Dokumen tersebut berisi laporan manajemen asuhan kebidanan intranatal fisiologi untuk pasien GIII PII A0 umur kehamilan 38 minggu 3 hari yang sedang dalam fase aktif persalinan kala I. Laporan tersebut mendokumentasikan hasil pengkajian, diagnosis masalah aktual, rencana asuhan, implementasi, dan evaluasi yang dilakukan bidan."

1. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI
PADANYA, GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN 38 MINGGU 3 HARI
INPARTU KALA I FASE AKTIF DI BIDAN
PRAKTEK SWASTA SAYANG BUNDA
TANGGAL 19-03-2012
No. Register
:
Tgl masuk
:
Tgl Pengkajian :
KALA I
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Agama
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pernikahan ke
:
Lama menikah
:
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu mengatakan ..............
b. Sifat keluhan hilang timbul dan mengganggu aktifitasnya
c. Usaha klien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut daerah bokong
dan tidur miring
d. Ibu mengatakan..................
KONSEP KEBIDANAN.
1

2. e. Riwayat kesehtan yang lalu
a.Selama hamil ibu mengatakan………
b.Ibu mengatakan ………..
c.Ibu mengatakan ……………..
d.Ibu mengatakan ……
f.Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mesngatakan ……..
2. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1)
:
2)
:
3)
:
4)
:
b. Riwayat obstetric
1)
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Kehamilan
Ke
Tahun
Persalinan
Jenis
Penolong
(minggu)
2)
Umur
Persalinan
BB (gr)
Nifas
JK
Persalinan
Perlangsungan
Lamanya
menyusui
Riwayat kehamilan sekarang
a) Ibu mengatakan ..........
b) Ibu mengatakan haid terakhir tanggal:
c) Tafsiran persalinan:
3)
Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan ..........
4)
Riwayat KB
Ibu mengatakan ........
KONSEP KEBIDANAN.
2

3. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
1)
Kebiasaan selama hamil
a) Pola makan
b) Frekuensi makan
:
c) Kebutuhan cairan
2)
:
:
Perubahan selama Inpartu
a) Ibu mau makan
b) Tidak ada masalah dengan gigi dan pada saat mengunyah
b. Kebutuhan Eliminsi
1)
Kebiasaan selama Hamil
a) Frekuensi BAK
b) Warna / bau
:
c) Frekuensi BAB
:
d) Warna / konsistensi
2)
:
:
Perubahan selama Inpartu
a) Frekuensi BAK
:
b) Frekuensu BAB
:
c. Kebutuhan Personal Hygiene ( kebersihan )
1) Kebiasaan selama hamil :
a) Mandi :
b) Keramas :
c) Sikat gigi :
d) Pakaian :
e) Kuku :
2) Genitalia dan Anus :
3) Perubahan selama inpartu
a) Mandi
KONSEP KEBIDANAN.
3

4. d. Sikat gigi
e. Kebutuhan istrahat dan tidur
1)
Kebiasaan selama hamil
a) Istrahat
/ tidur siang
b) Istrahat
/ tidur malam
2)
Perubahan selama hamil
3)
Ibu mengatakan:
3.Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1)
Penampilan ibu
:
2)
Kesadaran
:
3)
Keadaan emosi
:
4)
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
5)
Tinggi badan
:
6)
Berat badan
:
Inspeksi , Palpasi, Auskaltasi dan Perkusi
1) Kepala dan Rambut :
2) Wajah/muka
:
3) Mata
:
4) Telinga
:
5) Hidung
:
KONSEP KEBIDANAN.
4

5. 6) Mulut/gigi
:
7) Leher
:
8) Payudara
:
9) Abdomen
:
a) Pengukuran
Lingkar perut
:
Tinggi fundus uteri
:
Tafsiran berat janin
:
b) Pemeriksaan Leopold
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
c) Auskultasi DJJ
:
e) Kontraksi uterus
:
10) Genitalia :
a) Vagina elastis
b) Kesan panggul normal di tandai dengan :
1) Promotorium tidak teraba
2) Linea inomminata teraba sebagian
3) Dinding panggul lurus
4) Spina ischiadica tidak menonjol
KONSEP KEBIDANAN.
5

6. 5) Os koksigis melengkung
6) Sudut arkus pubis tumpul
c) Portio tipis dan lunak
d) Pembukaan serviks 5 cm
e) Ketuban (+)
f) Presentase kepala
g) Posisi ubun-ubun kecil kiri depan
h) Molasse ( 0 )
i) Penurunan kepala 3/5 (hodge II)
j) Adanya pelepasan lendir campur darah
11) Ekstermitas atas dan bawah:
C. DATA PSIKOLOGIS
1.Respon ibu selama persalinan ibu mengatakan:
2.Respon suami :
3.Pengambilan keputusan :
D. DATA SPIRITUAL
Ibu mengatakan :
LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASA AKTUAL
GIII PII A0, Umur kehamilan 38 minggu 3 hari, punggung kiri, presentase
kepala, penurunan kepala 3/5 H II, intrauterin, tunggal, hidup, inpartu kala I
fase aktif, keadaan umum ibu dan janin baik
2. GIII PII A0
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan :
KONSEP KEBIDANAN.
6

7. DO :
a. Tonus otot perut kencang
b. Tampak striae livide
Analisis dan interprestasi :
3. Umur kehamilan :
4. Dasar :
DS :
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir ( HPHT ) tanggal :
DO :
a.
Tafsiran persalinan
:
b.
Tinggi Fundus Uterus :
Analisis dan interprestasi :
5. Punggung Kiri, Presentase kepala, Penurunan kepala 3/5 H II
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan :
DO:
a.
Pada palpasi leopold I
:
b.
Pada Leopold II
:
c.
Pada palpasi leopold III :
d.
Pada palpasi leopol IV
:
Analisis dan interpresentasi
1) Pada palpasi leopold I
:
2) Pada palpasi Leopold II
:
3) Pada palpasi leopold III
:
4)
:
Pada palpasi Leopold IV
2. Intrauterine Dasar :
KONSEP KEBIDANAN.
7

8. DS :
Ibu mengatakan :
DO :
a.
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
b.
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
c.
Palpasi abdomen
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
Analisis dan Inteprestasi:
3. Tunggal
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan :
DO :
Pada palpasi abdomen :
Analisis dan Interprestasi:
4. Hidup
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan :
DO :
Pada auskultasi denyut Jantung Janin :
Analisis dan interprestasi:
5. Keadaan Ibu dan Janin baik
Dasar :
DS :
Ibu mengatakan :
KONSEP KEBIDANAN.
8

9. DO :
a.
Keadaan umum ibu
:
b.
Kesadaran
:
c.
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
d. Denyut jantung janin:
Analisis dan Interprestasi:
6. Inpartu kala I Fase aktif.
Dasar:
DS :
a.
Ibu mengatakan :
b.
Ibu mengatakan :
DO:
Hasil pemeriksaan dalam pada jam:
Pembukaan serfiks ...cm
a) Porsio tipis dan lunak
b) Palpasi abdomen
Leopold I
:
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
:
KONSEP KEBIDANAN.
9

10. Analisis dan Interpretasi
1) Melunaknya persalinan ditandain dengan adanya his persalinan dan
mulainnya persalinan di pengaruhi oleh sistem endokrin dan janin.pada
akhir kehamilan,janin memproduksi oksitosin dan prostaglandinyang
masuk ka sirkulasi ibu kemudian merangsang produksi oksitosin dan
prostaglandin pada ibu. ( Sarwono,2005 ).
2) Saat plasenta tua terjadi insufisiensi sehingga prostaglandin menurun dan
estroglansin sebaliknya menyebabkan uterus berkontraksi.perbandingan
estrogen dan prostaglandin yang seimbaang menyebabkan meningkatnya
sensivitas otot-otot uterus terhadap pengaruh hormon oksitosin.
3) Meningkatnya produksi prostaglandin ibu mempengaruhi lunaknya mulut
rahim sehingga terjadi pembukaan serviks.pembukaan serviks terbagi
atas 2 fase yaitu fase laten di tandai dengan pembukaan serviks 1-3
cm,dan fase aktif di tandai dengan pembukaan serviks 4-10 cm
(pembukaan lengkap).
4) Dengan pendataran dan pembukaan,lendir dari canalis servikalis keluar
dengan disertai dengan sedikit darah, perdarahan yang sedikit ini
disebabkan karena lepasnya selaput janin pada bagian bawah segmen
bawah rahim hingga beberapa capillar terputus. (Obstetri Fisiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran : 231-259)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera/
kolaborasi
KONSEP KEBIDANAN.
10

11. LANGKAH V RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1.
2.
B. Kriteria :
C. Rencana Tindakan :
1. Lakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu
Rasional :
2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Rasional :
3. Lakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI
Rasional :
4. Observasi keadaan janin , kemajuan persalinan, dan keadaan ibu
Rasional :
5. Berikan dukungan pada ibu
Rasional
:
6. Anjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan
atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
Rasional :
7. Anjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor
Rasional :
8. Anjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat
kontraksi
KONSEP KEBIDANAN.
11

12. Rasional :
9. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
Rasional :
10. Siapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan
Rasional :
11. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I pada patograf
Rasional :
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal:
Jam :
1. Melakukan senyum, salam, dan sapa pada ibu
Hasil
:
2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil
:
3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI
Hasil
:
4. Mengobservasi :
5. Keadaan janin
:
Kemajuan persalinan :
Hasil
:
6. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil
:
7. Mengnjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan
atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
KONSEP KEBIDANAN.
12

13. Hasil
:
8. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
Hasil
:
9. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor
Hasil
:
10. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat
kontraksi
Hasil
:
11. Menyiiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan
Hasil
:
12. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada patograf
Hasil
:
LANGKAH VII . EVALUASI
Tanggal :
Jam :
1. Keadaan umum ibu
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda – tanda vitaldalam batas normal
Tekanan darah :
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
4. Keadaan janin, denyut jantung janin
5. Ibu merasa
:
6. Adanya tanda gejala kala II :
KONSEP KEBIDANAN.
13

14. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE FISIOLGI
KALA II PERSALINAN
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR/PENGKAJIAN
1. Keadaan ibu sekarang
2. Pemeriksaan fisik
LANGKAH II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
1. Inpartu kala II
Dasar
DS :
DO :
a. Kontraksi uterus ,,,, menit durasi ,,,,,detik
b. DJJ terdengar jelas,teratur,frekuensi 140x/menit
c. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah
:
2) Nadi
:
3) Pernapasan
:
4) Suhu
:
Analisis dan interprestasi:
1) Dengan adanya his yang adekuat mengakibatan segmen atas rahim (SAR)
berkontraksi dan mendorong isi uterus (janin) ke segmen bawah rahim
KONSEP KEBIDANAN.
14

15. (SBR) yang merupakan gerak pasif dari janin. (Obstetric Fisiologis dan
Gynekologi : 225)
2) Serviks uterus yang tidak mengandung otot kontraktif berdilatasi sehingga
membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai pintu atas
panggul (dilatasi sempurna) hal ini mengakibatkan tekanan yang hebat
pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin menekan fraksi saraf
yang menyebabkan rasa nyeri yang bertambah (Obstetric Fisiologis dan
Gynekologi : 225)
3) Kontraksi yang timbul disertai tekanan mengedan dari ibu yang
berlangsung secara refleks merupakan tanda Kala II (Ilmu Kebidanan :
291)
2. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar:
DS : DO :
Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal yaitu
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
Analisis dan interprestasi :
1) Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu menunjukkan keadaan janin
baik, tanda-tanda vital yang normal merupakan factor pendukung untuk
mengetahui keadaan umum ibu baik atau tidak (Fistologi dan Gynekologi :
158)
2) Kehamilan normal, frekuensi denyut jantung janin 120-160 x/menit
(Fistologi dan Gynekologi : 169)
KONSEP KEBIDANAN.
15

16. LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk tindakan segera
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala II berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan bayi baik
B. Kriteria
1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan
2. Keadaan ibu dan bayi baik di tandai dengan tanda-tanda vital ibu dan bayi
dalam batas normal yaitu :
a. Ibu
1)
Tekanan darah
:
2)
Nadi
:
3)
Pernapasan
:
4)
Suhu
:
b. Bayi
1)
Laju jantung
:
2)
Pernapasan
:
3)
Suhu
:
KONSEP KEBIDANAN.
16

17. C. Rencana Tindakan
1. Kenali tanda gejala kala II, yaitu adanya dorongan untuk meneran,tekanan
pada anus,perineum menonjol,dan vulva membuka
Rasional
:
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan
memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin
Rasional
:
3. Pakai celemek plastic
Rasional
:
4. Cuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu keringkan dengan
handuk bersih
Rasional
:
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
Rasional
:
6. Isap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan
Rasional
:
7. Lakukan vulva hygiene
Rasional :
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional
:
9. Lakukan dekontaminasi
Rasional
:
10. Dengarkan Denyut Jantung Janin
Rasional
:
KONSEP KEBIDANAN.
17

18. 11. Beritahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik
Rasional
:
12. Beritahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Rasional
:
13. Pimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makana dan minuman
jika His lemah
Rasional
:
14. Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam
belum ada dorongan untuk meneran
Rasional
:
15. Saat kepala bayi berada di introitus vagina, pasang handuk di atas perut
ibu
Rasional
:
16. Pasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian
Rasional
:
17. Buka tutup partus set dan pakai sarung tangan DTT
Rasional
:
18. Pimpin persalinan dan sokong perineum serta menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi terlalu cepat
Rasional
:
19. Periksa lilitan tali pusat pada leher bayi
Rasional
:
20. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional
:
KONSEP KEBIDANAN.
18

19. 21. Lahirkan bahu secara bipariental
Rasional
:
22. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur
Rasional
:
23. Lakukan penilaian lalu letakkan bayi di atas perut ibu
Rasional
:
24. Letakkan, bungkus dan keringkan bayi di atas perut ibu
Rasional
:
LANGKAH VI.IMPLEMENTASI
Tanggal ..
jam.
1. Mengenali tanda gejala kala II.yaitu adanya dorongan untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol, dan vulva membuka
Hasil :
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan
memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin
Hasil :
3. Memakai celemek plastic
Hasil :
4. Mencuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan
dengan handuk bersih
Hasil :
5. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam
Hasil :
6. Mengisap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan
KONSEP KEBIDANAN.
19

20. Hasil :
7. Melakukan vulva hygiene
Hasil
:
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil :
9. Melakukan dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan
clorin 0,5 % kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci
kembali ke dua tangan
Hasil :
10. Mendengarkan Denyut Jantung
Hasil :
11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik
Hasil :
12. Memberitahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Hasil :
13. Memimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makanan dan
minuman jika His lemah
Hasil :
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam
belum ada dorongan untuk meneran
Hasil :
15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu, saat kepala bayi berada di
introitus vagina
Hasil :
16. Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian
KONSEP KEBIDANAN.
20

21. Hasil :
17. Membuka tutup partus set lalu memakai sarung tangan DTT
Hasil :
18. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
Hasil :
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
Hasil :
20. kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna
Hasil :
21. Melahirkan bahu secara bipariental
Hasil :
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur
Hasil :
23. Melakukan penilaian pada bayi
Hasil :
24. Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di keringkan dan membungkus
bayi dengan srung bersih dan kering
Hasil :
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
Jam
1. Kala II berlangsung normal di tandai dengan
a. Bayi lahir pada tanggal…… pukul……….., jenis kelamin bayi….
,berat bayi lahir ….. gram, panjang badan bayi .. cm,
KONSEP KEBIDANAN.
21

22. b. Keadaan umum ibu baik dengan tanda – tanda Vital :
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
c. Keadaan Umum bayi baik di tandai dengan :
Laju jantung
:
Pernapasan
:
Suhu
:
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
FISIOLOGIS KALA III
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Keadaan ibu sekarang
2. Pemeriksaan fisik
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
Dasar :
KONSEP KEBIDANAN.
22

23. DS :
Ibu mengatakan :
DO :
a. Bayi lahir spontan letak belakang kepala tanggal ……. Jam…., jenis kelamin
,berat badan lahir,….. panjang badan….. , menangis…., warna kulit …..,
tonus otot …..
b. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu…..
c. Tinggi fundus uteri …..bawah pusat
Analisis dan Interprestasi
Ada kontraksi uterus dan tegangan tali pusat serta dorongan uterus ke arah dorsal
kranial, maka dengan sendirinya plasenta akan terlepas dari tempat implantasinya
ke arah introitus vagina
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL
LANGKAH IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
Kala III berlangsung ….
B. Kriteria :
Kala III berlangsung normal ditandai dengan :
1. Kala III berlangsung …….
2. Plasenta dan selaputnya lahir lengkap
3. Tidak terjadi perdarahan yang banyak tidak lebih dari …..
4. Kontraksi uterus.........
KONSEP KEBIDANAN.
23

24. C. Rencana tindakan
1. Kenali tinggi fundus uteri apakah bayi tunggal atau kembar untuk
memudahkan melakukan tindakan selanjutnya.
Rasional :
2. Beri tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin
Rasional :
3. Berikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler disepertiga
paha atas bagian distal lateral
Rasional :
4. Jepit, potong dan ikat tali pusat
Rasional :
5. Letakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian
Rasional :
6. Selimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi dikepala bayi
Rasional :
7. Lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
Rasional :
8. Lahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri
menekan ke arah dorsal kranial sehingga plasenta terlepas
Rasional :
9. Lakukan masasse fundus uteri dan ajarkan pada ibu
Rasional :
10. Periksa plasenta (kotiledon,selaput,insersio tali pusat dan ukurannya)
Rasional :
11. Simpan plasenta pada tempat yang telah di sediakan
Rasional :
12. Periksa perdarahan dan observasi perdarahan
Rasional :
13. Observasi kontraksi uterus
Rasional :
KONSEP KEBIDANAN.
24

25. LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Pukul ……
Tanggal…..
1.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Hasil :
2.
Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin
Hasil :
3.
Memberikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler
Hasil :
4.
Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat
Hasil :
5.
Meletakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak
kulit tubuh antara bayi dan ibu
Hasil :
6.
Menyelimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi
Hasil
:
7. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tangan kanan
meregangkan tali pusat saat kontraksi,tangan kiri menekan uteruske arah
dorsal cranial
Hasil
:
8. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan tangan kiri
menekan ke arah dorsal kranial
Hasil
:
9. Melakukan masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse
Hasil
:
KONSEP KEBIDANAN.
25

26. 10. Memeriksa plasenta dan selaputnya
Hasil
:
11. Menyimpan plasenta di tempat yang telah di sediakan
Hasil
:
12. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi perdarahan
Hasil
:
13. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil :
LANGKAH VII EVALUSI
jam …..
Tanggal……..
Kala III berlangsung normal di tandai dengan :
1. Kala III berlangsung …….
2. Plasenta dan selaputnya lahir ……
3. Perdarahan ……
4. Ruptura perineum …….
5. Kontraksi uterus …..
6. Tinggi fundus uteri ………
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGIS
KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Keadaan ibu sekarang
2. Pemeriksaan fisik
KONSEP KEBIDANAN.
26

27. a. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Perlangsungan Kala IV ( pengawasan )
Dasar :
DS:
DO:
Analisis dan interpretasi
Pengawasan kala IV dimaksudkan agar dokter, bidan atau penolong persalinan
masih mendampingi ibu setelah selesai persalinan sekurang-kurangnya 1-2
jam post partum, agar perdarahan post partum dapat dikurangi / dihindari
( Sarwono, 2005 )
2. Kelelahan pasca persalinan
Dasar:
DS :
DO:
Analisis dan interprestasi
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
KONSEP KEBIDANAN.
27

28. LANGKAH IV.
EVALUASI PERLUNYA
TINDAKAN SEGERA/
KOLABORASI
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Kala IV berlangsung…….
2. Kelelahan ……
3. Kontraksi uterus …….
4. Tidak ada perdarahan …….
B. Kriteria :
1. Keadaan umum baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu:
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
2. Keadaan umum bayi ……
3. Kontraksi uterus…….
4. Wajah ibu ……
Rencana Tindakan
1. Lakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan
selaput ketuban lahir
Rasional :
2. Periksa kelengkapan plasenta
Rasional :
3. Periksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
KONSEP KEBIDANAN.
28

29. Rasional :
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Rasional :
5. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
Rasional :
6. Berikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah
lahir
Rasional :
7. Berikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Rasional :
8. Timbang berat badan bayi dan berikan salep mata pada bayi
Rasional :
9. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
Rasional :
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah
tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Rasional :
11. Periksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Rasional :
12. Periksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Rasional :
13. Tempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi
Rasional :
14. Buang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai
KONSEP KEBIDANAN.
29

30. Rasional :
15. Bersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Rasional :
16. Pastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
Rasional :
17. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan
mencuci dengan air DTT
Rasional :
18. Celupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan
cuci dengan air DTT
Rasional :
19. Cuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Rasional :
20. Lengkapi partograf
Rasional :
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal………
Jam ……
1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan
selaput ketuban lahir
Hasil
:
2. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil :
3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil
:
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
KONSEP KEBIDANAN.
30

31. Hasil
:
5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
Hasil
:
6. Memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah
lahir
Hasil
:
7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Hasil
:
8. Menimbang dan berikan salep mata pada bayi
Hasil
:
9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
Hasil
:
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap
15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil :
11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil :
15 menit jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua :
Tekanan Darah :
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
Kandung kemih……..
12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Hasil :
Tanda – Tanda Vital Bayi :
KONSEP KEBIDANAN.
31

32. Denyut Jantung
:
Pernapasan
:
Suhu
:
13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi
Hasil :
14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil :
15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Hasil :
7. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
Hasil :
8. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci
dengan air DTT
Hasil :
9. Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan cuci
dengan air DTT
Hasil :
10. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Hasil :
11. Melengkapi partograf
Hasil :
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal:…….
Jam :………
1. Kala IV berlangsung normal, ditandai dengan :
KONSEP KEBIDANAN.
32

33. a.
Keadaan ibu baik, kesadaran kompesmentis dengan tanda – tanda vital :
Tekanan darah
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
b.
:
:
Tanda-tanda vital bayi dalam keadaan normal :
Denyut jantung
:
Pernapasan
:
Suhu
:
2. Kontraksi Uterus teraba…………, tinggi fundus uteri………
3. Perdarahan ………, kandung kemih……..
4. Kelelahan ibu ……, ekspresi wajah ….
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGI PADA NY A, GIII PII A0 UMUR KEHAMILAN
38 MINGGU 3 HARI INPARTU KALA I FASE AKTIF
DI BIDAN PRAKTEK SWASTA SAYANG BUNDA
TANGGAL ……..
KALA I
A.
IDENTITAS ISTRI/ SUAMI
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Agama
:
KONSEP KEBIDANAN.
33

34. Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pernikahan ke
:
Lama menikah
:
Data Subyektif ( S )
1. Ibu mengatakan……………
2. Ibu mengatakan haid terakhir ………
3. Tafsiran persalinan…….
4. Ibu mengatakan sejak amenore,……..
Data Obyektif ( O )
1.
Penampilan ibu
:
2.
Kesadaran
:
3.
Tafsiran persalinan
:
4.
Keadaan emosi
:
5.
Tinggi badan
:
6.
Berat badan
:
7.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernapasan
:
KONSEP KEBIDANAN.
34

35. Suhu
8.
:
Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan Rambut
2) Wajah/muka
3) Mata
4) Telinga
5) Hidung
6) Mulut/gigi
7) Leher
8) Payudara
9) Abdomen
1)
Pengukuran
Lingkar perut
Tinggi fundus uteri
:
Tafsiran berat janin
2)
:
:
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
Leopold II
:
Leopold III
:
Leopold IV
3)
:
:
Perlimaan
:
KONSEP KEBIDANAN.
35

36. 4)
Auskultasi DJJ
:
5)
Kontraksi uterus
:
10) Genitalia
Terdapat pengeluaran,……..,
Pemeriksaan dalam pervagina (VT)
Tanggal ………
Jam ……..
Vagina elastic
a. Kesan panggul normal di tandai dengan :
b. Portio tipis dan lunak
c. Pembukaan serviks…….
d. Ketuban …..
e. Presentase …..
f. Posisi ubun-ubun ……
g. Molasse …….
h. Penurunan kepala……..
i. Adanya pelepasan ……
11) Ekstermitas atas dan bawah
Assesment ( A )
GIIIPIIA0, Umur kehamilan …… minggu …..hari, punggung ….i, letak
kepala, turunnya kepala …….intrauterin, tunggal, janin ……, keadaan umum
ibu dan janin ……, inpartu kala ……
Planing ( P )
Tanggal……
Jam …..
1. Melakukan senyum, salam, dan sapa pada ibu
Hasil
:
KONSEP KEBIDANAN.
36

37. 2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil
:
3. Melakukan pencegahan infeksi sesuai standar PI
Hasil
:
4. Mengobservasi tanda – tanda vital ibu dan janin
Hasil
:
5. Mengobservasi kemajuan persalinan, pembukaan serviks, penurunan, dan
kontraksi
Hasil
:
6. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil
:
7. Mengnjurkan ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri atau ke kanan
atau posisi yang nyaman sesuai keinginan ibu
Hasil
:
8. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
Hasil
:
9. Menganjurkan ibu untuk mengganti sarungnya yang kotor
Hasil
:
10. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan pengukuran napas terutama saat
kontraksi
Hasil
:
11. Menyiiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan
Hasil
:
a. Partus srt sreril yang berisi :
b. Di luar bak partus
c. Obat-obatan esensial
KONSEP KEBIDANAN.
37

38. d. Persiapam pakaian ibu
e. Persiapan pakaian bayi
f. Persiapan penolong
12. Mendokumentasi hasil pemantauan kala I pada patograf
Hasil
:
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGIS
KALA II
Data Subjektif ( S )
1.
Ibu mengatakan ……..
2.
Ibu mangatakan ………
3.
Ibu mengatakn……..
Data Objektif ( O )
1.
Perineum ….
2.
Vulva dan anus……
3.
Pemarikasaan dalam jam ……. dengan hasil
a. Pembukaan serviks
:
b. Porsio
:
c. Ketuban
:
d. Molase
:
e. Presentase
:
f.
:
Penurunan kepala
g. Posisi
:
h. Ada pengeluaran
4.
Kontraksi uterus …. kali dalam ….menit dengan durasi ….. detik
KONSEP KEBIDANAN.
38

39. 5.
Denyut jantung janin terdengar ….dan teratur dengan frekuensi ….menit
6.
Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi
:
Pernapasan
:
Suhu
:
Assesment ( A )
Inpartu kala II, ……
Planning ( P )
Tanggal……..
Jam ………
1. Mengenali tanda gejala kala II.yaitu ………
Hasil :
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan dan persalinan dan
memasukkan spoit dalam bak partus lalu patahkan oksitosin
Hasil :
3. Memakai celemek plastic
Hasil :
4. Mencuci kedua tangan dengan sabun atau air mengalir lalu mengeringkan
dengan handuk bersih
Hasil :
5. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan yang akan digunakan
untuk pemeriksaan dalam
KONSEP KEBIDANAN.
39

40. Hasil :
6. Mengisap oksitosin dengan tangan yang memakai sarung tangan
Hasil :
7. Melakukan vulva hygiene
Hasil
:
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil :
9. Melakukan dekontaminasi dengan merendam tangan di dalam larutan
clorin 0,5 % kemudian melepaskan dalam keadaan terbalik dan mencuci
kembali ke dua tangan
Hasil :
10. Mendengarkan Denyut Jantung
Hasil :
11. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dan janin berada dalam kondisi baik
Hasil :
12. Memberitahu keluarga untuk membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Hasil :
13. Memimpin ibu untuk meneran saat kontraksi,berikan makanan dan
minuman jika His lemah
Hasil :
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika dalam 1 jam
belum ada dorongan untuk meneran
Hasil :
15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu, saat kepala bayi berada di
introitus vagina
KONSEP KEBIDANAN.
40

41. Hasil :
16. Memasang alas bokong yaitu kain yang dilipat1/3 bagian
Hasil :
17. Membuka tutup partus set lalu memakai sarung tangan DTT
Hasil :
18. Memimpin persalinan dan menyokong perineum serta menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi terlalu cepat
Hasil :
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
Hasil :
20. kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan dan sempurna
Hasil :
21. Melahirkan bahu secara bipariental
Hasil :
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga susur
Hasil :
23. Melakukan penilaian pada bayi
Hasil :
24. Meletakkan bayi ditas perut ibu,kemudian di keringkan dan membungkus
bayi dengan srung bersih dan kering
Hasil :
KONSEP KEBIDANAN.
41

42. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGIS
KALA III
Data Subyektif ( S )
Ibu mengatakan …….
Data Obyektif ( O )
1. Bayi lahir spontan tanggal...., jam... WITA, LBK, BBL.... gram, PBL... cm,
jenis kelamin....., warna kulit...., pergerakan aktif
2. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu…….., perubahan bentuk dari tinggi
fundus….., dan …….
3. Tinggi fundus uteri ( TFU ) ……
Assesment ( A )
Perlangsungan kala III ( kala uri )
Planning ( P )
Tanggal……..
1.
jam …….
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Hasil :
2.
Memberi tahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitisin
Hasil :
3.
Memberikan suntik oksitosin 1 ampul dengan cara intra muskuler
Hasil : I
4.
Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat
Hasil :
KONSEP KEBIDANAN.
42

43. 5.
Meletakan bayi tengkurap diatas dada ibu tanpa pakaian agar terjadi kontak
kulit tubuh antara bayi dan ibu
Hasil :
6.
Menyelimuti ibu dan bayinya dengan kain dan pasang topi di kepala bayi
Hasil
7.
:
Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara tangan kanan
meregangkan tali pusat saat kontraksi,tangan kiri menekan uteruske
arah dorsal cranial
Hasil
:
Hasil
:
8. Melakukan masasse fundus uteri dan mengajarkan pada ibu cara masasse
Hasil
9.
:
Memeriksa plasenta dan selaputnya
Hasil
:
10. Menyimpan plasenta di tempat yang telah di sediakan
Hasil
:
11. Memeriksa jalan lahir dan mengobservasi perdarahan
Hasil
:
12. Mengobservasi kontraksi uterus
Hasil :
KONSEP KEBIDANAN.
43

44. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
FISIOLOGIS
KALA IV
Data Subyektif ( S )
1. Ibu mengeluh ……
2. Ibu mengatakan……...
Data Obyektif ( O )
1. Keadaan umum ibu ……
2. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam ……
3. Kontraksi uterus ……
4. Tinggi fundus uteri ……..
5. Pengeluaran lochia …..
6. Ibu nampak……..
7. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
:
Nadi
Pernapasan
Suhu
Assesment ( A )
Perlangsungan kala IV dengan ……..
Planning ( P )
Tanggal :…….
Jam : …….
1. Melakukan rangsangan (masase uterus) segera setelah plasenta lahir dan
selaput ketuban lahir
KONSEP KEBIDANAN.
44

45. Hasil
:
2. Memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil
:
3. Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil
:
4. Memeriksa kembali kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Hasil
:
5. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam
Hasil
:
6. Memberikan suntikan vitamin K dipaha kiri dengan dosis 0,2 cc 1 jam setelah
lahir
Hasil
:
7. Memberikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian
vitamin K
Hasil
:
8. Menimbang dan berikan salep mata pada bayi
Hasil
:
9. Mengajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi uterus
Hasil
:
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap
15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil :
11. Memeriksa kembali tanda-tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
Hasil :
12. Memeriksa kembali bayi, pastikan tanda-tanda vitalnya baik
Hasil :
13. Menempatkan semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%,
rendam selama 10 menit. Cuci dan bilas setelah dekontaminasi
KONSEP KEBIDANAN.
45

46. Hasil :
14. Membuang benda-benda yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang
sesuai
Hasil :
15. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian ibu dengan
pakaian bersih dan kering
Hasil :
12. Memastikan ibu merasa nyaman dan anjurkan suami untuk memberikan
makanan dan minuman yang diinginkan
Hasil :
13. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5% dan mencuci
dengan air DTT
Hasil :
14. Mencelupkan sarung tangan yang kotor kedalam larutan klorin 0,5% dan cuci
dengan air DTT
Hasil :
15. Mencuci kedua tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Hasil :
16. Melengkapi partograf
Hasil :
KONSEP KEBIDANAN.
46

47. KONSEP KEBIDANAN.
47