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A crisis in late pregnancy
- 1. A Crisis in Late Pregnancy 第12回 N Engl Med 2009;361:2271-7
- 2. これまで • 慢性下痢、腹痛:ガストリノーマ • 難治性気管支喘息:好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 • 高Ca血症、貧血、腎障害、骨病変:サルコイドーシス • 疲労感、遂行障害：PRES • 不明熱：血管内リンパ腫 • 頭痛、発熱後の発疹：発疹チフス • 肺胞出血、糸球体腎炎：Goodpasture’s症候群 • MVP、頭痛：IE • 慢性下痢：VIPoma • 出血傾向：多発性骨髄腫による後天性von Willebrand病 • 腹部膨満感：好酸球性胃腸症
- 11. 31歳女性 突然発症の両側頭部頭痛と息切れ Xp：腹部をシールドして撮影、両側に肺胞の浸潤あり、肺水腫 に一致 頭部単純CT：頭蓋内出血や脳浮腫なし Na134、K5.4、Cl109、HCO3 15、BUN11、Cr0.９ WBC21800、Hb14、plt356000、Alb4.0、TBil0.５、ALP127、 AST127、ALT74、UA4.0、PT12.3（PT-INR 0.9）、CK1353、 CK-MB2.3%、tropI23.2、尿蛋白3+ 動脈血ガス：pH7.42、PaCO2 27、PaO2 48（100%O2投与下）
- 20. 31歳女性 突然発症の両側頭部頭痛と息切れ メタネフリン35.3（正常0.5未満） ノルメタネフリン35.2（正常0.９未満） エピネフリン3038（正常10−200） ノルエピネフリン9322（正常80−520） 蓄尿：5800ml、クレアチニン1647 （正常800−1800） エピネフリン4779 （正常0−25） ノルエピネフリン7308 （正常0−100） バニリルマンデル酸111.4 （正常0−7.0） ノルメタネフリン11745 （正常60−650） メタネフリン26245 （正常30−350）
- 27. 解説 βブロッカー単独投与禁忌： β2受容体刺激による血管拡張作用が失われ、α1受容体刺激によ る血管収縮作用が優位となり、急激な血圧上昇を引き起こす α1 血管平滑筋、心臓 収縮 α2 血管平滑筋 収縮 β1 心臓 変時性と変力性↑ β2 血管平滑筋、気管支平滑筋 弛緩 β3 脂肪分解 ICU/CCUの薬の考え方、使い方ver.2より改変
- 28. 解説 ノルアドレナリンα＞β、ドブタミンβ＞α ドパミンは投与量により異なる 投与量（γ） 受容体 効果 1−3 ドパミン受容体 (DA1) 腎血流および腸血流増加 3−10 β1＋β2（＋ DA1） 心拍数・収縮性・心拍出量増加、 体血管抵抗の低下 ＞10 Α（＋β＋DA1) 体・肺血管抵抗増大、腎血流減 少 心拍数増加、催不整脈作用 後負荷増大で心拍出量は減少
- 29. 診断エラーの原因 Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対する感情が決断に影響を与える。感情が乱されると、 いい決断ができない Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執する。初期に得られた情報に、 重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう。特に疲れている時に起こりやす い
- 32. A Crisis in Late Pregnancy妊娠後期の危機 Take Home Message 合致しないところは何かを意識するようにして 早期閉鎖に気をつけましょう
- 33. ディスカッションとMVP • 褐色細胞腫 • 心筋症、妊娠期の冠動脈解離、下垂体卒中 • SAH、高血圧緊急症、子癇発作、肺塞栓、HELLP症候群（溶血 性貧血、肝機能障害、血小板低下をきたす周産期の疾患）、 PRES、脳静脈洞血栓症肺高血圧症、たこつぼ心筋症、大動脈 解離 • MVPは加藤先生！ • この後、宮澤院長からも夏型過敏性肺炎、MTX関連リンパ腫増 殖性疾患の２例症例提示いただきました
Editor's Notes
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作、
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作、
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI 褐色細胞腫の診断基準は？
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI 褐色細胞腫の診断基準は？
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI 褐色細胞腫の診断基準は？
- 脳内血栓？APS的な（習慣性流産の既往あり） 脳腫瘍からの出血 脳出血、SAH 妊娠HTのしかん発作 HELLP H溶血性貧血とLP血小板低下なし MI 褐色細胞腫の診断基準は？
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある
- Visceral bias（本能的バイアス） 患者に対して陽性・陰性感情を持ち、それが決断に影響を与える 感情が乱されたときには、いい決断ができない ・Anchoring（投錨） 診断早期に、現症の特殊な点に固執してしまう 初期に得られた情報だけに、重きを置いて考える 一度診断がつけられると、変更が困難となる ・Premature closure（早期閉鎖） 早々に考えることをやめてしまう 特別な診断を確信させたり、anchoringが起きるとき生じる 特に疲れているとき、勤務が不規則なときに起こりやすい ・Confirmation bias（確証バイアス） 仮説を棄却するような反証的な根拠よりも、仮説を支持するような確証的な根拠をさがそうとする 一つの反証的な根拠は、10個の確証的根拠に匹敵することを忘れないこと ・Framing effect（枠組み効果） 既往歴、臨床状況、過去の診断名、その他の文脈の要素に基づき問題が認識されたり、枠組みが提示されて（どの診療科で診療しているか、あるいは自分が何の専門家か、など）診断候補を決める傾向がある