bai-tieu-luan-dap-ung-mien-dich-cua-co-the-doi-voi-virus-hiv

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHỆ VẠN XUÂN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA CƠ THỂ ĐỐI VỚI
HIV/AIDS
GVHD: NGUYỄN THỊ VINH
SINH VIÊN: VÕ THỊ ÁNH
ĐƠN VỊ: KHOA CNSH
6/7/18 1

2. III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
II. VIRUS HIV VÀ CƠ
CHẾ GÂY BỆNH
I. GIỚI THIỆU VỀ
BÊNH HIV
III. HẬU QUẢ VÀ PHÒNG
TRÁNH BỆNH
6/7/18 2

3. THINK ABOUT IT?
6/7/18 3

4. -
Hiện tại đại dịch HIV/ AIDS là một đại dịch nguy hiểm, là mối nguy
hại đối với tính mạng, sức khỏe con người và tương lai của các quốc gia,
các dân tộc trên toàn thế giới. Nó tác động mạnh mẽ đến sự lớn mạnh về
kinh tế, văn hóa, an ninh quy trình và an toàn phát triển bền vững của rất
nhiều tất cả các nước trên toàn cầu. Đáng lo ngại hơn là HIV/AIDS đang
lan tràn mạnh mẽ ở khắp những vùng miền trên toàn thế giới.
- Riêng Việt Nam, cục phòng chống HIV/AIDS cho biết: Ước tính cả
năm 2017, nước ta sẽ có khoảng 9.800 người nhiễm HIV mới được phát
hiện và khoảng 1.900 người nhiễm HIV tử vong.
- HIV/AIDS hay người ta còn gọi là căn bệnh thế kỷ vì hiện tại chưa có
loại thuốc nào chữa khỏi căn bệnh này. Người bị nhiễm HIV có thể sống
trung bình khoảng 10 – 15 năm, cũng có nhiều trường hợp chỉ 3-4
năm…. Vậy đáp ưng miễn dịch của cơ thể với căn bệnh thế kỷ này như
thế nào?
6/7/18 4

5. HIV/AIDS
6/7/18 5

6. I. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH HIV
1.1. Khái niệm.
- Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (viết tắt
HIV/AIDS), tiếng Anh: human immunodeficiency acquise), còn gọi
là bệnh tê liệt ( tê liệt khả năng đề kháng), là một bệnh của hệ miễn
dịch, gây ra do bị nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người.
- HIV là virus gây ra hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người.
Hiv gây tổn thương hệ thống miễn dịch của cơ thể và làm cho cơ thể
không còn khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh dẫn đến chết.
- AIDS là giai đoạn cuối cùng của quá trình nhiễm HIV được thể hiện
bởi các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư và các bệnh liên quan đến
rối loạn miễn dịch dẫn đến tử vong. Thời gian từ khi nhiễm HIV đến
biến chuyển thành bệnh AIDS tùy thuộc vào hanh vi và đáp ứng
miễn dịch của từng cơ thể mỗi người.
6/7/18 6

7. 1.2. Con đường lây lan của bệnh.
- Nguyên nhân là một loại virus có tên là HIV (còn gọi là virus
SIDA).
- HIV lây truyền chủ yếu:
• Quan hệ tình dục không an toàn.
• Truyền máu từ nguồn đã bị nhiễm bệnh, qua dùng chung kim tiêm.
• Mẹ sang con: trong khi mang thai, khi sinh hoặc khi cho con
bú. Một số chất dịch của cơ thể như nước bọt và nước mắt không lây
truyền HIV.
6/7/18 7

8. 6/7/18 8

9. 1.3. Biều hiện.
- Quá trình phát triển của virus chia làm 3 giai đoạn khác nhau:
Giai đoạn 1: Được gọi là giai đoạn cửa sổ
Giai đoạn này kéo dài từ 3 – 6 tháng sau hành vi nguy cơ (quan hệ
tình dục không sử dụng bao cao su với gái mại dâm, dùng chung
bơm kim tiêm với người bị nhiễm bệnh…). Ở giai đoạn này thì có
đến 80% người bị nhiễm virus hoàn toàn không có biểu hiện gì của
bệnh, 20% còn lại có một số những biểu hiện nhiễm trùng cấp như:
+ Sốt (38-40 độ C), đau cơ, đau khớp, vã mồ hôi, mệt mỏi,
chán ăn, nôn ói, tiêu chảy, viêm họng, phát ban đỏ ngoài da ( xuất
hiện ở 50% bệnh nhân), hạch to, lách to, một số bệnh nhân có biểu
hiện thần kinh như: viêm não, viêm màng não, viêm dây thần kinh
ngoại biên…Các triệu chứng này hiện diện trong vòng 5-10 ngày tự
khỏi.
6/7/18 9

10. • Trong giai đoạn này, chỉ mới có sự hiện diện của kháng nguyên tức
virus HIV trong máu. Lúc này hệ miễn dịch chưa phát hiện ra sự có mặt
của virus trong cơ thể nên chưa sản sinh ra kháng thể
.
6/7/18 10

11. Giai đoạn 2: Được gọi là giai đoạn HIV không triệu chứng (giai đoạn
nhiễm trùng không triệu chứng).
• Sau thời kỳ nhiễm trùng cấp (diễn ra ở 20% số người bị nhiễm) thì
người nhiễm HIV rơi vào giai đoạn dài không có triệu chứng lâm
sàng, nhưng chẩn đoán huyết thanh (xét nghiệm test nhanh) lại khá
dễ dàng, dựa vào sự hiện diện của kháng thể chống HIV có trong
máu của người bị nhiễm.
• Tức là trong giai đoạn này bệnh nhân sẽ có kết quả chính xác sau khi
làm xét nghiệm máu để tìm kháng thể chống virus HIV.
• Lúc này bạch cầu chỉ bị tiêu diệt ít không đáng kể. Virus tiếp tục
sinh sôi nẩy nở, nhìn bề ngoài không ai có thể biết được bệnh nhân
đã bị nhiễm HIV, ngay cả chính bản thân người bệnh (nếu chưa xét
nghiệm máu). Thời gian này kéo dài từ 5-10 năm.
6/7/18 11

12. Giai đoạn 3: Giai đoạn HIV có triệu chứng
• Hội chứng hạch to toàn thân và kéo dài: Sau khi xét nghiệm huyết
thanh dương tính, 50-70% trường hợp xuất hiện hội chứng hạch to
toàn thân và kéo dài. Hội chứng này được chẩn đoán khi có đủ các
điều kiện sau:
- Có ít nhất 2 hạch khác nhau (không kể hạch bẹn).
- Mỗi hạch thường có đường kính trên 1 cm.
- Hiện diện kéo dài trên 1 tháng
- Không giải thích được lý do nổi hạch.
• Hay gặp nhất là hạch cổ, rồi đến hạch dưới hàm, hạch nách. Một số
hạch ít gặp hơn là hạch ở khuỷu tay, trung thất (trong lồng ngực), và
trong ổ bụng
6/7/18 12

13. • Những biểu hiện lâm sàng của người bị HIV( bệnh chuyển sang giai
đoạn AIDS):
• Tiêu chẩy > 1 tháng
• Sút 3 – 5% trọng lượng cơ thể,
• Sốt không rõ nguyên nhân kéo dài…
• Tiếp sau đó là người nhiễm virus HIV bắt đầu mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội từ bên ngoài hay nói cách khác là do HIV đã đi đến giai
đoạn cuối cùng là AIDS.
6/7/18 13

14. II. Virus HIV VÀ CƠ CHẾ GÂY BỆNH
2.1. Đặc điểm về virus HIV.
• Bệnh do vi rút HIV.
+ Vỏ của HIV được cấu tạo bởi lớp lipid kép. Chính lớp vỏ kép
này giúp cho HIV giữ được sức bền của bề mặt để có thể tồn tại lâu
hơn khi nó ở ngoài cơ thể. Nhờ đó HIV có thể tồn tại ngoài môi
trường từ vài ngày đến một tuần, nhất là khi nó nằm trong máu dính
trong các bơm, kim tiêm đã sử dụng.
6/7/18 14

15. • Bề mặt của HIV có rất nhiều gai nhú, bản chất là các phân tử
glycoprotein.
• Nhân của HIV gồm 2 chuỗi ARN và có men sao chép ngược. Nhờ có
men sao chép ngược nên khi vào trong tế bào HIV có khả năng sao
chép 2 chuỗi ARN thành 2 chuỗi AND và gắn vào nhân tế bào và
nhân lên thành các vi-rút mới.
• Kích thước của HIV vô cùng nhỏ bé, chỉ vào khoảng từ 80 – 120
nanomet tính trung bình thì cần khoảng 10000 vi-rút HIV xếp liền
nhau để ta có một độ dài 1mm).
6/7/18 15

16. 2.2. Cơ chế xâm nhập và gây bệnh của virus.
• Sau khi xâm nhập cơ thể, HIV tấn công ngay vào các bạch cầu,
nhất là lympho bào T-CD4. HIV sử dụng chính chất liệu di truyền
của các tế bào bạch cầu này để nhân lên, để sinh sôi nảy nở.
• HIV phá hủy bạch cầu ngày càng nhiều, dẫn đến hệ miễn dịch
của cơ thể bị suy giảm dần, cuối cùng là bị “vô hiệu hoá” và điều
đó có nghĩa là cơ thể con người không còn được bảo vệ nữa. Lúc
đó, mọi mầm bệnh khác như vi trùng, siêu vi trùng nhân cơ hội
này gây bệnh (nhiễm trùng cơ hội) và cả tế bào ung thư “mặc sức
hoành hành” gây nên nhiều bệnh nguy hiểm . . . và cuối cùng dẫn
đến tử vong.
6/7/18 16

17. 6/7/18 17

18. • V
s
đ
•
p
• V
k
đ
A
p
6/7/18 18

19. • Khi vi rút xâm nhập tế bào, có hai khả năng xảy ra:
– Virus “ngủ ” trong tế bào nhiễm, đây là giai đoạn không triệu
chứng. Các tế bào T-CD4 bị nhiễm vi rút vẫn có thể lây cho người
khác. Vi rút gây nhiễm các hạch bạch huyết và các đại thực bào.
– Khi virus kết hợp được với tế bào T-CD4, nó gắn ADN của nó vào
ADN của tế bào. Vì vậy, khi T-CD4 hoạt hóa, nó vô tình trở thành
một nhà máy sản xuất HIV. Các vi rút mới được tạo ra sẽ phá vỡ tế
bào (đây là cơ chế chính gây giảm tế bào lympho T-CD4 ở người
nhiễm HIV), đồng thời khi ra khỏi tế bào sẽ tiếp tục gây nhiễm các
tế bào lành khác.
6/7/18 19

20. • ADN bổ sung của HIV được sao chép thành hạt virion mới. Đây là
trạng thái nhân lên của HIV với các bước tiếp theo như sau:
 Sao mã muộn: ADN bổ sung của HIV được sao mã thành ARN
genom và mARN cho nó (mARN)
 Dịch mã: Nhờ mARN được tạo thành ở giai đoạn trên, các protein
cần của HIV được tổng hợp.
 Lắp ráp các hạt virion mới:Từ các thành phần đã được tổng hợp,
các hạt HIV mới được lắp ráp ở bào tương tế bào.
 Giải phóng các loại HIV mới: Từ các vị trí lắp ráp các hạt HIV tiến
gần đến màng nguyên sinh chất, các màng này nảy chồi và các hạt
HIV được giải phóng. Chúng tiếp tục gây nhiễm tế bào mới, còn tế
bào mới, còn tế bào đã giúp nhân lên bị tiêu diệt.
6/7/18 20

21. 2.3. Đáp ứng miễn dịch đối với virus HIV
• HIV là virus chậm, nó cần vài năm để xuất hiện các triệu chứng. Có
nhiều người bị nhiễm nhưng phải sau nhiều năm mới biết. Sau nhiều
năm khi hệ thống miễn dịch bị suy yếu, họ sẽ bị nhiễm những bệnh
mà thường thì họ có thể chống lại được.
• Một số người HIV mà hàng chục năm không chuyển sang giai đoạn
AIDS, đó là do các tế bào miễn dịch CD8 nhân lên rất nhanh khi bị
nhiễm HIV, chúng sản sinh ra các protein đặc biệt giúp ức chế sự
nhân lên của virus HIV.
• (CD8 là những tế bào lympho T có khả năng tiêu hủy các tế bào
trong máu nhiễm virus nhờ đó ngăn chặn được sự tiến triển của
HIV).
6/7/18 21

22. • CD4 có nhiệm vụ cảnh giới và nhận dạng kháng nguyên, nhưng khi
HIV xâm nhập thì CD4 mất khả năng nhận dạng kháng nguyên và
cơ thể cũng không thể báo động được hệ miễn dịch.
6/7/18 22

23. • Sau khi HIV gắn với thụ thể CD4 rồi xâm nhập và phát triển trong tế
bào của vật chủ. Khi tế bào T-CD4 hoạt hóa thì đồng thời các HIV
mới cũng song song được tạo ra bởi ADN của virus được gắn vào
ADN của tế bào T-CD4. Các tế bào bị nhiễm HIV sẽ gây nhiễm cho
các tế bào lành khác. Sau khi bị nhiễm HIV, các vi rút mới tổng hợp
được giải phóng ra sẽ đến gắn vào các thụ thể CD4 của các tế bào
lành khác rồi xâm nhập.
• Phân tử gp120 được tổng hợp trong tế bào bị nhiễm HIV di chuyển
ra bề mặt và gắn với thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào lành gần đó,
tạo nên các hợp bào. Hợp bào bị thay đổi tính chất, không còn chức
năng của tế bào bình thường và sau đó sẽ bị vỡ. Vì vậy không chỉ
những tế bào bị nhiễm HIV mà cả các tế bào lành khác cũng bị ảnh
hưởng một cách nghiêm trọng
6/7/18 23

24. • Đại thực bào, tế bào lympho B, tế bào tua gai... cũng bị HIV tấn công
và hủy diệt . Do đó, phần nào quá trình tương tác và trình diện
kháng nguyên, khâu mở đầu của đáp ứng miễn dịch không thực
hiện được.
• Tế bào T-CD4 không được hoạt hoá, không nhận diện được kháng
nguyên và vì thế mà không sản xuất được các cytokin để kích thích
hoạt hóa các tế bào miễn dịch khác. Hậu quả là các tế bào lympho B
được hoạt hóa sinh kháng thể một cách yếu ớt, các tế bào T-CD8 (tế
bào miễn dịch có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống
virus) cũng không được hoạt hóa hoặc hoạt hóa không đầy đủ nên
không tiêu diệt được virus. Khi T-CD4 bị giảm số lượng, giảm chức
năng, đáp ứng miễn dịch dịch thể và đáp ứng miễn dịch tế bào cũng
vì vậy mà giảm sút, hệ thống miễn dịch suy giảm không có khả năng
chống đỡ bệnh tật.
6/7/18 24

25. VÒNG ĐỜI CỦA VIRUS HIV
6/7/18 25

26. 2.2. Chức năng tế bào T-CD4 trong đáp ứng miễn dịch
- Tế bào T-CD4 là một phân nhóm quan trọng nhất của tế bào
lympho T. Chức năng chính của nó là nhận biết kháng nguyên lạ và
điều hòa hệ thống miễn dịch của cơ thể. Chức năng nhận biết
kháng nguyên Tế bào T-CD4 có vai trò quan trọng bậc nhất trong
nhận biết kháng nguyên lạ (kháng nguyên ngoại sinh).
- Khi các kháng nguyên này xâm nhập vào cơ thể, hầu hết bị đại thực
bào bắt giữ, cắt thành những mảnh peptid thẳng và hiện lên bề mặt
tế bào nhờ các phân tử MHC lớp II. Phân tử này được gắn kết đặc
hiệu với phân tử CD4 trên bề mặt tế bào T-CD4 nên các thụ thể của
T-CD4 (TCR) mới có điều kiện nhận diện kháng nguyên (mảnh
peptid) do MHC lớp II trình ra bề mặt đại thực bào.
6/7/18 26

27. Đã hơn một thế kỷ kể từ ngày đầu tiên phát hiện virus này. Nhiều gia
đình, số phận đang bị hủy hoại bởi HIV/AIDS. Nhiều quốc gia đang bị
suy thoái vì căn bệnh này. Hàng triệu USD được dùng cho công tác
chăm sóc người bệnh. Cho tới thời điểm hiện tại loài người vẫn chưa
tìm ra được một loai vacxin hiệu quả để điều trị. Tại sao vậy?
6/7/18 27

28. • Sau khi lây nhiễm vào cơ thẻ, một số tế bào có HIV sẽ trở thành
“ ngủ đông” và có thể tái hoạt động trở lại sau nhiều năm, gây nguy
hiểm đến tính mạng của người bệnh. Các nhà nghiên cứu đã không thể
lý giải lý do tại sao những tế bào này trở nên tiềm ẩn và tránh bị hệ
thống miễn dịch phát hiện trong suốt thời gian dài.
• Theo đó, virus lây nhiễm tế bào T-CD4, một loại tế bào miễn dịch và
sử dụng AND của tế bào để tạo ra ARN virus, nó vận chuyển các
thông tin di truyền để tạo ra các protein. Cơ chế này giúp phát tán
các virus mới lây nhiễm nhiều hơn.
• Các tế bào bị nhiễm bệnh tiềm ẩn là rất hiếm, chỉ chiếm tỷ lệ một
trong một triệu tế bào T-CD4 và chúng ta không thể nào xác định
được chúng. Việc chúng “ ngủ đông” và đột ngột quya trở lại không
xác định được.
6/7/18 28

29. • Tuy nhiên, trong giai đoạn tiềm ẩn, một tế bào nhiễm HIV sẽ ngừng
sinh sản trong một thời gian dài. Bởi chúng không thể tái sản xuất
virus. Chúng có thể gây tử vong khi quay trở lại hoạt động.
• Ngoài ra, cấu trúc HIV có lipit lép khó phá vớ, giúp nó bám vào tế
bào T-CD4.
• Hiện tại đã có thuốc chống phơi nhiễm HIV.
6/7/18 29

30. • Phơi nhiễm HIV là thuật ngữ dùng dể chỉ sự tiếp xúc niêm mạc hay
da không nguyên vẹn với máu, mô hay các dịch cơ thể khác có nguy
cơ lây nhiễm HIV.
• Các trường hợp của phơi nhiễm HIV:
- Bị kim đâm, vết thương do dao mổ hay dụng cụ sắc gây ra đã
dùng cho người bị nhiễm.
- Bị người khác dùng kim tiêm đã sử dụng mà bị nhiễm đâm
vào…
- Quan hệ tình dục với người bị HIV mà không dùng biện pháp,
bị cưỡng hiếp….
6/7/18 30

31. • Cơ chế hoạt động của thuốc chống phơi nhiễm HIV:
- Thuốc kháng virus (ARV) có tác dụng ức chế virus HIV là sẽ
làm giảm số lượng virus trong cơ thể, giảm sự xâm nhập, phá hủy các
tế bào miễn dịch của cơ thể.
- Giúp hệ thống miễn dịch của cơ thể dần hồi phục, có khả năng
chống đỡ lại các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể.
6/7/18 31

32. • Điều trị dự phòng phơi nhiễm:
- Việc điều trị ARV ngay cho người bị phơi nhiễm, đặc biệt là
những người có nguy cơ lây nhiễm cao, càng sớm càng tốt. Tốt nhất là
điều trị ARV sớm từ 2-6h sau khi bị phơi nhiễm và không nên điều trị
muộn sau 72h.
- Thời gian điều trị ARV kéo dài trong 4 tuần.
- Trong thời gian điều trị dự phòng ARV, cần theo dõi tác dụng
phụ của thuốc của thuốc ARV. Đồng thời, nguời bị phơi nhiễm cần xét
nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng kể từ thời điểm bị phơi nhiễm. Trong
thời gian, đang điều trị cần thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm
HIV cho người khác vì vẫn có khả năng lây truyền HIV nếu điều trị
phơi nhiễm thất bại.
6/7/18 32

33. III. HẬU QUẢ VÀ CÁCH PHÒNG NGỪA
3.1. Hậu quả
•Khi HIV vào trong cơ thể, chúng sẽ tự sản sinh ra hàng nghìn virus khác
để tăng khả năng tiêu diệt các tế bào CD4+, khiến không còn khả năng
tự bảo vệ mình chống lại nhiễm trùng.
•Trong vài tháng nhiễm bệnh, số lượng tế bào CD4+ chỉ giảm nhẹ.
Người bệnh gặp các triệu chứng như cúm, sốt, nhức đầu, đau bụng, đau
nhức cơ bắp, tiêu chảy, phát ban, nổi hạch... Trong khoảng từ 8-10 năm
tiếp theo, các tế bào CD4+ giảm mạnh, gây ra các triệu chứng như mệt
mỏi, khó thở, ho, sốt, sưng hạch bạch huyết, giảm cân…
•Nếu HIV phát triển thành AIDS (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải), cơ thể dễ bị nhiễm trùng cơ hội. Hệ thống miễn dịch bị tổn hại
nghiêm trọng. Số lượng CD4+ giảm đáng kể chỉ còn khoảng 200 tế
bào/mm khối máu. Người bệnh dễ bị mắc lao, ung thư, viêm phổi và có
nguy cơ tử vong cao.
6/7/18 33

34. 6/7/18 34

35. 3.2. Cách phòng ngừa.
• Dựa vào đường lây nhiễm HIV, có các biện pháp phòng sau:
 Phòng nhiễm HIV/AIDS lây qua đường tình dục:
• Sống lành mạnh, chung thuỷ một vợ một chồng và cả hai người
đều chưa bị nhiễm HIV. Không quan hệ tình dục bừa bãi.
• Trong trường hợp quan hệ tình dục với một đối tượng chưa rõ có
bị nhiễm HIV không, cần phải thực hiện tình dục an toàn để bảo vệ
cho bản thân bằng cách sử dụng bao cao su đúng cách.
• Phát hiện sớm và chữa trị kịp thời các bệnh lây truyền qua đường
tình dục cũng giúp giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS vì những
tổn thương do nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục sẽ là cửa
vào lý tưởng cho HIV
6/7/18 35

36. 
Phòng nhiễm HIV/AIDS lây qua đường máu:
• Không tiêm chích ma túy.
•Chỉ truyền máu và các chế phẩm máu khi thật cần thiết, và chỉ nhận máu và
các chế phẩm máu đã xét nghiệm HIV.
• Chỉ sử dụng bơm kim tiêm vô trùng. Không dùng chung bơm kim tiêm. Sử
dụng dụng cụ đã tiệt trùng khi phẫu thuật, xăm, xỏ lỗ, châm cứu...
• Tránh tiếp xúc trực tiếp với các dịch cơ thể của người nhiễm HIV
• Dùng riêng đồ dùng cá nhân: dao cạo, bàn chải răng, bấm móng tay,...

Phòng nhiễm HIV/AIDS lây truyền từ mẹ sang con:
• Người phụ nữ bị nhiễm HIV thì không nên có thai vì tỷ lệ lây truyền HIV sang
con là 30%, nếu đã có thai thì không nên sinh con.
• Trường hợp muốn sinh con, cần đến cơ sở y tế để được tư vấn về cách
phòng lây nhiễm HIV cho con.
• Sau khi đẻ nếu có điều kiện thì nên cho trẻ dùng sữa bò thay thế sữa
mẹ.
6/7/18 36

37. 6/7/18 37

38. IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Tìm hiểu về miễn dịch học/ Nguyễn Ngọc Lanh ( y học, 1982)
2. Miễn dịch học cơ sở/ Phạm Hoàng Phiệt ( t.p Hồ Chí Minh, y học
1988)
3. Miễn dịch học cơ sở/ Đỗ Ngọc Liên, nxb Đại học Quốc gia Hà Nội
4. Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS, GS.TS. Hoàng Minh
6/7/18 38

39. 6/7/18 39