2. MỤC TIÊU
KIẾN THỨC
1. Nêu được những đặc điểm chính về cấu trúc, phân loại và miễn dịch học của
virus cúm
2. Nêu được những đặc điểm dịch tễ học của bệnh cúm
3. Trình bày được triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán bệnh cúm
4. Nêu được cách phòng ngừa bệnh cúm cho cá nhân và cộng đồng
KỸ NĂNG
5. Vân dụng các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán một
trường hợp bệnh cúm.
6. Tư vấn được cách dự phòng bệnh cúm
THÁI ĐỘ
7. Hình thành ý thức về sự ảnh hưởng của bệnh cúm đối với sức khỏe của người
dân và nguy cơ bùng phát dịch cúm
8. Tích cực chủ động trong phòng chống bệnh cúm
2
3. CẢM
Common Cold
URTIs: Acute upper respiratory tract viral infection
Nguyên nhân
Có > 200 loại virus khác nhau có thể
gây bệnh cảm lạnh:
Rhinovirus: phổ biến nhất
Corona virus
Adenovirus
Coxsackie virus
Paramyxovirus
Parainfluenza virus
Respiratory syncytial virus
Không có Rx đặc hiệu
4. Nhiễm trùng đường hô hấp trên
hoặc đường hô hấp dưới
Do Influenza virus gây ra.
CÚM
Influenza/Flu
Rx đặc hiệu: Oseltamivir, Zanamivir
5. Tầm quan trọng của bệnh cúm:
Lây lan nhanh, gây dịch và đại dịch.
Nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong do bệnh lý đường hô hấp
Nguy cơ bệnh nặng và tử vong ở người lớn tuổi, người có bệnh nền
(tim, phổi, thận …), suy giảm miễn dịch.
Gánh nặng chi phí về kinh tế (chi phí gián tiếp): mất ngày lao động
của người bệnh, người chăm sóc BN.
6. • Năm 1580, lần đầu tiên đại dịch cúm được mô tả chi tiết, bắt đầu
tại Châu Á, lan sang Tây Ban Nha, Ý.
• Từ 2400 năm trước (412 BC), Hippocrates đã mô tả những
triệu chứng của bệnh cúm ở người.
VÀI NÉT LỊCH SỬ
6
10. Hình thái học
Influenza virus: RNA, họ Orthomyxoviridae
• Vỏ bọc lipid kép: glycoprotein (HA,NA)
• Các protein bên dưới lớp vỏ bọc
• Genome virus cúm A: 8 chuỗi RNA
8 protein cấu trúc và không cấu trúc
10
11. Phân loại virus cúm
Týp huyết thanh
(Cúm A, B, C)
Phụ týp
huyết thanh
(HxHy của cúm A)
11
12. Phân loại virus cúm:
12
A
Nguồn bệnh
tự nhiên ở
thủy cầm
Có nhiều
subtype
Gây dịch
và đại dịch
ở người
B
Chỉ có ở
người
Có dịch
Không gây
đại dịch
C
Chỉ có ở
người
Bệnh nhẹ
Không gây
dịch
13. Dựa vào sự khác biệt về kháng nguyên của 2 glycoproteins bề mặt:
Haemagglutinin 18 phụ týp (H1 - H18)
Neuraminidase 11 phụ týp (N1 – N11)
Virus Cúm A(HxNy)
13
Phân týp virus cúm A:
15. • Mỗi subtype có tính đặc hiệu riêng cho một nhóm loài
ký chủ
• H1, H2, H3 và N1, N2: thường xuyên lưu hành ở người
• Virus sẽ vượt qua hàng rào loài khi có biến đổi cấu trúc
kháng nguyên HA và NA
15
22. VIRUS CÚM THƯỜNG XUYÊN & LIÊN TỤC THAY ĐỔI KHÁNG NGUYÊN
KẾT QUẢ: xảy ra dịch cúm (epidemic)
Tự thay đổi xảy ra trong
bộ gene của virus cúm
Một vài kháng thể
của cơ thể không
nhận diện được
virus cúm này
Kháng thể nhận diện
được virus cúm
ANTIGENIC DRIFT (trôi)
Human influenza
22
23. KẾT QUẢ: xảy ra đại dịch cúm (pandemic)
ANTIGENIC SHIFT (chuyển)
Tái tổ hợp: Bộ gene của
virus cúm đã đổi mới
Kháng thể của cơ
thể không còn
nhận diện được
virus cúm này
23
VIRUS CÚM THƯỜNG XUYÊN & LIÊN TỤC THAY ĐỔI KHÁNG NGUYÊN
24. vaccin cúm phải được cập nhật hàng năm
luôn tiềm ẩn nguy cơ gây dịch cúm hoặc đại dịch cúm
Một đại dịch cúm toàn cầu (bùng phát trên toàn thế giới) có thể xảy ra
nếu thỏa mãn 3 điều kiện:
• Một tiểu loại mới của virus cúm A xuất hiện trong cộng đồng.
• Virus cúm này gây bệnh nặng ở người.
• Virus cúm này có thể lây dễ dàng từ người sang người một cách
liên tục.
VIRUS CÚM THƯỜNG XUYÊN & LIÊN TỤC THAY ĐỔI KHÁNG NGUYÊN
24
28. Hiện nay:
A(H3N2)
A(H1N1)pdm09
B (2 dòng: B/Yamagata và B/Victoria lineages)
Dễ dàng lây từ người sang người
Lưu hành quanh năm ở vùng nhiệt đới, xen vào các vụ dịch nhỏ.
Ở vùng ôn đới, dịch xảy ra chủ yếu vào mùa lạnh.
Phòng ngừa hiệu quả bằng vaccin.
Cúm mùa
28
29. Các nhóm người dễ bị bệnh nặng và có nguy cơ tử vong:
• ≥ 65 tuổi
• trẻ em ≤ 5 tuổi
• phụ nữ có thai
• người có bệnh lý mãn tính, suy giảm miễn dịch:
o hen, COPD
o suy tim, suy thận mạn
o đái tháo đường, ung thư
o dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV
Cúm mùa
29
30. Cúm gia cầm
30
Cúm gia cầm: A(H5N1), A(H7N9)
Người bị lây nhiễm qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết của gia
cầm hoặc gián tiếp qua môi trường vấy bẩn
Chưa ghi nhận lây từ người sang người
Bệnh từ nhẹ nặng, có thể tử vong.
NGUY CƠ ĐẠI DỊCH KHI:
- Virus đột biến lây dễ dàng từ người sang người
- Người không có miễn dịch đ/v loại virus này
35. TCLS không đặc hiệu
Thường có: sốt, nhức đầu, ho, đau cơ, mệt mỏi.
Phần lớn các trường hợp diễn biến cấp tính và tự giới hạn.
Cúm
36. Biểu hiện ở 2 thể:
- Thể bệnh cúm thông thường: là thể thường gặp nhất
- Thể bệnh cúm có biến chứng: ít xảy ra, nhưng có thể gây tử vong vì
bệnh cảnh nặng.
Cúm
37. 1. Ủ bệnh (1 - 2 ngày)
Không triệu chứng
3. Toàn phát (3 - 7 ngày)
Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc
Hội chứng hô hấp
Hội chứng đau
2. Khởi phát (3 ngày)
4. Lui bệnh (1 - 2 tuần)
Thường lành bệnh hoàn toàn.
Đau cơ
Mệt mỏi, chán ăn
Chảy nước mắt sống
Hắt hơi, chảy mũi, ho khan
THỂ BỆNH CÚM THÔNG THƯỜNG
Sốt > 380C
Nhức đầu
37
38. Viêm phổi nguyên phát do virus cúm
Viêm phổi thứ phát do vi trùng
Viêm phổi do cả virus cúm và vi trùng
Các biến chứng phổi khác: viêm thanh khí phế quản (trẻ em),
đợt cấp của COPD hoặc hen, viêm tai giữa (thường ở trẻ
em), viêm xoang.
THỂ BỆNH CÚM CÓ BIẾN CHỨNG
Biến chứng phổi
38
39. Viêm cơ: thường là cơ cẳng chân, CPK tăng, tiểu myoglobin.
Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim
Sốc độc tố: do nhiễm tụ cầu hoặc Streptococus group A (sau
nhiễm virus cúm)
HC Guillain-Barré, viêm não, viêm tủy cắt ngang
HC Reye (liên quan đến Rx bằng Aspirin trước đó)
THỂ BỆNH CÚM CÓ BIẾN CHỨNG
Biến chứng ngoài phổi
39
Bệnh cúm làm nặng lên tình trạng bệnh nền
tăng nguy cơ tử vong
43. Đường hô hấp trên
Dịch họng
Dịch mũi
Dịch tỵ hầu
Đường hô hấp dưới
Dịch nội khí quản
Dịch phế nang
Huyết thanh
Giai đoạn cấp
Giai đoạn hồi phục
(2 mẫu cách nhau 10-14 ngày)
Xét nghiệm virus cúm A
44
44. Xét nghiệm virus cúm A
Test nhanh: phát hiện kháng nguyên của virus
RT-PCR: phát hiện nucleic acid của virus trong bệnh phẩm (phết
mũi, phết họng, dịch rửa phế quản), xác định type và subtype.
Phản ứng huyết thanh:
làm 2 lần cách nhau 10-14 ngày, hiệu giá lần 2 tăng gấp 4 so với
lần đầu
phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (xác định subtype của cúm
A: H1, H2, H3), phản ứng cố định bổ thể, ELISA.
kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (xác định type A hay B)
Phân lập virus: môi trường nuôi cấy là tế bào thận chó hoặc
khoang nước ối của phôi gà
45
45. Xét nghiệm virus cúm A
Test nhanh:
Bệnh phẩm: dịch tiết đường hô hấp (phết mũi, họng)
Phát hiện kháng nguyên của virus xác định type, không xác
định subtype
KQ có trong 15 phút
Độ nhạy 50-70% KQ âm tính vẫn không loại trừ cúm
Độ đặc hiệu 90-95%
46
46. Xét nghiệm virus cúm A
RT-PCR:
Phát hiện nucleic acid của virus trong bệnh phẩm (phết mũi,
phết họng, dịch rửa phế quản)
Xác định type (A, B) và subtype của cúm A
KQ trả trong vòng 24h
Nếu KQ âm tính (không có RNA của virus cúm trong mẫu BP),
không được loại trừ cúm nếu lâm sàng vẫn nghi ngờ.
Phản ứng huyết thanh:
Làm 2 lần cách nhau 10-14 ngày
Hiệu giá lần 2 tăng gấp 4 so với lần đầu
47
47. Kỹ thuật phết mũi, họng xét nghiệm tìm virus cúm A
48
Dịch mũi
1. Đưa tăm bông vào dọc theo sàn mũi
tới khoang mũi họng
2. Để tăm bông thấm ướt dịch mũi
3. Xoay tròn, miết mạnh vào thành mũi
và rút ra từ từ
4. Cho tăm bông vào lọ đựng mẫu đã
có sẵn môi trường vận chuyển.
Tampon và môi trường
vận chuyển virus
48. Kỹ thuật phết mũi, họng xét nghiệm tìm virus cúm A
49
Dịch họng
1. Đưa tăm bông vào vùng hầu
họng để cho dịch thấm ướt đầu
tăm bông.
2. Miết mạnh và xoay tròn tăm bông
tại khu vực 2 amidan và thành
sau họng
3. Cho tăm bông vào lọ đựng mẫu
có môi trường vận chuyển.
51. DỊCH TỄ LÂM SÀNG
- sống hoặc đến từ khu vực có
bệnh cúm lưu hành
- Tiếp xúc trực tiếp với bệnh
nhân cúm
- sốt> 380C
- đau nhức cơ toàn thân
- biểu hiện hô hấp: hắt hơi, đau
họng, nghẹt mũi,ho, khó thở…
- Xq phổi bình thường hoặc tổn
thương thâm nhiễm lan tỏa ở phổi
- BC bình thường hay giảm
CÚM
MÙA
CHẨN ĐOÁN CA BỆNH NGHI NGỜ
52
52. CHẨN ĐOÁN CA BỆNH NGHI NGỜ
DỊCH TỄ LÂM SÀNG
→Trong vùng có dịch cúm trên
gia cầm vòng 2 tuần:
- Tiếp xúc gần với gia
cầm,chim bệnh (nuôi, buôn bán,
vận chuyển, giết mổ, chế
biến…)
- Tiếp xúc gần với người bệnh
nghi ngờ hoặc xác định bệnh
cúm A/H5N1
- Có biểu hiện NT hô hấp cấp:
+ sốt> 380C
+ ho, khó thở
- Xq phổi tổn thương phổi diễn
tiến nhanh
- BC bình thường hay giảm
H5N1
53
53. CHẨN ĐOÁN CA BỆNH XÁC ĐỊNH
54
Chẩn đoán xác định
Ca bệnh nghi ngờ
Xác định bằng XN PCR
54. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Nếu chỉ căn cứ theo lâm sàng khó chẩn đoán phân biệt
với những bệnh lý hô hấp do các tác nhân virus khác
hoặc viêm phổi do vi trùng từ cộng đồng hay viêm phổi
bệnh viện.
Cần phối hợp các yếu tố dịch tễ có ý nghĩa quan trọng gợi
ý chẩn đoán
55
56. 1. Nhóm thuốc ức chế protein M2:
• Amantadine và Rimantadine
• Cơ chế tác dụng: ngăn chặn sự phóng thích các acid nucleic của
virus bên trong tế bào bị nhiễm (ức chế giai đoạn virus rời bỏ vỏ
bao – uncoating)
• Tác dụng trên cúm A, rất ít hoặc không tác dụng trên cúm B.
• Có rất ít hoặc không có tác dụng kháng influenza B virus.
• Đã ghi nhận kháng thuốc không còn được khuyến cáo sử dụng
Thuốc kháng virus cúm
57
57. 2. Nhóm thuốc ức chế men neuraminidase:
• Zanamivir và Oseltamivir
• Cơ chế tác dụng: ức chế hoạt động của men neuraminidase
(tranh chấp phản ứng tách liên kết sialic acid), ngăn không cho
virus “nảy chồi” (không cho virus tách ra từ các tế bào bị nhiễm).
• Hiệu quả cho cả 2 loại cúm A và B
• Zanamivir chỉ có tác dụng tại chỗ, dùng dưới dạng bột khô hít qua
miệng.
Thuốc kháng virus cúm
58
60. Oseltamivir:
Thời gian điều trị:
cúm mùa: 5 ngày {A(H3N2), A(H1N1)pdm09, B}
cúm A(H5N1): 7 ngày
61
Zanamivir:
Sử dụng khi không có Oseltamivir hoặc kháng với Oseltamivir
61. Điều trị suy hô hấp: oxy, thở máy
(không xâm lấn, có xâm lấn)
Điều trị suy tạng
Hồi sức tích cực …
Điều trị hỗ trợ Điều trị biến chứng
Hạ sốt, giảm đau
Cung cấp đủ nước và điện giải
Giảm ho …
62
63. PHÒNG NGỪA
1.Phòng ngừa chuẩn
2.Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền
3.Phòng ngừa bằng vaccine
4.Phòng ngừa bằng thuốc
Phát hiện và cách ly sớm
Tránh tụ tập đông người trong thời gian có dịch
64
64. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa chuẩn
Rửa tay
Phương tiện phòng hộ cá nhân
Vật sắc nhọn
Rác y tế
Đồ vải
Chất thải
65
65. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa lây truyền qua giọt bắn (giọt phân tử >5 µm):
Giữ khoảng cách xa >1m
Vệ sinh hô hấp khi ho khạc
Mang khẩu trang ngoại khoa
66
66. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa lây truyền qua không khí (giọt phân tử <5 µm):
Khẩu trang N95
Phòng áp lực âm, có hệ thống lọc và thải khí.
67
67. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa lây truyền qua tiếp xúc:
• Rửa tay
• Găng tay
• Áo choàng
• Nón, mắt kính
• Bao chân
• Làm sạch và tiệt khuẩn dụng cụ
68
68. PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa bằng vaccine:
- Virus bất hoạt, virus sống giảm độc lực
- Phòng được cúm mùa: H3N2, H1N1/pdm09, B.
- Hiệu lực bảo vệ: 70% - 80%
69
69. PHÒNG NGỪA
Đối tượng nên chích ngừa cúm hàng năm:
- Phụ nữ mang thai (bất kỳ giai đoạn nào)
- Trẻ từ 6 tháng đến 5 tuổi
- Người già trên 65 tuổi
- Người có bệnh mãn tính
- Nhân viên y tế
Chống chỉ định sử dụng vaccin cúm duy nhất:
Cơ địa dị ứng với trứng gia cầm.
70
70. Dự phòng
bằng thuốc
Tamiflu
H5N1, H7N9
NHÓM PHƠI
NHIỄM NGUY
CƠ CAO
NHÓM PHƠI
NHIỄM NGUY
CƠ THẤP
CÚM MÙA
NHÓM NGUY CƠ CAO
DỄ BIẾN CHỨNG + CÓ
TiẾP XÚC VỚI NGƯỜI
BỆNH XÁC ĐỊNH
TAMIFLU 1V/N
7 NGÀY
TAMIFLU 1V/N
10 NGÀY
KHÔNG DÙNG
Có thể
PHÒNG NGỪA bằng thuốc
71
73. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Harrison’s Principle of Internal Medicine
Mandell, Duoglas, and Bennett’sPrinciple and Practice of
Infectious Diseases
http://www.who.int/influenza/en/
https://www.cdc.gov/flu/professionals/index.htm
74
74. TÀI LIỆU THAM KHẢO (tt)
Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A(H5N1) ở người
(ban hành kèm theo quyết định số 30/2008/QĐ-BYT, ngày 19/8/2008 của Bộ trưởng
Bộ Y tế)
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm lợn A(H1N1) ở người
(ban hành kèm theo quyết định số 1440/QĐ-BYT, ngày 29/4/2009 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm mùa ở người
(ban hành kèm theo quyết định số 2078/QĐ-BYT, ngày 23/6/2011 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng lây nhiễm cúm A(H7N9) ở người
(ban hành kèm theo quyết định số 1176/QĐ-BYT, ngày 10/4/2013 của Bộ trưởng Bộ
Y tế)
75
