1 số kiến thức cần thiết về viêm gan B

1. NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B
BS Nguyễn Hữu Chí
Bộ Môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM
Tầm quan trọng của bệnh viêm gan siêu vi B
Trên bình diện thế giới, nhiễm siêu vi B chiếm một vị trí quan trọng về mặt sức khoẻ cộng đồng với
khoảng 350–400 triệu người mang mầm bệnh và hơn một triệu người chết mỗi năm vì những bệnh có liên
quan. Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao với tỉ lệ mang mầm bệnh vào khoảng > 8% dân số,
nghỉa là chúng ta có ít nhất khoảng 7 triệu nhiễm phải siêu vi B.
Người nhiễm phải siêu vi B (hepatitis B virus = HBV) có thể biểu hiện ở dạng bệnh cấp tính, hay ở
dạng mạn tính kéo dài trong nhiều năm, đáng sợ nhất khi mắc phải biến chứng nguy hiểm như xơ gan,
ung thư ở gan. Như vậy, viêm gan siêu vi B (VGSV B) là một bệnh nhiễm trùng do HBV, một loại siêu vi
nhỏ mang DNA, gây bệnh cho người và một số loài khỉ. VGSV B cấp chiếm tỉ lệ khoảng 30–40% trường
hợp, đa số phục hồi hoàn toàn trong vòng 2–3 tháng, một số nhỏ diển tiến nặng sang thể tối cấp với tỉ lệ
tử vong rất cao. VGSV B mạn tính chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ, thay đổi trong khoảng 3–10%. Nhiễm bệnh ở
lứa tuổi càng nhỏ, tỉ lệ mạn tính càng cao (20–30% ở trẻ lớn, > 90% ở trẻ sơ sinh). Đa số trường hợp
VGSV B mạn tính thường không có triệu chứng, nếu có, đó cũng chỉ là những dấu hiệu sơ sài. Quá trình
nhiễm trùng kéo dài trong nhiều năm, nguy cơ diển tiến sang xơ gan (cirrhosis) và ung thư tế bào gan
(hepatocellular carcinoma = HCC) một cách âm thầm, khó dự đoán. Vào thời điểm bị VGSV B cấp, điều
trị chủ yếu là nâng đở, giảm triệu chứng. Hiện tại, mặc dù y học tiến bộ, nhưng vẫn chưa có thuốc nào
ngăn chận được diễn tiến mạn tính. Một khi xác định được là VGSV B mạn tính, điều trị thường phức tạp
và tốn kém. Hiệu quả của các thuốc điều trị đặc hệu chống HBV còn nhiều giới hạn. Loại thuốc được kể
đến đầu tiên là interferon. Đây là thuốc được sử dụng từ lâu, nhưng hiệu quả lại không cao, nhất là đối với
người châu Á (theo số liệu của các tổ chức quốc tế, dân châu Á chiếm tỉ lệ 80–85% số nhiễm HBV trên
toàn thế giới). Sau interferon, thymosin alfa đã được nghiên cứu và ứng dụng, nhưng giá trị lâm sàng còn
nhiều điều cần bàn cải. Gần đây người ta đề cập đến tác dụng đầy hy vọng của lamivudine: ít tai biến, dễ
sử dụng, có khả năng ngăn cản sự phát triển siêu vi, phục hồi các rối loạn tế bào học, góp phần ngăn chận
diển tiến sang xơ gan và ung thư gan. Những rồi đến những năm cuối của thế kỷ 20, qua nhiều nghiên cứu
cho thấy vai trò của lamivudine trong VGSV B mạn tính lu mờ dần, người ta lại đề cập đến nhiều lọai
thuốc mới (adefovir dipivoxil, entecavir, tenofovir, peg-interferon alfa,…), các biện pháp điều trị mới như
điều trị bằng các thuốc chủng ngừa (vaccinotherapy), liệu pháp gien (gene therapy), xem đó như là những
biện pháp điều trị đầy hứa hẹn trong thập niên tới.
Diển biến của nhiễm HBV âm thầm, kéo dài và phức tạp, liên quan đến cấu tạo sinh học, nồng độ
và tác dụng của HBV. Thông thường HBV hiện diện trong huyết thanh với một nồng độ rất cao, vì vậy
chúng ta có thể phát hiện khá dễ dàng bằng các xét nghiệm tìm kháng nguyên và/hoặc là kháng thể trong
huyết thanh, đồng thời qua kết quả, chúng ta cũng có thể xác định được tình trạng nhiễm HBV cấp hoặc
mạn tính. Cách lây bệnh rất đa dạng, nhưng chủ yếu là qua ba con đường chính: tiếp xúc xuyên qua da
(parenteral exposures), tiếp xúc tình dục và lây nhiễm mẹ – con. Mức độ lây nhiễm HBV qua ba con
đường này thường thay đổi theo từng khu vực địa dư khác nhau. Đối với vùng lưu hành cao như Việt
Nam, đường lây quan trọng nhất là đường lây từ bà mẹ bị nhiễm HBV sang cho con vào giai đoạn chu
sinh. Gần 95% trẻ sơ sinh được xác nhận lây nhiễm từ mẹ sẽ trở thành người mang mầm bệnh mạn tính.

2. Diển tiến bệnh kéo dài với những hậu quả rất trầm trọng, đáng sợ nhất là xơ gan và ung thư gan. Biện
pháp điều trị biến chứng rất phức tạp, tốn kém, nhưng kết quả lại hạn chế. Giải pháp phòng chống quan
trọng và có hiệu quả cao nhất là sử dụng thuốc chủng ngừa cho tất cả đối tượng có nguy cơ, tuy nhiên
quyết định chiến lược chủng ngừa cần phải dựa vào tình hình nhiễm bệnh của từng khu vực, đặc điễm
quan trọng của các đường lây, khả năng kinh tế và tài chánh cũng như hoạt động của mạng lưới y tế của
từng nơi để chọn chiến lược phòng ngừa thích hợp, làm sao với một kinh phí có hạn mà có nhiều người
được hưởng lợi nhất.
Tình hình bệnh VGSV B trên thế giới và tại Việt Nam
Theo Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention =
CDC) ước tính mỗi năm có khoảng 300.000 người mới bị nhiễm HBV tại Hoa Kỳ. Hầu hết là người trẻ,
¼ có biểu hiện vàng da-mắt cấp. Hơn 10.000 bệnh nhân phải nhập viện, 300 người chết vì VGSV tối cấp.
Khoảng 6–10% (18.000 – 30.000 người) rơi vào mạn tính. Hiện nay tại Hoa Kỳ có khoảng chừng 0,75-
1triệu người mang HBV, 4.000–5.000 người chết mỗi năm vì nhiễm HBV mạn tính (3.000–4.000 người
bị xơ gan, 600-1.000 người bị ung thư gan). Hầu hết các trường hợp VGSV B cấp xảy ra ở người trẻ, nam
nhiều hơn nữ. Đối tượng nguy cơ mắc bệnh cao nhất là những người có dùng các dụng cụ bén nhọn
xuyên qua da như chích xì ke ma túy, truyền máu, chạy thận nhân tạo, nhân viên y tế tiếp xúc với dịch tiết
và máu có chứa mầm bệnh, tiếp xúc tình dục (đồng phái hoặc khác phái),… Vào thập niên 70, với kỷ
thuật tầm soát VGSV B ở người cho máu, hạn chế sử dụng máu của người bán máu, tăng cường sử dụng
máu của người tình nguyện,… đã làm giảm rõ rệt tỉ lệ mắc VGSV B sau truyền máu. Tuy nhiên qua nhiều
nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng < 5% trường hợp VGSV B sau truyền máu, có thể là do xét
nghiệm không phát hiện được mầm bệnh.
Tỉ lệ người mang kháng thể anti-HBs (nhiễm HBV trong quá khứ) được xác định bằng những kỷ
thuật khá nhạy cảm, gia tăng theo lứa tuổi. Ở lứa tuổi 30-45, tỉ lệ mang kháng thể vào khoảng 5-20%. Tùy
theo từng vùng, tùy theo từng lớp người, tỉ lệ người > 30 tuổi mang kháng thể anti-HBs khác nhau : 44%
ở New York, 18% ở Harlem, 10% ở Staten Island và Park Avenue. Ở một số vùng châu Phi và châu Á, tỉ
lệ nhiễm HBV tiên phát xảy ra với tỉ lệ cao hơn và ở lứa tuổi nhỏ hơn do kiểu cách và thời điểm lây
nhiễm khác nhau. Tại Trung Quốc, Senegal, Thái Lan, Taiwan tỉ lệ nhiễm ở trẻ em rất cao, tiếp tục gia
tăng trong thời niên thiếu, tỉ lệ mang HBsAg có thể lên đến 25%. Ở Panama, New Guinea, Solomon
Island, Greenland và Alaska, tỉ lệ nhiễm HBV rất thấp, kháng thể anti-HBs hiện diện trong khoảng 50%
các trường hợp ở lứa tuổi từ 10-20.
Hiện nay thế giới có 3 vùng dịch lưu hành khác nhau: khu vực lưu hành cao với tỉ lệ người mang
HBsAg ≥ 8%, vùng lưu hành ở mức trung bình với tỉ lệ người mang HBsAg vào khoảng 2-7%, vùng lưu
hành thấp với tỉ lệ mang HBsAg vào khoảng < 2%. Đường lây quan trọng nhất ở khu vực lưu hành cao là
đường lây từ bà mẹ bị nhiễm HBV sang cho con trong giai đoạn chu sinh. Trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV từ
mẹ hầu hết trở thành người mang mầm bệnh mạn tính. Hậu quả của người mang mầm bệnh mạn tính có
thể bị nhiều biến chứng nguy hiểm như xơ gan và ung thư gan.
Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, trong thời gian 1994-1997, tỉ lệ người mang HBsAg (+) trong số
bệnh nhân được chẩn đoán VGSV nhập viện là 42,1%. Tỉ lệ này có khuynh hướng gia tăng trong những
năm sau: 48,4% đến 57,5% trong giai đoạn 2000-2005, lên đến khoảng 67% trong giai đoạn 2005-2010.
Điều quan trọng là chúng ta đã có chương trình chủng ngừa bệnh VGSV B từ giửa thập niên 90 của thế
kỷ trước. Hiện nay, tỉ lệ và số người bị biến chứng của nhiễm HBV như xơ gan và ung thư gan vẫn còn là
mối quan tâm của cộng đồng người Việt Nam, ngay cả người Việt Nam đang sinh sống tại Hoa Kỳ.
Các kiểu cách lây nhiễm bệnh VGSV B
Nguồn dự trử (reservoirs) HBV chính là con người. Hiện nay chưa ghi nhận sinh vật nào khác
ngoài con người là nguồn dử trử HBV. Một số sinh vật thượng đẳng (primates) có thể bị nhiễm HBV
nhưng chưa có bằng chứng là chúng có thể lây bệnh cho người.

3. Lây truyền từ người này sang người khác cần phải qua trung gian của một số phương tiện tiếp
xúc. Nước, thực phẩm không phải là phương tiện lây HBV. Một số vật dụng như bàn chải đánh răng, dao
cạo râu, kim chích, đồ chơi,… có thể làm lây nhiễm HBV trong một số ít trường hợp.
Qua một số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy HBV không lây qua đường phân và dịch tiết đường
hô hấp. Đối với các nhiễm trùng mạn tính, HBV có thể tồn tại trong máu và một số dịch thể liên tục trong
nhiều năm, thậm chí có thể suốt đời. Máu và các phẩm vật của máu là nguồn lây nhiễm chắc chắn. HBV
hiện diện với nồng độ rất cao, có thể lên đến 108
virions/ml máu. Ngoài ra người ta còn phát hiện được
HBV trong mật, nước bọt, tinh dịch, sửa mẹ, dịch tiết âm đạo, dịch não tủy, dịch khớp, máu cuống rốn,…
Nước tiểu, nước mắt, mồ hôi, phân chưa hẳn là nguồn lây của HBV vì HBV hiện diện không thường
xuyên với nồng độ quá thấp. Tuy nhiên qua nghiên cứu thực nghiệm cho thấy chỉ có máu, dịch tiết sinh
dục, sữa mẹ và nước bọt là nguồn gốc lây nhiễm chính. Người ta cũng ghi nhận HBV có thể lây qua vết
cắn của người bị nhiễm do HBV hiện diện trong nước bọt.
Nhiều đường lây chuyên biệt và quan trọng cũng được ghi nhận, cụ thể là lây truyền qua da-niêm,
qua các quan hệ tình dục đồng phái hoặc khác phái, lây truyền mẹ-con. Lây truyền qua da-niêm thường
do các vật bén nhọn đâm rách da-niêm có dính máu và dịch tiết của người nhiễm HBV như truyền máu,
chạy thận nhân tạo, xâm mình, xỏ lổ tai, châm cứu, dùng chung kim chích và ống chích, nhân viên y tế bị
kim và vật bén nhọn của người nhiễm HBV đâm rách da,… HBV tồn tại khá lâu trên một số vật dụng, vì
vậy HBV có thể lây qua các dụng cụ này khi tiếp xúc qua da-niêm không toàn vẹn như bàn chải đánh
răng, đồ chơi trẻ em, dao cạo râu, dụng cụ sử dụng trong bệnh viện, dụng cụ nội soi,… Tỉ lệ nhiễm HBV
khá cao ở phụ nử mại dâm, ở phái đồng tính luyến ái, những người thường có nhiều bạn tình. Nhiều khảo
sát lâm sàng cho thấy lây nhiễm HBV có thể xảy ra sau các quan hệ tình dục, kèm theo sự hiện diện của
HBV trong dịch tiết sinh dục, trong nước bọt ủng hộ thêm cho con đường lây nhiễm này. Nhân viên y tế
là đối tượng nguy cơ cao vì thường xuyên tiếp xúc với máu và dịch tiết của bệnh nhân. Mặt khác nhân
viên y tế là người nhiễm HBV mạn tính có thể lây nhiễm cho bệnh nhân mình. Lây nhiễm HBV giữa
bệnh nhân này với bệnh nhân khác cũng được ghi nhận do dụng cụ y khoa có dính máu và dịch tiết (có
chứa HBV). Sử dụng kim châm cứu hay kim chích không tiệt trùng tốt trong chương trình tiêm chủng
cũng là những điều kiện thuận lợi làm lây nhiễm HBV.
Sau khi nuốt phải một dịch thể có chứa HBV, nhiễm trùng có thể xảy ra. Tuy nhiên cách lây
nhiễm như thế nào chưa được xác định chắc chắn. Trên thực nghiệm cho thấy nếu đưa HBV vào tận dạ
dày, nhiễm HBV không xảy ra nhưng khi dùng dịch thể có chứa HBV xịt vào cổ họng, nhiễm trùng do
HBV lại được phát hiện sau đó. Điều này có thể là do HBV xâm nhập qua niêm mạc miệng, nướu răng
không toàn vẹn. Mặt khác người ta cũng phát hiện được kháng thể IgA anti-HBs trong dịch tiết ruột,
trong mật, … và có thể vì vậy mà lây nhiễm qua đường tiêu hoá không đáng ngại.
Tình trạng mang siêu vi lâu dài trong máu của người nhiễm HBV mạn tính có thể là điều kiện
thuận lợi cho sự lây nhiễm, đặc biệt là qua trung gian của côn trùng hút máu người. Một số nghiên cứu
thực hiện ở châu Phi và Hoa Kỳ cho thấy muổi và rệp có chứa HBsAg, nhưng tính lây truyền cho người
chưa được xác định một cách rõ ràng. Không giống như các loại Arbovirus, HBV không gây nhiễm cho tế
bào của loài côn trùng, vì vậy tính lây nhiễm thụ động chưa được chứng minh cụ thể. Một số nghiên cứu
thực nghiệm cho muỗi hút máu có chứa HBV, 48h sau người ta phát hiện được HBV đã bị tiêu hoá. Mặt
khác sau một lần hút máu, thông thường khoảng 72h, muỗi mới tiếp tục hút máu, có thể vì thế mà con
đường lây nhiễm HBV qua muỗi không rõ ràng. Khác với muỗi, sau một lần hút máu, rệp (Cimicidae) có
thể giữ HBV trong cơ thể đến 30 ngày, đồng thời rệp cũng có thể bài tiết HBV ra ngoài phân. Người ta
nghĩ rằng trẻ sơ sinh, con của bà mẹ mang HBV, bị lây nhiễm HBV có thể do rệp cắn, cũng có thể tiếp
xúc với phân rệp có chứa HBV trên mặt da có những sang thương nhỏ. Giả thuyết về rệp làm nhiễm HBV
đã được kiểm chứng ở Gambia khi người ta đưa ra chương trình diệt rệp trong nhiều làng quê khác nhau,
nhưng rất tiếc, sau đó, tỉ lệ lây nhiễm HBV không giảm, vì vậy giả thuyết này chưa hoàn toàn đúng!
Ở những vùng có thể tỉ lệ nhiễm HBV cao, lây truyền từ người mẹ mang mầm bệnh mạn tính cho
con quan trọng vào ba tháng cuối của thai kỳ và hai tháng đầu sau khi sinh. Ở Taiwan, ước tính khoảng

4. 40-50% người mang HBsAg mạn tính bị lây nhiễm từ thời kỳ chu sinh, 5-10% số người này bị lây nhiễm
vào thời kỳ bào thai và số còn lại lây nhiễm vào lúc sinh do tiếp xúc với máu của mẹ. Nhiều trẻ sơ sinh
không bị lây nhiễm từ mẹ vào thời kỳ chu sinh nhưng lại bị lây nhiễm vào những tháng đầu đời. Sự hiện
diện của HBsAg trong sửa mẹ làm cho vấn đề bú mẹ thành nguồn lây quan trọng cho trẻ sơ sinh. Trong
một số quốc gia vùng châu Á người ta còn thói quen nhai cơm đút cho con và đây cũng là nguồn lây quan
trọng từ mẹ sang con. Ngoài ra những kiểu tiếp xúc thân mật giữa mẹ và con cũng là yếu tố thuận lợi cho
việc lây nhiễm HBV.
Nồng độ hạt tử Dane và/hoặc là HBeAg trong máu làm cho mức độ lây nhiễm cao, cụ thể là
người mẹ mang thai vừa có HBsAg (+) vừa có HBeAg (+) sẽ lây nhiễm cho trẻ sơ sinh cao, người mang
hạt tử Dane với một nồng độ cao cũng sẽ lây dễ dàng cho bạn tình qua các các quan hệ tình dục… Một
điều lý thú là tỉ lệ lây nhiễm HBV chu sinh ở châu Á quan trọng và cao hơn ở châu Phi, dù rằng hai vùng
này đều có tỉ lệ nhiễm HBV mạn tính cao. Ở Taiwan , Stevens và cộng sự theo dõi 158 trẻ sơ sinh, con
của bà mẹ HBsAg (+), cho thấy 32,3% trở thành người HBsAg (+) lúc 6 tháng tuổi. Trong số 47 trẻ, con
của bà mẹ vừa mang HBsAg (+) vừa có HBeAg (+), 95,7% trở thành HBsAg (+) và sau đó 85,1% trở
thành người mang HBV mạn tính. Những kết quả này cho thấy phụ nữ châu Á mang HBsAg (+) có tỉ lệ
HBeAg cao hơn, đống thời nồng độ HBV DNA cũng cao hơn phụ nữ châu Phi, vì vậy mà tỉ lệ lây nhiễm
HBV chu sinh ở châu Á nghiêm trọng hơn. Một điều chúng ta cần lưu ý là Ở châu Phi, trẻ sơ sinh, con
của bà mẹ vùa mang HBsAg (+), vừa mang HBeAg (+) thường ít khi bị nhiễm HBV trước 6 – 12 tháng,
trong khi đó ở châu Á, những trẻ này sẽ bị nhiễm HBV với HBsAg (+) khi mới vừa 3 tháng tuổi.
Bệnh VGSV B có triệu chứng như thế nào?
Thời kỳ ủ bệnh của VGSV B vào khoảng 4-28 tuần, trung bình là 60–110 ngày. Trong số 10–
20% bệnh nhân VGSV B cấp có vàng da- mắt có biểu hiện bệnh lý huyết thanh như phát ban đỏ ngoài da,
ngứa, đau cơ-khớp, đôi khi có sốt,… kéo dài từ vài ngày đến vài tuần trước khi có dấu hiệu của gan. Tổn
thương các khớp to, hai bên là biểu hiện thường gặp. Các dấu hiện này kéo dài khoảng 2–10 ngày thì biến
mất không để lại di chứng gì trầm trọng, một số ít trường hợp có thể kéo dài trong nhiều tuần đến nhiều
tháng.
Diển tiến lâm sàng trong từng trường hợp VGSV B cấp rất khó phân biệt với VGSV A cấp. Mức
độ trầm trọng của bệnh cũng thay đổi, đa số trường hợp không triệu chứng rõ rệt. Cần lưu ý là một số
trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng nhưng khi làm xét nghiệm thì men gan AST/ALT gia
tăng rất dữ dội.
Biểu hiện lâm sàng của VGSV B cấp có thể nhẹ, không vàng da-mắt, cũng có thể trầm trọng với
vàng da-mắt. Điển hình là nhức đầu, mệt mỏi, ăn uống kém, nôn ói, sốt nhẹ (370
5-390
), đôi khi có lạnh
run vào thời gian đầu,… Các dấu hiệu này hiện diện khoảng 2-7 ngày trước khi vàng da- mắt xuất hiện.
Chán ăn được biểu hiện ở dạng không thèm ăn, hoặc không thích các thức ăn mình đã thích. Mùi vị thức
ăn có thể làm bệnh nhân nôn ói. Đau bụng thường khu trú ở hạ sườn phải. Nước tiểu đậm màu và phân lại
nhạt màu.
Vào giai đoạn vàng da-mắt, triệu chứng vừa kể trên vẫn còn tiếp diển, không thay đổi nhưng mức
độ có thể nhẹ hơn, vàng da-mắt trở nên rõ ràng và đậm màu. Vàng mắt chỉ phát hiện được khi nồng độ
bilirubine trong huyết thanh vào khoảng  2,5-3 mg%. Trong khoảng phân nửa số bệnh nhân có ngứa
ngoài da kéo dài trong vài ngày. Đau khớp có thể xảy ra trong khoảng 10-20%. Dấu hiệu lâm sàng bao
gồm đau hạ sườn phải, gan to (chiều cao gan khoảng 15 cm) với bờ tròn đều. Dấu hiệu sao mạch có thể
phát hiện trong thời kỳ này và biến mất vào giai đoạn phục hồi. Lách to được ghi nhận trong khoảng 10 –
15 % trường hợp. Hạch to, đặc biệt là hạch cổ sau. Các dấu hiệu này ở trẻ em kéo dài trung bình khoảng 2
tuần và người lớn vào khoảng 4-6 tuần.
Về phương diện xét nghiệm chúng ta có thể ghi nhận dung tích hồng cầu và nồng độ
hemoglobine bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ. Tán huyết (hemolysis) nhẹ có thể xảy ra. Bạch cầu ở máu
ngoại biên hiếm khi vượt quá 12.000/mm3. Đôi khi chúng ta có thể thấy giảm bạch cầu hạt và số lượng

5. lymphocytes hơi tăng. Lymphocytes bất thường có tăng nhưng hiếm khi vượt quá 10%.Trong nước tiểu
có prôtêin số lượng ít. Urobilinogen và bilirubine hiện diện trong nước tiểu trước khi có biểu hiện vàng da
– mắt, nồng độ giảm khi vàng da – mắt xuất hiện. Chức năng gan bất thường bao gồm nồng độ bilirubine
trực tiếp tăng rất sớm ngay khi bilirubine toàn phần chưa thay đổi. Trong đa số trường hợp bilirubine toàn
phần tăng khoảng 10 – 14 ngày và không vượt quá 10 mg%. Nồng độ bilirubine toàn phần trở về bình
thường vào khoảng 2 – 4 tuần sau.
Dấu hiệu sinh học quan trọng và tiêu biểu của VGSV cấp là men gan AST/ALT (còn gọi là
transaminases hoặc aminotransferases) gia tăng. Sự gia tăng nồng độ men này rất sớm, trước khi có biểu
hiện lâm sàng, đạt cao điểm trong tuần đầu của thời kỳ có trệu chứng. ALT (SGPT) tăng nhiều hơn là
AST (SGOT), tối đa vào khoảng 1.000 U/ml. Nồng độ của AST/ALT tăng càng cao, mức độ tổn thương
tế bào gan càng nhiều nhưng chưa hẳn là dấu hiệu tiên lượng xấu. Thông thường nồng độ AST/ALT trở
về bình thường vào giai đoạn phục hồi. Nồng độ phosphatase kiềm bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ1,20
. Đối
với những trường hợp thông thường, albumine và globuline chưa thay đổi nhưng trong những trường hợp
nặng, albumine có thể giảm, globuline có thể tăng lên 2–3 lần so với bình thường. Mức độ dung nạp
glucose giảm trong VGSV B cấp.
Hầu hết các trường hợp VGSV B cấp có diển tiến lâm sàng tốt, loại trừ siêu vi dễ dàng và không
để lại dư chứng gì trầm trọng. Một số nhỏ trường hợp có thể kèm theo rối loạn tâm – thần kinh (suy
nhược thần kinh, viêm não – màng não, viêm tũy, hội chứng Guillain – Barré,…), rối loạn huyết học
(giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tũy), loạn nhịp tim.
Về phương diện lâm sàng, VGSV B cấp rất khó phân biệt với các loại VGSV khác (HAV, HCV,
EBV, CMV, sốt vàng,…), hoặc với các nguyên nhân nhiễm trùng khác như Leptospirosis chẳng hạn, hoặc
với viêm gan do độc chất (ethanol, halothane, benzene,…).
Một số bệnh cảnh lâm sàng khác của VGSV B cũng được ghi nhận. Viêm gan tối cấp là thể trầm
trọng nhất với xuất huyết, rối loạn thần kinh, gan teo nhỏ,… Tử vong của thể bệnh này rất cao. Đôi khi tử
vong xảy ra trước khi vàng da – mắt xuất hiện, phân nửa số trường hợp tử vong trong vòng 10 ngày kể từ
có triệu chứng đầu tiên, ¾ tử vong trong vòng 3 tuần. Bệnh cảnh tổn thương não với suy gan thường biểu
hiện ở dạng tăng kích thích, rối loạn thần kinh, asterixis, lú lẩn, lơ mơ, hôn mê, co giật,… Hoại tử tế bào
gan dử dội làm cho chiều cao gan giảm nhanh chóng, nồng độ AST/ALT giảm nhanh chóng, thời gian
prothrombin kéo dài,… Thiểu niệu, phù nề, báng bụng, tăng NH3,… là những biểu hiện rất thường gặp.
Các trường hợp nhiễm trùng phối hợp HBV và HDV làm cho nguy cơ diển tiến sang tối cấp rất cao.
Một thể bệnh khác của VGSV B là thể kéo dài. Trong thể này dấu hiện lâm sàng, biến đổi xét
nghiệm có thể kéo dài 3-4 tháng (vào khoảng 3-5% trường hợp VGSV B cấp có biểu hiện vàng da – mắt),
thậm chí có trường hợp kéo dài cả năm. Những trường hợp VGSV B cấp kéo dài rất khó phân biệt với
VGSV B mạn tính.
VGSV B tái phát sau một hoặc nhiều đợt viêm gan có thể do bệnh nhân uống rượu, hoạt động
nặng quá sớm hoặc dùng Corticosteroids trong giai đoạn cấp. Thông thường thể bệnh này cần phân biệt
với tình trạng viêm gan do nhiễm phải một loại siêu vi khác.
Thông thường trong đa số trường hợp nhiễm HBV không có vàng da – vàng mắt và VGSV B cấp
là bệnh tự giới hạn và tự phục hồi. Tử vong thường có liên quan với các thể vàng da – vàng mắt. Nhiều
yếu tố được ghi nhận có liên quan với mức độ nặng của bệnh VGSV B cấp. Yếu tố thứ nhất là tuổi.
Thông thường trẻ em có bệnh cảnh ban đầu nhẹ, bệnh nhân tuổi càng cao thời gian vàng da – vàng mắt
càng kéo dài. Tỉ lệ tử vong của VGSV sau truyền máu, tỉ lệ suy gan cấp trong giai đoạn viêm gan cấp
cũng có liên quan đến tuổi. Bệnh nhân càng trẻ, tiên lượng càng tốt, có thể do khả năng tái tạo và phục
hồi của tế bào gan tốt. Yếu tố thứ hai là nồng độ siêu vi gây nhiễm (virus dose). Nghiên cứu thực nghiệm
cho thấy nồng độ siêu vi gây nhiễm càng cao, thời kỳ ủ bệnh càng ngắn và tỉ lệ viêm gan có biểu hiện
vàng da – vàng mắt càng cao. Liều sêu vi gây nhiễm cao nhất là qua truyền máu. Tỉ lệ tử vong vì viêm
gan có vàng da – vàng mắt sau truyền máu rất cao, vào khoảng 10% hoặc nhiều hơn nửa nhất là vào lúc

6. mà các ngân hàng máu chưa làm được xét nghiệm tầm soát HBsAg ở người cho máu. Tiên lượng của
những bệnh nhân này xấu có thể là do liều siêu vi gây nhiễm cao, xảy ra trên bệnh nhân đã có những bệnh
có sẳn từ trước. Vào những năm sau này xét nghiệm tầm soát HBsAg trở nên dễ dàng và thường quy hơn
nên tỉ lệ viêm gan do truyền máu giảm dần đến mức thấp nhất, tuy nhiên tiên lượng của VGSV B vẫn còn
xấu ở bệnh nhân có bệnh sẳn có và trên bệnh nhân có biểu hiện xơ gan từ trước. Yếu tố thứ ba có liên
quan đến tiên lượng của VGSV cấp ở trẻ sơ sinh là tình trạng mang HBeAg của bà mẹ. Những trẻ sơ sinh,
con của bà mẹ mang HBsAg và HBeAg (+) có biểu hiện VGSV B cấp nhẹ hoặc không có triệu chứng lâm
sàng nhưng tỉ lệ trở thành nhiễm HBV mạn tính rất cao. Điều này có liên quan đến tình trạng dung nạp
miễn dịch đối với HBeAg và HBcAg trong thời gian còn bào thai, hậu quả của việc tiếp xúc quá sớm với
HBeAg (xuyên qua nhao thai). Ngược lại, nhiễm HBV sơ sinh với biến thể mang HBeAg (-) do đột biến
ở stop codon nằm trong gien precore, người mẹ có kháng thể anti-HBe nhưng vẫn có thể gây viêm gan tối
cấp cho con mình. Hầu hết nhiễm trùng sơ sinh với HBeAg (-) hay anti-HBe (+) thường không có liên
quan với tình trạng nặng nhẹ của bệnh gan nhưng vai trò gây bệnh của dòng siêu vi đột biến như thế nào
chưa được xác định rõ ràng.
Một số dòng đột biến của HBV được phát hiện từ trẻ em và người bị VGSV B cấp nặng. Cả hai
dòng siêu vi ở genes precore và core cũng được ghi nhận có liên quan đến các thể bệnh nặng và là vấn đề
quan trọng đối với thầy thuốc lâm sàng. Các dòng siêu vi đột biến ở precore stop codon được phát hiện ở
người lành mang mầm bệnh mạn tính cùng lúc với chuyển huyết thanh từ HBeAg sang anti-HBe và
trường hợp này thường gặp ở nhóm bệnh nhẹ. Qua nghiên cứu thực nghiệm cho thấy các dòng Hepad-
navirus như WHV, DHBV cũng có những đột biến tương tự thường làm cho độc lực của siêu vi giảm
hơn, tăng sinh yếu hơn là các dòng siêu vi hoang dại. Như vậy với những bằng chứng hiện nay dòng siêu
vi đột biến ở precore gien không có liên quan một cách rõ rệt đến các thể bệnh nặng, nhưng đây chưa hẳn
là vấn đề đã giải quyết xong, nhiều vấn đề có liên quan khác cần được nghiên cứu thêm như đột biến của
precore proteins, các yếu tố liên quan đến thay đổi độc lực của HBV,… Một yếu tố nữa có liên quan đến
tiên lượng của bệnh là nhiễm cùng lúc HBV và HDV.
Trong một cuộc theo dõi 429 bệnh nhân nhập viện vì VGSV B cấp trong thời gian từ 1-5 năm cho
thấy 90% có HBsAg trở thành (-), 10% là người mang HBsAg mạn tính. Trong người mang HBsAg mạn
tính 70% có biểu hiện của viêm gan mạn tính kéo dài (chronic persisting hepatitis = CPH), 30% là viêm
gan mạn tính hoạt động (chronic active hepatitis = CAH). Trong số bệnh nhân mạn tính này chỉ có một
vài trường hợp có biểu hiện của polyarteritis nodosa, viêm vi cầu thận dạng màng. Trong số bệnh nhân có
HBsAg (-), không phát hiện bệnh gan nào rõ rệt sau khi phục hồi. Phần lớn các trường hợp nhiễm HBV
mạn tính không có biểu hiện lâm sàng nhưng lại dễ đưa đến xơ gan. CPH thường có AST/ALT tăng, dao
động và kéo dài, tổng trạng tốt, không có vàng da – vàng mắt. Gan to thường gặp hơn là lách to… CAH
thường khó phân biệt với CPH, nhất là trong 6 – 12 tháng đầu. Bệnh nhân bị CAH thường có vàng da –
vàng mắt kéo dài hoặc diển tiến thành từng đợt, hoặc không hề có vàng da – vàng mắt. AST/ALT gia tăng
và kéo dài. Tiên lượng của bệnh nhân bị CAH rất thay đổi, đa số diển tiến sang xơ gan, một số khác diển
sang suy gan cấp và tử vong trong vòng một năm. Người mang HBsAg (+) bội nhiễm thêm với siêu vi
Delta làm tăng tình trạng viêm gan, dễ trở thành viêm gan mạn tính và xơ gan.
Điều trị bệnh VGSV B
Hơn 20 năm qua, nhiều tiến bộ y học đã được ứng dụng trong điều trị VGSV B. Tuy nhiên trong
điều trị VGSV B cấp, hiện nay vẫn không có gì đặc biệt, chưa có những nghiên cứu mang tính đột phá,
điều trị tập trung chủ yếu vào việc nâng đở, giải quyết triệu chứng. Đối với điều trị VGSV B mạn tính,
một lảnh vực được nghiên cứu rất công phu với mục đích là giảm hậu quả, giảm biến chứng của nhiễm
HBV kéo dài. Các kết quả nghiên cứu được bàn cải và được thống nhất dần dần trong nhiều hội nghị quốc
tế gần đây.
Hiện nay điều trị VGSV B cấp chủ yếu là điều trị nâng đở (supportive therapies). Không có
phương cách điều trị nào tỏ ra có lợi trên diễn tiến của bệnh. Bệnh nhân cũng không cần thiết phải cách ly
khỏi gia đình và cộng đồng. Lợi ích của việc nghĩ ngơi, nguy hại của việc làm gắng sức vẫn còn nhiều

7. bàn cãi. Một số tác giả cho rằng trong giai đoạn cấp, làm việc gắng sức có thể làm cho diễn tiến bệnh
phức tạp, kéo dài, khó kiểm soát. Tuy nhiên qua các nghiên cứu có kiểm soát người ta chưa chứng minh
được tác dụng nguy hại của làm việc gắng sức trên diễn tiến bệnh. Điều này có thể giải thích là hầu hết
các nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân còn trẻ có biểu hiện lâm sàng nhẹ, vì vậy với những điều
kiện như thế hoạt động nhẹ không ảnh hưởng nặng nề trên diển tiến bệnh. Đối với những bệnh nhân cao
tuổi, bệnh có khuynh hướng nặng hơn, hoạt động hằng ngày, cảm giác sảng khoái, hiệu quả công việc
hằng ngày là những yếu tố cần thiết đánh giá tình trạng nặng của bệnh. Thông thường nếu bệnh diễn tiến
theo chiều hướng không tốt chúng ta cần khuyên bệnh nhân giảm bớt các hoạt động gắng sức và điều này
thực sự tỏ ra có lợi. Nghĩ ngơi kéo dài có thể gây khó chịu cho bệnh nhân, cũng không có lợi trên diễn
tiến của bệnh.
Chế độ dinh dưỡng đặc biệt cũng không có liên quan rõ rệt trên diễn tiến của bệnh VGSV B cấp,
trừ khi bệnh nhân có biểu hiện suy gan cấp phải giới hạn prôtêin và/hoặc là muối. Chọn lựa thức ăn phải
dựa trên khẩu vị và khả năng dung nạp của từng bệnh nhân, bảo đảm sao cho mức độ dinh dưỡng được tốt
nhất. Khẩu phần nhiều carbohydrates, nhiều prôtêin và bổ sung nhiều chất dinh dưỡng đặc biệt khác cũng
chưa được chứng minh là có lợi. Ngoài biện pháp hạn chế lao động nặng và dinh dưỡng thích hợp, chúng
ta nên lưu ý tránh sử dụng các thuốc hại gan. Acetaminophen chỉ dùng khi cần thiết, không nên vượt quá
3g/ngày. Không nên dùng thuốc an thần. Cử rượu trong suốt gia đoạn có biểu hiện tổn thương tế bào gan.
VGSV B mạn tính hiện nay vẫn còn là một vấn đề quan trọng không phải vì tính phổ biến mà còn
do những biến chứng và hậu quả nguy hiểm của căn bệnh này. Mục đích quan trọng của điều trị đặc hiệu
là ức chế lâu dài sự tăng sinh của HBV trước khi chúng gây ra các tổn thương gan không phục hồi như xơ
gan, ung thư gan. Tốt nhất, mục đích này phải cùng lúc nhắm vào hai việc: ức chế sự phát triển của HBV
và đồng thời tạo điều kiện cho gan phục hồi, có như vậy mới hạn chế được các biến chứng nguy hiểm về
sau. Mục đích lâu dài của điều trị đặc hiệu là loại trừ HBV, ngăn chận diển biến sang xơ gan và ung thư
gan, cải thiện tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.
Qua nhiều hội nghị quốc tế gần đây, đa số các nhà nghiên cứu trên thế giới và nhất là Cơ quan
Kiểm soát Lương thực và Dược phẩm (Food and Drug Administration = FDA) của Hoa Kỳ đồng ý sử
dụng ba loại thuốc hàng đầu sau đây trong điều trị VGSV B mạn tính: peginterferon, entecavir và
tenofovir. Ngoài ba thuốc trên, còn nhiều loại thuốc khác trong cùng nhóm đồng phân nucleos(t)ide như
lamivudine, adefovir, telbivudine không được công nhận là những thuốc hàng đầu vì khả năng ức chế siêu
vi không cao, nguy cơ kháng thuốc lớn sau nhiều năm dùng thuốc,...Các thuốc famciclovir, emtricitabine,
lobucavir,... đang được nghiên cứu. Một số thuốc có tác dụng điều hoà miễn dịch đã và đang được nghiên
cứu sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng như thymosin, vaccines S và pre-S, vaccines DNA,…Kết quả
ban đầu đầy hứa hẹn cho phép chúng ta tin tưởng sẽ khắc phục được VGSV B một ngày không xa!
Triển vọng của các phương thức điều trị mới
- Điều hòa miễn dịch bằng thymosin-alfa 1, một peptide có 24 acid amin, xuất thân từ hung tuyến
(thymus), có tác dụng kích thích họat động của tế bào T, gia tăng sản xuất interferon alfa và bêta, qua các
thụ thể interleukin-2. Thymosin-alfa 1 có khả năng lọai trừ HBv, dễ dung nạp, tuy nhiên hiệu quả trong
điều trị VGSV B còn nhiều tranh cải.
- Hiệu quả của các lọai thuốc chủng ngừa S/preS, DNA, tế bào T. Thuốc chủng ngừa có tác dụng
điều trị được xem như là một thuốc chống siêu vi. Chủng ngừa dùng DNA, dùng các epitopes của tế bào
T gây độc có liên quan đến HLA , làm tăng miễn dịch tế bào và dịch thể. Trên các nghiên cứu thực
nghiệm, thuốc chủng ngừa có thể vượt qua được sự dung nạp miễn dịch đối với HbsAg, tuy nhiên tác
dụng này trên người lại chưa được chứng minh cụ thể. Trong một nghiên cứu 170 bệnh nhân được dùng
thuốc chủng preS2/S (GeneHevac), S (Recombivax) và không điều trị (nhóm chứng), người ta ghi nhận tỉ
lệ lọai bỏ HBV-DNA ở nhóm dùng thuốc chủng preS2/S cao hơn nhóm dùng thuốc chủng S và nhóm
chứng. Trong một nghiên cứu khác với số lượng ít, người ta ghi nhận 11/13 bệnh nhân VGSV B mạn tính
có khả năng tạo ra anti-HBs đối với thuốc chủng ngừa HBV/MF59 và nghiên cứu này cần được tiếp tục
để rút ra những kết luận tin cậy hơn. Một số nghiên cứu thực nghiệm khác với thuốc chủng làm bằng

8. plasmide có chứa đọan DNA, kháng thể anti-HBs xuất hiện, HBV DNA biến mất ở một số người. Hiệu
quả thực sự trên người của thuốc chủng này cần phải mất thêm nhiều thời gian nữa. Gần đây, người ta
dùng tác dụng ức chế siêu vi của thuốc chủng ngừa với epitope của tế bào T gây độc liên quan đến HLA,
nhưng hiệu quả như thế nào thì chưa thể kết luận được.
- Chuyển đổi miễn dịch (adoptive immunity transfer). Những người cho tủy được chủng ngừa
bằng thuốc chủng ngừa VGSV B, người nhận tủy có thể tạo ra được anti-HBs. Ứng dụng của phương
pháp này hiện chưa được triển khai rộng rãi.
- Điều trị phối hợp (combination therapy). Các phác đồ điều trị đơn thuần bằng interferon, đồng
phân nucleoside không khả năng khống chế hòan tòan HBV và cũng không khả năng giử được hiệu quả
lâu dài, chính vì vậy kiểu điều trị phối hợp được đề nghị. Phối hợp nhiều lọai đồng phân nucleosides có
cơ chế tác dụng khác nhau, phối hợp các thuốc có tác dụng miễn dịch với các đồng phân nuclesides, phối
hợp các thuốc có khả năng tấn công HBV tại gan và cả ngòai gan,… với mong muốn gia tăng tỉ lệ hiệu
quả, kéo dài thời gian có hiệu quả, đồng thời ngăn cản hoặc ít ra cũng làm giảm nguy cơ kháng thuốc và
độc tính cho gan. Gần đây, nhiều người đề cập đến một phối hợp đầy triển vọng, phối hợp lamivudine với
adefovir hoặc lobucavir. Dùng lamivudine có khả năng gây ra dòng đột biến YMDD kháng thuốc và
những dòng này lại nhạy cảm với adefovir hoặc lobucavir. Phối hợp lamivudine và adefovir/lobucavir có
khả năng ngăn cản dòng kháng lamivudine.
Hiện nay, chúng ta có 7 loại thuốc được công nhận trong điều trị, gồm có interferon alfa-2a,
peginterferon alfa, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine và tenofovir. Peginterferon alfa, entecavir
và tenofovir dùng đơn thuần có hiệu quả cao nhất và ít nguy cơ kháng thuốc nhất, được xem là ba loại
thuốc hàng đầu trong điều trị bệnh nhân VGSV B mạn tính.
Phòng ngừa bệnh VGSV B
Nhiều biện pháp phòng chống VGSV B đã được áp dụng hiệu quả như kiểm soát môi trường có
chưa HBV, ngăn ngừa tiếp xúc với siêu vi, chủng ngừa.
1. Kiểm soát lây nhiễm trong môi trường
Biện pháp quan trọng nhất và hiệu quả nhất để kiểm soát lây nhiễm HBV là ngăn ngừa tiếp xúc
với HBV trong môi trường và vệ sinh cá nhân. Dựa vào những đặc điểm dịch tễ học về nguốn lây như đã
mô tả trên, cách thức chống lây nhiễm HBV quan trọng là khống chế các tiếp xúc sau:
- Tiếp xúc qua da với máu và dịch tiết có chứa HBV (truyền máu, xâm mình, châm cứu, xỏ lổ tai,
chích xì ke ma túy, bị kim và vật bén nhọn đâm rách da, xâm mình,…
- Tiếp xúc qua niêm mạc với máu và dịch tiết có chứa HBV (nhân viên xét nghiệm hút phải máu
và dịch tiết có chứa HBV hay bị máu và dịch tiết văng vào niêm mạc mắt, mủi, miệng, tiếp xúc với dịch
tiết sinh dục…).
- Chuyển đổi máu và các loại dịch tiết có chứa HBV qua da và niêm mạc không toàn vẹn (đánh
răng, đồ chơi, dao cạo râu, dụng cụ y khoa,… ). Phân và nước tiểu không phải là nguồn lây chính.
Người mang HBsAg và người có quan hệ cần được hướng dẩn chi tiết, đặc biệt nếu họ là đối
tượng nguy cơ, về nguồn lây, đường lây, phương pháp phòng chống,…
Nhiều phương pháp thanh sát trùng các vật dụng bị hoại nhiễm được đề nghị như nhiệt độ, hoá
chất,…Nước đun sôi 1000
C trong 10 phút, autoclave 1210
C trong 15 phút, nhiệt độ khô 1600
C trong 2h đủ
khả năng tiêu diệt hoàn toàn HBV. Một số hoá chất như sodium hypochloride 0,5–1% trong 30 phút,
formalin 40% (formaldehyde 16%) trong 12h hoặc ethylene oxide,… Một số chất tẩy (detergents) như
sodium dodecyl sulfate 1% có khả năng tiêu hủy hoàn toàn hạt tử Dane.

9. 2. Kiểm soát lây nhiễm trong gia đình
Vợ chồng chung sống trong cùng một gia đình hoặc những người có quan hệ thân mật với người
mang HBsAg (+) là những đối tượng nguy cơ bị lây nhiễm HBV. Thành viên trong gia đình có người
mang HBsAg (+) nếu kiểm tra thấy HBsAg (-) hoặc anti-HBs (-) đều cần được chủng ngừa.
3. Chăm sóc tổng quát bệnh nhân VGSV B trong bệnh viện
Bệnh nhân mang HBsAg (+), có thể nằm trong bệnh cảnh VGSV B cấp hoặc mạn tính, không
nhất thiết phải cách ly biệt lập ở trong các phòng bệnh. Tuy nhiên điều cần lưu ý là máu và dịch tiết của
họ là những nguồn lây cho cộng đồng. Tất cả vật dụng bị hoại nhiễm của họ cần được xử lý thích hợp để
phòng chống lây lan. Khi làm thủ thuật gì có liên quan, đụng chạm đến máu và dịch tiết nhân viên y tế
nên đeo bao tay, đặc biệt chú ý khi da tay có trầy xước, hoặc toàn vẹn. Ngoài ra nên mặc áo khoát ngoài,
khẩu trang, kính che mắt nếu như không muốn máu và dịch tiết văng trúng da-niêm mạc. Trong trường
hợp không đeo bao tay, phải rửa tay cẩn thận sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân hoặc bệnh phẩm có chứa
HBsAg (+) và trước khi tiếp xúc với bệnh nhân khác. Bệnh nhân HBsAg (+) và HBsAg (-), tốt nhất là
không nên dùng chung vật dụng cá nhân. Dây thắt, bao da huyết áp kế, bút mực (marking pen) dùng để vẻ
trên da người bệnh, dung dịch sát trùng,… không nên dùng cho người HBsAg (-) sau khi đã dùng cho
người HBsAg (+). Bệnh phẩm (máu, dịch tiết) hoặc vật dụng có dính máu và dịch tiết cần được dán nhãn
rõ ràng, thông báo cho mọi người biết đây là nguồn lây nguy hiểm, cẩn thận khi đụng chạm vào. Máu và
dịch tiết chứa HBsAg rơi xuống các mặt bằng cần được lau sạch và làm bất hoạt siêu vi ngay. Nhân viên
trong phòng thí nghiệm không nên ăn, hút thuốc và nhất là không nên dùng miệng hút bệnh phẩm (mouth
pipetting),…
Nhân viên y tế có nguy cơ tiếp xúc với máu, dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV cần được chủng
ngừa. Đối với những người mang HBsAg mạn tính không nhất thiết đình chỉ hành nghề trừ khi tính lây
nhiễm từ thầy thuốc sang bệnh nhân quá cụ thể. Đối với những người bị nhiễm HBV cấp nên hạn chế bớt
hoạt động của họ, hạn chế tiếp xúc với bệnh nhân cho đến khi HBsAg trở thành (-).
CHỦNG NGỪA
Hiện nay có rất nhiều loại thuốc chủng ngừa VGSV B hiệu quả và an toàn, chỉ định của việc tạo
miễn dịch thụ động trước khi tiếp xúc rất hạn chế trừ khi ký chủ không đáp ứng với thuốc chủng, hoặc
bệnh nhân có sẳn những rối loạn từ trước như agammaglobulinemia, vv…
Thuốc chủng ngừa VGSV B có nguồn gốc từ huyết thanh (plasma-derived hepatitis B vaccines),
còn được gọi là thuốc chủng ngừa thế hệ thứ nhất đã được phép sử dụng tại Hoa Kỳ vào năm 1981. Thuốc
này gồm những hạt tử HBsAg tinh khiết được ly trích từ huyết tương của người mang HBsAg, sau đó
phải qua tiến trình bất hoạt để tiêu diệt HBV và nhiều loại siêu vi khác. Thuốc chủng này đã được chứng
tỏ an toàn và hiệu quả. Sau đó vào năm 1986, thuốc chủng ngừa VGSV B tái hợp (recombinant vaccines)
được sản xuất, ứng dụng và đã thay thế thuốc chủng ngừa thế hệ thứ nhất. Dù rằng thuốc chủng ngừa thế
hệ thứ nhất đã ngưng sử dụng từ lâu tại Hoa Kỳ nhưng tại một số nước khác có tỉ lệ người mang mầm
bệnh cao vẫn còn tiếp tục sử dụng vì giá thành rẻ, hiệu quả và độ an toàn tương đối có thể chấp nhận được
tại các nước này.
Thuốc chủng ngừa tái hợp gồm những hạt tử HBsAg thật tinh khiết biểu hiện trên tế bào men
(yeast) Saccharomyces cerevisiae. So với thuốc chủng ngừa từ huyết thanh, thuốc chủng tái hợp có độ an
toàn và hiệu quả không khác biệt nhau lắm.
Đáp ứng kháng thể anti-HBs với thuốc chủng ngừa VGSV B rất tốt, khoảng > 90% ở lứa tuổi <
40-50, kể cả trẻ sơ sinh. Tuổi là yếu tố quan trọng có liên quan đến tỉ lệ đáp ứng miễn dịch, thông thường
người càng trẻ, đáp ứng miễn dịch càng cao. Đặc biệt những người lớn tuổi, béo phì, hút thuốc lá nhiều,
rối loạn miễn dịch thường có đáp ứng kháng thể anti-HBs thấp.
Sau chủng ngừa, nồng độ kháng thể anti-HBs giảm theo thời gian. Qua nghiên cứu hiệu quả của
thuốc chủng ở những người đồng phái luyến ái cho thấy khoảng 85% số người chủng ngừa vẫn còn kháng

10. thể sau 5 năm, khoảng 50% sau 8 năm. Nồng độ kháng thể càng cao, thời gian tồn tại của kháng thể càng
lâu. Khi nồng độ kháng thể giảm xuống < 10 MIU/ml coi như không còn hiệu quả bảo vệ. Vì vậy đối với
một số người suy giảm miễn dịch hoặc chạy thận nhân tạo cần theo dõi nồng độ kháng thể anti-HBs, nếu
cần sẽ chủng ngừa lại coi như là những liều tiêm nhắc.
Độ an toàn của thuốc chủng cũng được xác định qua nhiều nghiên cứu tiền cứu trên hàng ngàn
người với hàng triệu liều thuốc ở nhiều nơi trên thế giới. Tác dụng phụ của thuốc tương đối ít và nhẹ với
đau chổ chích (12%), sốt nhẹ (< 2%),… Trong những nghiên cứu có kiểm soát thì tỉ lệ tác dụng phụ trên
người được chủng ngừa cũng không khác biệt với người được nhận giả dược. Một vài trường hợp lẻ tẻ có
thể bị tai biến ở hệ thần kinh như hội chứng Guillain-Barré, một vài trường hợp khác bị erythema
nodosum, đau khớp, … Phản ứng siêu nhạy cảm có thể xảy ra, đặc biệt trên cơ địa dị ứng. Vì vậy nếu như
chúng ta biết được tiền sử dị ứng với các thành phần men nấm thì tốt hơn hết là không nên đề nghị sử
dụng thuốc chủng ngừa có nguồn gốc từ men nấm cho họ.
Chỉ định sử dụng thuốc chủng ngừa cho những ai có nguy cơ bị nhiễm HBV và chưa từng bị
nhiễm HBV. Tuy nhiên chiến lược áp dụng thay đổi tùy theo từng khu vực lưu hành khác nhau của nhiễm
HBV. Hiện nay theo khuyến cáo của TCYTTG nên được thuốc chủng ngừa vào chương trình tiêm chủng
mở rộng và phối hợp với nhiều loại thuốc chủng ngừa khác để giảm bớt số lần chích thuốc và giảm số lần
đến cơ sở y tế.
Một vấn đề nổi bật hiện nay là những dòng HBV đột biến có thể làm thay đổi tính chuyên biệt
của HBsAg, cho phép HBV thoát khỏi đáp ứng miễn dịch do thuốc chủng gây ra. Hiện tại tình trạng HBV
đột biến chưa nhiều và có thể trong tương lai gần nó sẽ trở thành vấn đề “ hóc búa“ mà chúng ta phải
đương đầu.