1. LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. S
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Lagoa Gang IV RT 18 RW 03
Kec. Koja, Kel. Lagoa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nomor CM : 569326
Dirawat di ruang : Bougenville
Tanggal masuk RS : 19 Juli 2018
Tanggal dikasuskan : 19 Juli 2018
Tanggal keluar RS : Juli 2018
B. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis : Autoanamnesis ( 19 Juli 2018)
Keluhan Utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 hari SMRS. Pasien mengakui ada sering BAK,
sering harus dan nafsu makan bertambah namun BB menurun. Dahulu 56kg sekarang 54 kg.
Tidak pernah ada luka pada bagian kaki maupun tubuh lainya. Pasien juga merasakan cepat
capek saat beraktivitas terutama saat berjalan jauh. Pasien suka mengonsumsi makanan yang
manis- manis dan makan dalam jumlah yang cukup banyak. Pasien merasa mual dan muntah.
Tidak ada penurunan kesadaran, gangguan penglihatan, kesemutan, kejang, lemah bada
badan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit ginjal disangkal
o Riwayat penyakit paru disangkal
o Riwayat penyakit asma disangkal
o Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat diabetes mellitus disangkal
o Riwayat penyakit jantung disangkal
o Riwayat hipertensi disangkal
o Riwayat penyakit ginjal disangkal
o Riwayat penyakit asma disangkal
o Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Sosial dan Pekerjaan
o Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga . Biaya rumah sakit ditanggung oleh BPJS.
3. C. PEMERIKSAAN FISIK – 6 Juli 2018, pukul 14.30
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Denyut nadi : 137 x/menit, regular, lemah.
Laju pernafasan : 32 x/menit
SpO2 : 91 %
Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)
Kepala : Normocephale, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Cekung, pupil isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-), exophthalmus (-/-)
Hidung : Deviasi septum hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)
Mulut : Sulkus nasolabialis simetris, mukosa bibir kering, sianosis (-), lidah
normal, tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran kelenjar
tiroid (-), deviasi trakea(-) , JVP 5+2cm H2O
Thorax :
o Jantung : Inspeksi : Pulsasi iktus cordis (-)
Palpasi : Pulsasi iktus cordis (+) diameter 2 cm pada ICS V MCLS,
Tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), HR 118 x/menit
o Paru : Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
4. Palpas : Stem fremitus sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SDV, Ronkhi +/+ basah halus, Wheezing -/-
o Abdomen : Inspeksi : Flat, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi
pada epigastrium (-), bekas luka (-), striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen, castle sign (-),
shifting dullness (+), fluid
wave (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpas : Supel, tahanan (-), hepar tidak teraba, pulsasi aorta (-), nyeri tekan
dan nyeri lepas (-), ballotement ginjal (-/-)
Ekstremitas :
Superior Inferior
Pembesaran kel.limfe axiler -/- -/-
Pembesaran kel.limfe inguinal -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
CRT >2detik >2detik
Akral Dingin Dingin
5. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o Pemeriksaan Laboratorium – 9 Juli 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
Jumlah Leukosit H 14.99 10ˆ3µL 5.00-10.00
Eritrosit 4.45 10ˆ6µL 4.00-5.00
Hemoglobin 13.3. g/dL 12.0-14.0
Hematokrit 40.0 % 37.0-43.0
MCV 90 fL 82-92
MCH 30 pg 27-31
MCHC 33 g/dL 32-36
Jumlah Trombosit 246 10ˆ3µL 150-400
RWD-SD 41.2 fL 35-47
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu HH 640 mg/dL 70-140
Kreatinin Darah 1.3 mg/dL 0.8-1.4
Keton Darah Kuantitatif H 2.1 mmol/L <0.6
Analisa Gas Darah
pH L 7.33 7.35-7.45
pCO2 L 28.6 mmHg 35-45
pO2 L 63.6 mmHg 85-105
HCO3 L 15.4 mEq/L 22-26
O2 Saturation L 90.3 % 95-98
Base Excess L -8.3 mEq/L -2.00-+3.00
KESAN : Leukositosis, Hiperglikemia, Ketonemia, Asidosis Metabolik
6. o Pemeriksaan EKG –6 Juli 2018
E. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
o Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
Diagnosis banding
o Hiperglikemia Hiperosmolak Non ketotik (HONK)
F. ANJURAN PEMERIKSAAN
o Foto Thorax
o Urine Lengkap (Ketonuria)
o Elektrolit (Na,K,Cl)
o Osmolaritas serum
G. Tatalaksana
o 02 10lpm via NRM
o IVFD NaCl 0.9% 2 kolf dalam 1/2jam pertama lanjutkan 1 kolf dalam ½ kedua.
Kemuadian 2 kolf dalam pada jam ke dua, lalu 1 kolf dan 1 kolf, ½ kolf
7. Bila GD<20mg/dl ganti Dextrose 5% (Cairan hipotonus)
o Bolus Insulin 7.5U dilanjutkan drip Insulin 4.U/jam dalam NaCl0.9%
o Koreksi Bicnat 50cc bolus, 50cc drip dalam 3-5jam
o Ondansentrone 8mg IV
o Inj Ranitidine
o Rawat ICU
H. Pemantauan
oTTV dan Gula Darah tiap jam
oElektrolit tiap 24 jam
oAGD tiap 24 jam
oEKG
I. Edukasi
o Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang dideritanya, terapi yang akan
diberikan, serta komplikasi yang dapat terjadi
J. Prognosis
o Ad vitam : dubia ad malam
o Ad fungsionam : dubia ad malam
o Ad sanationam : dubia ad malam
