PEDOMAN PMKP-MR BROS 2022.pdf

i
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN
PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
RSU. BALI ROYAL
TAHUN 2022

i
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena
atas asung kertha wara nugraha-Nya kami dapat menyelesaikan “Pedoman
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko” ini tepat
pada waktunya. Pedoman ini bertujuan untuk memberikan acuan dalam
pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko agar dapat berjalan secara sistematis, terintegrasi dan berkesinambungan
demi terciptanya mutu pelayanan yang sesuai dengan standar profesi, menjamin
keselamatan pasien dan sejalan dengan permintaan masyarakat.
Pedoman ini memuat tentang proses pengelolaan pengelolaan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko, pemilihan dan
pengumpulan data indikator, analisis dan validasi data indikator mutu, mencapai
dan mempertahankan perbaikan, sistem pelaporan dan pembelajaran insiden
keselamatan pasien sebagai acuan dalam melaksanakan upaya mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko secara obyektif, sistematik dan berkelanjutan dalam
memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di_rumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna serta menjamin keselamatan pasien.
Demikian dapat kami sampaikan semoga dengan tersusunnya Peningkatan
Mutu, Keselamatan Pasien Dan Manajemen Risiko ini dapat menjadi acuan dalam
pelaksanaan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.
Tim Penyusun,
Komite Mutu RS

ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................................................................... i
DAFTAR ISI............................................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................................................1
A. Latar Belakang ............................................................................................ 1
B. Tujuan.......................................................................................................... 1
C. Sasaran ........................................................................................................ 2
BAB II KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN
DAN MANAJEMEN RISIKO.......................................................................................................................3
A. Definisi........................................................................................................ 3
B. Dimensi Mutu.............................................................................................. 5
C. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien.......... 7
D. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit .................... 9
E. Mutu dan Keselamatan dalam Pelaksanaan Pendidikan ........................... 11
F. Integrasi Program Peningkatan Mutu........................................................ 11
G. Referensi.................................................................................................... 12
H. Teknologi dan Sumber Daya Yang Mendukung Pelaksanaan Program
PMKPMR.................................................................................................. 12
I. Pelatihan.................................................................................................... 13
J. Komunikasi Dan Pelaporan Pelaksanaan Program ................................... 14
BAB III PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU,
KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO................................................16
A. Komite Mutu Rumah Sakit ....................................................................... 16
B. Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko18
BAB IV PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR ......................21
A. Pemilihan Indikator................................................................................... 21
B. Pengumpulan Data Indikator..................................................................... 21
BAB V ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU............................24
A. Analisis Data Indikator Mutu.................................................................... 24
B. Validasi Data............................................................................................. 25
BAB VI MENCAPAI DAN MEMPERTAHAKAN PERBAIKAN...............................26
A. Pelaksanaan Perbaikan .............................................................................. 26
B. Evaluasi Standar Pelayanan Kedokteran................................................... 26
BAB VII SASARAN KESELAMATAN PASIEN......................................................................29
A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: Ketepatan Identifikasi Pasien
................................................................................................................... 29
B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: Peningkatan Komunikasi Yang
Efektif........................................................................................................ 29

iii
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3: Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai/ high – alert .......................................................... 29
D. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi................................................................. 30
E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5: Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan .................................................................... 30
F. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6: Pengurangan Risiko Cedera
Karena Jatuh.............................................................................................. 31
BAB VIII SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN.........................................................................................................................32
A. Insiden Keselamatan Pasien...................................................................... 32
B. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien..................................................... 34
C. Pengukuran Sasaran Keselamatan pasien.................................................. 36
BAB IX BUDAYA KESELAMATAN................................................................................................40
A. Pelaksanaan Budaya Keselamatan ............................................................ 40
B. Pengukuran Budaya Keselamatan............................................................. 41
C. Evaluasi Perilaku Budaya Keselamatan.................................................... 42
BAB X MANAJEMEN RISIKO...............................................................................................................43
LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir Pengumpulan Data
Lampiran 2. Formulir Pelaporan Data
Lampiran 3. Formulir Validasi
Lampiran 4. Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Lampiran 5. Formulir Pembahasan dan Analisa Insiden
Lampiran 6. Formulir Risk Register

BALI ROYAL HOSPITAL
Jl. Tantular No. 6, Denpasar, Bali / T. 0361.247.499, F. 0361.226.051/ E. info@baliroyalhospital.co.id/ W. www.baliroyalhospital.co.id
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
No : 120/BROS/SK-DIR.RS/IX/2022
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN
RISIKO DI RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Umum Bali Royal selalu berupaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan dan harapan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun
2020, Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan Pedoman
Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja di_Rumah Sakit,
Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola mutu untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit, mempertahankan standar
pelayanan Rumah Sakit dan menjamin keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko pada Rumah Sakit Umum Bali Royal;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/MENKES /PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);

BALI ROYAL HOSPITAL
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 49);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit (Berita Negara
8 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 857);
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien (Berita Negara
11 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2019 Tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi Di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 586);
13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 80 Tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 1389);
14 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/MENKES/SK/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
15. Keputusan Direktur PT. Putra Husada Jaya Nomor:
001/PT.PHJ/SK.Dir/II/2021 tertanggal 2 Februari 2021
tentang Pengangkatan Direktur RSU Bali Royal;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan Pemberlakuan Pedoman Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Umum Bali Royal
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
merupakan kegiatan yang terintegrasi dalam menjaga mutu dan
keselamatan pasien dengan melibatkan seluruh unit dan staf di Rumah
Sakit Umum Bali Royal.
Ketiga Dengan dikeluarkan surat keputusan ini, Keputusan Direktur NOMOR:
136/BROS/SK-DIR.RS/III/2018 tentang Pedoman Peningkatan Mutu
Dan Keselamatan Pasien di RSU Bali Royal dinyatakan tidak berlaku

BALI ROYAL HOSPITAL
lagi
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 09 September 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal,
dr. Dwi Ariawan, MARS
Direktur

1
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Bali Royal
Nomor : 120/BROS/SK-DIR.RS/IX/2022
Tanggal: 09 September 2022
Tentang: Pedoman Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien Dan
Manajemen Risiko Di Rumah
Sakit Umum Bali Royal
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peranan yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh
karena itu rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan
masyarakat. Sebagai upaya dalam menjaga mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien, Rumah Sakit memiliki program peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko yang menjangkau seluruh unit kerja
yang dilaksanakan dengan pendekatan komprehensif mencakup peran serta
dan keterlibatan setiap unit, pengukuran data objektif yang tervalidasi, serta
penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditujukan pada
semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang luas
berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat
variasi dalam proses pelayanan. Kerangka kerja yang disusun dapat
terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (manajemen risiko) dan
pemanfaatan sumber daya (pengelolaan utilisasi).
B. Tujuan
1. Tujuan umum dilakukan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko (PMKPMR) di Rumah Sakit Umum Bali Royal
adalah :
a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien yang
utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan
menyeluruh dalam arti preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif

2
dengan mutu yang tinggi, terukur, dan memuaskan pasien serta
menjamin Keselamatan Pasien;
b. Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan dengan mengurangi
risiko Insiden Keselamatan Pasien;
2. Tujuan Khusus dilakukan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko (PMKPMR) di RSU Bali Royala dalah
a. Melaksanakan upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko secara sistematis, terarah, terukur, dan
berkesinambungan dengan pertimbangan utama kesejahteraan,
perlindungan, keamanan dan keselamatan pasien;
b. Mengambil langkah–langkah yang diperlukan dalam upaya
mencegah situasi yang dapat menimbulkan risiko insiden
keselamatan pasien;
c. Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh area rumah
sakit;
d. Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang terlibat
dalam pelaksanaan PMKP-MR, dalam hal ini melibatkan seluruh
staf rumah sakit untuk ikut serta berperan aktif dalam implementasi
Program PMKP-MR;
e. Memfasilitasi komunikasi, pelaporan dan dokumentasi terhadap
seluruh aktivitas peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan
Manajemen Risiko;
C. Sasaran
Fokus area peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mencakup:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko.
2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
3. Analisis dan validasi data indikator mutu.
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan.
5. Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP-RS).
6. Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
7. Penerapan manajemen risiko.

3
BAB II
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN
MANAJEMEN RISIKO
A. Definisi
1. Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini terdapat beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu, yaitu:
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa;
b. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan;
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar;
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Bali Royal
a. Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Bali
Royal untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah
Sakit Umum Bali Royal secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan
sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit dan masyarakat;
b. Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang
mengukur satu atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya
kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan
interpersonal, kontinuitas, keselamatan dan fasilitas;
c. Mutu Rumah Sakit Umum Bali Royal adalah produk akhir dari
interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen
atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem;
3. Komite Mutu Rumah Sakit dibentuk oleh Direktur RSU Bali Royal untuk
mengelola program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan
dengan baik.
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah Keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif yang menyangkut input,
proses, dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan
menilai mutu pelayanan, memecahkan masalah yang ada dan mencari

4
jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bali Royal
akan menjadi baik.
5. Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien yang lebih aman. Sistem tersebut meliputi:
assesmen risiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera (penyakit, cedera fisik/sosial/kecacatan, kematian) yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan dalam pelayanan
kesehatan.
6. Clinical Pathway (CP) adalah alat yang bermanfaat dalam upaya untuk
memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dan efisien
sesuai dengan standar pelayanan medis maupun keperawatan dan
penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia dan disusun.
7. Indikator Mutu Klinis adalah suatu cara untuk menilai/mengukur
penampilan dan kegiatan pelayanan klinis. Indikator Klinis merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dalam
pelayanan klinis di Rumah Sakit.
8. Indikator Manajemen adalah suatu cara untuk menilai/mengukur
penampilan dan kegiatan manajemen. Indikator Manajemen merupakan
suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan dalam
pelayanan manajemen di Rumah Sakit.
9. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah suatu cara untuk
menilai/mengukur pelaksanaan sasaran keselamatan pasien. Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien merupakan suatu variabel yang digunakan
untuk bisa melihat perubahan dalam pelaksanaan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit terdiri dari 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
10. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.
11. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah kejadian yang menyebabkan
cidera atau komplikasi yang tidak diharapkan kepada pasien akibat
melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan suatu tindakan sehingga

5
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan
oleh proses penyakit.
12. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian, bahaya, atau cidera akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, akan tetapi karena faktor keberuntungan, pencegahan atau
peringanan hal tersebut tidak terjadi.
13. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah suatu kondisi/situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, akan tetapi belum terjadi insiden
14. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain
dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharapkan.
15. Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang sistematik
dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi
dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
“kenapa” yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
16. Manajemen Risiko adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua
jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level FMEA adalah suatu
metode yang digunakan untuk mengidentifikasi dan menganalisa suatu
kegagalan dan akibatnya untuk menghindari kegagalan tersebut. Dalam
konteks kesehatan kegagalan yang dimaksudkan dalam definisi di atas
merupakan suatu risiko bahaya baik risiko potensial maupun
aktual/sebenarnya, yang muncul dari proses pelayanan kesehatan.
B. Dimensi Mutu
Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan
untuk menganalisa masalah kesehatan dan melakukan pengukuran standar
mutu. Setiap dimensi mutu harus didefinisikan sesuai dengan konteks lokal
dan program spesifik yang digunakan rumah sakit. Penjelasan dimensi mutu
adalah sebagai berikut:
a.Kompetensi teknis

6
Dimensi ini mengacu pada pengetahuan, keterampilan, capability, dan
performa aktual para staf klinis dan non klinis. Untuk profesional
kesehatan, kompetensi teknis termasuk pengetahuan klinis tentang
pencegahan penyakit, penetapan diagnosa, pemberian treatment dan
konsuling kesehatan. Kompetensi teknis yang terkait manajemen
kesehatan menyangkut keterampilan melakukan pengawasan, memberi
pelatihan dan menyelesaikan masalah.
b. Akses Pelayanan
Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa pelayanan kesehatan tidak
dibatasi oleh letak geografis, tingkat sosial, ekonomi, budaya, organisasi
dan perbedaan bahasa. Pasien harus mendapatkan pelayanan kesehatan
yang tepat pada saat yang tepat pada saat yang tepat dan oleh staf medis
yang tepat.
c.Efektifitas
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas pelaksanaan norma
pelayanan kesehatan dan pedoman klinis. Efektifitas pelayanan terkait
dengan tingkatan dimana hasil (output) yang diharapkan dari pelayanan
dapat tercapai. Pasien harus mendapat pelayanan yang berdasarkan pada
informasi ilmiah dan pengetahuan terkini.
d. Efisiensi
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang diberikan secara optimal
ketimbang maksimal. Efisiensi pelayanan adalah pelayanan yang
memberikan benefit yang besar meskipun dengan sumber daya yang
terbatas untuk menghindari terbuangnya suplai, peralatan, waktu, ide-ide,
dan informasi secara percuma.
Mutu terkait dengan Input, Proses, Output
a. Input adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan, dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan
mutu komponen struktur itu.
b. Proses adalah apa yang dilakukan dokter atau tenaga profesi lain terhadap
pasien, evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penanganan jika terjadi penyulit, dan follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu

7
sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.
c. Output
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain
terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan pemberi pelayanan. Output yang baik sebagaian besar
tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya
output yang buruk adalah kelanjutan input atau proses yang buruk.
C. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
Peranan para pimpinan rumah sakit termasuk dalam
mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien sangat penting.
Peranan Direktur dan pimpinan dalam peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko anatara lain:
1. Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartispasi dalam merencanakan,
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko di_lingkungan rumah sakit.
2. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko di rumah sakit agar berjalan secara efektif.
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko
dalam Panduan Sistem manajemen Data.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menetapkan
prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit, yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh dan daat dilakukan di berbagai unit klinis maupun
non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam
bentuk indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS). Pengukuran prioritas
perbaikan tingkat rumah sakit mencakup:
1. Sasaran keselamatan pasien meliputi enam sasaran keselamatan pasien
(SKP)

8
2. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan pada pelayanan berisiko
tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tersebut. Penentuan prioritas
terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Pemilihan pelayanan klinis
prioritas menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran dan
perbaikan, antara lain:
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit (Problem Prone)
b. Jumlah yang banyak (High Volume)
c. Proses berisiko tinggi (High Process)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah/Persyaratan Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (Patient experience)
3. Tujuan strategis rumah sakit, maka prioritas perbaikannya dalam bentuk Key
Performance Indicator (KPI) dapat berupa peningkatan efisiensi,
mengurangi angka readmisi, mengrangi masalah alur pasien atau memantau
mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
4. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang dilakukan akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit
misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan lain-lainnya
5. Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap
proses berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau
dapat diambil dari profil risiko.
6. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan jika terdapat penelitian
klinis yang melibatkan pasien.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan
dapat berupa:
1. Dampak primer adalah hasil capaian setelah dlakukan perbaikan misalnya
target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan terhadap proses
yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit
tercapai 100%.
2. Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan
perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks, perubahan
alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber

9
daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang digunakan dalam proses
pelayanan tersebut.
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang
biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan
dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit
menetapkan cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber daya yang
digunakan pada proses yang lama dibandingkan prose baru dengan
membandingkan dampak perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya
yang menyebabkan efisiensi.
D. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmen mendorong
terciptanya budaya keselamatan, tidak mengintimidasi dan atau
mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur
menetapkan Budaya Keselamatan di rumah sakit mencakup:
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
2. Perilaku dimana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden
tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakukan secara adil
(Just Culture).
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesakan masalah keselamatan
pasien.
4. Komitmen pimpinan rumah sakit mendukung staf seperti waktu kerja para
staf, pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal
lainnya untuk menyelesakan masalah keselamatan.
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang idak diinginkan
(perilaku sembrono).
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus
diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
7. Mendorong kerja sama dan membangun sistem dalam mengembangkan
budaya perilaku yang aman.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua
jenjang di rumah sakit termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis
dan non klinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan dewan
pengawas.

10
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan diantaranya
adalah: perilaku yang tidak layak seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang
meredahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat,
memaki, perilaku yang mengganggu, bentuk tindakan verbal atau non verbal
yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan
(harassment) terkait dengan ras, agama dan suku termasuk gender serta
pelecehan seksual.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggung jawab
mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai cara. Rumah Sakit Umum
Bali Royal memiliki visi misi mengutamakan keselamatan dan kepuasan
pasien serta berkomitmen untuk menerapkan budaya tidak menyalahkan (No
Blamming Culture) dan perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi
kesalahan, dimana staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya
pada kondisi:
1. Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf
2. Perlu pengambilan keputusan secara cepat
3. Kekurangan staf dalam pelayanan pasien
Di sisi lain, terdapat kesalahan yang dapat diminta
pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang
tidak diingnkan (Perilaku sembrono) misalnya:
1. Tidak mau melakukan kebersihan tangan
2. Tidak mau melakukan time out sebelum operasi
3. Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan
Rumah sakit harus meminta petanggungjawaban perilaku yang
tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak mentoleransinya.
Pertanggungjawaban dibedakan atas:
1. Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja
yaitu melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang seharusnya
dilakukan.
2. Perilaku berisiko (risk beharior) adalah perilaku yang dapat meningkatkan
risiko (misalnya, mengambil langkah pada suatu proses layanan tanpa
berkonsultasi engan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan
risiko.
3. Perilaku sembrono (reckles behavior) adalah perilaku yang secara sengaja
mengabaikan risiko substansial dan tidak dapat dibenarkan.

11
E. Mutu dan Keselamatan dalam Pelaksanaan Pendidikan
Dalam pelaksanaan program pendidikan klinis senantiasa menjamin
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memilki
rencana dalam program orientasi terkait penerapan konsep mutu dan
keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh peserta pendidikan klinis
serta mengikutsertakan peserta didik dalam semua pemantauan mutu dan
keselamatan pasien. Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup:
1. Program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien;
2. Program pengendalian infeksi;
3. Program keselamatan penggunaan obat; dan
4. Sasaran keselamatan pasien.
Peserta pendidikan klinis diikutsertakan dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit yang disesuaikan
dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Keterlibatan pemantauan ini
mencakup partispasi sebagai subjek pemantauan pelaksanaan mutu dan
keselamatan pasien, keikutsertaan dalam melaporkan insiden keselamatan
pasien yang ditemukan selama proses pendidikan, serta keikutsertaan chief
residen dalam pelaksanaan Root Cause Analisis yang terkait dengan insiden
keselamatan di area pelayanan.
Rumah sakit memastikan bahwa adanya peserta didik di rumah sakit
tidak menurnkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan
pasien di rumah sakit dengan melaksanakan analisa data untuk
mengidentifikasi kontribusi peserta didik terhadap hasil monitoring mutu dan
keselamatan pasien. Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit
memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan peserta didik dalam pelayanan
pasien.
F. Integrasi Program Peningkatan Mutu
Seluruh kegiatan rumah sakit diintegrasikan dengan Program
Peningkatan Mutu, keselamatan pasien dan Manajemen Risiko dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk
memperbaiki pelaksanaan kegiatan dan mengurangi permasalahan terkait
pelayanan kesehatan. Rumah akit menggunakan data indikator dan informasi
dan membandingkan dengan tingkat kecenderungan di_rumah sakit lain.

12
Untuk membahas kegiatan rumah sakit yang terintegrasi
dilaksanakan pertemuan berkala dengan komite/unit terkait dan
didokumentasikan.
G. Referensi
RSU Bali Royal menyediakan referensi terkini tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Daftar
referensi selalu diperbarui sesuai perkembangan ilmu pengetahuan terbaru.
Referensi dan informasi terkini yang diperlukan RSU Bali Royal dalam
PMKPMR meliputi
1. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, berupa Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran dan international clinical guidelines, informasi lainnya sesuai
kebutuhan rumah sakit;
2. Peraturan perundang-undangan terkait dengan PMKPMR termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah;
3. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
pendukung penelitian;
4. Literatur ilimiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselengaranya manajemen yang baik;
5. Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional;
Komite Mutu menyusun Pedoman/Panduan/SOP yang terkait dengan
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko sesuai
referensi yang disebutkan di atas. Komite medis dan keperawatan mempunyai
referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini.
H.Teknologi dan Sumber Daya Yang Mendukung Pelaksanaan Program
PMKPMR
Rumah Sakit Mata Bali menyediakan dukungan teknologi dalam
pelaksanaan program PMKPMR baik berupa hardware maupun software.
Ketersediaan dukungan teknologi disediakan di seluruh unit di lingkungan
Rumah Sakit dan diinventarisasikan dalam daftar hardware dan software rumah
sakit yang diperbarui setiap tahunnya.

13
1. RSU Bali Royal menyusun Panduan Sistem Manajemen Data Mutu yang
terintregrasi yang didukung dengan teknologi informasi berupa SIMUTU
dan SISMADAK.
2. SISMADAK merupakan sistem manajemen data secara elektronik guna
memudahkan mengelola data dalam hal analisis dan benchmarking yang
disediakan oleh lembaga survei (KARS)
3. SISMADAK juga berisi tentang dokumen akreditasi dari masing-masing
pokja akreditasi
4. Panduan Sistem Manajemen Data Program PMKP berisi tentang
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan bagaimana cara memasukkan ke dalam sismadak.
5. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator
prioritas rumah sakit, data pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, data
hasil monitoring kinerja staf klinis, dan data pengukuran budaya
keselamatan.
6. RSU Bali Royal membangun sistem pelaksanaan manajemen risiko yang
berisi tentang laporan, analisis, pelaporan risiko dan Risk Register
I. Pelatihan
Pelatihan PMKP diberikan kepada staf untuk dapat mengembangkan
keterlibatan mereka dalam program PMKP-MR. Pelatihan tersebut meliputi
pelatihan internal dan pelatihan eksternal. Pelaksanaan pelatihan internal
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. RSU Bali Royal mempunyai program pelatihan PMKP-MR internal yang
diberikan oleh narasumber yang kompeten.
2. Pelaksanaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat pelatihan PMKP-MR
termasuk pengumpulan data, analisa data dan validasi data bagi peserta
pelatihan.
3. Komite Mutu serta staf yang bertugas mengumpulkan data yang akan
menentukan jenis data, validasi, dan analisis memerlukan peningkatan
pengetahuan dan ketrampilan melalui pelatihan internal.
4. Pelatihan eksternal minimal diikuti oleh pimpinan rumah sakit dan ketua
komite Mutu.
5. Pelatihan internal dilakukan setiap 2 tahun dengan pembicara dari dalam

14
rumah sakit atau dari luar.
6. Pelatihan internal diikuti oleh pimpinan rumah sakit, komite medis, komite
keperawatan, semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis,
dan validasi telah mengikuti pelatihan, khususnya tentang sistem
manajemen data.
7. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan
sehari-hari.
8. Seluruh pegawai RSU Bali Royal diwajibkan mendapat orientasi tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1 kali setahun yang diselenggarakan oleh
RSU BALI ROYAL.
J. Komunikasi Dan Pelaporan Pelaksanaan Program
Komunikasi dalam penyampaian informasi peningkatan mutu dan
kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien disampaikan
kepada staf secara regular melalui saluran yang efektif, yaitu:
1. Komuniksi untuk pimpinan
a. Kebijakan dan prosedur sebagai acuan dalam pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Rapat koordinasi dan pertemuan unit/bagian/bidang. Aktivitas ini
membutuhkan kehadiran seluruh staf/perwakilan staf terkait untuk
memudahkan penyebaran informasi. Daftar kehadiran digunakan untuk
memonitor kehadiran seluruh staf
c. Notulen rapat mutu. Seluruh notulen dicatat sesuai template notulen
dan disebarluaskan kepada seluruh staf terkait
d. Pedoman Praktek Klinis dan Clinical Pathway, merupakan alat untuk
mengkomunikasikan standar pelayanan.
2. Komunikasi untuk seluruh staf Rumah Sakit
Penyampaian informasi Upaya Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko kepada seluruh staf terkait efektifitas dilaksanakan
melalui beberapa saluran, yaitu:
a. Morning Breefing : dilakukan di masing-masing unit
b. Morning report : dilakukan setiap hari oleh pimpinan unit dan pejabat
eselon 3 dan Sub Koordinator Bidang/Bagian
c. Weekly Report : dilakukan setiap minggu
d. Rapat Paripurna : dilakukan setiap 1 bulan sekali

15
e. Rapat Monitoring Mutu dan Keselamatan Pasien : dilakukan setiap 3
bulan yang dihadiri oleh Direktur, pimpinan unit, koordinator dan
pejabat eselon 3 dan Sub Koordinator Bidang/Bagian.
f. Rapat Evaluasi Mutu dan Keselamatan Pasien : dilakukan setiap tahun
yang dihadiri oleh Direktur, pimpinan unit, koordinator dan pejabat
eselon 3 dan Sub Koordinator Bidang/Bagian

16
BAB III
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN
PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO
A. Komite Mutu Rumah Sakit
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan
yang berkesinambungan (continous improvement) yang dilaksanakan dengan
koordinasi dan integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (komite medis,
komite keperawatan, komite PPI, komite K3 dan fasilitas, komite etik). Oleh
karena itu Direktur Rumah Sakit Bali Royalmenetapkan Komite Mutu Rumah
Sakit yang bertugas membantu Direktur dalam mengelola kegiatan peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko di rumah sakit. Komite Mutu
Rumah Sakit terdiri dari 3 (tiga) Sub Komite, yaitu Sub Komite Peningkatan
Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite Manajemen Risiko
dengan uraian tugas sebagai berikut:
1. Dalam melaksanakan tugas pelaksananan dan evaluasi peningkatan
mutu, Komite Mutu memiliki fungsi:
a. Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
pengelolaan dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit,
b. Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit;
c. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan
pengukuran indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklanjuti
hasil capaian indicator tersebut
d. Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu.
f. Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen
untuk pengumpulan data.
g. Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data dari seluruh unit kerja;
h. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data
indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit;

17
i. Koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite
lainnya, satuan pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang
terkait, serta staf;
j. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu
di_Rumah Sakit; pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah
Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan penelitian;
k. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan penyusunan
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.
2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait
keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di_unit
kerja;
d. motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien;
f. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
g. melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan penyusunan
laporan pelakasanaan program keselamatan pasien
3. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko,
Komite Mutu memiliki fungsi:
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
manajemen risiko Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah
Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit
kerja;

18
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai
lingkup tugasnya;
f. pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan kepala unit
sebagai penanggung jawab peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko di tingkat unit, staf pengumpul data dan staf yang akan
melakukan validasi data (validator). Bila dalam hal keterbatasan tenaga,
proses validasi data dilaksanakan oleh penanggung jawab PMKPMR di unit
kerja.
Komite mutu, penanggung jawab PMKPMR di tingkat unit, staf
pengumpul data serta validator perlu mendapatkan pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup
pengumpulan data, analisa data, validasi data dan perbaikan mutu.
B. Program Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan manajemen Risiko
1. Penyusunan Program
Rumah Sakit Umum Bali Royal mempunyai program PMKPMR yang
menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan pasien, menjamin keselamatan pasien dan pengelolaan risiko
yang diperbaharui setiap tahun. Program PMKPMR disetujui oleh pemilik
Rumah Sakit yang direpresentasikan oleh Dewan Pengawas. Pelaksanaan
program dilakukan dengan koordinasi dan komunikasi yang baik antara
Komite Mutu dengan kepala bidang di bagian pelayanan maupun manajemen
termasuk kepala unit/instalasi. Komunikasi penyampaian informasi
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko kepada staf
terkait dilaksanakan melalui beberapa saluran, yaitu: morning briefing,
morning report, weekly report, rapat paripurna, rapat monitoring, dan rapat
evaluasi PMKPMR.
Program PMKPMR Rumah Sakit Umum Bali Royal meliputi:

19
a. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator nasional Mutu
(INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
mutu prioritas unit (IMP-Unit);
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan;
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan merapkan
PPK/Algoritma/protokol dan melakukan pengukuran dengan Clinical
Pathway;
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan sumber daya, misal: SDM, Biaya;
e. Pelaporan dan analisa insiden keselamatan pasien;
f. Penerapan Sasaran Keselamatan pasien;
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen;
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko;
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu
dan capaian data kepada staf.
2. Pelaksanaan Program
Pelaksanaan program PMKPMR memerlukan pendekatan
komprehenif yang berdampak pada semua aspek pelayanan yang
mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit termasuk peserta didik dalam
program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko;
b. Pengukuran data objektif yang tervalidasi;
c. Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat
program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
Pelaksanaan Program PMKPMR dilaksanakan secara terintegrasi
untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam
proses pelayanan. Agar pelaksanaan program PMKPMR dapat berjalan
baik, Rumah Sakit akan:

20
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu, keselamatan pasien
dan manajemen risiko rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit
setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional maupun
internasional.
3. Pelaporan Pelaksanaan Program PMKPMR
Komite mutu melaporkan hasil pelaksanaan program PMKPMR
kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Direktur Rumah Sakit
meneruskan laporan hasil pelaksanaan program PMKPMR kepada
Dewan Pengawas sebagai representasi pemilik mencakup:
a. Hasil pengukuran data meliputi: pencapaian semua indikator mutu,
analisa, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan;
b. Laporan semua Insiden Keselamatan Pasien meliputi jumlah, jenis
(Kejadian Sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), Tipe Insiden dan
Tipe Harm, tindak lanjut yang dilakukan serta tindakan perbaikan
tersebut dapat dilaksanakan;
c. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib
melaporkan kejadian kepada representasi pemilik paling lambat 2
x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.

21
BAB IV
PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
A. Pemilihan Indikator
Komite Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit, yaitu:
1. Komite Mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
2. Komite Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan
3. Komite Mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan dan lainnya untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
Direktur rumah sakit berkolaborasi dengan kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran/indikator mutu menggunakan indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang
membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus
ditetapkan target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat dipertahankan
dalam waktu 1(satu) tahun. Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.
Indikator yang dipilih ditetapkan pada rapat penyusunan program
PMKP-MR yang dilakukan selambat-lambatnya bulan desember tahun
sebelumnya yang dihadiri oleh seluruh pejabat struktural dan fungsional di
lingkungan RSU BALI ROYAL dan dewan pengawas sebagai representasi
pemilik rumah sakit. Direktur rumah sakit, komite Mutu dan kepala unit
melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data indikator prioritas
rumah sakit.
B. Pengumpulan Data Indikator
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu
pengukuran indikator Nasional Mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat

22
rumah sakit, meliputi:
1.
2.
3.
Indikator Nasinal Mutu (INM) yaitu indikator mutu mengacu pada
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, dimana terdapat 13 indikator yang dipantau
pada RSU Bali Royal.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup:
a. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
b. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator
c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator
d. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator
e. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator
f. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan minimal
1 indikator
Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang
khusus dipilih Kepala Unit terdiri dari minimal 1 indikator.
Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit
pelayanan agar memperhatikan:
a. prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator
mutu yang digunakan untuk mengukur mutu diprioritas pengukuran
mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator
mutu unit;
b. fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
c. melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan
panduan praktek klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu unit;
d. Integrasi dengan evaluasi pelayanan kontrak/kerjasama dan
pendidikan dan penelitian klinis;
e. Penilaian kinerja staf klinis dan non klinis mencakup kepatuhan
terhadap prioritas perbaikan.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut: Judul indikator, dasar pemikiran, dimensi

23
mutu, tujuan, definisi operasional, jenis indikator, satuan pengukuran,
numerator (pembilang), denominator (penyebut), target pencapaian, kriteria
inklusi dan eksklusi, formula, metode pengumpulan data, sumber data,
instrumen pengambilan data, populasi/sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel), periode pengumpulan data, periode analisis dan
pelaporan data, penyajian data, penanggung jawab.

24
BAB V
ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
A. Analisis Data Indikator Mutu
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database eksternal
1. Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisa menjadi informasi
untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membatu rumah sakit
melihat pola dan tren capaian kinerjanya.
2. Sekumpulan data tersebut mencakup: data indikator mutu, data laporan
insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan
dan pengendalian infeksi.
3. Rumah Sakit melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke_eksternal
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan melalui:
a. Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementerian
Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan kesehatan
pada https://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke Kementerian
Kesehatan melalui aplikasi e-report pada
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
4. Proses analisa data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas
perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi
sumber daya setiap tahun.
5. Analisis data dilaporkan kepada Direktur dan Representasi Pemilik (dewan
Pengawas) sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
6. Dilakukan proses pembelajaran dari database ekternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, perbandingan dengan standar, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
7. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database
ekternal
8. Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi,
mempunyai keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data dan
memahami tehnik statistik.

25
9. Run Chart, diagram kontrol (control chart), histogram dan diagram Pareto
merupakan alat yang digunakan untuk memahami tren dan variasi dalam
pelayanan kesehatan.
10. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu
pada bidang/bagian terkait sebagai masukan atau pengambilan keputusan
dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan.
B. Validasi Data
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu
yang diukur. Hal ini berkaitan dengan kewajiban Rumah Sakit memberikan
informasi yang akurat kepada publik dan bertanggung jawab untuk memastikan
bahwa data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang
dipublikasikan kepada masayarakat adalah valid. Data yang harus divalidasi
yaitu:
1. Pengukuran indikator baru
2. Data yang dipublikaksi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit
atau media lain
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses
agregasi data atau perubahan staf pengumpul data atau validator
4. Adanya perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
5. Terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik
6. Terdapat perubahan subjek data seperti umur rata-rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya
teknologi dan metodelogi pengobatan baru
7. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewan Pengawas secara reguler
setiap 3 (tiga) bulan

26
BAB VI
MENCAPAI DAN MEMPERTAHAKAN PERBAIKAN
A. Pelaksanaan Perbaikan
Hasil analisa data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Kriteria
kesesuaian dengan standar yang ditetapkan di Rumah Sakit Bali Royal apabila
hasil capaian tidak memiliki selisih lebih dari 5% dari standar/target yang
ditetapkan. Perbaikan dilaksanakan apabila hasil analisa data menunjukkan
adanya trend ketidaksesuaian dengan standar minimal pada empat titik
berturut-turut. Pelaksanaan perbaikan dilaksanakan melalui proses, yaitu:
1. Perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan
dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan.
3. Proses uji perbaikan menggunakan metode perbaikan yang telah teruji yaitu
PDCA (Plan-Do-Check-Action).
4. Metode tersebut digunakan untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan
berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
5. Perubahan yang efektif tersebt di standarisasi dengan membuat regulasi di
rumah sakit, misalnya kebijakan, SPO maupun bentuk lain dan
disosialisasikan kepada semua staf.
6. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh Rumah Sakit
didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
B. Evaluasi Standar Pelayanan Kedokteran
Rumah sakit melakukan evaluasi proses pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas, yaitu:
1. Penerapan Standar Pelayanan Kedokteran di Rumah Sakit berdasarkan
Panduan Praktik Klinis (PPK) dievaluasi menggunakan alur klinik/Clinical
Pathway (CP). Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathways) atau
protocol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit;

27
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya lain di rumah sakit
ataunorma profesional yang berlaku secara nasional;
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwenang;
d. Disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
e. Dilaksanakan dan diukur efektivitasnya;
f. Dijalankan oleh staf terlatih menerapkan pedoman atau pathways;
g. Secara berkala diperbaharui berdasar atas bukti evaluasi proses dan hasil
proses.
2. RSU Bali Royal menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai
referensi pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari
organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3. Terkait pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan
Direktur, maka Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, Ketua
Komite Medik dan Kelompok Staf Medis (KSM) terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran
4. RSU Bali Royal melaui MPP (Manajer Pelayanan Pasien) melakukan
evaluasi kepatuhan pelaksanaan CPW guna mengetahui variasi pelaksanaan
CPW, dan dilaporkan kepada Direktur RSU Bali Royal.
5. Evaluasi pelayanan prioritas Standar Pelayanan Kedokteran dilakukan
sampai terjadi pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan
Rumah Sakit.
6. Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis
berupa Standar Pelayanan Kedokteran, sebagai berikut:
a. Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik.
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan
asuhan kritis.
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam
memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif.
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit.
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based
practices) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi

28
prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk
mengukur keberhasilan dan efisiensi peningkatan mutu pelayanan
klinis prioritas rumah sakit.
7. Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat
menggunakan indikator mutu.
8. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan stadar
pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi variasi dari proses dan hasil
serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya).

29
BAB VII
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
A. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1: Ketepatan Identifikasi Pasien
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
Langkah Penerapan:
a. Rumah Sakit membuat kebijakan tentang Identifikasi Pasien.
b. Rumah Sakit membuat Pedoman/ Panduan Identifikasi Pasien yang
dijadikan acuan seluruh unit.
c. Rumah Sakit merancang SPO Identifikasi Pasien melalui pemasangan
gelang identitas (min. 2 identitas, kapan dipasang? Dimana dipasang?)
d. Rumah sakit mengemangkan SPO pemasangan dan pelepasan tanda
identitas risiko bagi pasien yang datang ke rumah sakit.
e. Rumah sakit merancang SPO tentang Pemasangan dan pelepasan gelang
identitas.
B. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 2: Peningkatan Komunikasi
Yang Efektif
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar para pemberi pelayanan
Langkah Penerapan:
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan tentang Keakuratan dan
penerapan Komunikasi (lisan, telepon) secara konsisten di rumah sakit.
b. Rumah sakit mengembangkan Pedoman/ Panduan Komunikasi Efektif
yang akan dijadikan acuan bagi seluruh unit di rumah sakit.
c. Rumah sakit merancang SPO tentang Komunikasi Efektif (lisan, telepon)
d. Rumah sakit merancang SPO tentang Komunikasi Efektif SBAR
e. Rumah sakit membuat Daftar Singkatan resmi yang digunakan oleh
seluruh unit.
f. Rumah sakit membuat SPO Serah Terima pasien
g. Rumah sakit merancang SPO tentang Penyampaian Hasil Nilai Kritis
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 3: Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai/ high – alert
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)
Langkah Penerapan:

30
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan tentang Pengelolaan Obat di
rumah sakit.
b. Rumah sakit membuat Pedoman/ Panduan Pengelolaan Obat (high alert &
norum) yang akan dijadikan acuan bagi seluruh unit
c. Rumah sakit merancang SPO Identifikasi, Pelabelan dan Penyimpanan
obat High Alert
d. Rumah sakit merancang SPO Penyiapan dan Penyerahan obat Hight Alert
e. Rumah sakit mmbuat SPO Pencampuran Obat IV Hight Alert
f. Rumah sakit membuat SPO tentang Pemberian Obat dengan Benar
g. Rumah sakit membuat Daftar Obat Yang Perlu diwaspadai
D. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat - pasien. Rumah sakit mengembangkan
Kebijakan tentang Prosedur Operasi (tepat lokasi-tepat prosedur, tepat pasien)
Langkah Penerapan:
a. Rumah sakit merancang SPO tentang Penandaan Identifikasi Lokasi
Operasi
b. Rumah sakit merancang SPO tentang Surgical Patient Safety Check List
c. Rumah sakit mengembangkan Form Surgical Patient Safety Check List
d. Rumah sakit merancang SPO tentang Pengecekan Intrumen, Kasa
e. Rumah sakit mengembangkan Form Pengecekan Instrumen, Kasa
E. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5: Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Langkah Penerapan:
a. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan RS Pencegahan Infeksi
b. Rumah sakit membuat Pedoman Pencegahan Infeksi di RS yang dijadikan
acuan diseluruh unit
c. Rumah sakit merancang SPO tentang Cuci Tangan
d. Rumah sakit menyediakan Fasilitas Cuci Tangan
e. Rumah sakit melakukan sosialisasi dengan alat bantu :
- Sosialisasi; brosur, flyer

31
- Edukasi; tentang langkah cuci tangan, Pedoman Hand Hyangiene
(WHO)
F. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 6: Pengurangan Risiko Cedera
Karena Jatuh
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh. Rumah sakit mengembangkan Kebijakan RS
tentang Pencegahan Pasien Jatuh.
Langkah Penerapan:
a. Rumah sakit merancang SPO tentang Penilaian Awal Risiko Jatuh
b. Rumah sakit menggunakan Form Penilaian : Morse Fall, Humpty Dumpty
c. Rumah sakit menggunakan Form Monitoring Risiko Jatuh
d. Rumah sakit membuat fasilitas seperti ; Signage/ Alat bantu

32
BAB VIII
SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
A. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management
problem/CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di_rumah
sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem /SDP),
yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian
keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan
pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat atau
kesalahan manusia. Insiden keselamatan pasien dapat berupa kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian
nyaris cedera (KNC atau Near Miss) dan kondisi potensial cedera signifikan
(KPCS).
kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cedera (KTC), kejadaian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial
cedera signifikan (KPCS), didefinisikan sebagai berikut:
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien
yang menyebabkan cedera pada pasien.
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang
sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
3. Kejadian nyaris cedera (Near-Miss atau KNC) adanya insiden
keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
4. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi
(selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan terjadinya kejadian tidak diharapkan.
5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya
dan menimbulkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang
bersifat sementara/reversibel.
a. Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat
irreversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya: kecacatan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli dan lainya.
b. Cedera Berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat
kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu

33
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun
kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk jangka waktu
lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan
operasi besar, tindakan atau tata laksana untuk menanggulangi
kondisi tersebut.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan
pasien yang harus dilaporkan. Kejadian juga dapat digolongkan sentinel jika
terjadi satu dari berikut ini:
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Instalasi
Gawat darurat Rumah Sakit.
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi.
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah.
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan.
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang
selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen atau cedera sementara
derajat berat bagi pasien tersebut.
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibiltas golongan darah mayor (ABO),
Rh, kelompok darah lainnya).
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung atau vendor ketika
berada dalam lingkungan rumah sakit.
8. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja).
9. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja
setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi.

34
10. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30 mg/dl).
11. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad pada
satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang
salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan.
12. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien.
13. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan; atau
Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
Komite mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi kejadian
sentinel dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. Tidak semua kesalahan
menyebabkan sentinel dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat suatu
kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel tidak
mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
B. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Direktur RSU Bali Royal menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KPRS) termasuk di
dalamnya definisi, jenis insiden keselamatan pasien, mekanisme pelaporan
dan analisanya serta pembelajarannya. Komite Mutu membentuk tim
investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (Root Cause Analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari. Proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dalam kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. Pimpinan
rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya insiden
keselamatan pasien tersebut. Data laporan insiden keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan.

35
Laporan insiden dan hasil investigasi baik investigasi komprehensif
(RCA) maupun investigasi sederhana (Simple RCA) harus dilakukan pada hal
berikut:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang
serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca
operasi
5. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
7. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
8. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular.
Jenis KNC yang harus dilaporkan setidak-tidaknya meliputi:
1. Administrasi
 Kesalahan serah terima pasien
 Ketidaklengkapan pengisian informed concent
 Ketidaklengkapan identitas pasien
 Keterlambatan pelayanan proses administrasi
2. Klinis dan Farmasi
 Kesalahan peresepan obat
 Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing obat)
 Kekosongan stok obat
 Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
 Penundaan pelaksanaan prosedur klinis
 Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
 Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi
 Ketidaksesuaian antara janji hasil saat pemeriksaan penunjang
 Ketidaksesuaian suhu penyimpanan obat
 Monitoring suhu tidak dilakukan
3. Infeksi nosokomial

36
 Kekosongan stok handrub
4. Dokumentasi
 Kesalahan memasukan data
 Tulisan tidak dapat dibaca
 Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
 File rekam medis hilang
 Ketidaksesuaian catatan hand offer
 Kesalahan penulisan identitas pasien
 Kesalahan akses dokumen
5. Manajemen organisasai
 Tidak ada SPO
 Tidak ada kebijakan
6. Alat medis/alat kesehatan
 Alat tidak steril
 Alat rusak
 Alat tidak tersedia
 Kesalahan pemakaian alat
7. Perilaku
 Agresi verbal pasien
8. Laboratorium
 Kesalahan pengambilan sampel
Rumah sakit membuat laporan IKP internal yang diserahkan kepada
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS). Selain laporan internal, rumah
sakit wajib membuat laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP) sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijamin
keamanannya. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan
pengukuran mutu agar solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi.
Rumah sakit melaporkan IKP minimal setiap 6 bulan kepada dewan pengawas
rumah sakit dan bila ada kejadian sentinel dilaporkan di setiap kejadian.
Prosedur pelaporan IKP dijelaskan secara rinci dalam panduan Pelaporan dan
Pembelajaran Pasien.
C. Pengukuran Sasaran Keselamatan pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang
mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan

37
budaya kerja. Direktur RSU Bali Royal menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien. Indikator dalam penilaian Sasaran
Keselamatan Pasien termasuk area sasaran sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar.
a. Pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten menggunakan minimal
2 (dua) identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir/bar code, dan
tidak termasuk nomor kamar atau lokasi pasien;
b. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas pada
saat melakukan intervensi/terapi, melakukan tindakan, sebelum
tindakan diagnostic apa pun dan menyajikan makanan;
c. RSU Bali Royal memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada
situasi khusus, seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir
yangn tidak segera diberi nama serta identifikasi pasien pada saat
terjadi darurat bencana;
d. Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan sampel
darah, sampel patologi dan nampan makanan pasien;
e. Setiap pasien rawat inap, operasi/tindakan invansif di poliklinik dan
IGD dipasangkan gelang identitas;
f. Gelang identitas dilepaskan pada saat pasien pulang/selesai menjalani
perawatan di rumah sakit;
2. Meningkatkan Komuniksi yang Efektif.
a. RSU Bali Royal telah menerapkan komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon : menulis/menginput ke computer –
membacakan – konfirmasi kembali dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam
medik;
b. RSU Bali Royal telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil
kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke computer – membacakan – konfirmasi kembali
dan di dokumentasikan dalam rekam medik;
c. Serah terima pasien antar profesional pemberi asuhan (PPA) dilakukan
sesuai prosedur;
3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai.
a. RSU Bali Royal menetapkan daftar obat dan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look-Alike Sound

38
Alike (LASA);
b. RSU Bali Royal mengevaluasi dan memperbarui daftar obat High-
Alert dan obat Look-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 tahun sekali berdasarkan laporan insiden local, nasional
dan internasional;
c. Elektrolit konsentrat hanya disimpan di Instalasi Farmasi, kecuali di
unit pelayanan dengan pertimbangan klinis;
d. RSU Bali Royal menetapkan dan menerapkan protocol koreksi
hipokalemia;
4. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar
pada Pembedahan/Tindakan Invasif.
a. RSU Bali Royal menggunakan proses verifikasi praoperasi dengan
daftar tilik dan proses yang seragam untuk memastikan tepat pasien,
tepat tindakan dan tepat sisi;;
b. RSU Bali Royal telah menetapkan dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasive;
c. RSU Bali Royal telah menerapkan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasive dilakukan oleh operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan invasive dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan;
d. RSU Bali Royal telah menerapkan proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” dari WHO terkini pada tingakan operasi termasuk
Tindakan medis invasive;
5. Mengurangi Resiko Infeksi Akikbat Perawatan Kesehatan.
a. Semua staf RSU Bali Royal telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini;
b. RSU Bali Royal melakukan proses evaluasi terhadap pelaksanaan
program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan
untu meningkatkan pelaksanaan program;
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh.
a. RSU Bali Royal melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
pasien beresiko jatuh, dengan menggunakan metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit;

39
b. Tindakan/intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada
pasien jika hasil skrining menunjukkan resiko jatuh dan hasil
skrining serta intervensi didokumentasikan;
c. Staf rawat inap melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai ketentuan rumah sakit dan dilakukan
pengkajian ulang bila ada perubahan kondisi atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian sebelumnya;
d. Setiap pasien rawat inap yang memiliki risiko jatuh sedang/tinggi
dipasangkan gelang identitas pasien jatuh.

40
BAB IX
BUDAYA KESELAMATAN
A. Pelaksanaan Budaya Keselamatan
Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang
kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat
dalam memberikan asuhan kepada pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong
staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dengan tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada
pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai sikap,
persepsi, kompetensi terhadap, serta kemampuan manajemen pelayanan
kesehatan maupun keselamatan. Keselamatan dan mutu berkembang dalam
suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama
lain, tanpa memandang jabatannya.
Budaya keselamatan ditandai dengan terwujudnya komunikasi yang
berdasarkan atas rasa saling percaya dengan persepsi yang sama tentang
pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan.
1. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
2. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbetasan kinerja manusia dalam
sistem yang kompleks dan ada proses yang terlibat dari belajar serta
menjalankan perbaikan melalui briefing.
3. Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang
mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama tanpa melibat
jabatan mereka dalam rumah sakit.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan
1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit
berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten
serta aman.
2. Regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut membuat
laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera.
3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan
insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

41
4. Mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari
penyelesaian masalah keselamatan pasien.
B. Pengukuran Budaya Keselamatan
Rumah Sakit Umum Bali Royal melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode/kuisioner yang telah terbukti. Budaya keselamatan
pasien juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah organisasi yang
mendorong setiap anggta staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal
yang mengkhawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal
jasa dari rumah sakit. Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap
hasil survey budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisa dan tindak
lanjutnya. Hasil pengukuran budaya keselamatan digunakan sebagai acuan
dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Ketentuan yang menjadi acuan dalam pengukuran budaya keselamatan di RSU
Bali Royal, yaitu:
1. RSU Bali Royal melakukan pengukuran budaya keselamatan yang dikenal
sebagai budaya yang aman, yaitu sebuah budaya organisasi yang
mendorong setiap individu anggota staf (klinis dan administratif) untuk
melaporkan hal-hal yang mengkhawatirtkan tentang keselamatan atau mutu
pelayangan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.
2. Tim KPRS melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data,
dan diskusi kelompok.
3. Direktur RSU Bali Royal mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang
dilandasi akuntabilitas.
4. Direktur RSU Bali Royal mengidentifikasi, mendokumentasikan, dan
melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
5. Direktur RSU Bali Royal menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya
keselamatan rumah sakit bagi semua individu yang bekerja dalam rumah
sakit.
6. Direktur RSU Bali Royal menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya
keselamatan dalam rumah sakit dapat diidentifikasikan dan dikendalikan.
7. Direktur RSU Bali Royal menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di dalam rumah sakit.

42
C. Evaluasi Perilaku Budaya Keselamatan
Evaluasi perilaku budaya keselamatan dilaksanakan dengan formulir
evaluasi budaya keselamatan dalam bentuk manual/elektronik yang diisi oleh
staf di unit kerja untuk melaporkan adanya penemuan prilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan. Pengisian formulir tidak mencatumkan nama
dari staf yang mengisi formulir. Evaluasi perilaku budaya keselamatan
dilaksanakan setiap bulan dan dianalisa setiap 3 bulan sekali.
Rumah Sakit menyediakan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut,
yaitu dengan pengisian formulir evaluasi tanpa nama pelapor, pelaporan
insiden budaya keselamatan langsung kepada Direktur Rumah Sakit.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggung jawab
mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai cara. RSU Bali Royal
berkomitmen untuk menerapkan budaya tidak menyalahkan (No Blamming
Culture) saat staf melaporkan suatu insiden budaya keselamatan atauapun
insiden keselamatan pasien. Rumah sakit menindaklanjuti laporan terkait
laporan budaya keselamatan dan insiden keselamatan pasien dengan
menerapkan budaya adil (just culture). Pelaksanaan RCA tingkat Rumah Sakit
dan investigasi sederhana di_tingkat unit merupakan bentuk komitmen kepala
unit dan pimpinan rumah sakit dalam penerapan Just Culture, Just mempunyai
makna adil (fair), benar dan akurat sesuai dengan fakta – fakta yang ada.
Adapun kata Culture memiliki arti perilaku (attitudes) dan nilai – nilai (values)
yang memberikan informasi yang jelas (clear) antara perilaku yang bisa
diterima (acceptable) dan tidak bisa diterima (unacceptable) tentang sebuah
kelompok masyarakat atau sebuah organisasi

43
BAB X
MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan berkesinambungan
meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan dan pelaporan risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk
mengelola risiko dan potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk
mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit. Rumah sakit perlu
menerapkan manajemen risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi
dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin terjadi. Beberapa kategori
risiko yang harus diidentifikasi meliputi:
1. Risiko operasional, merupakan risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. Risiko klinis yaitu
risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan
pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah dan pengobatan.
Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operaional adalah risiko PPI
(terkait pengendalian dan pencegahan infeksi, misalnya sterilisasi, laundry, gizi,
kamar jenazah, dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan,
seperti kondisi bangunan yang membahayakan, risiko yang terkait dengan
ketersediaan sumber air, listrik dan lain-lain. Unit klini maupun non klinis
dapat memilki risiko yang lain sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang
dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko
reputasi dan risiko keuangan
2. Risiko keuangan, risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang
berlaku);
3. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat)
4. Risiko strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
rumah sakit)
5. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakit meliputi:
1. Komunikaksi dan konsultasi.
2. Menetapkan konteks.
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko.
4. Analisa risiko.
5. Evaluasi risiko.

44
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
Program manajemen risiko rumah sakit disusun setiap tahun berdasarkan
Daftar Risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko meliputi:
1. Proses manajemen risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim yang dapat menyebabkan tuntutan
Komite mutu melalui Sub Komite manajemen risiko membuat daftar
risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut ditentukan prioritas risiko yang
dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi
bahan dalam penyusunan Program Manajemen Risiko Rumah Sakit dan menjadi
prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.
Direktur Rumah Sakit berperan dalam memilih tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran
yang dikehendakinya. Ada beberapa metode untuk melakuukan analisi risiko
secara proaktif yaitu Failure Mode Effect Analysis (FMEA/AMKD), analisis
kerentanan terhadap bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (JVA) dan Infection
Control Risk Assesment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Komite
mutu memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA setiap tahun. Rumah
sakit mengintegrasikan hasil analisa metode tersebut dalam program manajemen
risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang
telah dianalisa secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko
dalam proses tersebut. Proses analisa risiko proaktif ini dilaksanakan minimal
sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 09 September 2022
Rumah Sakit Umum Bali Royal,
dr. Dwi Ariawan, MARS
Direktur

LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir Pengumpulan Data
LEMBAR PENCATATAN DATA INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Bulan: Tahun 2022
NAMA UNIT TOTAL
No Judul Indikator N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 N
D
2 N
D
3 N
D
4 N
D
5 N
D
Mengetahui, Bali,
Penanggung Jawab Data Pengumpul Data
(.....................................) (..................................)

Lampiran 2. Formulir Pelaporan Data
Bali Royal Hospital
Jl Tantular No 6 Renon Denpasar
Laporan Mutu Indikator Unit Bulan Juni Tahun 2022 Pada Unit ……
KODE INDIKATOR Numerator (N) Denominator (D) Bobot Hasil Capaian Standar Skor Point PDCA PIC Status Onprogres / Closed
N =
D =
N =
D =
N =
D =
N =
D =
Verifikasi Mengetahui, Denpasar,
Komite Mutu Atasan Langsung Penanggung Jawab Data
......................... .................................. ...................................

Lampiran 3. Formulir Validasi
LEMBAR VALIDASI DATA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BALI ROYAL
Bulan Tahun 2022
DATA VALIDASI Total Data
validasi
Data 1 Validitas
No Judul Indikator N/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 N
D
2 N
D
3 N
D
4 N
D
5 N
D
6 N
D
7 N
D
VALIDATOR
....................................

Lampiran 4. Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Unit/Instalasi ...................................
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................................
No MR : ................................ Ruangan : .............................................
Umur * : �0-1 bulan �> 1 bulan – 1 tahun
�> 1 tahun – 5 tahun �> 5 tahun – 15 tahun
�> 15 tahun – 30 tahun �> 30 tahun – 65 tahun
�> 65 tahun
Jenis kelamin : �Laki-laki �Perempuan
Penanggung biaya pasien :
�Pribadi �Asuransi Swasta
�ASKES Pemerintah �Perusahaan*
�JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ..................................... Jam .....................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..............................................Jam ......................................
2.Insiden : ..........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
�Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
�Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
�Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
�Pasien
�Keluarga / Pendamping pasien

�Pengunjung
�Lain-lain ..............................................................................................
6. Insiden terjadi pada* :
�Pasien
�Lain-lain ................................................................................................
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
�Pasien rawat inap
�Pasien rawat jalan
�Pasien UGD
�Lain-lain ...............................................................................................................
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ......................................................................................
(Tempat pasien berada)
Lampiran 4. Lanjutan Formulir Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
�Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
�Anak dan Subspesialisasinya
�Bedah dan Subspesialisasinya
�Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
�THT dan Subspesialisasinya
�Mata dan Subspesialisasinya
�Saraf dan Subspesialisasinya
�Anastesi dan Subspesialisasinya
�Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
�Jantung dan Subspesialisasinya
�Paru dan Subspesialisasinya
�Jiwa dan Subspesialisasinya
�Lain-lain ................................................................................................
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..................................................................................
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
�Kematian
�Cedera Irreversibel / Cedera Berat
�Cedera Reversibel / Cedera Sedang
�Cedera Ringan
�Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh* :
�Tim : terdiri dari : ....................................................................................
�Dokter
�Perawat
�Petugas lainnya .......................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
�Ya �Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..................................
Pembuat Laporan : ................................ Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................ Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................. Tgl terima : ...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
�BIRU �HIJAU �KUNING �MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

Lampiran 5. Formulir Pembahasan dan Analisa Insiden
FORMULIR PEMBAHASAN DAN ANALISA INSIDEN
Insiden Jenis Insiden
Risk
Grading
Penyebab
Langsung
Penyebab Tidak
Langsung
Tindakan Segera Tindakan Pencegahan

Lampiran 6. Formulir Risk Register
FORMULIR RISK RIGISTER
No. No MR Lokasi
Kategori
Resiko
Jenis
Insiden/
Risiko
Sumber
Identifikasi
Insiden/
Kejadian
Tipe
Insiden
Efek /
Dampak
Pengelolaan PIC Occurence Severity
RPN
Inherent
Grading
Matrix

PEDOMAN PMKP-MR BROS 2022.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to PEDOMAN PMKP-MR BROS 2022.pdf

Similar to PEDOMAN PMKP-MR BROS 2022.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

PEDOMAN PMKP-MR BROS 2022.pdf