Dokumen tersebut berisi format dokumentasi asuhan keperawatan ibu hamil yang mencakup identitas pasien, keluhan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, data psikososial dan spiritual, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan keperawatan, serta perencanaan tindakan keperawatan.

1. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien:
Alamat :

2. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
B. ALASAN MASUK RS :
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI :
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG PQRST :
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Imunisasi, alergi, kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi), obat–obatan (nama,
lama penggunaan, sendiri/resep).
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).
G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche.
2) Lamanya haid.
3) Siklus.
4) Banyaknya.
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenore).
6) HPHT.
7) Taksiran persalinan.
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) usia perkawinan
2) lama perkawinan
3) pernikahan yang ke–
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga.

3. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu G….. P…… A…..
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Klien merasa hamil………. bulan.
2) Keluhan waktu hamil.
3) Gerakan anak pertama dirasakan.
4) Imunisasi.
5) Penambahan BB selama hamil.
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)
No ADL Sebelum sakit Setelah sakit
1 NUTRISI
MAKAN
- jenis menu
- frekuensi
- porsi
- pantangan
- keluhan
MINUM
- jenis minuman
- frekuensi
- jumlah
- pantangan
- keluhan
2 ISTIRAHAT dan
TIDUR MALAM
- berapa jam
- dari jam …..s.d.
jam….
- kesulitan tidur
No Tgl
Partus
Umur
kehamilan
Jenis
partus
Tempat
Penolong
Jenis
kelamin
BB
Masalah
Keadaan
anak
Hamil Lahir Nifas Bayi

4. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
SIANG
- berapa jam
- dari jam …..s.d.
jam….
- kesulitan tidur
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
BAB
- frekuensi
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan
4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- frekuensi
- menggunakan
sabun frekuensi
gosok gigi
gangguan
BERPAKAIAN
- frekuensi
- ganti pakaian
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
- aktivitas yang
dilakukan
- kesulitan
I. Pengkajian fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital
d. TD : ………….. N : ……………..
e. RR : ………….. T : ……………...
f. TB : ………………
g. BB Sekarang: ………………, BB Sebelum hamil : ………………
h. LILA : ……………….

5. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
2. Pemeriksaan Head to toe (lingkari setiap temuan)
a. Kepala
1) Rambut
Kebersihan : bersih/berbau/berketombe
Warna : mengkilap/kusam
Kekuatan : mudah rontok/tidak
Nyeri tekan : ada/tidak
2) Muka
Simetris/tidak
Edema/tidak
Bersih/kusam/kloasma gravidarum
Pucat/tidak
3) Mata
Kelopak mata : Edema/tidak , hyperpigmentasi / tidak
Konjungtiva : Ananemis/Anemis
Sklera : Anikterik/Ikterik
4) Hidung : Pilek/tidak, Nyeri/tidak, Kemerahan / tidak
5) Telinga : Bersih/serumen/eksudat, nyeri/tidak, kemerahan /tidak
6) Mulut dan gigi : ( ) Mukosa lembab/kering/pecah-pecah, pucat/tidak ,
Jumlah gigi utuh/berkurang, carries/tidak, stomatitis /
tidak, inflamasi/tidak
b. Leher
Hyperpigmentasi/tidak
Pembesaran Kelenjar Thyroid/tidak
Pembesaran kelenjar getah bening/tidak
Peningkatan tekanan vena jugularis/tidak
c. Dada
1) Jantung : bunyi jantung S, S2, S3, irama teratur/tidak
2) Paru-Paru : bunyi napas vesikuler/tidak (sebutkan)
3) Payudara
Warna areola mammae : lebih hitam/tidak ada perubahan
Papilla mammae/puting : menonjol/datar/masuk ke dalam
Pengeluaran colostrum : sudah keluar, sejak kapan ?/belum keluar
Kebersihan areola & puting: bersih/tidak, jelaskan
Benjolan : ada/tidak
Nyeri tekan : ada/tidak
d. Abdomen
Inspeksi:
Bekas luka operasi : ada, jelaskan / tidak ada
Pembesaran abdomen : ada/tidak
Benjolan : ada/tidak
Linea Nigra : ada/tidak
Striae : ada/tidak
Palpasi : Manuver Leopold:
Leopold I : ……………………………...…………………..
Leopold II : ………………………………………………….
Leopold III : ………………………………………………….
Leopold IV : …………………………….
DJJ : …………………………….
TBJ : ( TFU (cm) – n) x 155 = …….gr

6. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
e. Punggung dan Pinggang : lordosis/kyphosis/scoliosis, nyeri/tidak
f. Ekstremitas : edema/tidak, varises/tidak, reflex patella;ada/tidak
g. Anogenital
Vulva : bersih/tidak (jelaskan)
Pengeluaran pervaginam : ada (jelaskan)/tidak
Pembesaran Haemoroid : ada/tidak
J. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI,
jenis kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah,
apakah kehamilan ini diharapkan.
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan,
perubahan yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/komunikasi Bahasa sehari–hari, kejelasan bicara, relevan, mampu
mengerti orang lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
3. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan.
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Protein Urine : …………
b. Glukosa Urine : …………
c. Hb : …………
d. Golongan Darah : …………
e. Lain-lain :
………….
2. Radiology/USG
……………………..
3. Lain – lain
…………………….
L. Pengobatan /Terapi (Saat Pengkajian)
M. Resume Keperawatan
Resume berisikan tentang riwayat pasien sejak mengetahui hamil sampai tanggal
pengkajian. Bila ditemukan data baru setelah pengkajian, tulis di poin ini dan disertai
hari, tanggal, dan waktu)
N. Data Fokus (DS dan DO)

7. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
K. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Analisa data
No Data penunjang Penyebab Masalah
S :
O :
2. Prioritas Masalah
1)
2)
3)
Dst…………………………..
3. Perencanaan dan Implementasi
No Diagnosa
keperawatan
Perencanaan Implementasi Evaluasi
(SOAP)
SDKI SLKI SIKI
Tindakan
Respon
hasil

8. Akademi KeperawatanBunda Delima BandarLampungKeperawatan Maternitas TA. 2021/2022
4. Catatan perkembangan
No Hari/Tanggal/Jam
Catatan perkembangan
(SOAP)
Paraf dan nama
jelas