那須南病院での臨床診断勉強会（CPS）です。問題あればご指摘ください！

1. A Hard Diagnosis
56歳女性 ４週間続く倦怠感
N Engl Med 2009;361:613-7

2. これまで
• 慢性下痢、腹痛:ガストリノーマ
• 難治性気管支喘息:好酸球性多発血管炎性肉芽腫症
• 高Ca血症、貧血、腎障害、骨病変:サルコイドーシス
• 疲労感、遂行障害：PRES
• 不明熱：血管内リンパ腫
• 頭痛、発熱後の発疹：発疹チフス
• 肺胞出血、糸球体腎炎：Goodpasture’s症候群
• MVP、頭痛：IE
• 慢性下痢：VIPoma
• 出血傾向：多発性骨髄腫による後天性von Willebrand
病
• 腹部膨満感：好酸球性胃腸症
• 妊婦の突然発症の両側頭部頭痛と息切れ：褐色細胞腫
• 難治性VT：心サルコイドーシス
• 突然の霞目、複視：好酸球増多症候群に伴う心内膜炎

3. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
４週間の間、血液検査施行されたがWBC16000以外異常なし
サルファ剤の抗菌薬（注：ST合剤のS）を処方されたが改善なし
呼吸困難、胸痛、体重減少、悪心、腹痛、血尿、筋痛、関節痛なし
数年間にわたり、腕の蕁麻疹が出ることがあり、４週間前にもあった
既往：自己免疫性甲状腺炎、白斑
内服：甲状腺薬、上述の抗菌薬
ロシアで医師をしていた。9年前にアメリカに移住し、退職
喫煙、飲酒、違法薬物、海外渡航歴なし

4. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
意識は清明
BT37.７、BP160/80、PR93、RR16、SpO2 100%(RA)
両眼周囲の浮腫、頸静脈圧は正常
甲状腺のサイズは正常で、結節や圧痛なし
肺音清、心音整 雑音なし
両下腿に圧痕性浮腫あり
上肢、胸部、頚部、顔面、頭皮にびまん性の色素脱出あり
頚神経は正常、筋力低下なし、羽ばたき振戦なし
そのほか異常なし

5. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
WBC18100(83%好中球、7%リンパ球、7%単球、2%好酸球） Ht28.５、
MCV85、plt14.7万
赤沈99
肝機能正常、Alb2.5
クレアチニン8.９（４週間前は1.0）
尿中蛋白100mg/dl、赤血球・白血球・円柱なし
尿蛋白/クレアチニン比は1.6
末梢血スメアは破砕赤血球なし
水腎症なし
TSH14.8、C3 76、C4 1.９
さて鑑別診断、追加検査は？

6. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
入院1日目、過去のエピソードと
同様の四肢に掻痒を伴う紅斑が出現（写真）
皮膚生検では表面の血管周囲、間質にリンパ球・好中球・好酸球の浸
潤が見られ、蕁麻疹に一致
直接免疫染色でIgGに染まらなかった
抗核抗体640倍（speckled pattern）
抗DsDNA抗体、Ro・La抗体、RNP抗体陰性
セリンプロテアーゼ3、ミエロペルオキシダーゼ抗体
ASO抗体陰性
尿と血液電気泳動は陰性、胸部Xpでは肺水腫を認め、血培は陰性
BUN99、Cr10.7

7. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
メトプロロールとアムロジピンが開始された
代謝性アシドーシスと容量負荷に対して血液透析が行われた
血液透析を6日行い、メトプロロール100mg1日2回、アムロジピ
ン10mg/日に調整してから血圧は150以下となった
腎生検が施行された

8. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
30の糸球体のうち5%に硬化と崩壊
メサンギウムの増殖はなかった
びまん性の間質の過形成を認めた
中間のサイズの筋肉の動脈はほぼ閉塞
動脈壁は炎症や壊死はなく保たれていた
小さな筋肉の動脈は保たれていた
免疫蛍光染色ではIgG、IgM、IgA、C1q、フィブリノゲン、アルブミ
ン、L鎖陰性
電子顕微鏡でも沈着はなかった
動脈閉塞に対してヘパリンが開始された

9. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
抗リン脂質抗体陰性
第Ⅴ因子、プロテインC、S、アンチトロンビンⅢは正常
HBs,HBc抗体陽性だが、HBs抗原、HBV-DNAは陰性（蕁麻疹、腎障
害に関与。クリオグロブリン血症や膜性増殖性糸球体腎炎、結節性多
発動脈炎に関与）
HCV抗体陰性、クリオグロブリン陰性
MRIで心嚢水、両側胸水を認めた
心機能は正常
全身のMRI・MRAで中血管、大血管の血管壁の肥厚、狭窄、動脈瘤は
なかった（PNを意識している）
透析・降圧薬にかかわらず血圧は高値だった
入院前４週間前から蕁麻疹に対して20mgのプレドニゾロンを内服し
ていたことを白状した

10. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
生検の後、ACE阻害薬が開始された
血圧は130/70まで低下
Scl-70抗体はオーダーされたが施行されていなかったが、再検査
で>6.0
皮膚硬化を伴わない全身性強皮症、強皮症腎クリーゼの診断とな
り、外来透析・フォローの方針となった

11. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
診断：皮膚硬化を伴わない全身性強皮症、強皮症腎ク
リーゼ
外来透析・フォローの方針となった

12. 56歳女性 ４週間続く倦怠感
退院6ヶ月後、非乏尿性腎障害に対して透析を続けていた
爪床に拡張した血管のループ（注：ACR/EULARの診断基準に含
まれる）が見られる他、手指・前腕、脛骨に肥厚・皮膚の硬化が
見られた
急性皮膚硬化・腎クリーゼを伴う全身性強皮症の診断がなされた
1年後、顔面の四角形の血管拡張、手指の皮膚硬化、重度の
Raynaud’s症状、直腸潰瘍が見られた

13. 強皮症
・皮膚・内臓の線維化、血管障害（Raynaud症状など）を特徴と
する、全身性の結合組織疾患
・5人/10万人
・Raynaud現象（90%）、四肢末端の浮腫、手指の肥厚、関節痛
で初発
・多発関節痛、間質性肺炎、消化器の拡張による症状（特に食道
下2/3の拡張→嚥下障害、逆流性食道炎）、心症状、腎症状
イヤーノート2016より

14. 強皮症の診断基準
大基準
手指または足趾を越える皮膚硬化
小基準
1.手指または足趾に限局する皮膚硬化
2.手指先端の陥凹性瘢痕、または指腹の萎縮
3.両側性肺基底部の線維症
4.Scl-70抗体または抗セントロメア抗体陽性
→大基準、または小基準1および2~4の1項目以上を満たせば全身性強
皮症と診断する
イヤーノート2016より

15. 強皮症腎クリーゼ
・強皮症でしばしば認められる高血圧症と慢性の非進行性のタン
パク尿を伴った腎障害
・急激に発症する悪性高血圧から腎不全に移行する
・診断基準
①新たな高血圧、②蛋白尿、血尿、血清Cr↑、BUN↑、③血漿
レニン活性増加、④眼底高血圧性網膜症、⑤頭痛・痙攣発作
イヤーノート2016より

16. A Hard Diagnosis 難しい診断
Take Home Message
症状があとから出現することもあるので、全体像を把握するよう
にしよう

17. ディスカッション
• アレルギー？、結節性多発性動脈炎（PN)、IE、ネフローゼ症
候群、横紋筋融解、薬剤性、甲状腺機能低下症、RS3PE症候群、
RPGN
• ANCA、抗核抗体、腎臓エコー、CPK、蓄尿

18. 解説
白斑：DM、アジソン病
補体低下をきたす疾患

19. 解説
抗核抗体とパターン
speckled pattern：
MCTD（抗RNP抗体）、強皮症（抗Scl-70抗体）、
SLE（抗Sm抗体）、
シェーグレン（抗SS-A/Ro抗体、抗SS-B/La抗体）

20. 糸球体疾患の分類
1.全身性疾患の有無による分類
2.臨床症候分類(時間経過、腎機能、尿所見による分類)
急性腎炎症候群、急性進行性腎炎症候群、慢性腎炎症候群、ネフ
ローゼ症候群
3.病理学的分類
微小変化群、巣状分節性糸球体硬化症、
びまん性糸球体病変
①膜性腎症
②増殖性糸球体腎炎
メサンギウム増殖性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎
炎、管内増 殖性糸球体腎炎、半月体系性性糸球体腎炎
4.腎機能による分類
5.病因による分類

21. 解説
C4低下はSLEなどの免疫複合体沈着で見られるが、C3も低下する
はず。急性進行性糸球体腎炎で見られる顕微鏡的血尿がないのも
合わない。
急性糸球体壊死では顆粒円柱が見られる

22. 結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa
・全身の中小動脈に壊死性の血管炎を起こし、諸臓器が障害され
る疾患
・症状：発熱、体重減少、全身倦怠感、多発関節炎、腎障害、皮
膚症状（皮下結節、リベド）、神経症状（多発性単神経炎）
・急性進行性糸球体腎炎、肺胞出血はまれ（顕微鏡的多発血管炎
との鑑別）