HIV.pdf

BỆNH NHIỄM HIV/AIDS
ThS.BS Du Trọng Đức
Bộ môn Nhiễm
ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Đối tượng: Y4 12-2021
Trong thời điểm đại dịch Covid-19

Những ca bệnh chỉ điểm
• 1981, 5 ca viêm phổi PCP ở cộng
đồng MSM, Los Angeles; Sarcom
Kaposi ở New York và California
• 12/1981: ca PCP đầu tiên/chích ma
túy
• Cuối 1981: chết 121/270 (MSM)
• 6/1982: tên gọi GRID
bệnh “4H”
• 9/1982, CDC đề xuất tên gọi AIDS

3/1987, công
nhận GS Luc
Montagnier &
GS Robert
Gallo: 2 đồng
tác giả phát hiện
HIV
5/1983, GS Luc Montagnier (Pasteur Paris) phát hiện ra 1 retrovirus mới,
đặt tên là LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus)
4/1984, GS Robert Gallo (Mĩ) phát hiện 1 virus tƣơng tự, gọi là HTLV-III

• Giả thuyết về BN số 0 (hay còn gọi là bệnh
nhân O -Outside)
• Mẫu máu lƣu trữ: ngƣời nhiễm HIV đầu
tiên???
• Mẫu máu vào năm 1959, BN nam, sống ở
Kinshasa, CHDC Congo

NGUỒN GỐC HIV
• Thuyết “âm mƣu”
• Tai nạn do bất cẩn
• Chủng ngừa bại liệt
• Nguồn gốc từ động vật? Tây Phi?
Khỉ mặt xanh (Cercocebus atys) và tinh tinh (Pan troglodytes)

Vài nét về lịch sử: sự lan tràn HIV

MỤC TIÊU BÀI HỌC
1. Trình bày đƣợc đặc điểm cấu tạo của virus HIV
2. Trình bày đƣợc đặc điểm dịch tễ của nhiễm HIV/AIDS trên thế
giới & tại Việt Nam
3. Trình bày đƣờng lây truyền của HIV và vận dụng đƣợc vào
phòng ngừa
4. Trình bày đƣợc phƣơng thức chẩn đoán nhiễm HIV ở ngƣời
lớn
5. Liệt kê đƣợc các bệnh trong phân độ lâm sàng nhiễm
HIV/AIDS ở ngƣời lớn
6. Trình bày nguyên tắc điều trị BN nhiễm HIV
7. Trình bày chỉ định điều trị thuốc kháng virus ở BN nhiễm HIV
(BYT VN-2017)
8. Trình bày đƣợc các biện pháp dự phòng nhiễm HIV
9. Trình bày đƣợc biện pháp xử trí phơi nhiễm

Tình hình dịch tễ
Đƣờng lây truyền
Cấu tạo virus
Miễn dịch và sinh bệnh học
Diễn tiến tự nhiên
Chẩn đoán
Phƣơng thức điều trị
HIỆN TẠI: CHÚNG TA ĐANG Ở ĐÂU?
CHÚNG TA ĐÃ BIẾT GÌ?

Năm 2018: 37,9 triệu ca nhiễm HIV(Trẻ em:1,7 triệu)

SỐ CA NHIỄM HIV THEO KHU VỰC ĐỊA LÝ (2017)

TÌNH HÌNH DỊCH TỄ HIV/AIDS Ở KHU VỰC
CHÂU Á-THÁI BÌNH DƢƠNG
Hình thái dịch HIV/AIDS: tập trung
12 nƣớc (China, Cambodia, Ấn Độ, Indonesia, Malaysia, Myanmar,
Nepal, Nepal, Pakistan, Papua New Guinea, Philippin , Thái Lan và Việt
Nam) : 90% tổng số ca bệnh

Vấn đề của khu vực:
• Nhóm nguy cơ cao (MSM, TCMT, LGBT….)
• Kì thị, phân biệt đối xử, rào cản văn hóa => chẩn đoán trễ
• Độ bao phủ ARV 53% (số liệu 2017)

KHU VỰC
CHÂU Á-
THÁI BÌNH
DƢƠNG:
Xu hƣớng
thay đổi số
ca nhiễm
HIV mới
theo thời
gian 2010-
2018

TỈ LỆ
NHIỄM HIV/
100.000 DÂN
Ở VIỆT NAM
(THEO PHÂN
BỐ ĐỊA
PHƢƠNG)
NĂM 2014

Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam-năm 2017

Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam năm
2019 trong các nhóm đối tƣợng nguy cơ
cao
Nhóm nghiện chích ma túy: 14%
Nhóm phụ nữ mại dâm: 3,7%
Nhóm đồng tính luyến ái nam (MSM): 12,2% (so
với năm 2015 là: 5,1%, 2016 là 7,36%)
SỐ CA NHIỄM HIV TÍCH LŨY (Tới tháng 9/2019)
211 000 ngƣời (*)
(*) số liệu từ nguồn VAAC,
WHO (2018): # 230.000

ĐƢỜNG LÂY TRUYỀN
• 3 đƣờng lây truyền:
Đƣờng máu
Đƣờng tình dục
QHTD đồng giới
QHTD khác giới
Mẹ truyền sang con
Trước sanh (5-10%)
Trong lúc chuyển dạ (10-20%)
Sau sanh (10%)

Phân bố đƣờng lây truyền HIV trong các trƣờng hợp
nhiễm HIV mới chẩn đoán ở Hoa Kỳ
Nguồn:http://www.cdc.gov/hiv/images/basics/statistics/

Nguồn: Cục phòng chống AIDS- Bộ Y tế Việt Nam
Đƣờng
máu
Đƣờng
tình
dục

Tỉ lệ đƣờng lây trong các nhiễm mới HIV tại
Việt Nam
7,4%
Các ca nhiễm mới (2018): lây qua QHTD 63%,
lây qua đƣờng máu 23%

Nhắc lại: DÂY CHUYỀN NHIỄM TRÙNG
TÁC NHÂN
GÂY BỆNH
NGUỒN
NHIỄM
TRÙNG
ĐƢỜNG
LÂY
KÍ CHỦ
HIV
KHỐI CẢM THỤ
ĐƢỜNG
VÀO
ĐƢỜNG LÂY
ĐƢỜNG
RA
Ổ CHỨA

Sự lây truyền HIV chịu ảnh hưởng bởi:
+ Số lượng HIV trong dịch thể
+ Mức độ tiếp xúc với các loại dịch thể này
Phơi nhiễm Khả năng nhiễm
/10.000 ca
Dùng kim chung 67
Kim đâm qua da 30
Quan hệ tình dục qua âm đạo/nữ 8 – 20
Quan hệ tình dục qua âm đạo/nam 3 – 9
Quan hệ tình dục qua hậu môn/tiếp nhận 10 -30
Quan hệ tình dục qua hậu môn/xâm nhập 3
Nguy cơ nhiễm HIV sau 1 lần phơi nhiễm
( N Engl J Med 1997:336:1072 ; Am J Med 1999:106:324 ))

Loại nguy cơ Nguy cơ /1 lần phơi
nhiễm (%)
Truyền máu nhiễm HIV 88,3-100
Vết thƣơng do dụng cụ y tế nhiễm
HIV
1,9-6,9
Niêm mạc nguyên vẹn „‟bắn máu‟‟ 0,09
Phơi nhiễm do kim đâm 0,23-0,32
Nguy cơ nhiễm HIV sau 1 lần phơi nhiễm (tt)
(Varghese B, et al. Sex Transm Dis 2002; Leynaert B, et al.
Am J Epidemiol 1998, Page-Shafer K, et al. AIDS 2002)

“Huyền thoại” về các đƣờng lây khác
• Nguy cơ của các đƣờng lây truyền
khác ???
 Oral sex
 Hôn
 Bị cắn
 Đút/mớm thức ăn
 Muỗi/côn trùng đốt

“Huyền thoại” về các đƣờng lây khác

- Hình cầu, đƣờng
kính 100-120 nm
- Cấu tạo 3 lớp:
Áo ngoài: lipid kép
(gp41, gp120)
Vỏ trong: 2 lớp
protein (p17, p24)
Lõi: 2 sợi ARN đơn
và các enzim…

Khả năng đề kháng của HIV:
 HIV sống trong xác BN đƣợc 24 giờ, sống
trong giọt máu khô 2-7 ngày
 DỄ BỊ TIÊU DIỆT BỞI
- Nhiệt (nhiệt độ ƣớt > 56 độ C trong 30
phút ; nhiệt độ khô > 68 độ C trong 2 giờ);
- Dung dịch sát khuẩn thông thƣờng (cồn, Javel
loãng, glutaraldehyde,...); pH<6 hoặc >10.
 ĐỀ KHÁNG VỚI:
- Tia gamma
- Tia cực tím
- Nhiệt độ < 0 độ C

XÂM NHẬP VÀ LAN TRÀN HIV
TRONG CƠ THỂ
Sự xâm nhập của virus HIV
vào cơ thể:
 Mô hình nghiên cứu trên SIV:
đại diện phƣơng thức xâm
nhập virus qua QHTD.
 HIV tiếp xúc niêm mạc đƣờng
SD  xâm nhập TB
Langerhans  chuyển virus
cho TB tua ở lớp dƣới biểu mô
 TB tua di chuyển đến các
mô lympho lân cận  virus
xâm nhập các tế bào lympho
T-CD4.

XÂM NHẬP VÀ LAN TRÀN HIV TRONG
CƠ THỂ
Lan tràn của virus HIV trong cơ thể:
HIV xâm nhập các
mô lympho (hạch,
ruột…)  tình trạng
nhiễm trùng tiềm ẩn
(các “hồ chứa” virus).
Sau đó…
 tái hoạt virus (tín
hiệu cytokin, protein
vỏ..)  HIV nhân lên
nhanh chóng, giảm
nhanh T-CD4
=> PHÁ HỦY HỆ
THỐNG MIỄN DỊCH

CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS
• Gồm 5 bƣớc
1. Hấp phụ
2. Xâm nhập
3. Sao chép
4. Lắp ráp
5. Phóng thích

CHU TRÌNH NHÂN LÊN CỦA VIRUS
• Gồm 5 bƣớc
1. Hấp phụ
Receptor: CD4
Coreceptor: CCR5
hoặc CXCR4

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
• Miễn dịch dịch thể
• Miễn dịch tế bào
• Hoạt hóa hệ thống
miễn dịch liên tục

ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Kháng thể bắt đầu xuất hiện sau 6-12 tuần kể từ khi nhiễm
virus

CƠ CHẾ VIRUS HIV TRỐN THOÁT MIỄN
DỊCH
• Đáp ứng MD đặc hiệu: không hiệu quả trong
kiểm soát virus HIV
• Cơ chế HIV “trốn thoát” hệ thống MD:
Sự tồn tại các “hồ chứa” các TB lympho T-CD4
nhiễm HIV ở trạng thái tiềm ẩn
Khả năng tái tổ hợp của các chủng virus HIV
Khả năng đột biến di truyền cao của virus
Sự bắt giữ virus liên tục của các TB tua gai
(dendritic cells) ở trung tâm mầm của nang
lympho

Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HIV
Nhiễm
HIV
Diễn biến chậm
Diễn biến nhanh
Diễn biến điển hình
<3 năm
7-10 năm
>10-15 năm
BT, CD4 ổn định
90 %
<5 %
<10 %

0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CD4+
cell
Count
Không triệu chứng
HZV
OHL
OC
PPE PCP
CM
CMV, MAC
TB
TB
Tháng Năm sau nhiễm trùng
Diễn biến tự nhiên và biến chứng thƣờng gặp
HC nhiễm
HIV Cấp
Nồng độ HIV-RNA
trong huyết thanh
CD4+ T cells
Viral Load

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Lâm sàng: đa dạng, phụ thuộc giai đoạn bệnh
• Gồm :
1. Hội chứng nhiễm HIV cấp
2. Thời kỳ không triệu chứng
3. Nhiễm HIV có triệu chứng (Pre-AIDS)
4. Nhiễm HIV giai đoạn cuối (AIDS)

Hội chứng nhiễm HIV cấp
• Xảy ra sau 2- 4 tuần kể từ khi nhiễm HIV
• Triệu chứng không đặc hiệu, tƣơng tự với một số bệnh lý
nhiễm siêu vi khác (tăng BC đơn nhân nhiễm trùng, SXH-
Dengue…)
• Thời gian có triệu chứng: từ 12-28 ngày
• Tự giới hạn
• Tầm quan trọng của hội chứng nhiễm HIV cấp? (đối với cá
nhân? Cộng đồng?)

HỘI CHỨNG
NHIỄM HIV CẤP
- Tần suất: 50-70%
- Triệu chứng thƣờng
gặp:
 Sốt
 Nổi hạch
 Đau họng
 Phát ban
 Đau đầu
 Đau cơ
 Loét niêm
mạc
 VMN siêu vi

HỘI CHỨNG NHIỄM HIV CẤP
Hồng ban: thƣờng thấy ở
mặt, cổ và thân mình hơn
so với ở các chi
Ban xuất hiện riêng lẻ,
đƣờng kính< 1cm
Chẩn đoán phân biệt: tùy
theo biểu hiện LS và bệnh
truyền nhiễm lƣu hành
=> Cần phân biệt với:
 Tăng BC đơn nhân
nhiễm trùng
 SXH-Dengue
 Thƣơng hàn
 Giang mai
 VMN do Enterovirus

Nhiễm HIV không triệu chứng
• Thời gian trung vị # 10 năm (BN không điều trị ARV)
• Tốc độ diễn tiến liên quan nồng độ HIV-RNA setpoint
• Tốc độ giảm
CD4 # 50/µL
mỗi năm
• Một số ít
ngƣời không
tiến triển kéo dài

Nhiễm HIV có triệu chứng (Pre-AIDS)
NGƢỜI LỚN
• Sốt
• Sụt cân, mệt mỏi
• Tiêu chảy
• Nấm miệng
• Herpes simplex tái diễn
• Zona tái diễn hoặc Zona
nhiều dermatome
• Nhiễm trùng nặng tái diễn/
Lao tái diễn
• Bạch sản dạng tóc ở miệng
• Viêm da tiết bã
• U mềm lây
• Giảm tiểu cầu
TRẺ EM
• Thiếu máu
• Giảm BC hạt/ giảm tiều cầu
(kéo dài> 1 tháng)
• VMN mủ/ viêm phổi
• Nấm miệng >2 tháng (trẻ>6
tuổi)
• Tiêu chảy tái diễn/kéo dài
• Viêm phổi mô kẽ tăng
lympho bào (LIP)

Nấm miệng do Candida sp

Bạch sản dạng lông (bạch sản dạng tóc) ở miệng

Nhiễm HIV giai đoạn cuối (AIDS)
• AIDS= Acquired Immuno-Deficiency Syndrome
• Số lƣợng lympho T-CD4 < 200/µL
• Xuất hiện các nhiễm trùng cơ hội (NTCH) liên quan đến
AIDS
• Tần suất các NTCH phụ thuộc số lƣợng T-CD4
• Thời gian sống còn ≤ 2 năm nếu BN không điều trị ARV
• Điều trị ARV có thể đảo ngƣợc giai đoạn lâm sàng

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV
• Nguyên lý: Chẩn đoán dựa vào sự hiện diện kháng
thể chống lại HIV-1 và HIV-2 và/hoặc phát hiện kháng
nguyên hoặc RNA của virus HIV.
• Các loại xét nghiệm
XN nhanh
Kĩ thuật miễn dịch men (EIA)
Western Blot
XN tìm kháng nguyên p24
HIV-RNA
• Lựa chọn loại xét nghiệm: phụ thuộc giai đoạn bệnh…

Eclipse period: Thời gian từ lúc phơi nhiễm đến khi có
thể phát hiện virus HIV trong máu (# 10 ngày)

LỰA CHỌN XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HIV THEO
GIAI ĐOẠN BỆNH

• Chẩn đoán xác định nhiễm HIV (Bộ y tế Việt Nam
– 2009)Người lớn và trẻ ≥ 18 tháng tuổi
 Chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV.
 Xác định nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh (+) cả
ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh
phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và
phƣơng pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.
Lưu ý: Chỉ những phòng xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép
mới được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV

SO SÁNH CÁC THẾ HỆ XÉT NGHIỆM ELISA
CHẨN ĐOÁN HIV
Loại XN
ELISA
Nguyên lý Thời điểm sớm
nhất có thể (+)
Ghi chú
Thế hệ 1 Phát hiện IgG chống
HIV typ 1
6-8 tuần sau nhiễm
virus
Không còn khuyến cáo
sử dụng
Thế hệ 2 Phát hiện IgG chống
HIV typ 1
5-7 tuần sau nhiễm
virus
Đặc hiệu hơn thế hệ 1
Không còn khuyến cáo
sử dụng
Thế hệ 3 Phát hiện đồng thời
IgM và IgG chống HIV
typ 1 và typ 2
4 tuần sau khi
nhiễm
Nhạy hơn các thế hệ cũ
Sử dụng ở phần lớn cơ
sở y tế tại Việt Nam
Thế hệ 4 Phát hiện kháng
nguyên p24 và kháng
thể IgM và IgG chống
HIV typ 1 và typ 2
# 17-21 ngày sau
khi nhiễm virus
Sử dụng hệ thống tự
động
VD: HIV Architect ½, HIV
Duo, Murex HIV Ag/Ab,
HIV Combi

THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN HIV-RNA và CÁC
THẾ HỆ XÉT NGHIỆM ELISA CHẨN ĐOÁN
HIV

VẬN DỤNG
• Chẩn đoán xác định nhiễm HIV:tu
• Tình huống 1:
Thanh niên nam, 26 tuổi, có kết quả HIV 1 test : âm tính.
Kết luận???
Một người nữ, có chồng nhiễm HIV đang điều trị ARV, BN lo
lắng nên xét nghiệm kiểm tra. HIV 1 test: âm tính
Một người nam, 40 tuổi, chích ma túy. Đã cai nghiện 3
năm. Xét nghiệm HIV test nhanh: (+)

• Chẩn đoán xác định nhiễm HIV (Bộ y tế Việt
Nam – 2017)Người lớn và trẻ ≥ 18 tháng tuổi
Lưu ý: Chỉ những phòng xét nghiệm được Bộ Y tế cho phép mới
được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV
Nhóm tuổi Xác định nhiễm
HIV
Lƣu ý
< 18 tháng PCR HIV 2 lần (+) Không bú mẹ hoặc
ngừng bú mẹ 6
tuần trƣớc XN
≥ 18 tháng 1 XN sàng lọc (+)
và 2 XN khẳng
định (+)

LƢU Ý TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
NHIỄM HIV
• Các XN tìm kháng thể (hiện có tại Việt Nam) có thể phát
hiện kháng thể ở phần lớn các trƣờng hợp sau ít nhất 90
ngày kể từ khi nhiễm HIV
• Trong khoảng thời gian 90 ngày sau khi có hành vi nguy
cơ, nếu BN có hành vi nguy cơ mới => khoảng thời gian
cửa sổ xem nhƣ bắt đầu tính lại từ đầu.
• Một XN test nhanh đơn độc không có giá trị chẩn đoán
xác định
• Chẩn đoán nhiễm HIV cấp hoặc giai đoạn cửa sổ: XN tìm
kháng nguyên p24 hoặc HIV-RNA

PHÂN ĐỘ GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG
• Phân độ giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV/AIDS
ngƣời lớn và vị thành niên (Bộ Y tế VN - 2009)
- Phân thành 4 giai đoạn, tùy thuộc các triệu chứng
bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm.
- Các biểu hiện LS chủ yếu là các triệu chứng của
bệnh nhiễm trùng cơ hội
• GĐ lâm sàng 1: không triệu chứng
► Không có triệu chứng
► Hạch to toàn thân dai dẳng (0-1-2-3)

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG 2: TRIỆU CHỨNG NHẸ
► Sút cân mức độ vừa KRNN (< 10% trọng lượng cơ
thể)
► Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm
amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
► Zona (Herpes zoster)
► Viêm khoé miệng
► Loét miệng tái diễn
► Phát ban dát sẩn, ngứa (PPE)
► Viêm da bã nhờn
► Nhiễm nấm móng

Viêm da tiết bã ở mặt
Hồng ban sẩn ngứa
(PPE)

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG 3:TRIỆU CHỨNG TIẾN
TRIỂN
►Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lƣợng)
►Tiêu chảy KRNN kéo dài hơn 1 tháng.
►Sốt KRNN từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
►Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
►Bạch sản dạng lông ở miệng.
►Lao phổi.
►Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng
phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xƣơng khớp, viêm màng
não, nhiễm khuẩn huyết).
►Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh
răng.
►Thiếu máu (Hb< 8g/dL), giảm Neu (< 500/mm3), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50.000/mm3) KRNN.

GĐ LÂM SÀNG 4: TRIỆU CHỨNG NẶNG
► Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lƣợng cơ
thể kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc sụt cân>10% kèm
tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng KRNN).
► Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
► Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng,CQ sinh dục,
quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội
tạng).
► Nhiễm Candida thực quản(hoặc nhiễm Candida ở khí quản,
phế quản hoặc phổi).
► Lao ngoài phổi.
► Sarcoma Kaposi.
► Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc CQ khác
► Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ƣơng

GĐ LÂM SÀNG 4: TRIỆU CHỨNG NẶNG
► Bệnh do nấm Cryptococcus ngoài phổi (kể cả viêm màng não)
► Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC) lan tỏa.
► Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive multifocal
leukoencephalopathy - PML)
► Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia hoặc do Isospora
► Bệnh do nấm lan tỏa (Bệnh do nấm Penicillium marneffei hoặc
bệnh do nấm Histoplasma ngoài phổi)
► Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm trùng huyết do
Salmomella non-typhi)
► Bệnh do Leishmania lan tỏa không điển hình
► U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin ở tế bào B
► Ung thƣ cổ tử cung xâm nhập (ung thƣ biểu mô)
► Bệnh lý não do HIV
► Bệnh lý thận do HIV

Nấm hạt men vách dày chiết quang trên hình ảnh
nhuộm mực tàu

Sang thƣơng da dạng sẩn ở BN nhiễm nấm
huyết do Penicillium marneffei (tên mới:
Talaromyces marneffei)

Tổn thƣơng hình „„vòng
nhẫn‟‟ trên CT-Scan sọ
não (BN viêm não do KST
đơn bào Toxoplasma
gondii)

PHÂN ĐỘ GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH
Mức độ Số lƣợngCD4/mm3
Bình thƣờng hoặc suy giảm
không đáng kể
> 500
Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Suy giảm nặng < 200

MỘT SỐ THUẬT NGỮ
• Chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS)
khi có 1 trong các điều kiện sau (*):
1. Lâm sàng GĐ3 hoặc GĐ4
2. CD4 < 200/mm3 (AIDS)
3. Nhiễm HIV ở trẻ em < 5 tuổi
(*) Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị HIV-2019 (Bộ Y tế)

CHIẾN LƢỢC TẦM SOÁT
• Có thể khác nhau tùy theo quốc gia (phụ thuộc chính
sách, nguồn lực y tế, tần suất nhiễm HIV trong cộng
đồng…)
• Tại Hoa Kỳ, chiến lƣợc của CDC:
Chƣơng trình tầm soát “chấp nhận hay từ chối” (“opt-
out” screening) thƣờng quy ở các cơ sở y tế
Mọi BN 13-64 tuổi, BN lao trƣớc điều trị, BN mắc bệnh
lây qua QHTD
BN có thể từ chối hoặc trì hoãn XN
Gia tăng số người và tỉ lệ người được sàng lọc
Bình thường hóa XN chẩn đoán HIV

CHIẾN LƢỢC TẦM SOÁT HIV
• Tại Châu Âu:

CHIẾN LƢỢC TẦM SOÁT HIV (Châu Âu)

Tầm soát HIV tại Việt Nam
• Tƣ vấn và xét nghiệm HIV (Điều 26-30 Luật
phòng, chống nhiễm HIV/AIDS)
► Các trƣờng hợp xét nghiệm HIV phải đƣợc tƣ vấn trƣớc và
sau khi xét nghiệm do ngƣời đã đƣợc tập huấn về tƣ vấn
phòng, chống HIV/AIDS thực hiện.
► XN HIV thực hiện trên cơ sở tự nguyện của ngƣời đƣợc XN
(phải từ đủ 16 tuổi trở lên, có năng lực hành vi dân sự).
► Nếu < 16 tuổi hoặc mất năng lực hành vi dân sự chỉ XN khi
có sự đồng ý bằng văn bản của cha, mẹ hoặc ngƣời giám hộ.

Đối tƣợng cần xét nghiệm HIV?
Hƣớng dẫn chẩn đoán điều trị HIV-
Bộ Y tế VN 2017

CÁC TÌNH HUỐNG THỰC HIỆN XÉT
NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HIV
• Sàng lọc trên đối tƣợng nguy cơ cao (TCMT, GMD, MSM,
LGBT, ngƣời mắc STDs…)
• Sàng lọc trƣớc PEP (post exposure prophylaxis)
• Sàng lọc trƣớc phẫu thuật/ thủ thuật
• BN chủ động xét nghiệm tự nguyện
• Biểu hiện lâm sàng “nghi ngờ” suy giảm miễn dịch mắc phải
(cần sự phán đoán/đánh giá của BS)

CÁC TÌNH HUỐNG THỰC HIỆN XÉT
NGHIỆM CHẨN ĐOÁN HIV
• Tại Thái Lan

CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV TRONG THỰC TẾ
• Chẩn đoán sớm >< chẩn đoán muộn
• Chẩn đoán muộn: thƣờng gặp!
• Tác hại của chẩn đoán muộn?
• Làm thế nào để chẩn đoán sớm hơn?

TÌNH HUỐNG CHẨN ĐOÁN HIV
CÓ THỂ GẶP TẠI VIỆT NAM (2)
• Biểu hiện lâm sàng “nghi ngờ” suy giảm miễn dịch mắc phải
Biểu hiện suy mòn
Sốt kéo dài
Lao phổi/ lao ngoài phổi/ lao tái phát
Bệnh liên quan đến HIV
Bệnh chỉ điểm AIDS (các bệnh thuộc giai đoạn LS 4)
Bệnh diễn tiến không điển hình hoặc diễn tiến nặng không
đáp ứng với điều trị thông thƣờng
Bất thƣờng XN huyết học kéo dài & không rõ nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV
• Nguyên tắc:
Là 1 phần trong tổng thể các biện pháp chăm
sóc & hỗ trợ về y tế, tâm lý, xã hội
Phác đồ điều trị có ít nhất 3 loại thuốc
Điều trị suốt đời, tuân thủ điều trị tuyệt đối
Phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây
truyền HIV
Chủ yếu là điều trị ngoại trú, đúng chỉ định
Khi MD chƣa phục hồi, điều trị ARV vẫn cần kết
hợp điều trị dự phòng NTCH

• Trƣớc năm 2015
Chỉ định điều trị thuốc ARV:
 Phụ thuộc vào chiến lƣợc từng quốc gia,
nguồn lực y tế (xét nghiệm, thuốc…)
Thời điểm tốt nhất để bắt đầu điều trị??? (cân
bằng giữa nguy cơ & lợi ích)
 Thƣờng dựa vào 4 tiêu chí: lâm sàng, số
lƣợng T-CD4, nồng độ HIV huyết thanh, tình
trạng BN/bệnh đồng mắc (VGSV-B/HIV)

Điều trị ARV sớm có lợi cho BN???

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV
THEO BỘ Y TẾ VIỆT NAM (CẬP NHẬT 2017)

CÁC NHÓM THUỐC KHÁNG HIV
Nhóm thuốc ức
chế xâm nhập
Nhóm thuốc ức chế
men sao chép ngƣợc
Nhóm thuốc ức
chế tích hợp
Nhóm thuốc
ức chế men
protease

Các nhóm thuốc kháng virus HIV
(theo cơ chế tác động)
• Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc có gốc nucleoside
(Nucleoside reverse transcriptase = NRTI)
• Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc không có gốc
nucleoside
(Non-Nucleoside reverse transcriptase = NNRTI)
• Nhóm ức chế men protease (Protease Inhibitors)
• Nhóm ức chế tích hợp (ức chế men integrase)
• Nhóm ức chế xâm nhập/ức chế hòa màng (entry
inhibitor/fusion inhibitor)

• Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc có gốc nucleoside
(Nucleoside reverse transcriptase = NRTI)
• Nhóm ức chế men sao chép ngƣợc không có gốc
nucleoside(Non-Nucleoside reverse transcriptase = NNRTI)
Nature volume 410, pages995–
1001(2001)

Các nhóm thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

PHÁC ĐỒ THUỐC KHÁNG HIV
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ARV BẬC 1 (Bộ y tế VN -2017)
Phác đồ ƣu tiên (BN >19 tuổi):
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV
Chỉ định: cho các BN bắt đầu điều trị ARV
Phác đồ thay thế:
hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
hoặc TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
hoặc AZT + 3TC + EFV
hoặc AZT + 3TC + NVP
Ghi chú: Tenofovir (TDF), Lamivudin (3TC), Emtricitabine (FTC), Dolutegravir (DTG),
Zidovudin (AZT), Nevirapine (NVP)

PHÁC ĐỒ THUỐC KHÁNG HIV (tt)
* Trẻ vị thành niên (từ 10  19 tuổi)
Phác đồ ƣu tiên: TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV
* Trẻ từ 3 đến <10 tuổi
Phác đồ ƣu tiên:
ABC + 3TC + EFV
* Trẻ <3 tuổi
Phác đồ ƣu tiên: ABC + 3TC + LPV/r
Zidovudin (AZT), Abacavir (ABC), Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

PHÁC ĐỒ THUỐC KHÁNG HIV
Zidovudin (AZT), Raltegravir (RAL), Abacavir (ABC)

Thuốc ARV có thể điều trị khỏi bệnh
nhiễm HIV???
• Thuốc ARV ức chế sao chép của virus HIV => làm giảm
thấp tải lƣợng của virus
• ARV chỉ có tác động lên các virus đang sao chép
• Nếu ngừng điều trị ARV => bùng phát virus
 BN nhiễm HIV bắt buộc phải điều trị suốt đời

• ARV không thể chữa khỏi hoàn toàn bệnh
nhiễm HIV
• Mục đích điều trị ARV
Ức chế sự nhân lên của virus & kìm hãm lƣợng
virus/máu ở mức thấp nhất
Phục hồi chức năng miễn dịch => giảm nguy
cơ mắc NTCH
Cải thiện chất lƣợng cuộc sống và khả năng
sống sót của ngƣời bệnh
Giảm nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng

Xu hƣớng phát triển đại dịch
Diễn tiến bệnh dƣới tác động điều trị
HIV và COVID-19
Triển vọng mới trong điều trị
Tiến bộ trong phòng ngừa
TƢƠNG LAI: CHÚNG TA SẼ LÀM GÌ?

XU HƢỚNG PHÁT TRIỂN ĐẠI DỊCH

TẠI SAO CÓ XU HƢỚNG TRẺ HÓA TRONG CÁC
CA NHIỄM MỚI HIV?

HIV infection has no cure, but it is treated.
Nhiễm HIV = Bệnh mãn tính, có lây !!!
DIỄN TIẾN BỆNH DƢỚI TÁC ĐỘNG CỦA
ĐIỀU TRỊ KHÁNG VIRUS (ARV)

LIÊN HỆ GIỮA HIV và UNG THƢ

HIV VÀ COVID-19
HIV
BỆNH
COVID-19

TƢƠNG TÁC GIỮA HIV VÀ COVID-19

BN HIV mắc COVID
chắc chắn sẽ bệnh
nặng!!!
KHÔNG ĐÚNG!
Tình trạng SGMD
sẽ làm cho bệnh
COVID nhẹ hơn

TÁC ĐỘNG CỦA NHIỄM HIV/AIDS ĐỐI VỚI BỆNH COVID-19

Trong lịch sử, đã có trƣờng hợp nào đƣợc
điều trị khỏi bệnh nhiễm HIV???
Ngoài điều trị ARV, có còn phƣơng thức
điều trị nào khác cho BN nhiễm HIV???

ĐIỀU TRỊ HIV: Hiện tại & tƣơng lai

ĐIỀU TRỊ HIV: Triển vọng
• 5-10% trẻ em nhiễm HIV dù không điều trị
ARV vẫn “không tiến triển kéo dài”
• Thuốc điều trị ung thƣ “dẫn dụ” HIV ra khỏi
các hồ chứa
• Kỹ thuật cắt gen/chỉnh sửa gen: hệ thống
CRISPR/Cas9
 cắt gen mã hóa thụ thể CCR5?
• Vai trò của “siêu” kháng thể (broadly
neutralising antibodies)

TẦM QUAN TRỌNG CỦA DỰ PHÕNG
LÂY NHIỄM HIV
 Tại sao phải dự phòng???
 Các công cụ dự phòng
 Vaccin
 Dự phòng sau tiếp xúc (PEP)
 Dự phòng trƣớc tiếp xúc (PrEP)
 Dự phòng lây truyền mẹ-con
 Điều trị nhƣ 1 biện pháp dự phòng
 Công cụ can thiệp giảm thiểu tác hại
 Hiểu biết hiện nay về đƣờng lây

VACCIN CHO HIV
Bài học từ lịch sử…
2 kịch bản: Vaccin phòng ngừa & Vaccin điều trị
Thực tế:
Thất bại >>> thành công
Nghiên cứu ở Thái Lan-2009 (n=16394): nhóm không
dùng vaccin: 74/8197 nhiễm HIV, nhóm dùng vaccin:
51/8197 nhiễm HIV =>giảm nguy cơ 31% (KTC95%: 1,1-
51,1).
Hạn chế: chỉ phòng ngừa HIV type E

DỰ PHÕNG SAU TIẾP XÖC (PEP)
PEP: Post Exposure Prophylasis
Cơ sở khoa học: khoảng trống miễn dịch trong
nhiễm HIV cấp
Thời điểm tiến hành: càng sớm càng tốt, nên trƣớc
72h
Thời điểm dùng PEP không hiệu quả: chƣa rõ
Hiệu quả của PEP: rất cao, nhƣng không phải
100%
Phác đồ PEP (cập nhật 2017)
TDF + 3TC + LPV/r

DỰ PHÕNG TRƢỚC TIẾP XÖC (PrEP)
PrEP: Antiretrovirus Pre-Exposure Prophylasis
Cơ sở khoa học: bằng chứng từ nghiên cứu các
cặp vợ chồng có KQ HIV khác nhau…
Liên hệ giữa chỉ số Nồng độ siêu vi trong cộng
đồng và tỉ lệ nhiễm mới HIV
Dạng dùng: uống, dùng tại chỗ (gel, film, tọa dƣợc,
đặt vòng vào âm đạo phóng thích dần..)
Thử nghiệm lâm sàng: kết quả hứa hẹn

Dạng PrEP Thành phần
tác động
Tình trạng được
công nhận bởi
FDA (*)
Ưu điểm Nhược điểm
TRUVADA
UỐNG
(2, 4, 5)
Tenofovir
/Emtricitabine
Được công nhận
năm 2012
Hiệu quả được
chứng minh
qua nhiều
nghiên cứu
- Điều trị mỗi ngày gây khó
khăn trong việc tuân thủ
điều trị và đảm bảo tính
riêng tư
- 1 trong những thuốc dùng
trong điều trị HIV nên có thể
gây tâm lý “sợ bị kì thị”
VÒNG ÂM
ĐẠO
(6, 8, 9)
Dapivirine
- Chưa được công
nhận
- Giai đoạn thử
nghiệm lâm sàng
thứ 3
Vòng có tác dụng
trong 1 tháng
nên có thể nâng
cao khả năng
tuân thủ điều trị
và đảm bảo tính
riêng tư tốt hơn
Hiệu quả đang được chứng
minh qua các thử nghiệm
lâm sàng
TIÊM THUỐC
TÁC ĐỘNG
KÉO DÀI
(7)
Rilpivirine
Cabotegravir
- Chưa được công
nhận
- Giai đoạn thử
nghiệm lâm sàng
thứ 2
Hạn chế việc
dùng mỗi ngày,
do đó giúp đảm
bảo tính riêng tư
tốt hơn cho cả
nam và nữ
- Trong thời kì có nồng độ
thuốc thấp, tiềm ẩn nguy cơ
gia tăng tình trạng kháng
thuốc của vi rút
- Thời gian bán thải dài, nếu
tác dụng phụ xảy ra, không
thể loại bỏ thuốc ngay lập
tức

Tổng hợp các RCT về can thiệp
phòng ngừa lây truyền HIV

Tổng hợp các RCT về can thiệp
phòng ngừa lây truyền HIV
=> Hiệu
quả phòng
ngừa phụ
thuộc vào
mức độ
tuân thủ
thuốc PrEP

DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN MẸ CON
Thành công: giảm tỉ lệ lây truyền từ 30% xuống
còn # 3%

DỰ PHÒNG BẰNG ĐIỀU TRỊ ARV
• Điều trị ARV nhƣ là 1 biện pháp dự phòng!
HIV-RNA < 200
copies/mL

CAN THIỆP GIẢM THIỂU TÁC HẠI
Tập trung nhóm đối tƣợng nguy cơ cao
Tiếp cận ở góc độ văn hóa
Giáo dục sức khỏe: vai trò của nhóm đồng đẳng
Can thiệp thay đổi hành vi
 Giảm nguy cơ lây nhiễm qua tiêm chích ma túy
 Giảm nguy cơ lây nhiễm qua QHTD

Giảm nguy cơ lây nhiễm qua tiêm chích ma túy
Truyền thông GDSK về HIV và các bệnh lý liên quan
ở ngƣời tiêm chích ma túy
Phát kim tiêm riêng
Điều trị tình trạng nghiện với các chất thay thế
(methadone, buprenorphine, naltrexone)

Giảm nguy cơ lây nhiễm qua QHT
 Lý tƣởng: No sex = No AIDS!!!
 Thực hành an toàn tình dục…(ABC)
 Sử dụng BCS nam đúng cách
 Sử dụng BCS nữ đúng cách
 Điều trị triệt để các bệnh lây truyền qua đƣờng tình
dục (STDs)

DỰ PHÕNG LÂY NHIỄM HIV DO TAI
NẠN NGHỀ NGHIỆP
► Thực hiện “Thận trọng phổ quát” (Universal
precaution) đối với cán bộ y tế.
1. Sử dụng hàng rào bảo vệ
2. Vệ sinh tay
3. Thực hành tiêm an toàn
4. Kiểm soát môi trƣờng, máu và các dịch cơ thể
5. Quản lí vật sắc nhọn

Phơi nhiễm với HIV là tiếp xúc trực tiếp với máu và
các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây
nhiễm HIV.
Gồm 7 bƣớc:
1. Xử lý vết thƣơng tại chỗ
2. Báo cáo ngƣời phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ
các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm)
3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thƣơng và
diện tích tiếp xúc.
4. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
5. Xác định tình trạng HIV của ngƣời bị phơi nhiễm.
6. Tƣ vấn cho ngƣời bị phơi nhiễm.
7. Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.

Bƣớc 1: Xử lí vết thƣơng tại chỗ
► Tổn thƣơng da chảy máu:
+ Xối ngay vết thƣơng dƣới vòi nƣớc.
+ Để vết thƣơng tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không
nặn bóp vết thƣơng.
+ Rửa kỹ bằng xà phòng và nƣớc sạch.
► Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt:
+ Rửa mắt bằng nƣớc cất hoặc nƣớc muối NaCl 0,9% liên tục
trong 5 phút.
► Phơi nhiễm qua miệng, mũi:
+ Rửa, nhỏ mũi bằng nƣớc cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %.
+ Súc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

XỬ TRÍ PHƠI NHIỄM HIV KHÔNG DO
TAI NẠN NGHỀ NGHIỆP
 Phơi nhiễm không do tai nạn nghề nghiệp: vd nhƣ đạp kim,
quan hệ tình dục (đồng giới, khác giới) không an toàn...
 Nguyên tắc xử trí chung: gần tƣơng tự xử trí phơi nhiễm do
tau nạn nghề nghiệp ở nhân viên y tế
 Đối với phơi nhiễm không do tai nạn nghề nghiệp: nhiều
trƣờng hợp không thể xác định tình trạng HIV của nguồn gây
phơi nhiễm.
Bất kể phơi nhiễm do nguyên nhân gì, cần đến
ngay cơ sở y tế có chức năng điều trị dự
phòng phơi nhiễm HIV càng sớm càng tốt
(trước 72h kể từ lúc phơi nhiễm). Tốt nhất là
trước 36h

MỤC TIÊU 90-90-90: ĐẾN NĂM 2020

Merlin: “ Anh làm tôi thắc mắc…tại sao anh
lại muốn thành bác sĩ, cái nghề đem lại
nhiều cực nhọc hơn mà bổng lộc thì chẳng
có gì đảm bảo cả.”
Rob: “…Nhưng nhiều người đến với tôi, trả
tiền mà tôi không biết phải giúp họ thế nào.
Tôi dốt. Tôi tự bảo mình rằng một số
người có thể được cứu nếu tôi biết
nhiều hơn.”
Merlin: “Cho dù anh học y đến mấy chục
đời thì vẫn có những người tìm đến anh mà
bệnh tật của họ vẫn là điều bí ẩn; nỗi dằn
vặt đó là một phần của nghề chữa bệnh và
anh phải chấp nhận thôi. Tất nhiên, càng
được đào tạo khá thì người bác sĩ càng
có thể chữa tốt hơn. Anh đã nói lên lý do
hay nhất cho hoài bão của mình.”

HIV.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to HIV.pdf

Similar to HIV.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

HIV.pdf