CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG.pdf

1. CHUYÊN ĐỀ
BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Lớp CK1 Nội Tiết 10/2014

2. I. ĐỊNH NGHĨA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), bàn chân đái tháo đường
được định nghĩa là bàn chân của người bệnh đái tháo đường với loét,
nhiễm trùng và/hoặc phá hủy mô sâu, kết hợp với bất thường thần
kinh và các mức độ khác nhau của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi
dưới.

3. II. BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH QUAN TRỌNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Cơn thiếu máu não thoáng qua
Đột quỵ
Tuần hoàn tim và mạch vành
(bệnh tim mạch vành)
Bệnh mạch máu ngoại biên
Bệnh mạch máu lớn
Bệnh võng mạc đái tháo đường
- không tăng sinh
- tăng sinh
- phù điểm vàng
Tiểu đạm vi thể
Tiểu đạm đại thể
Bệnh thận giai đoạn cuối
Hệ thống thần kinh ngoại biên
(bệnh thần kinh)
Bàn chân đái tháo đường
(loét và đoạn chi)
Bệnh mạch máu nhỏ

4. III. SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

5. Các đường khác nhau dẫn tới loét, nhiễm trùng, hoại thư, và đoạn chi
Đái tháo đường
Bệnh MM ngoại biên Bệnh TK ngoại biên
Bệnh TK tự chủ
Cảm giác Vận động
Teo cơ giữa
các xương
Ngón chân
vênh lên
Mỏng lớp
mỡ gang
bàn chân ở
đầu xương
bàn chân
Mất cảm
giác
Chấn thương không
đau:
- Cơ học:
 Vật lạ trong
giầy
 Giầy không
vừa
 Ngoại khoa tại
nhà
 Sự lặp lại áp
lực lúc đi bộ
- Nhiệt
- Hóa chất
Giảm
mồ hôi
Mất TK
tự chủ
Giảm phản
ứng đỏ da
Tăng dòng
máu
Tăng tái
hấp thu
xương
Xẹp khớp
Biến dạng
bàn chân
(Charcot)
Điểm áp lực
mới
Da khô
nứt
Loét
Hoại thư
Đoạn chi
Giảm
cung cấp
oxy,
kháng
sinh, dinh
dưỡng
Chậm lành
vết thương
Nhiễm trùng
Tắc mạch
do
Cholesterol
Xơ cứng
mạch máu
tắc nghẽn
H/c ngón
chân xanh
Hoại thư nghiêm trọng

6. IV. LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
A. AI LÀ BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?
Đái tháo đường là bệnh thường gặp trên thế giới và tần suất
của nó tăng lên đều đặn. Lợi ích của sự đa dạng các lựa chọn điều trị
làm cải thiện hoặc thậm chí bình thường hóa sự tăng đường huyết cũng
như các rối loạn chuyển hóa đi kèm. Tuy nhiên, người bị đái tháo đường
tiếp tục chịu những biến chứng của bệnh.

7. A.1. BỆNH NHÂN NÀO CÓ NGUY CƠ LOÉT BÀN CHÂN?
 Tỉ lệ hiện mắc của loét bàn chân trong dân số bị đái tháo đường
thông thường từ 4-10%, thấp hơn (1,5-3,5%) ở người trẻ và cao hơn
(5-10%) ở người già. Nguy cơ suốt đời của loét bàn chân ở bệnh
nhân đái tháo đường là 15%. Dữ liệu vài nghiên cứu đã chứng minh
loét bàn chân đứng đầu xấp xỉ 85% của tất cả thủ thuật đoạn chi
được thực hiện ở bệnh nhân đái tháo đường.

8.  Các yếu tố nguy cơ cho loét bàn chân gồm:
• Tiền sử loét bàn chân hay đoạn chi trước đó.
• Bệnh thần kinh ngoại biên.
• Bệnh mạch máu ngoại biên.
• Chấn thương (bảo vệ chân kém, đi chân trần, vật lạ trong giầy).
• Dị dạng bàn chân (đầu xương bàn chân nhô ra, bàn chân móng
vuốt, ngón chân hình búa, bàn chân cong vòm, dị dạng móng, dị
dạng liên quan đến chấn thương và phẫu thuật trước đó…).
• Hình thành cục chai sần.
• Bệnh thần kinh xương khớp.
• Giới hạn vận động khớp.
• Đái tháo đường thời gian dài.
• Kiểm soát kém đái tháo đường.

9. A.2. BỆNH THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 Bệnh thần kinh đái tháo đường được định nghĩa-theo Nhóm Đồng
thuận Quốc tế về bệnh thần kinh-là “sự hiện diện của các triệu
chứng và/hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng thần kinh ngoại biên
ở người có đái tháo đường, sau khi loại trừ các nguyên nhân khác”.
 Tỉ lệ hiện mắc bệnh thần kinh ngoại biên ở đái tháo đường là 23-
42% và cao hơn trong số bệnh nhân đái tháo đường type 2 lớn tuổi
(50-60%). Nên chú ý rằng tỉ lệ hiện mắc của bệnh thần kinh ngoại
biên có triệu chứng (cảm giác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân,
đau nhói, đau buốt và liên tục, vọp bẻ cẳng chân) chỉ 15% và lượng
lớn bệnh nhân có bệnh thần kinh không triệu chứng.

11.  Tất cả bệnh nhân đái tháo đường nên được khám hàng năm để phát
hiện bệnh thần kinh ngoại biên. Các trắc nghiệm như sau:
• Hỏi bệnh nhân có triệu chứng thần kinh ngoại biên hay không (cảm
giác nóng, kiến bò hay dị cảm bàn chân, đau nhói, đau buốt và liên
tục, vọp bẻ cẳng chân). Điển hình, triệu chứng thần kinh xấu đi về
đêm và có thể đánh thức bệnh nhân, họ đi lại thì thấy dễ chịu.
• Nghiệm pháp mất cảm giác đau (sử dụng kim gút, trắc nghiệm này
chỉ thực hiện khi da nguyên vẹn), nghiệm pháp chạm nhẹ (dùng
một nắm vải cotton), nghiệm pháp nhiệt độ (dùng hai thanh kim
loại, một ở 4oC, một ở 40oC) trên mặt lưng bàn chân. Nghiệm pháp
phản xạ gân Achilles có thể giảm hay mất. Teo cơ nhỏ của bàn
chân dẫn tới biến dạng ngón chân (ngón chân móng vuốt, hình
búa, cong) và đầu xương bàn chân nhô ra. Nghiệm pháp nhận biết
cảm giác rung .

12. Nghiệm pháp nhận biết cảm giác rung

13. • Nghiệm pháp cảm nhận áp lực Semmes-Weistein monofilament:
Toàn bộ thời gian tiếp xúc với da của chỉ nên xấp xỉ hai giây. Khảo
sát lặp lại hai lần cùng một vị trí và có ít nhất một lần “giả” không có
áp chỉ vào. Bệnh nhân có cảm giác bảo vệ bình thường khi họ trả lời
đúng hai trong ba lần khảo sát. Nhóm Đồng thuận Quốc tế về bàn
chân đái tháo đường đề nghị ba vị trí làm nghiệm pháp trên hai bàn
chân là: bề mặt ngón cái, đầu xương bàn chân thứ nhất và thứ năm.

14. • Xác định ngưỡng cảm nhận rung bằng máy đo biothesiometer hay
neurothesiometer
Khảo sát này thường thực hiện ba lần ở mỗi vị trí và tính giá trị
trung bình. Ngưỡng rung trên 25V thì nguy cơ loét bàn chân tăng
4-7 lần.

15. A.3. BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN
A.3.1. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẠCH MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG
 Bệnh mạch máu ngoại biên là giảm tuần hoàn máu đến phần cơ thể
không phải não hay tim.
 Tỉ lệ mắc ở bệnh nhân ĐTĐ là 15-30%. Bệnh tiến triển theo thời
gian và tuổi. Chẩn đoán bệnh của chi ngoại biên dựa vào khám lâm
sàng (bệnh sử của đau chân cách hồi, đau nghỉ ngơi, quãng đường
đi bộ, bắt mạch chi, đo chỉ số cánh tay mắt cá chân). Sự cùng tồn tại
của bệnh thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường có thể làm giảm
đau cách hồi hay ngay cả đau nghỉ ngơi (rest pain) do thiếu máu.
Bắt mạch bàn chân vẫn là nền tảng tầm soát bệnh mạch máu ngoại
biên. Thiếu mạch hai hay nhiều hơn trên hai bàn chân là chẩn đoán
bệnh mạch máu ngoại biên.

16. A.3.1.1. GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG FONTAINE: có 4 giai đoạn
Giai đoạn I: không có triệu chứng, bệnh nhân có thể than phiền bị tê hay
dễ mỏi chân nhưng họ thấy không cần đi khám bệnh. Thường do động
mạch đùi nông bị hẹp.
Giai đoạn II: bệnh nhân bị đau cách hồi. Có thể phân thành độ IIa nếu
bệnh nhân có thể đi bộ hơn 250m mà không thấy triệu chứng; hay độ IIb
nếu bệnh nhân phải dừng lại sớm hơn. Nếu bệnh nhân cảm thấy đau ở
chân thường do tắc nghẽn động mạch đùi, trong khi tắc động mạch chậu
gây đau đùi.
Giai đoạn III: bệnh nhân bị đau nghỉ ngơi ở chi, có thể bị liên tục và
nặng, thường xảy ra ban đêm. Đau thường không giảm với thuốc giảm
đau. Tiên lượng không tốt, một nữa bệnh nhân bị đoạn chi trong vòng 5
năm tới
Giai đoạn IV: bệnh nhân bị hoại thư. Chấn thương nhỏ, loét hay nhiễm
trùng quanh móng có thể tiến triển đến hoại thư. Bệnh nhân cảm giác
đau lúc nghỉ trừ khi bệnh thần kinh đái tháo đường cũng hiện diện.

17. A.3.1.2. XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU KHÔNG XÂM LẤN:
 Tính chỉ số cánh tay mắt cá chân (ABI-Ankle Brachial Index):
• Bình thường ABI khoảng 1-1,2;
• dưới 0,9 xem như có bệnh động mạch tắc nghẽn;
• dưới 0,3 và có đau nghỉ ngơi hay tổn thương mô chứng tỏ thiếu
máu chi nghiêm trọng.
• Vôi hóa hay gặp trong đái tháo đường làm cho động mạch bên
dưới không nén được làm cho ABI cao giả. Trong trường hợp
này, độ nghiêm trọng của bệnh tắc nghẽn động mạch có thể
được đánh giá bằng đo áp lực ngón chân.

18.  Áp lực oxy xuyên da (TcPO2-Transcutaneous Oximetry):
• Ở người bình thường có giá trị từ 40-70mmHg. Thông thường
TcPO2 lúc nghỉ nơi lớn hơn 55mmHg có thể xem như bình thường,
không liên quan tuổi.
• Bệnh nhân có thiếu máu có thể có giá trị thấp.
• Bệnh nhân có đau nghỉ ngơi hay hoại thư có giá trị từ 0-30mmHg.
TcPO2 < 40mmHg làm giảm lành vết thương.
• Bởi vì kết quả không bị tác động bởi vôi hóa động mạch, phương
pháp này đặc biệt có giá trị đánh giá bệnh mạch máu đái tháo
đường.

19.  Áp lực từng phần (Segmental Pressures Measurement):
• Giá trị áp lực máu bất thường được phát hiện trong bất kỳ
phương pháp nào ở trên cho biết rằng có bệnh tắc nghẽn động
mạch nhưng không biết được liên quan phần nào cơ thể. Để có
thêm thông tin chẩn đoán cần đo thang áp lực ở chân. Nhưng
hiếm khi thực hiện những phép đo này khi ABI bình thường.
• Tính chỉ số áp lực bằng cách chia áp lực chổ đo cho áp lực cánh
tay. Chỉ số áp lực nên bằng 1 hay cao hơn một chút.
• Thang áp lực giữa hai mức kế cận ở chân bình thường là < 20-
30mmHg. Thang áp lực > 30mmHg gợi ý hẹp nghiêm trọng ở
phần động mạch khảo sát. Khi thang áp lực vượt quá 40 mmHg
thì động mạch bị tắt nghẽn.
• Ngoài ra tắc nghẽn dưới gối có thể không được chẩn đoán trừ
khi hẹp đủ nghiêm trọng liên quan tất cả ba động mạch chày.

21.  Biểu đồ thể tích từng phần (Segmental Plethymography):
Đo sự tập trung máu của vi tuần hoàn dưới da bằng cách dò
phản hồi của ánh sáng hồng ngoại được đặt vào. Biểu đồ thể tích
không bị ảnh hưởng bởi vôi hóa nên có giá trị đánh giá bệnh
động mạch ngoại biên trong đái tháo đường.

22.  Siêu âm:
Thông dụng, chi phí thấp, là phương pháp có giá trị xác định và
mức độ tổn thương tắc nghẽn và sự thông của mạch máu sau tái
tuần hoàn. Tuy nhiên không có cơ sở để sử dụng siêu âm như là
thủ tục tầm soát thường quy.
 Các phương pháp khác:
Các phương pháp hiện đại đánh giá động mạch ngoại vi bao gồm
CT và MRI động mạch. CT có khả năng tạo ảnh ba chiều nên hữu
dụng trong việc đánh giá độ lớn động mạch (ĐM chủ ngực và chủ
bụng) nhưng bất lợi là phải dung thuốc iod cản quang và không thể
đánh giá mạch máu não. MRI động mạch chủ yếu khảo sát mạch
não và động mạch cảnh. MRI đơn giản, không độc, tương đối
không đắt. Chụp động mạch đồ phục vụ cho can thiệp qua da và
chỉ trong những trường hợp không rõ ràng.

23. * Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máu ngoại biên được tổ
chức vào năm 1993 ra khuyến cáo về việc phát hiện và theo dõi
sau đó bệnh mạch máu ngoại biên:
• Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường nên được hỏi có
hay không đau chân cách hồi. Sự hiện diện của đau chân là chỉ
định xác định chỉ số ABI cơ bản hang năm. Nếu ABI < 0,9 bệnh
nhân cần được kiểm tra kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch (mức lipid
máu, ngưng hút thuốc, kiểm soát huyết áp, cân nặng, mức glucose
và sử dụng Aspirin trong bệnh tim mạch). Tất cả bệnh nhân có đau
chân ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày nên đi khám ở chuyên
khoa mạch máu.

24. • Người trưởng thành (>18 tuổi) có đái tháo đường hàng năm nên đi
khám để phát hiện dấu hiệu thiếu máu chi nghiêm trọng (hoại thư,
loét, thay đổi da hay đau nghỉ ngơi thiếu máu). Nếu có những dấu
hiệu này bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạch máu. Ngoài
ra, nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Bắt mạch mu chân và chày sau cũng như nghe âm động mạch đùi
nên thực hiện hang năm cho người trưởng thành có đái tháo
đường. Nếu một động mạch bàn chân bị mất hay yếu đi, hay nếu
có âm thanh nghe được thì xác định ABI nên thực hiện hàng năm.
Nếu ABI < 0,9 nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.

25. • Bệnh nhân được theo dõi ABI là: (a) tất cả những người có đái tháo
đường type 1 trên 35 tuổi, hoặc đái tháo đường trên 20 năm từ lúc
chẩn đoán; (b) tất cả bệnh nhân trên 40 tuổi từ lúc chẩn đoán đái
tháo đường type 2; (c) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào vừa
mới phát hiện mạch giảm, nghe âm mạch đùi, hay loét bàn chân;
(d) bất kỳ bệnh nhân đái tháo đường nào có đau chân không rõ
nguyên nhân.

26. • Dựa trên kết quả ABI, các khuyến cáo sau được gợi ý:
 Nếu ABI trên 0,9: thực hiện đo lại mỗi 2-3 năm.
 Nếu ABI từ 0,5-0,89: thực hiện đo lại trong vòng 3 tháng và nên
bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
 Nếu ABI dưới 0,5: bệnh nhân nên đi khám ở chuyên khoa mạch
máu và nên bắt đầu quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Nếu động mạch không thể ép với áp lực mắt cá trên 300mmHg hay
có áp lực mắt cá trên 75mmHg áp lực cánh tay nên lặp lại đo trong 3
tháng. Nếu vẫn còn, những bệnh nhân này nên được đánh giá mạch
máu và nên được quản lý kỹ các yếu tố nguy cơ tim mạch.

27. A.3.1.3. XÉT NGHIỆM MẠCH MÁU XÂM LẤN-ĐỘNG MẠCH ĐỒ
Động mạch đồ vẫn còn là chẩn đoán đáng tin cậy trước khi thực
hiện phẩu thuật can thiệp. Hội nghị quốc tế về Đánh giá bệnh mạch máu
ngoại biên trong đái tháo đường khuyến cáo mạnh mẽ ở bệnh nhân đái
tháo đường nên được thực hiện động mạch đồ trước khi quyết định đoạn
chi, để đáng giá chính xác tình trạng cây mạch máu, đặc biệt khi chỉ số
ABI và áp lực tâm thu ngón chân cho thấy có bệnh động mạch.

28. B. PHÂN LOẠI, NGĂN NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN
B.1. HỆ THỐNG PHÂN LOẠI
 Phân loại Maggitt-Wagner: là hệ thống nổi tiếng nhất và có giá trị
cho loét bàn chân

29.  Đại học Texas gần đây đưa ra hệ thống phân loại cả về độ sâu của
loét (như trong hệ thống phân loại Maggitt-Wagner) và sự hiện diện
của nghiễm trùng và thiếu máu.

31. B.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LOÉT DO THẦN KINH, DO
THIẾU MÁU, DO THẦN KINH-THIẾU MÁU
 Bệnh thần kinh có ở 85-90% của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường.
 Thiếu máu là yếu tố chính trong 38-52% các trường hợp loét bàn
chân.
B.2.1. LOÉT DO BỆNH THẦN KINH
 Phát triển ở những vùng có áp lực bàn chân cao (đầu các xương
bàn chân, mặt bàn chân ngón cái, gót chân hay trên phần nhô ra
của xương lớn ở bàn chân Charcot).
 Không đau trừ khi có biến chứng nhiễm trùng.
 Hình thành vết chai ở bờ ổ loét.

32.  Nền đỏ, xuất hiện mô hạt khỏe mạnh.
 Lúc khám có bằng chứng của bệnh thần kinh ngoại biên (giảm
cảm giác hay mất cảm giác hoàn toàn lúc chạm nhẹ, kích thích
đau, kích thích nhiệt độ và kích thích rung, mất phản xạ gân
Achilles, bất thường ngưỡng cảm nhận rung, thường trên 25V,
mất cảm giác đáp ứng với chỉ 5.07 monofilament, teo cơ nhỏ ở
bàn chân, khô da và dãn tĩnh mạch mu chân). Tuy nhiên kiểu mất
cảm giác có thể thay đổi đáng kể từ bệnh nhân này đến bệnh
nhân khác.
 Bàn chân có nhiệt độ bình thường hay ấm.
 Mạch ngoại biên còn và chỉ số ABI bình thường hay trên 1,3.

33. Loét do bệnh thần kinh điển hình với hình thành vết chai ở đầu xương
bàn chân thứ nhất trước khi cắt lọc

34. Loét do bệnh thần kinh ở đầu
xương bàn chân thứ nhất với
mô hạt khỏe mạnh ở đáy của nó
Loét do bệnh thần kinh ở đầu xương
bàn chân thứ nhất với mô hạt khỏe
mạnh ở đáy của nó và hình thành
vết chai

35. B.2.2. LOÉT DO THIẾU MÁU
 Phát triển ở rìa hay ở mặt lưng bàn chân và ngón chân hay giữa các
ngón chân.
 Chúng thường đau.
 Thường có màu đỏ ở bờ vết loét.
 Đáy hơi vàng hay hoại tử (đen).
 Có bệnh sử đau cách hồi.
 Lúc khám cho thấy bệnh mạch máu ngoại biên (da lạnh, tái hay xanh
tím, bóng và mỏng, mất lông và loạn dưỡng móng, mạch ngoại biên
mất hay yếu, ABI < 0,9).
 Xét nghiệm mạch máu không xâm lấn (siêu âm hai chiều hay ba
chiều, đo áp lực từng phần, thể tích đồ), và động mạch đồ xác nhận
bệnh mạch máu ngoại biên.
 Không phát hiện bệnh thần kinh ngoại biên.

36. Loét do thiếu máu bên dưới gót chân ở bệnh nhân có bệnh mạch
máu ngoại vi nghiêm trọng

37. Loét do thiếu máu trên lưng ngón
chân thứ hai ở bệnh nhân có thiếu
máu chi nặng
Loét do thiếu máu trên đầu
ngón thứ 3 phải, có hoại tử
trung tâm

38. Hoại thư khô ngón thứ năm
phải. Đỏ và phù là những dấu
hiệu đặc trưng của nhiễm trùng
liên quan phía trước bàn chân
Loét do thiếu máu sau khi cắt lọc
gọn gàng chổ hoại thư

39. B.2.3. LOÉT NGUYÊN NHÂN HỖN HỢP (LOÉT DO BỆNH THẦN
KINH-THIẾU MÁU)
Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu có nguyên nhân bệnh hỗn
hợp, tức là bệnh thần kinh và thiếu máu, và một sự hiện diện hỗn hợp.
Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu ở mặt
giữa đầu xương bàn chân thứ nhất phải
với mô xơ và hoại tử ở nền của nó

40. Loét do bệnh thần kinh-thiếu máu ở
gót chân. Đây là loét không đau do
bệnh thần kinh ngoại vi đái tháo
đường nặng. Loét do bệnh thần kinh-
thiếu máu khác ở phía dưới đầu
xương bàn chân thứ nhất. Ngón chân
móng vuốt và nứt phía bên bàn chân ở
giữa bàn chân cũng rõ ràng

41. B.3. NGĂN NGỪA LOÉT BÀN CHÂN
Loại nguy cơ
0 Cảm giác bảo vệ bình thường, bệnh nhân có dị dạng bàn chân
1 Mất cảm giác bảo vệ
2
Mất cảm giác bảo vệ và áp lực bàn chân cao, hay có cục chai,
hay bệnh sử của loét bàn chân
3
Mất cảm giác bảo vệ và bệnh sử có loét, và dị dạng bàn chân
hay ngón chân nghiêm trọng và/hoặc giới hạn cử động cơ;
bệnh động mạch ngoại biên rõ.
 Phân loại bệnh nhân đái tháo đường dựa trên nguy cơ loét.

42. • Loại nguy cơ 0:
 Bệnh nhân còn cảm giác bảo vệ và máu cung cấp cho bàn chân
bình thường. Những bệnh nhân này nên khám bàn chân hàng
năm, vì tổn thương thần kinh không triệu chứng hay mạch máu có
thể phát triển.
 Không cần mang giầy đặc biệt. Bệnh nhân nên được hướng dẫn
chọn giầy thích hợp và vừa vặn, tư thế nào không có nguy cơ cho
bàn chân của họ. Giầy thể thao là chọn lựa tốt.

43. • Loại nguy cơ 1:
 Nên giải thích cách chăm sóc bàn chân đúng cách cho bệnh
nhân được phân loại từ loại 1-3, tất cả bệnh nhân này nên được
khám mỗi 4 tháng. Mất cảm giác bảo vệ sẽ được thay bằng sự
tăng nhận thức về các tình huống đe dọa bàn chân. Bệnh nhân
ở loại 1 có gấp đôi nguy cơ phát triển loét bàn chân hơn bệnh
nhân loại 0. Đặc biệt chú ý khi bệnh nhân mua giầy mới. Bệnh
nhân có mất cảm giác bảo vệ có khuynh hướng chọn giầy quá
nhỏ bởi vì họ có thể cảm nhận nhiều hơn khi giầy chật. Giầy
cũng không nên quá rộng. Bên trong giầy nên dài hơn 1-2cm so
với bàn chân. Độ rộng bên trong nên bằng chiều rộng bàn chân
ở khớp bàn ngón. Độ vừa vặn phải được thực hiện ở tư thế
đứng và tốt nhất là cuối ngày.

44.  Tất cả bệnh nhân mất cảm giác bảo vệ nên cần có miếng lót đế
giầy mềm, hấp thụ chấn động. Tùy theo thiết kế đế giầy, đỉnh áp
lực bàn chân giảm trong lúc đi bộ từ 5-40%, nên thay định kỳ ít
nhất 3 lần/năm. Giầy cũng nên thay đổi ít nhất 1 lần/năm. Vài loại
vớ thiết kế đặc biệt (vớ lót đệm) cũng có thể sử dụng, từ đó giảm
đỉnh áp lực bàn chân lúc đi bộ đến 30%.

45. • Loại nguy cơ 2:
 Bệnh nhân trong loại này thường không cần giầy đặt làm
riêng. Sử dụng đế giầy thích hợp giảm đỉnh áp lực bàn chân
dưới những vùng cụ thể thường là đủ.
• Loại nguy cơ 3:
 Bệnh nhân cần được giúp đỡ nhiều nhất để giữ bàn chân
không loét. Bệnh nhân trong loại này có khả năng phát triển
loét bàn chân nhiều hơn 12-36 lần so với bệnh nhân loại 0. Dị
dạng bàn chân nghiêm trọng và giới hạn vận động khớp kết
hợp với áp lực bàn chân cao.
* Giới hạn vận động khớp được định nghĩa là sự giới hạn gấp của
khớp bàn ngón chân cái nhiều hơn 50o khi bệnh nhân ngồi.

46.  Bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại biên nghiêm trọng được
tính trong loại này. Tuần hoàn không thích hợp làm cho da
mỏng, dễ bị loét.
 Cần thiết làm giầy riêng. Bệnh nhân bị loét tái diễn hay cuộc
sống năng động cần thay đổi đế giầy bên ngoài. Loại giầy cong
cho phép giầy “lăn” về phía trước khi di chuyển tới trước khi
khớp bàn ngón bị uốn cong, vì thế giảm áp lực tác động lên
phía trước bàn chân.

47. * GIÁO DỤC BỆNH NHÂN CHĂM SÓC BÀN CHÂN THÍCH HỢP
 Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ phát triển loét bàn chân là nền tảng
quản lý bệnh. Bệnh nhân nên hiểu đầy đủ nguy cơ đặt ra do mất
cảm giác bảo vệ hay cung cấp máu không thích hợp cho bàn chân
họ. Giáo dục bệnh nhân có nguy cơ có thể giảm tỉ lệ mới mắc loét
bàn chân và đoạn chi sau đó.
 Bệnh nhân có nguy cơ loét bàn chân nên:
• Kiểm tra bàn chân mình mỗi ngày, bao gồm những vùng giữa
các ngón. Quá trình kiểm tra có thể sử dụng gương soi.
• Để người khác kiểm tra bàn chân của mình trong trường hợp nơi
đó bệnh nhân không thể tự kiểm tra.
• Tránh đi chân không bất cứ lúc nào, trong hay ngoài nhà.

48. • Tránh mang giầy không vớ, ngay cả trong thời gian ngắn.
• Mua giầy kích cỡ phù hợp.
• Tránh mang giầy mới hơn 1h mỗi ngày; bàn chân nên được kiểm tra
sau khi cởi giầy mới. Trong trường hợp đỏ rát bàn chân, bệnh nhân
nên báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe.
• Thay đổi giầy lúc trưa, và, nếu có thể, thay lần nữa vào buổi chiều;
điều này ngăn ngừa áp lực cao duy trì trên cùng một chổ của bàn
chân trong thời gian dài.
• Kiểm tra và sờ bên trong giầy trước khi mang.
• Rửa chân mỗi ngày, làm khô bàn chân, đặc biệt là những khoảng da.
• Tránh đặt bàn chân lên trên nguồn nhiệt.
• Thử nhiệt độ nước trước khi tắm bằng cách sử dụng khuỷu tay. Nhiệt
độ nước nên thấp hơ 37oC .
Tải bản FULL (103 trang): https://bit.ly/3Nw6q6g
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

49. • Tránh sử dụng tác nhân hóa học hay chất lột da và dao cạo để lấy
cụa chai hay sẹo; chúng phải được điều trị bởi nhân viên chăm
sóc sức khỏe.
• Cắt móng thẳng ngang.
• Mang vớ với đường nối bên trong ra phía ngoài, hay tốt nhất là
không có bất kỳ đường nối nào.
• Dùng dầu hay kem bôi trơn cho da khô nhưng không thoa giữa
các kẽ ngón.
• Kiểm tra bàn chân sau thời gian đi bộ dài.
• Thông báo cho nhân viên chăm sóc sức khỏe ngay lập tức nếu da
có phồng, nứt, xước, đau, đỏ hay vùng đen, hay nếu bất kỳ dịch
nào trên vớ.
Tải bản FULL (103 trang): https://bit.ly/3Nw6q6g
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net

50. B.4. PHƯƠNG PHÁP GIẢM TẢI ÁP LỰC LÊN BÀN CHÂN
Trụ cột trong quản lý loét bàn chân hoạt động là giảm tải hiệu quả
vùng loét. Một khi vết loét xuất hiện, nó sẽ không lành trừ khi gánh
nặng cơ học trên nó được giải tỏa. Cách tiếp cận phổ biến để giảm tải
trên vùng loét bao gồm sử dụng khuôn tiếp xúc toàn bộ (Total-contact
cast), hay khuôn thương mại làm sẵn và mang giầy trị liệu.
B.4.1. KHUÔN TIẾP XÚC TOÀN BỘ
 Là một khuôn thạch cao kéo dài từ đầu gối tới ngón chân. Đây là
phương pháp chọn lựa cho điều trị độ 1 và 2 (theo phân loại
Meggitt-Wagner) loét bàn chân đái tháo đường ở phía trước và
giữa bàn chân; khuôn giảm đỉnh áp lực bàn chân ở những vùng
này gần như 40-80% nhưng ít có hiệu quả với loét phía sau bàn
chân. 8849854