдается реже, но протекает значительно
тяжелее.
71. Новая концепция патогенеза крупа
• Основу крупа как заболевания составляют не только
инфекционные факторы, но и аллергическое
воспаление верхних дыхательных путей и
связанная с ним гиперреактивность бронхов.
• Рецидивирующий круп - это не только острое
воспаление, которое может многократно
повторяться и проходить с выздоровлением, а это
формирование гиперреактивности дыхательных
путей, в основе которого лежит хроническое,
аллергическое воспаление, наследственно
обусловленное.
Кладова О.В., 2004 г
72. Факторы риска
• ранний возраст ребенка
• искусственное вскармливание
• наличие экссудативно-катарального или тимико-лимфатического
диатеза
• склонность к аллергии
• мужской пол
• отягощенный акушерский анамнез у матери и неблагоприятно
протекающий период новорожденности
• профилактические прививки, совпадающие по времени с
заболеванием ОРВИ
У детей до 5 лет возникновению
стенозирующего ларингита способствуют
особенности строения дыхательных
органов.
73. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Мягкий хрящевой скелет
Короткое и узкое преддверие и
высоко расположенная гортань
Наличие нежной, богатой
клеточными элементами
слизистой оболочки
Рыхлый, с обильной сосудистой
сетью и большим количеством
тучных клеток подслизистый слой
74. Предрасполагающие факторы обструкции верхних
дыхательных путей у детей
узкий просвет дыхательных путей,
рыхлость клетчатки подсвязочного
пространства гортани,
относительная слабость дыхательных
мышц,
склонность к отеку и ларингоспазму.
75. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ РЕБЕНКА ДО 5 ЛЕТ
1. Продолжающееся становление системы лимфоидных скоплений по
ходу слизистых, гипертрофия лимфоидной ткани,
2. Низкие концентрации секреторного иммуноглобулина А, что
сопровождается относительно низкой защитой слизистых ребенка:
— высокая концентрация IgЕ в глоточной миндалине (физиологическая
ситуация для детей раннего возраста);
— становление GALT и высокий уровень дисбиоза;
— высокая инфицированность внутриклеточными микроорганизмами;
— персистирующая кандида инфекция;
— высока встречаемость ЧБД.
Новорожденный получает временный иммунитет к респираторным вирусам
от матери. Однако к 6 месяцам жизни этот иммунитет ослабевает, тогда
как собственный иммунитет ребенка еще окончательно не сформирован. В
это время наиболее высок риск развития респираторных заболеваний (Караулов
А. В., Сокуренко С. И. с соавт , 2000).
76. Клиническая картина
Развивается чаще всего на 2-5 сутки
ОРВИ
Начало заболевания острое,
внезапное, преимущественно ночью
или в вечернее время.
Изменение голоса, осиплость, афония.
Грубый «лающий» кашель.
Стенотическое дыхание, втяжение уступчивых мест грудной
клетки.
Аускультативно — жесткое дыхание, в терминальной фазе — его
ослабление.
Приглушенность сердечных тонов, аритмия.
Гипертермия. Ухудшение состояния, как правило, наблюдается в
ночное время
77. Степень тяжести
В клинической практике болезнь систематизируют в
зависимости от степени стеноза гортани:
•стеноз компенсированный (I степень) – характеризуется
инспираторной одышкой (затруднением вдоха) при
физической нагрузке или беспокойстве;
•стеноз субкомпенсированный (II степень) – инспираторная
одышка наблюдается в состоянии покоя;
•стеноз декомпенсированный (III степень) – отмечается
тяжелая инспираторная или смешанная одышка,
парадоксальное дыхание;
•стеноз терминальной степени (IV степень) протекает с
тяжелой гипоксией, имеющей летальный исход.
Богомильский М.Р.,2006
78. ЛЕЧЕНИЕ
В условиях стационара назначают лечение с учетом
этиологии основного заболевания (противовирусные
препараты, антибиотики), степени выраженности
стеноза гортани, возраста ребенка.
Показаны ингаляции бронхолитических препаратов
через небулайзер, атигистаминные средства,
спазмолитические средства, протеолитические
ферменты и отхаркивающие средства, способствующие
разжижению и отхождению мокроты.
При неэффективности консервативного лечения
проводят ларингоскопию с возможной последующей
назотрахеальной интубацией.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе: необходимо
снять возбуждение, дать ребенку выпить теплого молока с
гидрокарбонатом натрия или боржоми, сделать горячую
ножную ванну.
Детские инфекции. Справочник практического врача. Под ред. Проф.Л.Н.Мазанковой, 2009 г.
79. Рецидивирующий круп
• При возникновении у детей различного
возраста приступов стеноза гортани
более 3-х раз следует диагностировать
«рецидивирующий круп»
Кладова О.В., 2004 г
80. Как предупредить рецидив стенозирующего
крупа?
Так как ложный круп возникает на фоне ОРЗ,
профилактика его заключается в предотвращении
основного заболевания – вирусной инфекции:
•закаливание;
•лечение ОРЗ;
•иммунопрофилактика;
•соблюдение правил личной гигиены;
•избегание переохлаждений;
•частое проветривание и влажная уборка помещений.
81. ВИФЕРОН® в лечении и профилактике рецидивирующего
стенозирующего ларинготрахеобронхита
Внимание!
Инструкция!
Полоску геля длиной не более 0,5 см наносят на
поверхность небных миндалин при помощи шпателя или
ватного тампона/ватной палочки
ЛЕЧЕНИЕ 5 раз в день 5-7 дней (острый период)
3 раза в день Далее в течение 3х недель
ПРОФИЛАКТИКА 2 раза в день В течение 3-4х недель, курсы
повторяют 2 раза в год
Схема применения ВИФЕРОН® Гель
82. ВИФЕРОН® иммунологические эффекты
Топическое применение препарата ВИФЕРОН® в форме
Геля в течение 1 месяца способствует:
устранению дисбаланса в
системе ПОЛ
снижению уровня клеточной
адгезии (CD54+и CD16+ в 1,3
и 1,5 раза соответственно)
уменьшению продукции
интерлейкинов практически в
2 раза
повышению уровня альфа-
ИФН
восстановлению
целостности клеточной
мембраны
усилению
мукоциллиарной защиты,
в результате чего
прекращаются процессы
инфильтрации и
пролиферации слизистой
ротоглотки
83. ВИФЕРОН® клинические эффекты
Снижение частоты
возникновения осложнений в
виде ОСЛТ* в 3 раза
Сокращение количества ОРИ в
2 раза в последующий
эпидемиологический сезон;
Снижение формы тяжести
последующих ОРИ,
регистрируемых в
эпидемиологический сезон, в
2,2 раза.
1. Применение ВИФЕРОН®, геля для профилактики и лечения ларинготрахеитов у детей дошкольного
возраста Д.А.Каюмова, М.Г.Кулагина, Е.В.Боровикова, КубГМУ, Краснодар, 2010
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Основная группа Контрольная
Число случаев ОСЛТ
Влияние терапии препаратом ВИФЕРОН® на
развитие осложнений гриппа и других ОРИ
84. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
рецидивирующего крупа
Комбинированное длительное (в течение 3х месяцев) применение
препаратов ВИФЕРОН® (суппозитории и гель) предотвращает
развитие рецидива крупа
в 100% случаев в течение года наблюдения.
Кладова Ольга Викторовна.
Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей : диссертация ...
доктора медицинских наук : 14.00.09 / Кладова Ольга Викторовна; [Место защиты:
Российский государственный медицинский университет]. - Москва, 2004. - 291 с. : 23 ил.
Оценка вариантов проводимой иммунокорригирующей терапии (по
длительности, формам, комбинациям препаратов) показала, что
комбинированная терапия с применением как Виферона в форме свечей
+ Виферон в форме геля, так и Виферона в форме свечей + Виферон в
форме геля + бактериальные лизаты ИРС 19 в течение 3 месяцев
оказывает выраженный клинический эффект и корригирует
иммунологические нарушения.
86. Терминология
Ангина (острый тонзиллит) - общее инфекционное заболевание с местными
проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов
лимфаденоидного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются
преимущественно небные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной
миндалин и гортани.
Аденоидит (ретроназальная ангина (angina retronasalis), хроническое воспаление
глоточной миндалины) - инфекционно-аллергический процесс, развивающийся
вследствие нарушения физиологического равновесия между макро- и микроорганизмом
с последующим извращением местных иммунологических процессов в области
глоточной миндалины.
Хрони́ческий тонзилли́т —- общее хроническое инфекционно-аллергическое
заболевание с местной воспалительной реакцией в нёбных миндалинах,
характеризуется как очаговая инфекция.
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С.250.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
87. Диагнозы по МКБ-10
Хронические болезни миндалин и аденоидов (J35)
J35.0 Хронический тонзиллит
J35.1 Гипертрофия миндалин
J35.2 Гипертрофия аденоидов
J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов
J35.8 Другие хронические болезни миндалин и аденоидов
J35.9 Хроническая болезнь миндалин и аденоидов неуточненная
88. Органы лимфоглоточного кольца
Заболевания органов лимфоглоточного
кольца занимают 1 место по
распространенности среди всех ЛОР-
заболеваний в детской
оториноларингологии.
Борзов Е. В. Распространенность патологии ЛОР-органов у детей
// Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002; 29 (1): 3–8.
Лимфати́ческое гло́точное кольцо́
(вальдейерово лимфатическое кольцо,
лимфаденоидное глоточное кольцо,
лимфоидное кольцо, Пирогова —
Вальдейера кольцо) — расположенное на
границе ротовой полости и глотки, в
слизистой оболочке скопление
лимфоидной ткани, окружающее вход в
дыхательные и пищеварительные пути.
Является частью лимфатической
системы организма.
Относится к периферическим
органам иммунитета.
Наиболее крупные скопления лимфоидной
ткани называются миндалинами.
89. Развитие и функциональная активность
миндалин
Активное развитие лимфоидного кольца начинается у детей грудного возраста.
Дифференциация фолликулов небных миндалин наступает на 5-6-м месяце жизни (после рождения
организм сразу же начинает подвергаться действию бактерий и токсичных веществ, стимулирующих
формирование фолликулов).
Небные миндалины достигают полного развития на 2-м году жизни. Особенности их строения у детей
раннего возраста способствуют возникновению воспалительного процесса.
Аденоидная миндалина формируется активнее других миндалин, полного развития достигает к 2-3
годам.
Все миндалины достигают наибольшей величины к 5—7 годам. В этом возрасте у детей отмечаются
наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций.
По мере накопления в организме антител и совершенствования иммунной системы после 9—10 лет у
ребенка начинается возрастная инволюция лимфоидной ткани с частичной ее дегенерацией и заменой
на фиброзную, соединительную.
Размеры миндалин уменьшаются, и к 16-20 годам обычно сохраняются их небольшие
остатки, иногда они полностью исчезают ввиду атрофии лимфоидной ткани.
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2002. С.250.
90. Морфология небных миндалин
На наружной поверхности – от 12 до 20
тонзиллярных ямочек, ведущих в лакуны
(крипты).
Крипты, или щелевидные мешки, погружены в
глубину миндалины и имеют извилистый вид
(дихотомические деления до 3–4 порядка).
Различают:
- капсулу,
- строму,
- паренхиму (аденоидная, или ретикулярная
ткань, с заложенными лимфоцитами и их
шаровидными скоплениями – фолликулами) и
- эпителиальный покров (многослойный плоский
эпителий, содержащий лимфоциты и
нейтрофилы). Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2002. С.250.
Благодаря выраженному
ветвистому строению крипт
образуются полости с обширными
рабочими поверхностями
миндалин - место основных
физиологических процессов
фагоцитоза.
91. Кровеносная система небных миндалин
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД,
2002. С.250.
Кровоснабжение небных
миндалин – преимущественно
из системы наружной сонной
артерии.
Задействованы практически все
ее ветви, что подчеркивает
высокую рабочую
активность органа.
92. Лимфатическая система небных миндалин
1. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
Лимфатическая система глотки хорошо
развита, образуя густую сеть в слизистой
оболочке глотки, соединяясь в области хоан
с сетью лимфатических капилляров
слизистой оболочки полости носа, с
лимфатической системой мягкого неба.
Лимфоидная ткань миндалин включена в структуру собственной пластинки слизистой
оболочки и тесным образом связана с с покровным эпителием, с которым она вступает в
своеобразные отношения лимфоэпителиального симбиоза, структурно оформленные в
феномене ретикуляции эпителия.
Хмельницкая Н.М., 1990; Fioretti A., 1961.
93. Отличие лимфоглоточного кольца от других
перифирических органов иммунитета
Исключительность небных миндалин как лимфоэпителиального органа
по сравнению с другими лимфоидными органами: селезенкой, тимусом,
лимфатическими узлами, состоит в том, что небные миндалины:
- Не имеют замкнутой капсулы и сквозного тока лимфы;
- Не имеют приводящих лимфатических сосудов при наличии богатой
лимфоотводящей системы (снабжены только сетью лимфатических
сосудов, собирающих и отводящих лимфу в региональные коллекторы
и далее в общий кровоток)
Доказано, что небные миндалины сами активно продуцируют
лимфоциты.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С.250.
94. Функции миндалин
1. Кроветворная функция - небные миндалины сами
активно продуцируют лимфоциты. Функция максимально
реализуется в раннем возрасте.
2. Защитная функция - миндалины, первыми встречают
возбудителей инфекционных болезней, проникающих в
человека через нос или рот. Именно в них происходят реакции
обезвреживания вредоносных микробов и их ядов с помощью
макрофагов и лейкоцитов.
Гаращенко Т. И. Лимфоидноглоточное кольцо в инфекции
и иммунном ответе у детей. Детские инфекции. 2004; 1: 65–67.
3. Иммунологическая функция -заключается в
активном участии миндалин в формировании местного и общего
иммунитета.
95. Резюмируем:
Хронический воспалительный процесс в зоне глоточного
лимфоэпителиального кольца и небных миндалинах, в частности,
представляет собой постоянно действующий источник гемотоксикоза,
нарушающий эндоэкологию организма.
Следовательно, хронический тонзиллит/аденоидит необходимо
рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является
исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а
также успешного лечения сопряженных заболеваний.
Таким образом, учитывая клинико–анатомические особенности строения и
функции органов лимфоглоточного кольца, уже при начальных проявлениях
заболевания возникает гематогенная и лимфогенная инфекционно–
аллергическая атака на весь организм.
96. Эпидемиология хр.тонзиллита
• Среди взрослого населения заболевание встречается в 5-10% случаев, в детском
возрасте - в 12-15%.
• В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит составляет 40% и выше.
• По данным ВОЗ более 100 соматических заболеваний могут быть этиологически
сопряжены с хроническим тонзиллитом, а в патогенетическом плане каждое общее
заболевание отягощено очагом инфекции в миндалинах
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
97. Факторы риска
На распространённость заболевания оказывают влияние:
- возраст;
- климатические и географические условия;
- состояние местного и общего иммунитета;
- частота респираторных заболеваний, которые приводят к утрате нормального
строения лимфоидного органа и развитию гипоксических изменений;
- детские инфекции: корь, скарлатина, ветряная оспа;
- нарушение питания и режима детей, плохие материально-бытовые условия;
- состояние окружающей среды, включая уровень загрязнённости воздуха
промышленными отходами;
- кариозные зубы, хронический гнойный синусит, затрудненное носовое дыхание
(гипертрофический ринит, аденоиды).
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
98. Патофизиология
В большинстве своем заболевание развивается незаметно (безангинная форма
хронического тонзиллита) маскируясь частыми ОРВИ, аденоидитами,
стоматитами, парадонтозами, т.е. фактически небные миндалины уже в
этих случаях, ведя активную защитную работу, вторично вовлекаются в
воспалительный процесс.
Наличие хронического воспаления небных
миндалин
Угнетение неспецифических факторов
естественной резистентности организма
Нарушение гуморального и клеточного
звеньев иммунитета
Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // РМЖ. 2004. №2. С. 65
Возбудитель –
как пусковой
механизм
99. Механизм действия возбудителя
• В миндалинах проходит процесс как продуктивного
воспаления, так и процесс медленного замещения
паренхимы миндалин соединительной тканью за
счет клеточно–волокнистой трансформации
фибробластов
• Образуются инкапсулированные очаги некроза с
вовлечением в воспаление регионарных
лимфатических узлов
• Одновременно секвестрированные антигены
миндалин в очагах микронекроза и
мимикрирующие антигены возбудителя
индуцируют иммунопатологический фон, который
проявляется формированием аутоиммунных
реакций гуморального и клеточного типа по
отношению к тканям миндалин и
пролиферирующей соединительной ткани, что
неизбежно приводит к срыву иммунологической
толерантности с формированием аутоиммунного
патологического статуса
Возбудитель
обладает сниженным
потенциалом гноеродности
характеризуется
возможностью
нивелирования антигенного
стимула
содержит в своей структуре
мимикрирующие антигены и
уходит от адекватного
иммунологического контроля
Полякова Т.С., Полякова Е.П. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика // РМЖ. 2004. №2. С. 65
100. Формы болезни
В течение болезни выделяют две формы:
• компенсированную – проявляющуюся местными признаками
хронического воспаления миндалин;
• декомпенсированную – характеризующуюся местными признаками,
отягчёнными гнойными осложнениями в виде абсцессов
(осумкованных гнойных очагов), флегмон (разлитых гнойных очагов),
осложнений отдаленных органов (почек, сердца).
Выделяют также простую и токсическую (токсико-аллергическую)
формы болезни.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
101. Жалобы
Хронический тонзиллит вызывает:
• боль в горле разной степени интенсивности;
• периодическое повышение температуры;
• постоянную красноту (гиперемию) и валикообразное утолщение
краев небных дужек;
• гнойные пробки в лакунах миндалин;
• увеличение и болезненность зачелюстных лимфоузлов (регионарный
лимфаденит);
• изменение вкуса и неприятный запах изо рта.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
102. Эпидемиология и причины хр.аденоидита
Аденоидит преимущественно наблюдают в раннем
детском возрасте; при сохранении гипертрофии
глоточной миндалины у взрослых также может
развиться острая ретроназальная ангина.
Основные этиологические факторы хронического аденоидита:
- текущий воспалительный процесс,
- иммунный ответ в виде гиперплазии лимфоидной ткани,
- иммунореактивное состояние, связанное с повышенной бактериальной
обсеменённостью,
- перестройка организма в связи с перенесёнными воспалительными и
иммунными реакциями.
Под влиянием часто повторяющихся местных воспалительных изменений на фоне
несостоятельности и несовершенства общих иммунологических процессов у детей раннего возраста
аденоиды постепенно сами становятся очагом патогенной инфекции, в своих складках и бухтах
могут содержать обильную бактериальную микрофлору и способствуют развитию повторяющихся
острых и хронических воспалений носоглотки, которые в свою очередь вызывают рецидивирующее
течение хронического отита, трахеобронхита, синусита и других заболеваний.
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С.250.
103. Хронический аденоидит развивается, как правило, на
аллергическом фоне при ослаблении фагоцитоза, состоянии
дисфункции иммунных процессов.
В связи с частыми инфекционными заболеваниями лимфоидная
ткань испытывает значительное функциональное
напряжение, постепенно нарушается динамическое равновесие
процессов альтерации и регенерации лимфоидной ткани
аденоидов, возрастает число атрофирующихся и реактивных
фолликулов как проявление напряжения адаптационных
механизмов в условиях дисбаланса иммунных клеток.
Патогенез
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
104. Симптомы
• затруднение носового дыхания,
• частый насморк,
• храп и беспокойство во сне,
• понижение слуха,
• навязчивый влажный кашель по утрам,
• субфебрильная температура,
• проявления интоксикации и гипоксии,
• рассеянность,
• повышенная раздражительность,
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
• энурез и другие симптомы, свойственные гиперплазии аденоидных
вегетации.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-288 с.
105. Спектр наиболее частых этиологических агентов при хронических
аденоидитах /тонзиллитах у детей
Е. П. Карпова, Д. А. Тулупов. О роли различных этиологических факторов в развитии хронической патологии
носоглотки у детей. Лечащий врач. 01/13.
106. Структура герпесвирусных возбудителей
хронических аденотонзиллярных заболеваний
А. С. Левина, И. В. Бабаченко. Персистирующие инфекции у часто и длительно болеющих детей, возможности этиопатогенетической
терапии Детские инфекции. 2014. Т. 13. № 4. С. 41-45.
Наиболее часто выявляемыми
возбудителями персистирующих инфекций
являются представители семейства
Herpesviridae:
- вирус Эпштейна-Барр
- цитомегаловирус
- вирус герпеса 6 типа
107. 0
0,5
1
1,5
2
2,5
лимф. %
лимф. abs.
CD3+ %
CD3+ abs.
CD4+ %
CD4+ abs.
CD8+ %
CD8+ abs.
CD4+/CD8+
CD16+ %
CD16+ abs.
CD25+ %
CD25+ abs.
CD95+ %
CD95+ abs.
IgG
IgM
Ig A
Региональная норма
Дети с хроническими очагами ЛОР-инфекции
*
**
***
*
**
**
***
***
**
**
***
Автореферат диссертации на соиск. ….д.м.н.Т.А.Чеботаревой, Москва, 2010 г., с. 121.
Для детей с хроническими инфекциями ЛОР-органов характерны
повреждения в системе иммунитета
На иммунограмме видно, что
снижены показатели
специфического (адаптивного)
иммунитета - IgA, CD3, CD4, CD8.
Декомпенсация адаптивных
механизмов иммунной системы
способствует замедлению
процессов элиминации
этиологически значимых
возбудителей, что отражает
формирование хронических
инфекций ЛОР-органов.
Параметры клеточного иммунитета у детей с
хроническими инфекциями ЛОР-органов.
