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- 2. 今回の内容 • 消化管出血とは • 消化管出血で見るべきポイント • 消化管出血の鑑別 • 治療 緊急内視鏡の適応 • 症例 • Take Home Message
- 3. 消化管出血とは 出血源が、、 • Treitz靭帯より口側→上部消化管出血→ • Treitz靭帯より肛門側→下部消化管出血→ 3大リスク • NSAIDs • 抗血栓薬（アスピリン、ワルファリン） • Helicobacter pylori 吐血、下血 血便
- 4. 消化管出血とは 疫学 発生率 死亡率 自然止血率 上部消化管 約100/10万 約12% 下部消化管 約24/10万 約3％ 80－85％ Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298. Ann Intern Med. 2010; 152: 101-113 Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;6(9):2643-5
- 5. 消化管出血で診るべきポイント ①Vital signs ②検査 • 血液ガス • エコー • 心電図 ③既往歴、ＡＭＰＬＥ ④胃洗浄所見 ⑤その他
- 13. 消化管出血で診るべきポイント ⑤その他 所見 感度 特異度 上部消化管出血の既往 22％ 96% 黒色便 77-95% 81-87% 黒色便あり 49% 98% ＮＧチューブで血液、コーヒー残渣 44% 95% ＢＵＮ/Cre>30 51% 93% JAMA. 2012;307(10):1072-1079 所見 感度 特異度 下部消化管出血の既往 6% 64% 便中に凝血塊所見 15% 99% JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1072 上部消化管出血の 可能性上げる所見 上部消化管出血 らしくない所見
- 15. 治療 ABCの安定が重要 • 輸液 投与でvital signが安定し、乳酸値が減少すれば反応群と考えて良い • 輸血 細胞外液で反応乏しい時→輸血する • 内視鏡 いつ内視鏡を行うかが救急外来では重要
- 16. 治療 緊急内視鏡の適応 •現在出血している •現在止血されていても再出血の可能性が高い Blatchford score, Rockall score 点数のみでいつ内視鏡行うかの判断は難しい 緊急内視鏡へ
- 17. 治療 緊急内視鏡の適応 どれか１項目でも該当したら緊急内視鏡の適応と判断 ①出血が継続 ②食道静脈瘤破裂の可能性あり ③失神など動脈性出血のepisodeあり ④Vital signsに異常あり •Shock indexが細胞外液投与後も≧0.9の場合 •頻脈が継続している場合（HR≧100bpm）
- 21. 治療 緊急内視鏡の適応 ④Vital signsの異常がある場合 •Shock indexが細胞外液投与後も≧0.9の場合 •頻脈が継続している場合（HR≧100bpm）
- 22. 吐血の患者が来ました！
- 23. 93 歳 男性/吐血 施設入所中。 午前3時過ぎに両手一杯ほどのコアグラ様吐血があるのを 職員に発見され来院。黒色便あったとのこと。 が 考えること… ①Vital signs ②検査（血液ガス、エコー、心電図） ③既往歴、ＡＭＰＬＥ ④胃洗浄所見 ⑤その他（眼瞼結膜、腹部、皮膚、腹膜刺激症状）
- 24. 【来院時現症】 A：発声可能 B：呼吸数：24回/分、酸素飽和度：99％（室内気） C：血圧：99/42mmHg、脈拍：72回/分 D：JCS：Ⅰ－３ （普段からボーとしており疏通はやや悪いとのこと） E：体温：36.7℃ 眼瞼結膜蒼白、顔色不良あり 頚静脈怒張なし 末梢冷感なし 【心電図】 HR:71bpm、正常洞調律、ST-T変化なし 【採血】 白血球数 52 赤血球数 210 L Hb 6.4 L HT 20.2 L 血小板数 16.6 PT 14.1 H APTT 34.5 フィブリノーゲン 185 D-dimer 9.45 H ALB 2.3 L Ca 8.0 L UN 27 H CRE 1.16 H HDL-CHO 33 L CRP 0.79 H BNP(FEIA) 101.5 H eGFR 44.9 L
- 26. この時点での鑑別 • Mallory-Weiss症候群 • 喀血 • 鼻出血 • 逆流性食道炎 • 食道静脈瘤 • 胃・十二指腸潰瘍 • 胃腫瘍 • 急性胃粘膜病変 • 胃前庭部毛細血管拡張症 など
- 30. Take Home Message ① Vital signの安定 ② 問診＋所見＋血ガス、エコー、ECG ☞早期にred flag疾患を意識！ 既往歴、AMPLE 胃洗浄所見 ③ いつ内視鏡を行うか？が救急外来では重要
- 32. 補足② 吐血・下血・血便の色 多量の出血 少量－中等量の出血 http://tst.smart2j.com/ringe/civic/toketsu_geketsu/img/01-2.pngを改変 鮮紅色 鮮紅色 暗赤色 コーヒー残渣様 食道 胃 十二指腸 空腸 回腸 盲腸、上行結腸、横行結腸 下行結腸、Ｓ状結腸、直腸 大腸 小腸 黒色・ タール便 暗赤色 明赤色 鮮紅色 吐血 下血・血便 大量の上部消化管出血 でも暗赤色となりうる 鉄剤内服でも 黒色便ある 喀血も鮮紅色だが、 血液に泡が含まれていたり、 咳を伴ったりすることが多い
- 33. 補足③ ＭＣＶ 出血が継続していたかの判断材料の一つになる ＭＣＶ(fL) 貧血の種類 正球性貧血 80－100 急性出血 小球性貧血 ＜80 慢性出血による貧血
- 36. Rockall score Blatchford scoreとの違い：年齢、合併症の項目がある https://image.slideserve.com/1423682/slide5-l.jpg
- 37. 再発予防 • 抗血栓薬内服患者 • いつ再開するかの明確な基準はない • 消化管出血→抗血栓薬中止→再開したor再開しない→再開しない方が 有意に死亡率高い • 止血が確認できたらリスクに応じて抗血栓薬再開する • H.pylori除菌 • 再出血率：除菌群2.9% / 非除菌群20% • H.pylori感染の有無を確認→陽性患者→待機的に除菌
- 38. 便の色調、直腸診
- 39. 吐血・下血の検査アルゴリズム vital sign・血液生化学検査 吐血・下血・血便 ショックの有無 なし あり 大量輸液・輸液 内視鏡検査 吐血・下血 or 血便 吐血・下血 血便 上部内視鏡検査 下部内視鏡検査 不安定 vital sign 出血源 出血源 あり なし あり なし 安定 消化器疾患診療のすべて 日本医師会雑誌141巻特別号2, 53 改変 カプセル内視鏡検査、バルーン内視鏡、 ＣＴ、出血シンチグラフィ など 〈診断〉 逆流性食道炎、食道静 脈瘤、Mallory-Weiss 症候群、胃・十二指腸 潰瘍、胃腫瘍、急性胃 粘膜病変、胃前庭部毛 細血管拡張症 など 〈診断〉 小腸angiodysplasia、動静脈奇形、小腸潰瘍（薬剤性、結核、ベーチェ ット病、非特異的）、小腸腫瘍、メッケル憩室、クローン病 など 〈診断〉 大腸憩室、虚血性腸炎、潰瘍性大腸炎、ク ローン病、大腸腫瘍、感染性腸炎、薬剤性 腸炎、急性直腸潰瘍、放射線性腸炎、痔核 など