T nutrition02

T. NUTRITION
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

T. NUTRITION
T. 栄養
6. 敗血症ないし敗血症性ショックの重症患者では,
ルーチンに胃内残量gastric residual
volumes (GRVs)をモニターしないことを提案す
る(弱い推奨,低い質のエビデンス). ただ, 十分量
の経腸栄養剤の投与が出来なかったり,誤嚥のリ
スクが高い患者では胃内残量を測ることを提案す
る(弱い推奨,非常に低い質のエビデンス).

T. NUTRITION
重症患者の誤嚥に関する北米合議事項
Indianapolis,USA
 Gastric Residual Volumes,胃内残量
 胃内残量の計測方法は,ほとんど標準化されていない.
 胃内残量と胃排出時間,胃内容量,胃管栄養量とは一致しない.
 胃内残量と逆流,誤嚥の頻度は相関しないので,胃内残量を計測しても誤
嚥を予防することにはならない.
 胃内残量計測は,経管栄養を中断し,経管栄養時間を短縮している可能性
がある.
 いきなり経腸栄養を中断すると,逆流や誤嚥のリスクを増す.
 胃内残量>500mLなら経管栄養を中断して,耐性を再評価する.
 胃内残量<500mLなら,胃内にもどす
 胃内残量≦400-500mLは正常な胃排出を示す.
 胃内残量200-500mLなら,注意深く観察して,誤嚥を防ぐアルゴリズム化
された方策をとる.
 胃内残量<200mLは,胃排出が良く行われている状況と考えられるが,引
き続き誤嚥のリスクの観察が必要.
597 McClave SA JPEN 2002;26:S80
Pubmed ID: 12405628

T. NUTRITION
胃内残量は,誤嚥のリスク評価としの価値に乏しい
Louisville, USA
 目的:胃内残量が,誤嚥リスクの指標とされ,経管栄養量を
加減する目安とされいるが,このことが適切かを判定する.
 方法:大学関連の内科,冠,外科ICUで人工呼吸を受けて
いて,経胃栄養チューブを留置されているか胃瘻を造設され
ている患者が対象. NestleのProbalance®(黄色の微
細なビーズと青い色素を付加)を25kcal/kg/日で投与.
 study群 RV>400mLで経管栄養中止
 control群 RV>200mLで経管栄養中止
• APACHE III, bowel function score, aspiration risk
scoreを採点.
• 3日間は,4時間毎にRV測定,青色色素の確認,体位,咽頭気管吸
引
• 吸引内容を蛍光比色法で調べて,黄色を認めた場合に誤嚥ありと
判定. 598 McClave SA Crit Care Med 2005;33:324
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
Probalance, Nestle,USA

T. NUTRITION
Louisville, USA
 aspiration risk score
• 年齢>60歳 2点
• 鎮静/精神状態の変化 2点
• ICUに滞在 2点
• 一塊の投与 1点
• 経鼻胃管による投与 1点
• 太い径の胃管>10Fr 1点
• Salem sump tube 2点
• PEG 0点
• 仰臥位 1点
598 McClave SA Crit Care Med 2005;33:324
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
Louisville, USA
 The bowel function score
• 腹部膨満 2点
• 消化管蠕動音減弱 1点
• 消化管蠕動音消失 2点
• 便通消失 1点
• ガスの排泄消失 1点
• 明らかな逆流 3点
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
Louisville, USA
 RVと逆流,誤嚥の頻度の関係
Pubmed ID: 15699835
青い色素をみとめたのは,1128検体のうちわずか3検体(0.27%)で,誤嚥,逆流の判別には不適.

T. NUTRITION
Louisville, USA
 群間の比較
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
Louisville, USA
 栄養チューブ別のリスク
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
Louisville, USA
 結語
 臨床モニターとして,青い色素を加えるべきでない.
 経鼻胃管を,内視鏡的に経皮胃瘻に変更すると誤
嚥のリスクを減少できる可能性がある.
 感度が低く,誤嚥のリスクをしめす明らかなRVはな
い.
 誤嚥のリスクを示す指標としてRVを使用することを
支持できない.
Pubmed ID: 15699835

T. NUTRITION
経胃栄養を施行されている患者のGRVと誤嚥
Saint Louis Univ.,USA
 目的:GRVと誤嚥の関係を判定する.
 方法:経胃栄養を,3日間以上連続的に施行されて
いる患者206名が対象. 60mLのsyringeで4
時間毎に胃内容を吸引.量によって
,>150mL,>200mL,>250mLに群別.気管
吸引内容のpepsinが40%以上か否かで
 frequent aspirator
 infrequent aspirator
に分類.
599 Metheny NA Am j crit care 2008;17:512
Pubmed ID: 18978236

T. NUTRITION
経胃栄養を施行されている患者のGRVと誤嚥
Saint Louis Univ.,USA
 GRVとaspirationの頻度
599 Metheny NA Am j crit care 2008;17:512
Pubmed ID: 18978236

T. NUTRITION
ICU患者の経腸栄養中の胃内残量
the REGENE study, Madrid,Spain
 目的:経腸栄養の指標として胃内残量gastric
residual vol.の限度を変更した場合の影響
を調べる. 消化管合併症と予後も評価する.
 方法:前向きRCT. スペインの28ICUで人工
呼吸管理下に経腸栄養を施行されている患者
329名を以下の2群に振り分けた.
 control群 GRV=200mL
 study群 GRV=500mL
600 Montejo JC Intensive Care Med 2010;36:1386
Pubmed ID: 20232036

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 20232036

T. NUTRITION
 high gastric residual vol.のエピソードの回数
Pubmed ID: 20232036

T. NUTRITION
 消化管合併症
Pubmed ID: 20232036

T. NUTRITION
 予後
Pubmed ID: 20232036

T. NUTRITION
経腸栄養中の胃内残量を計測しないことの影響
前向きBefore-After Study, Nantes,France
 目的:RGVを測定しないと,経腸栄養量,嘔吐,誤
嚥性肺炎のリスクに栄養するかを評価する.
 方法:挿管後48時間以内に経鼻胃管から経腸栄
養を開始した205名の患者を対象に7日間づつの
before-after study. 24時間連続注入で
,25mL/hで開始し6hr毎25mL/h増量し
85mL/hまで増加.
 前期 GRV monitor施行
不耐性:GRV>250mL/6hないし嘔吐
 後期 GRV monitor施行せず
不耐性:嘔吐 601 Poulard F JPEN 2010;34:125
Pubmed ID: 19861528

T. NUTRITION
 投与された経腸栄養量(mL)
601 Poulard F JPEN 2010;34:125
Pubmed ID: 19861528

T. NUTRITION
 両群の臨床的予後
601 Poulard F JPEN 2010;34:125
Pubmed ID: 19861528

T. NUTRITION
胃液残量モニターをしないことと呼吸器関連肺炎のリスク
the Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group , La Roche-Sur-Yon,France
 目的: 人工呼吸中で,早期経腸栄養を施行されて
いる患者において,胃内残量をモニターする場合とし
ない場合とでVAPのリスクを比較する.
 方法: 2010,May-2011,Marchの間に施行さ
れた多施設共同RCT.フランスの9ICUで,2日以
上人工換気され,気管挿管後36時間以内に経腸
栄養をはじめた452名を無作為に2群に振り分け
,449名がintention-to-treat analysisされ
た.
602 Reignier J Jama 2013;309:249
Pubmed ID: 23321763

T. NUTRITION
 無作為化
 介入群
不耐症:逆流,嘔吐
 対照群
不耐症:GRV>250mL(6時間毎測定),逆流,嘔吐
 評価項目
無作為化後90日以内の,少なくとも1回のVAP
Pubmed ID: 23321763

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 23321763

T. NUTRITION
 累積VAP頻度
Pubmed ID: 23321763

T. NUTRITION
T. 栄養
7. 敗血症ないし敗血症性ショックの重症患者では,
蠕動促進薬の使用を提案する(弱い推奨,低い質
のエビデンス).

T. NUTRITION
Domperidoneと心室性不整脈,急死
 目的:domperidoneの使用と非致死的心室性
不整脈ないし心原性急死の関係を調べる.
 方法:1996-2007年の間のthe Integrated
Primary Care Information (IPCI)
database(オランダ)からdomperidone使用と
非致死的心室性不整脈ないし心原性急死を調査
.
 結果:該当例1366例,matched control
14114例.
604 van Noord C Drug safety 2010;33:1003
Pubmed ID: 20925438

T. NUTRITION
Domperidoneと心室性不整脈,急死
 結果:
 domperidoneと急死のOdds ratio
3.72(95%CI 1,72,8.08)
 Daily dose>30mgの使用と急死のOdds ratio
11.4(95%CI 1.99,65.2)
 Current userと急死のOdds ratio
4.17(95%CI 1.33,13.1)
604 van Noord C Drug safety 2010;33:1003
Pubmed ID: 20925438

T. NUTRITION
経口エリスロマイシンと心原性急死のリスク
Nashville,USA
 背景:EMは,心筋再分極を遅らせてtorsades de
pointesを誘発する可能性がある.EMは
,cytochrome P-450 3A (CYP3A)
isozymeにより代謝されるため,CYP3Aを阻害す
る薬剤はEMの血中濃度を高め心室性不整脈を
誘発し,急死にいたるリスクを高める可能性がある.
 目的:EMと急死の関係を調べ,さらに強力な
CYP3A阻害薬の併用で急死のリスクが高まるか
を調べる.
605 Ray WA N Engl J Med 2004;351:1089
Pubmed ID: 15356306

T. NUTRITION
Nashville,USA
 方法:1,249,943人-年をfollow-upして1476
件の急死症例をしらべたTennessee Medicaid
cohortを調査. この中でCYP3A阻害薬は
,nitroimidazole(抗真菌薬), diltiazem,
verapamil, troleandomycinなどで,いずれも
CYP3A代謝産物の時間-濃度曲線下面積を倍
増する. EM同様の抗菌適応があり,心筋再分極
を延長しないamoxicillinについても同時に調査.
605 Ray WA N Engl J Med 2004;351:1089
Pubmed ID: 15356306

T. NUTRITION
Nashville,USA
 患者背景
605 Ray WA N Engl J Med 2004;351:1089
Pubmed ID: 15356306

T. NUTRITION
Nashville,USA
 抗菌薬と急死の率
605 Ray WA N Engl J Med 2004;351:1089
Pubmed ID: 15356306

T. NUTRITION
重症患者の消化管蠕動促進薬の有効性と安全性
Meta-analysis, Ontario,Canada
 目的:重症患者における消化管蠕動促進薬の
有効性,安全性を明らかにする.
 方法:2016,Jan.までの各種Databaseから
重症患者において消化管蠕動促進薬と
placeboを比較したRCTで臨床的予後を報告
したものを抽出.
 結果:13題,1341名の記録が登録された.
606 Lewis K Crit Care 2016;20:259
Pubmed ID: 27527069

T. NUTRITION
 経腸栄養不耐性のリスク比
Pubmed ID: 27527069
Prokineticを使用した場合の経腸栄養不耐性のリスク 0.73(0.55,0.97)

T. NUTRITION
 経腸栄養チューブの幽門後方留置成功率
Pubmed ID: 27527069
幽門後方へのチューブ留置成功率 1.60(1.17,2.21)

T. NUTRITION
 ICU獲得肺炎のリスク
Pubmed ID: 27527069
幽門後方へのチューブ留置成功率 1.00 (0.76,1.32)

T. NUTRITION
重症患者におけるQT間隔延長薬と薬剤疫学
Washington Univ.,USA
 背景:非急性疾患患者では,QT延長薬が
torsades de pointesを誘発するリスクがあるが,
重症患者では明らかでない.
 方法:行政の重症患者databaseを使用して
,QT延長やtorsades de pointesと関連する薬剤
を24時間以上使用された症例を調査
 結果:63ヶ月間の212,016症例から6125例
(2.9%)が同定された.
607 Freeman BD Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:971
Pubmed ID: 18693297

T. NUTRITION
 QT延長薬を投与された患者の背景
Pubmed ID: 18693297

T. NUTRITION
 使用されたQT延長作用のある薬剤
Pubmed ID: 18693297

T. NUTRITION
T. 栄養
8. 敗血症ないし敗血症性ショックの重症患者で充
分な量の経腸栄養投与ができない,あるいは誤嚥
のリスク高いと考えられる患者では,幽門後栄養チ
ューブの留置を提案する(弱い推奨,低い質のエビ
デンス).

T. NUTRITION
経腸栄養不耐症の頻度,リスク因子,合併症
Argenteuil, France
 目的: 重症患者の経腸栄養中に,胃内容吸引
量が増加する因子,上部消化管の不耐症およ
びそれらの合併症のリスク因子を調べる.
 方法: 前向き観察研究. 経鼻胃管による経腸
栄養中の153名.
上部消化管不耐症の判定
• 2回連続の吸引量が150-500mL
• 1回の吸引量>500mL
• 嘔吐
609 Mentec H Crit Care Med 2001;29:1955
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
Argenteuil, France
 胃内容吸引の多寡と因子の比較
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
Argenteuil, France
 胃内容吸引量増加因子の多変量解析
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
Argenteuil, France
 胃内容吸引量の多寡と予後の比較
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
Argenteuil, France
 肺炎合併の有無
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
Argenteuil, France
 上部消化管不耐症の有無と重症度,予後の比較
Pubmed ID: 11588461

T. NUTRITION
消化管蠕動に及ぼすdopamineの影響
Yvoir, Belgium
 目的:人工呼吸中患者の消化管蠕動に及ぼす
dopamineの影響を明らかにする.
 方法:無作為,cross-over,プラセボ対照試験.
大学病院のICU.血行動態が安定している人工呼
吸中の患者で,経腸栄養が禁忌でない者を対象.
 介入
 dopamine(4mcg/kg/min) ⇔ placebo
4hr fasting → 4hr 100kcal/hr
カテーテルマノメトリーで胃前庭,十二指腸の圧を計測
610 Dive A Intensive Care Med 2000;26:901
Pubmed ID: 10990104

T. NUTRITION
消化管蠕動に及ぼすdopamineの影響
Yvoir, Belgium
610 Dive A Intensive Care Med 2000;26:901
Pubmed ID: 10990104
• 前庭部分では,動きが抑制され,migrating motor complexは十二指腸部分で誘発されている.

T. NUTRITION
人工呼吸中は,持続経腸栄養に対する十二指腸の蠕動反応が抑制される.
Yvoir, Belgium
611 Dive A Clin Nutr 1994;13:302
Pubmed ID: 16843403
 目的:重症患者における,持続経腸栄養に対す
る十二指腸の蠕動運動反射を調べる.
 方法:人工呼吸中の重症患者の十二指腸の収
縮を,絶食中4hと栄養中(100kcal/h)4hを
記録した. migrating motor
complexs(MMC)は,周波数の高い,規則的
な収縮部分(activity front)で同定した.

T. NUTRITION
人工呼吸中は,持続経腸栄養に対する十二指腸の蠕動反応が抑制される.
Yvoir, Belgium
611 Dive A Clin Nutr 1994;13:302
Pubmed ID: 16843403
• 持続栄養を開始しても,絶食中と蠕動運動パターンは変わらない. この栄養中の異常が持続すること
が,重症患者の中にみられる説明のつかない下痢の原因かもしれない.

T. NUTRITION
幽門後方栄養チューブは,ベッドサイドで如何に留置するか
A Network Meta-Analysis, 浙江省,China
 目的:ベットサイドで幽門後方栄養チューブの留
置を促す方法を調べる.
 方法:電子Databaseから幽門後方チューブの
留置方法の報告を比較し,成功率を評価した.
613 Tiancha H JPEN 2015;39:521
Pubmed ID: 25146431

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431
 報告された蠕動促進薬の使い方
 挿入前に,metoclopramide 20mg iV
 metoclopramide 10mg/2mL iv or im
 挿入前に, metoclopramide 20mg/4mL iv
 挿入後erythromycin 400mg po/8hr×3
 挿入前に, metoclopramide 10mg iv
 挿入前に,erythromycin 200mg iv
 metoclopramide 10mg iv×3
 erythromycin 10mg/kg iv/6r×3
 挿入前に,erythromycin 500mg iv
 挿入前に, metoclopramide 10mg iv
 挿入前に, erythromycin 3mg/kg iv
 erythromycin 4×250m iv/日×48hr

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431
 報告されたgastric air insufflation
 60mLのシリンジを使用して500mLの空気を注
入してからチューブを挿入
 350mLの空気を注入してから挿入

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431
 標準方法と空気吹送法との比較
空気吹送法の成功率 OR 2.61(0.20,34.78),I2 72.8%(P=0.025)

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431
 標準方法と蠕動促進薬の使用との比較
蠕動促進薬使用の成功率 OR 1.76(0.92,3.37),I2 49.2%(P=0.039)

T. NUTRITION
Pubmed ID: 25146431
 空気吹送法と蠕動促進薬の使用との比較
空気吹送法の成功率 OR 2.28(0.75,6.93),I2 50.9%(P=0.130)

T. NUTRITION
細い径の栄養チューブと肺炎のリスク
 目的:重症患者の栄養チューブとして,細い径の
チューブを使用すると,肺炎や,その他の転帰が
異なるかを調べる.
 方法:1980-2012,Dec.の間のDatabase
と1993-2012,Dec.の間の議事録などから,
肺炎などの頻度に関して,細い径の栄養チューブ
と通常の胃管と比較したRCTを抽出.
 結果:19題,1394例が登録された.
614 Alhazzani W Crit Care 2013;17:R127
Pubmed ID: 23820047

T. NUTRITION
 介入例
 NG vs NJ(12Fr.)
 NG or OG vs ND or OD
 NG vs Post pyloric
 NG vs ND
Pubmed ID: 23820047

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 肺炎のリスク
RR 0.70 (0.55,0.90), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 呼吸器関連肺炎のリスク
RR 0.68 (0.53,0.89), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 死亡のリスク
RR 1.08 (0.90,1.29), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 ICU滞在日数の差
Mean Diff. -0.57 (-1.79,0.66), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 人工呼吸期間の差
Mean Diff. -1.01 (-3.37,1.35), I2=17%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 消化管出血のリスク
RR 0.89 (0.56,1.42), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 誤嚥のリスク
RR 0.92 (0.52,1.65), I2=0%

T. NUTRITION
Pubmed ID: 23820047
 嘔吐のリスク
RR 0.91 (0.53,1.54), I2=57%

T. NUTRITION
経腸栄養の投与経路,胃 vs 小腸
Meta-analysis, Adelaide,Australia
 目的:成人重症患者の経腸栄養経路として,経
胃と経小腸とを比較する.
 方法:1990-2013年の間に報告された経腸
栄養の投与経路に関するRCTで,臨床的に重
要な転帰が記載されているものを抽出.
 結果:15題が抽出された.
615 Deane AM Crit Care 2013;17:R125
Pubmed ID: 23799928

T. NUTRITION
 肺炎の頻度
Pubmed ID: 23799928
RR 0.72 (0.55,0.93), I2=0%

T. NUTRITION
 ICU滞在日数
Pubmed ID: 23799928
Mean Diff. 0.49 (-1.36,2.33), I2=81%

T. NUTRITION
 在院日数
Pubmed ID: 23799928
Mean Diff. 0.56 (-3.6,4.73), I2=24%

T. NUTRITION
 人工呼吸期間
Pubmed ID: 23799928
Mean Diff. 0.36 (-2.02,1.30), I2=42%

T. NUTRITION
 死亡のリスク
Pubmed ID: 23799928
RR 1.01 (0.83,1.24), I2=0%

T. NUTRITION
 投与カロリー/処方された量(%)の差
Pubmed ID: 23799928
Mean Diff. 10.59 (4.76,16.41), I2=88%

T. NUTRITION
 目標カロリー投与達成までの時間差
Pubmed ID: 23799928
Mean Diff. -3.4 (-13.45,6.62), I2=87%

T. NUTRITION
T. 栄養
9. 敗血症ないし敗血症性ショックの治療として,
selenium セレンの静注をしないように提案する
(強い推奨,中等度の質のエビデンス).

T. NUTRITION
敗血症患者に対するセレンの効果
Ontario,Canada
 背景:敗血症患者の血中セレン濃度は低下して
いるのが普通である.敗血症患者に,高用量の
セレンを使用した場合の効果と安全性を検証す
る.
 方法:各種Databaseから,1日必要量以上の
セレンを投与するのとplaceboとを比較した
RCTを抽出してメタ解析を行った.
616 Alhazzani W Crit Care Med 2013;41:1555
Pubmed ID: 23587641

T. NUTRITION
Ontario,Canada
 死亡率のOR
Pubmed ID: 23587641
OR 0.73 (0.54,0.98), I2=0%

T. NUTRITION
Ontario,Canada
 用量の多寡と死亡率
Pubmed ID: 23587641
High dose>500mcg OR 0.67 (4.46,0.96), I2=0%
Low dose<500mcg OR 0.85 (0.52,1.39), I2=0%
Total OR 0.73 (0.54,0.98), I2=0%

T. NUTRITION
Ontario,Canada
 biasのリスクの高低と死亡率
Pubmed ID: 23587641
Low risk of bias OR 1.10 (0.62,1.95), I2=0%
High risk of bias OR 0.62 (0.44,0.88), I2=0%
Total OR 0.73 (0.54,0.98), I2=0%

T. NUTRITION
Ontario,Canada
 院内肺炎のOR
Pubmed ID: 23587641
OR 0.83 (0.28,2.49), I2=56%

T. NUTRITION
敗血症における高用量セレンの効果
Prague, Czech Republic
 背景:敗血症による死亡は,抗酸化作用を有する
Selenium(Se)の減少が原因とも言われるが,そ
の補充の効果に議論がある. 高用量であれば有
効かを調べる.
 方法:前向き,open-label,単施設,RCT.SIRS
で SOFA>5の患者150名が対象.
 Se+群(n=75)
Se 初日1000mcg,1500mcg/day,day2-14
 Se-群(n=75)
両群で標準量Se(<75mcg/day)は投与される.
617 Valenta J Intensive Care Med 2011;37:808
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 検査項目
 血漿セレン濃度
 全血glutathione peroxidase
 C-reactive protein(CRP)
 procalcitonin(PCT)
 albumin
 prealbumin
 cholesterol level
 APACHE II&SOFA score (day 1-7,14)
 28日後の死亡率
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 血漿中Se濃度
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 全血glutathione peroxidase
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 生化学的マーカーと重症度
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
 28日後の死亡率
Pubmed ID: 21347869

T. NUTRITION
Se補充とPCTを指標にした重症敗血症治療
SepNet Critical Care Trials Group, Jena, Germany
 背景: 高用量Seは,酸化ストレスを緩和して
sepsisの予後を改善するという.PCTガイドの
ABXs治療は敗血症治療を促進するというが
予後への影響は不明.
 方法: 重症敗血症に対するSe補充,PCTガイ
ドABXs治療のRCT(SISPCT).多施設共同
,2×2因子試験.ドイツの33ICUが参加して
2009,Nov.-2013,Juneまでに行われた.
618 Bloos F JAMA Intern Med 2016;176:1266
Pubmed ID: 27428731

T. NUTRITION
 介入
 Sodium selenite
 Sodium selenite群
初日Se1000μg→ICU退室まで1000μg/日
iv(21日は越えない)
 Placebo群
 Procalcitonin
 Procalcitonin Guidance群
 No Procalcitonin Guidance群
Pubmed ID: 27428731

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 27428731

T. NUTRITION
 Placebo vs sodium selenite
Pubmed ID: 27428731
P=.81

T. NUTRITION
 Procalcitonin vs conventional
Pubmed ID: 27428731
P=.63

T. NUTRITION
 All study groups
Pubmed ID: 27428731

T. NUTRITION
 ABXs-free days
Pubmed ID: 27428731
P=.03

T. NUTRITION
T. 栄養
arginine アルギニンを使用しないように提案する
(弱い推奨,低い質のエビデンス).

T. NUTRITION
重症敗血症における早期免疫強化経腸栄養
the Gruppo italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva (GiViTI)
 目的:重症敗血症で,免疫強化経腸栄養を施さ
れた群と経静脈栄養を施された群の死亡率を
比べる.
 方法:非盲検,RCT. イタリアの33ICU.
 PN群
 EN群
L-arginine,omega-3 fatty acids,
Vitamin E,beta carotene,zinc,selenium
などを含む
評価項目;ICU死亡率
619 Bertolini G Intensive Care Med 2003;29:834
Pubmed ID: 12684745

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 12684745

T. NUTRITION
 摂取熱量(kcal/kg/day)(SD)
Pubmed ID: 12684745

T. NUTRITION
 ICU死亡率,28日後死亡率
Pubmed ID: 12684745

T. NUTRITION
免疫強化栄養剤による早期経腸栄養
Cincinnati,USA
 目的:arginine, 核酸,魚油を強化した経腸栄養
剤(Impact®)を使用すると,通常の経腸栄養剤
(Osmolite HN®)と比較して在院日数,感染性
合併症が減少するかを調べる.
 方法:8施設共同,二重盲検,RCT.APACHE
II≧10またはTISS score≧20の326名.年齢
(60歳)と疾患( septic, SIRS)で層別化.
 介入:入室48時間以内に経腸栄養を開始. 96
時間以内に60mL/hrへ増量
 experimental formula群 168名
 control formula群 158名
621 Bower RH Crit Care Med 1995;23:436
Pubmed ID: 7874893

T. NUTRITION
免疫強化栄養剤による早期経腸栄養
Cincinnati,USA
621 Bower RH Crit Care Med 1995;23:436
Pubmed ID: 7874893
 結果
 experimental formula群で血漿arginine,ornithine濃度
が7日目までに有意に高くなった(P=0.0001)
 linoleic acidは, control formula群で高かった(p<0.01).
 experimental formula群で,EPA,DHAが有意に高かった
(p<0.01)
 死亡率に群間の差を認めなかった.
 少なくともcontrol formulaを821mL/day投与された患者は,
在院日数が8日減少した(P<0.05)
 septicな患者では, experimental formula群で在院日数が
10日少なく(P<0.05),感染も有意に少なかった.
 septicな患者では,experimental formulaを少なくとも
821mL/day以上投与されると,感染合併が減少して,在院日数
が11.5日減少した.

T. NUTRITION
免疫を強化した高蛋白経腸栄養と重症患者
Madrid,Spain
 目的:arginine,fiber,抗酸化剤などを強化し
た高蛋白経腸栄養剤は,通常の高蛋白栄養剤
と比較して重症患者に,如何に影響するかを調
べる.
 方法:Spainの15ICUで行われた前向き,一重
盲検のRCT. 主たる評価項目は院内感染
,ICU滞在日数,在院日数,在院死亡率,6ヶ月
後の死亡率など.
622 Caparros T JPEN 2001;25:299
Pubmed ID: 11688933

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 転帰
Pubmed ID: 11688933

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 2日間以上経腸栄養を施行された患者の6ヶ月後の生存率
Pubmed ID: 11688933
Study diet
Control diet
P=0.069

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 2日間以上経腸栄養を施行された内科系患者の6ヶ月後の生存率
Pubmed ID: 11688933
Study diet
Control diet
P<0.05

T. NUTRITION
免疫強化経腸栄養剤は死亡率を減少し感染を減らす.
Madrid,Spain
 目的:ICUの敗血症患者で, arginine,
mRNA, omega-3 fatty acidなどによる免疫
強化経腸栄養剤(Impact®)は,通常の高蛋白
経腸栄養剤と比較して患者の予後を改善するかを
調べる.
 方法:前向き,Spainの6ICUによるRCT.181名
のAPACHE II≧10の敗血症患者を以下の2群
に振り分けた.
 Impact群 89名
 PH(Precitene Hiperproteico)群 87名
623 Galban C Crit Care Med 2000;28:643
Pubmed ID: 10752808

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 患者背景
Pubmed ID: 10752808

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 予後
Pubmed ID: 10752808

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 死亡原因
Pubmed ID: 10752808

T. NUTRITION
Madrid,Spain
 APACHE II別死亡率
Pubmed ID: 10752808

T. NUTRITION
Arginineは,優勢のcytokineにより代謝が異なる
Texas,USA
624 Santora R J Surg Res 2010;161:288
Pubmed ID: 20080249

T. NUTRITION
異質な重症患者における免疫強化栄養と予後
Zwolle, The Netherlands
 目的:arginine,glutamine,抗酸化剤,ω3
脂肪酸,線維などで免疫を強化した経腸栄養剤
が,ICUの異なる患者群に及ぼす影響を調べる.
 方法:前向き,二重盲検,オランダの2ICUにおけ
るRCT.597名の二日以上経腸栄養を要する
と予測される患者を2群に分けた.
 immunonutrition(IMN)群
 Control群
625 Kieft H Intensive Care Med 2005;31:524
Pubmed ID: 15703894

T. NUTRITION
 栄養成分
Pubmed ID: 15703894

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 15703894

T. NUTRITION
 全患者の予後
Pubmed ID: 15703894

T. NUTRITION
Pubmed ID: 15703894
手術後

T. NUTRITION
Pubmed ID: 15703894
非手術後

T. NUTRITION
Pubmed ID: 15703894
 中等度の重症患者間

T. NUTRITION
Pubmed ID: 15703894
 高度の重症患者間

T. NUTRITION
 結語
1. 本研究は,ICUの異質な患者に対してIMNの効果
を調べた最も大きな二重盲検,RCTである.
2. いずれのsubgroup解析でも,臨床的予後に関し
て有益な結果が得られなかった.
3. これらの結果は,最近の報告と一致している.
Pubmed ID: 15703894

T. NUTRITION
T. 栄養
glutamine グルタミンを使用しないように提案す
る (強い推奨,中等度の質のエビデンス).

T. NUTRITION
重症患者の免疫強化栄養;科学的基盤
Stuttgart,Germany
 Glutamine
 体内で最も多いアミノ酸
 骨格筋のアミノ酸の>60%
 purine,pyrimidine,nucleotide,glutathione(GSH)など
にNを供与
 腎のアンモニア形成の基質(酸塩基平衡を調節)
 消化管の細胞の代謝燃料
 免疫細胞など,急速に増殖する細胞の代謝燃料
 消化管粘膜の形態学的,機能的統合性はglutamineが十分存
在するか否かに依存している
 代謝が更新して,異化状態のときには不足する.
 すなわち術後,重症外傷,熱傷,感染,膵炎などで不足する.
620 Suchner U Proceedings of the Nutrition Society 2007;59:553
Pubmed ID:

T. NUTRITION
急性疾患患者の早期経腸栄養
A systematic review, Bethesda,USA
 目的:重症患者の早期経腸栄養が予後に与え
る影響を調べる.
 方法:術後,外傷,頭部外傷,熱傷ないし内科系
ICUで早期経腸栄養と晩期経腸栄養を比較し
たRCTを抽出してメタ解析をした. 主たる評価
項目は,感染,非感染性合併症,在院日数,死亡
率など.
 結果:15題,753名が登録された.
626 Marik PE Crit Care Med 2001;29:2264
Pubmed ID: 11801821

T. NUTRITION
 解析に使用したstudyの栄養療法
Pubmed ID: 11801821

T. NUTRITION
 感染性合併症のリスク
Pubmed ID: 11801821
腹部外科 0.45(0.27,0.73)
外傷 0.34(0.12,0.96)
頭部外傷 0.40(0.09,1.67)
熱傷 0.43(0.15,1.20)
全体 0.45(0.30,0.66)

T. NUTRITION
 非感染性合併症のリスク
Pubmed ID: 11801821
腹部外科 0.83(0.46,1.49)
その他 0.73(0.51,1.03)
全体 0.82(0.56,1.19)

T. NUTRITION
 在院日数
Pubmed ID: 11801821
腹部外科 Mean Diff. -1.40(-2.89,0.10)
その他 Mean Diff. -4.04(-6.81,-1.28)
全体 Mean Diff. -2.22(-3.61,-0.81)

T. NUTRITION
重症患者におけるglutamine: systematic reviewsによる最近のエビデンス
Proceedings of the Nutrition Society Aberdeen,UK
 背景:glutamineは,体内に最も豊富に存在する
アミノ酸で重症患者に不可欠. 臓器間のNの搬送
,消化管細胞,免疫担当細胞の代謝燃料,腎のアン
モニア形成の基質,glutathioneの前駆物質とし
て重要. 酸化ストレスの緩和,炎症性サイトカイン
の産生抑制,消化管のbacterial
translocation予防,窒素バランスの改善などが
期待される.
 方法: glutamineを含んだ経腸,経静脈栄養と
含んでいない栄養とを比較したRCTを抽出してメタ
解析.
627 Avenell A Proceedings of the Nutrition Society 2007;65:236
Pubmed ID:

T. NUTRITION
 死亡に関するリスク比
Pubmed ID:
subcategory glutamine(+) glutamine(_) RR 95%CI
重症患者TPN 279 258 0.75 0.52,1.07
重症患者EN 345 349 0.90 0.58,1.41
重症患者,外科術後,TPN 83 85 0.72 0.39,1.32
外科術後,TPN 25 25 1.00 0.07,15.2
合計 732 717 0.81 0.65,1.02

T. NUTRITION
 感染に関するリスク比
Pubmed ID:
重症患者TPN 184 183 0.71 0.49,1.05
重症患者EN 288 284 0.76 0.60,0.96
重症患者,外科術後,TPN 83 85 1.00 0.71,1.40
外科術後,TPN 129 119 0.45 0.26,0.78
外科術後,EN 7 8 2.29 0.26,20.13
合計 691 679 0.76 0.64,0.90

T. NUTRITION
Aberdeen,UK
 外科術後,重症患者のメタ解析の出版バイアス
Pubmed ID:
P=0.03

T. NUTRITION
重症患者,外科患者におけるglutamine
Systematic review, Aberdeen,UK
 要約;
glutamineは,抗酸化作用,免疫機能,炎症
反応,酸塩基平衡,窒素バランスなどの面で重要.
2008年8月までのRCTをsystematic review
した結果,死亡率は減少しない(rr 0.71,95%CI
0.49,1.03)が感染のリスクは減らす可能性があ
る.ただ出版バイアスがあり注意が必要.
glutamineが,有害であることを示唆するエビデン
スはなく,経静脈的glutamineは臓器障害を減ら
す可能性がある.
628 Avenell A Proc Nutr Soc 2009;68:261
Pubmed ID: 19490739

T. NUTRITION
 死亡に関するリスク
Pubmed ID: 19490739
重症患者PN 351 329 0.71 0.49,1.03
重症患者EN 477 480 1.05 0.71,1.54
重症患者,外科術後,PN 83 85 0.72 0.39,1.32
外科術後,PN 82 77 0.78 0.07,15.1
合計 993 971 0.84 0.66,1.07

T. NUTRITION
 感染に関するリスク
Pubmed ID: 19490739
重症患者PN 242 239 0.78 0.63,0.97
重症患者EN 410 405 0.91 0.74,1.10
重症患者,外科術後,PN 83 85 1.00 0.71,1.40
外科術後,PN 156 141 0.43 0.27,0.69
外科術後,EN 7 8 2.29 0.26,20.1
合計 898 878 0.81 0.70,0.93

T. NUTRITION
 出版バイアス
Pubmed ID: 19490739

T. NUTRITION
 膵炎患者におけるglutamine強化静脈栄養と死亡のリスク
Pubmed ID: 19490739
RR 0.36 (0.13,0.99), I2=0%

T. NUTRITION
 膵炎患者におけるglutamine強化静脈栄養と感染のリスク
Pubmed ID: 19490739
RR 0.49 (0.20,1.16), I2=27.1%

T. NUTRITION
重症患者におけるglutamine補給
Systematic review, Ontario,Canada
 目的:重症外科患者で,glutamineを補給し
た場合の在院日数,合併症,死亡率に及ぼす影
響を調べる.
 方法:電子Databaseなどから､外科重症患者
でglutamine対標準治療を比較したRCTを
抽出し,メタ解析を行った.
 結果:14題のRCTが抽出された.
630 Novak F Crit Care Med 2002;30:2022
Pubmed ID: 12352035

T. NUTRITION
重症患者におけるglutamine補給
Systematic review, Ontario,Canada
 結果
630 Novak F Crit Care Med 2002;30:2022
Pubmed ID: 12352035
Risk ratio
Mean Diff.
95%CI
死亡のリスク 0.78 0.58,1.04
感染性合併症 0.81 0.64,1.00
在院日数 -2.6 -4.5,-0.7
経静脈的投与と死亡のリスク 0.71 0.51,0.99
経腸的投与と死亡のリスク 1.08 0.57,2.01
高用量と死亡のリスク 0.73 0.53,1.00
低用量と死亡のリスク 1.02 0.52,2.00
外科患者の在院日数 -3.5 -5.3,-1.7
重症患者の在院日数 0.9 -4.9,6.8

T. NUTRITION
glutamineと感染性合併症,インスリン感受性
the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Madrid,Spain
 目的:alanine-glutamine dipeptideを強化したTPN
が院内感染,SOFA score,高血糖の頻度,インスリンの需
要,入院期間,6ヶ月後の死亡率などに及ぼす影響を調べる.
 方法:前向き,スペインの12施設共同,二重盲検,RCT.
APACHE II>12,5-9日の経静脈栄養を要する127名
が対象.
 Alanine-glutamine dipeptide TPN群
0.5g/kg/日のglutamine dipeptideが供給された
 Control TPN群
study群と同量のアミノ酸量が供給された.
両群の目標 N;0.25g/kg/日, 25kcal/kg/日
631 Grau T Crit Care Med 2011;39:1263
Pubmed ID: 21336131

T. NUTRITION
 感染性合併症
Pubmed ID: 21336131

T. NUTRITION
 背景と予後
Pubmed ID: 21336131

T. NUTRITION
 カロリー必要量と血糖,インスリン
Pubmed ID: 21336131

T. NUTRITION
Scandinavian glutamine trial: ICU患者のRCT
Umea, Sweden
 目的:重症患者に,経静脈的にglutamineを
おぎなうと,SOFA scoreを改善するかを調べる
 方法:ICU入室後72時間以内の栄養療法を
受けている患者413名を対象.
 glutamine群
ICU入室中は,L-alanyl-L-glutamine 0.283gの
glutamine/kg/24hr
 control群
同一瓶に入った生食水
全ての患者はintention-to-treat患者とし,supplementationを
>3日受けた患者はper protocol患者とした.
633 Wernerman J Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:812
Pubmed ID: 21658010

T. NUTRITION
Umea, Sweden
 患者背景
Pubmed ID: 21658010

T. NUTRITION
intention-to-treat解析とper protocol解析
ランダム化割り付けで治療A群とB群のいずれかに割り付けられても，必ずしも全員の患者が
割り付けられた治療を試験終了まで受けるわけではなく，さまざまな理由で離脱あるいは別の
治療に変更されたり，別の群の治療を受けることもある。しかし通常は，治療法を比較して真
のアウトカムを評価するeffectiveness評価型研究あるいはpragmatic trialでは，変更，中
止にかかわらず割り付けられた治療群として解析する（ITT解析，（1）＋（2）vs（3）＋（4））。
これに対して薬効を評価するような研究や非劣性の評価ではPer protocol解析（（1）vs
（3））を行うことがある。また割り付けられた群にかかわらず実際に受けた治療で比較する
（（1）＋（4）の一部vs （3）＋（2）の一部）As treated解析もある。

T. NUTRITION
Umea, Sweden
 SOFA scoreの推移
Pubmed ID: 21658010

T. NUTRITION
Umea, Sweden
 per protocol pt. のICU生存率
Pubmed ID: 21658010
P=0.0456

T. NUTRITION
Umea, Sweden
 intention-to-treat pt. のICU生存率
Pubmed ID: 21658010
P=0.0976

T. NUTRITION
Umea, Sweden
 per protocol pt. の6ヶ月後の生存率
Pubmed ID: 21658010
P=0.368

T. NUTRITION
重症患者におけるglutamineと抗酸化剤の効果
the Canadian Critical Care Trials Group
 背景:重症患者は,かなりの酸化ストレスを負ってい
る.glutamineや抗酸化剤の補給は,有益な可能
性があるが,現存のデータは矛盾している.
 方法:2×2因子,盲検,RCT.カナダ,USA,欧州の
40ICUで1223名を対象.
 glutamine群
 抗酸化剤群
 glutamine+抗酸化剤群
 placebo群
634 Heyland D N Engl J Med 2013;368:1489
Pubmed ID: 23594003

T. NUTRITION
抗酸化剤
Antioxidant metabolite Solubility
Concentration in
human serum (μM)
Concentration
in liver tissue
(μmol/kg)
Ascorbic acid (vitamin C) Water 50–60 260 (human)
Glutathione Water 4 6,400 (human)
Lipoic acid Water 0.1–0.7 4–5 (rat)
Uric acid Water 200–400 1,600 (human)
Carotenes Lipid
β-carotene: 0.5–1
retinol (vitamin A): 1–3
5 (human, total
carotenoids)
α-Tocopherol (vitamin E) Lipid 10–40 50 (human)
Ubiquinol (coenzyme Q) Lipid 5 200 (human)

T. NUTRITION
 患者背景
Pubmed ID: 23594003

T. NUTRITION
 死亡のリスク比
Pubmed ID: 23594003

T. NUTRITION
 glutamineと28日後の死亡のリスク比,subgroup解析
Pubmed ID: 23594003

T. NUTRITION
 antioxidantsと28日後の死亡のリスク比,subgroup解析
Pubmed ID: 23594003

T. NUTRITION
免疫強化経腸栄養は重症患者の予後を改善するか
London,UK
 目的:重症敗血症患者において,glutamine
dipeptide,抗酸化ビタミン,微量元素,酪酸な
どを早期に経腸的に補給することの有効性,安
全性を検証する.
 方法:大学病院の成人ICUで行われた,前向き
のRCT.55名の重症敗血症患者を対象した.
 Enteral supplement群
 Control群
635 Beale RJ Crit Care Med 2008;36:131
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 study schedule
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 製剤の成分
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 患者背景
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 予後の比較
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Delta SOFA scoreの傾きの解析(通期) ITT患者
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Delta SOFA scoreの傾き(通期)の解析 PP患者
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Delta SOFA scoreの傾き(前期,後期別)の解析 ITT患者
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Delta SOFA scoreの傾き(前期,後期別)の解析 PP患者
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Delta SOFA score
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
London,UK
 Plasma IL-6,IL-10の比較
Pubmed ID: 18007263

T. NUTRITION
L-Alanyl-L-glutamine補給は,腹膜炎の重症度を改善する
Univ. of Guadalajara, Jalisco, Mexico
 目的:glutamine強化TPNが,二次的腹膜炎
患者の感染性重症度を改善するかを検証する.
 方法:二次的腹膜炎患者33名を2群に振り分
けた.
 標準TPN群 n=16
 glutamine強化TPN群 n=17
636 Fuentes-Orozco C Clinical Nutrition 2004;23:13
Pubmed ID: 14757388

T. NUTRITION
 予後
Pubmed ID: 14757388

T. NUTRITION
 感染性合併症
Pubmed ID: 14757388

T. NUTRITION
 study群は,正の窒素平衡が得られた.
Pubmed ID: 14757388

T. NUTRITION
T. 栄養
12. 敗血症ないし敗血症性ショックにおける
carnitine カルニチンの使用に関しては,推奨しな
い.

T. NUTRITION
昇圧薬依存性患者へL-carnitine投与の有効性と安全性
Mississippi,USA
 背景:敗血症の代謝障害にcarnitine不足が影
響している可能性があるが,患者に対する
carnitine投与の安全性,有効性は明らかでない.
 方法:昇圧薬依存性敗血症患者に対するL-
carnitine投与と生食投与を比較した二重盲検
RCT.敗血症と認識後16時間以内でSOFA
score≧5かつvasopressor index≧3の患者
を登録し2群に振り分けた.
637 Puskarich MA JPEN 2014;38:736
Pubmed ID: 23851424

T. NUTRITION
Mississippi,USA
 患者背景
Pubmed ID: 23851424

T. NUTRITION
Mississippi,USA
 治療内容
Pubmed ID: 23851424

T. NUTRITION
Mississippi,USA
 結果
 重篤な合併事象
2.1 vs 1.8/患者,P=.44
 24時間後にSOFA score 2点以上改善
placebo vs treatment 53% vs 44%,P=.59
 28日後の死亡率
4/16 vs 9/15, P=.048
Pubmed ID: 23851424

T. NUTRITION
Mississippi,USA
 一年後の予後(Kaplan-Meier生存曲線)
Pubmed ID: 23851424
P=0.06

T. NUTRITION
ご静聴ありがとうございました.

T nutrition02

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to T nutrition02

Similar to T nutrition02 (14)

More from Osamu Yamaguchi

More from Osamu Yamaguchi (20)

T nutrition02