- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. 1
BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN
Ở NGƯỜI

2. 2
BỘ Y TẾ
--------
Số: 3420/QĐ-BYT
CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------
Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2006
QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
sán lá gan lớn ở người''
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''.
Điều 2. ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở
người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ
sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập.

3. Phân loại KST
3
Nguồn: Mendell
2015, pp.220

4. 4
Lớp TREMATODES
Sán lá Sán máng
Sán lá ruột
Sán lá phổi
Sán lá gan
Schistosoma haematobium
S. mansoni
S. japonicum
S. intercalatum
Phân loại KST

5. 5
SÁN LÁ GAN
Loại sán Định nghĩa
Clonorchis sinensis
(Sán lá gan nhỏ)
Là loại sán lá nhỏ, thường ký sinh ở
heo, chó và mèo
Opistorchis felineus Còn gọi là sán lá mèo, gây bệnh
SLG ở người như C. sinensis
Fasciola hepatica
(Sán lá gan lớn)
Là sán lá lớn, thường ký sinh trong
ống mật của các động vật ăn cỏ
Fasciola gigantica
(Sán lá gan lớn)
Là sán lá lớn, thường gặp ở trâu bò
Dicrocoelium
dentriticum
Là sán lá thông thường của các gia
súc, rất hiếm gặp ở người

6. Nhiễm sán lá gan lây qua thực phẩm
6
Bệnh
Tác nhân gây
bệnh
Nguồn mắc phải
& vật chủ trung
gian
Vật chủ cuối cùng tự
nhiên trong nhiễm trùng
Sán lá gan nhỏ
(Clonorchiasis)
Clonorchis
sinensis
Cá Chó và các loài động vật
ăn cá khác
Sán lá gan nhỏ
(Opisthorchiasis)
Opisthorchis
viverrini
Cá Mèo và các loài động vật
ăn cá khác
Sán lá gan lớn
(Fascioliasis)
F. hepatica,
F. gigantica
Rau thủy sinh Cừu, gia súc và các động
vật ăn cỏ khác
Sán lá phổi
(Paragonimiasis)
Paragonimus spp Động vật giáp xác
(cua, tôm)
Mèo, chó và các loài
động vật ăn giáp xác
khác

7. Các loại sán lá gan
7

8. 1. ĐẠI CƯƠNG
Phân bố # 61 nước trên thế giới
Hiện diện ở tất cả các châu lục trừ châu Nam cực
(Antarctica).
 Số người mắc trên toàn cầu: 2,4 – 17 triệu người
 Phân bố F.hepatica > F. gigantica
 Sán trưởng thành có thể sống đến 10 năm
BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN

9. 1. ĐẠI CƯƠNG
Là loại sán lá lớn, thường KS /ống mật ĐV ăn cỏ
như trâu, bò, dê, cừu…
Có 2 loại F. hepatica và F. gigantica  Fasciola sp
Lây/người qua đường tiêu hóa  tổn thương gan
và đường mật.
LS: sốt, đau bụng, gan to và tăng bạch cầu đa
nhân ái toan trong máu.
BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN

10. 2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
F. hepatica và F. gigantica có hình dạng và
cấu trúc khá giống nhau
Đặc điểm F. hepatica F. gigantica
Chiều dài thân 3 cm 5 cm
Chiều dài/rộng 2-3/1 5/1
Chỗ rộng nhất Nửa trước cơ thể Giữa cơ thể
Cầu vai Thấy rõ Không thấy

11. 11
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Fasciola hepatica thuộc ngành Platyhelminths,
lớp Trematoda, phân lớp Digenea,
bộ Prosostomata, họ Fasciolidae
Sán trưởng thành 2,5x1cm
Trứng
130-145 m x 70-90 m

12. 2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

13. 13
Sán lá gan trưởng thành.
(Ảnh: Viện Thú y Quốc gia)

14. 14

15. Chu trình phát triển Fasciola 15

16. Các giai đoạn ấu trùng của sán lá
16

17. 17
- Pallas mô tả đầu tiên vào năm 1760
- Sau 1970, nhiều báo cáo nhiễm Fasciola sp ở
người, đặc biệt ở Nam Mỹ, Châu Âu, Châu Phi,
Trung Quốc, Việt Nam, Úc.
-Từ 1970-90: toàn thế giới báo cáo: 2594 case/41
nước
- Hiện nay: # 2,4- 17 triệu cas bệnh/61 quốc gia
3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

18. -F. hepatica: chủ yếu ở Châu Âu (Anh, Bồ Đào
Nha, Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ), Nam Mỹ (Ác-
hen-ti-na. Bolivia, Ecuađo, Peru). Châu Phi (Ai
Cập, Etiopia), Châu Á (Hàn Quốc, Pa-pua-niu-ghi-
nê, Iran và một số vùng của Nhật Bản).
- F.gigantica: chủ yếu ở Châu Á: Trung Quốc, Đài
Loan, Nhật Bản, Hàn Quốc, Philippines và Việt
Nam
3. PHÂN BỐ TÁC NHÂN GÂY BỆNH

19. 19
- Việt Nam
+ Trước 1997: bệnh lẻ tẻ
+ Sau 1997: Số BN tăng nhiều đặc biệt là ở
các tỉnh thuộc vùng duyên hải miền Trung như
Đà Nẵng, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên,
Khánh Hòa và một số tỉnh Tây Nguyên
3. PHÂN BỐ SLG Ở VIỆT NAM
...
Ai đi Nam- Ngãi, Bình Phú, Khánh Hòa
Ai vô Phan Rang, Phan Thiết
Ai lên tây Nguyên, Kon Tum, Đắc Lắc
Khu năm, dằng dặc khúc ruột miền Trung
Trích: Ta đi tới- Tố Hữu, 1954

20. 20Bệnh sán lá gan lớn lưu hành ở Việt Nam

21. 21
Ở VN:
-Trước 1980: hiếm gặp
-Vùng dịch tễ nhiễm
Fasciola sp ở người,
chủ yếu ở vùng duyên
hải miền Trung
QUẢNG
NAM
ĐÀ NẴNG
KONTUM
QUÃNG
NGÃI
BÌNH
ĐỊNH
PHÚ
YÊN
ĐẤC LẮC KHÁNH
HÒA
LÂM ĐỒNG NINH
THUẬN
BÌNH THUÄN
TPHCM
BIÊN HÒA
VŨNG TÀU
TIỀN GIANG
Bản đồ phân bố dịch tễ
Khu vực có bệnh
nhiễm Fasciola sp.

22. 22
Số BN SLG đến tháng 12 năm 2006- BYT
TT Tỉnh Bệnh nhân TT Tỉnh Bệnh nhân
1 Hà Giang 1 22 Hà Tĩnh 23
2 Lào Cai 1 23 Quảng Bình 26
3 Sơn La 1 24 Quảng Trị 6
4 Tuyên Quang 2 25 TT Huế 1
5 Thái Nguyên 3 26 Đà Nẵng 68
6 Vĩnh Phúc 10 27 Quảng Nam 148
7 Phú Thọ 4 28 Quảng Ngãi 771
8 Quảng Ninh 2 29 Bình Định 1423
9 Hải Phòng 2 30 Phú Yên 196
10 Bắc Giang 7 31 Khánh Hoà 230
11 Bắc Ninh 6 32 Ninh Thuận 7
12 Hà Nội 34 33 Bình Thuận 2
13 Hà Tây 23 34 Gia Lai 591
14 Hưng Yên 4 35 Kontum 11
15 Hải Dương 5 36 Đak Lak 42
16 Hà Nam 2 37 Lâm Đồng 2
17 Nam Định 3 38 Đồng Nai 1
18 Ninh Bình 11 39 Tây Ninh 1
19 Thái Bình 2 40 Tp. Hồ Chí Minh 13
20 Thanh Hoá 17 41 Trà Vinh 1
21 Nghệ An 72 42 Hậu Giang 1
Cộng 3785

23. 23
BỘ Y TẾ
--------
Số: 3420/QĐ-BYT
CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------------
Hà Nội, ngày 13 tháng 9 năm 2006
QUYẾT ĐỊNH
Về việc ban hành ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh
sán lá gan lớn ở người''
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Nay ban hành kèm theo Quyết dinh này ''Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở người''.
Điều 2. ''Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sán lá gan lớn ở
người'' là tài liệu hướng dẫn được áp dụng trong tất cả các cơ
sở khám, chữa bệnh công lập là ngoài công lập.

24. 24
Số BN SLG từ 2006-2016

25. 25
3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Tần suất nhiễm phụ thuộc:
+ Sự hiện diện của ốc
làm ký chủ trung gian
+ Các loài ĐV ăn cỏ
+ Thói quen ăn uống của
người.

27. 27
Người bệnhNguồn bệnh
Tuổi, giới, nghề
nghiệp
+ Thực vật thủy sinh: rau ngổ, rau nhút, rau cần…
+ Nước: # 10% nhiễm AT nang nổi trên mặt nước
+ Ăn gan tái, có chứa sán non (Taira, 1997)
ĐV ăn cỏ như : trâu,
bò, dê, cừu…
3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

28. 28
3. Mùa: Độ ẩm cao + mưa nhiều dịch SLG lớn ở ĐV.
Anh hưởng/ mùa rau xà lách, do đi kèm tập quán ăn uống
Thường tháng 10 4 năm sau, đỉnh cao: tháng 11 2.
4.Tuổi: Mọi lứa tuổi đều có thể bị lây nhiễm.
Người lớn > TE. Thấp nhất: trẻ dưới 5 tuổi.
5. Giới: Nữ nhiều hơn nam
6. Yếu tố gđ: Có thể nhiều người bị bệnh/ cùng một gđ
7. Nghề nghiệp: Liên quan chăn nuôi trâu, bò, dê, cừu.
3. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

29. BN nhỏ tuổi gần đây: 18 tháng tuổi
29
- Bệnh nhi Trương Quốc V. nam, 18 tháng tuổi, sống tại xã
Phước An, H. Tuy Phước, Bình Định, khám bệnh vào ngày
04.09. 2018 tại Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Quy
Nhơn.
- Khởi bệnh 1 tháng: quấy khóc, sốt từng cơn kéo dài,
không đáp ứng với thuốc hạ sốt, biếng ăn kèm nôn ói sau
ăn.
- Nhập điều trị tại BV Nhi Đồng với chẩn đoán áp xe gan
nhưng điều trị không thuyên giảm.
- Chẩn đoán: Nhiễm sán lá gan lớn
- Điều trị Triclabendazole, hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng

30. 30
Thu hoạch xà lách xoang

31. 4. SINH BỆNH HỌC
LS: Số lượng AT sán xâm nhập gây tổn thương cơ
học + các p/ứ viêm + p/ứ miễn dịch của ký chủ.
GAN
Đường mật
Lạc chỗ

32. 32
GIẢI PHẪU BỆNH
Gan lớn, có những ổ áp-xe màu vàng hay trắng
xám chứa nhiều Eosinophil, : 2- 30 mm (100 mm),
dể nhầm K.
Đường mật, OMC thường dãn, thành dày.
Thành túi mật cũng dày lên và phù nề, có những
nốt nhỏ li ti ở dưới lớp thanh mạc và thường bị
dính vào các cấu trúc lân cận.
Sán lạc chỗ: ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch
máu, phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy,
lách….

33. 33
5. LÂM SÀNG
5.1. Giai đoạn ủ bệnh:
Vài ngày, 6 tuần, 2-3 tháng hoặc hơn
5.2. Giai đoạn sán xâm nhập:
- Đau bụng
- Sốt
- Rối loạn tiêu hóa
- Ngứa, nổi mề đay
- Suy nhược và sụt cân chiếm # 35%.
- Ho, đau ngực (# 10-15%)

34. 34
2. Giai đoạn sán xâm nhập (tt):
- Gan to đau, mật độ mềm
- Lách to: 12,5-25%
- Tràn dịch màng bụng
- Thiếu máu
- Triệu chứng ở lồng ngực: có thể TDMP với
Eosinophil tăng và/ hoặc TKMP
- Vàng da: ít gặp trong giai đoạn cấp.
5. LÂM SÀNG

35. 35
5.3. Giai đoạn tiềm ẩn:
Kéo dài nhiều tháng  nhiều năm
Khi sán non trưởng thành  đường mật và đẻ
trứng. Thường không có TCLS
Bạch cầu ái toan cao KRNN là một chỉ điểm gợi
ý cho tình trạng nhiễm KST.
 Tìm trứng trong dịch tá tràng và/hoặc trong
phân cho  (+).
5. LÂM SÀNG

36. 36
5.4. Giai đoạn tắc nghẽn (giai đoạn mãn tính).
- Cơn đau quặn mật
- Đau vùng thượng vị hay đau vùng HSP
- Vàng da
- Buồn nôn
- Không dung nạp mỡ
 (+): khi tìm thấy sán trong ống mật chủ hoặc
trong túi mật khi phẫu thuật hay khi dẫn lưu đường
mật.
5. LÂM SÀNG

37. 37
5.5. Sán lạc chỗ:
Ống tiêu hóa, mô dưới da, tim, mạch máu,
phổi, màng phổi, não, mắt, phúc mạc, tụy, lách….
Tùy theo vị trí sán lạc chỗ mà LS có các biểu hiện
khác nhau.
Fasciola hepatica
Trong thành ruột
5. LÂM SÀNG

38. 38
SLG lạc chỗ đến đại tràng

39. 39
SLG
lạc chỗ
đến đại
tràng

40. 40
SLG lạc chỗ ra da

41. 41
SLG lạc chỗ ra da: trước và sau điều trị

42. 42
6. CẬN LÂM SÀNG
6.1. CTM
BC  (Eo ). Trong g/đ cấp BC: 10000-43000/mm3.
Eo  có thể đến 80%.
HC hoặc , thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào từ nhẹ
đến TB.
# 50% có Hb từ 7-11g/dl. Đôi khi Hb từ 2,8-4 g/dl.
6.2. VS:  trong g/đ cấp, bt trong g/đ tiềm ẩn
6.3. Chức năng gan: Thường không thay đổi nhiều
một số có SGOT, SGPT, bilirubin tăng nhẹ.

43. 43
6.4. Siêu âm bụng
Hình ảnh nang, Echo trống, ECHO hổn hợp, sán
trưởng thành/ ống mật và túi mật
Tại BV BNĐ 133 BN từ 1997 - 2000 có 73,5% tổn
thương nằm ở gan P, gan T chỉ 18,2%, còn lại là
tổn thương cả 2 thùy. Một số trường hợp hình ảnh
siêu âm dễ nhầm lẫn với ung thư gan.
Ngoài ra có thể thấy: TD
màng bụng hay màng phổi
CẬN LÂM SÀNG (tt)

44. 44
6.5. CT scan, hoặc MRI bụng
Giúp phát hiện các tổn thương nhiều ổ hoặc đường
đi của sán trong nhu mô gan, cũng có thể thấy
hình ảnh sán trưởng thành trong ống mật và túi mật

45. 45
6. Huyết thanh chẩn đoán ( KT ELISA) (Fas2 ELISA, CL1
ELISA) (cathepsin L1 cysteine proteinase )
 KT xuất hiện 2-4 tuần sau khi sán xâm nhập, chủ yếu là
IgG.
 Sử dụng kỹ thuật ELISA, dùng KN protein tinh chế
 Có thể tồn tại lâu dài sau Rx
 Thực hiện và lý giải kết quả theo hướng dẫn của nhà SX
Phản ứng chéo với sán dây lợn, sán lá phổi và sán máng
(Manson Barh et Bell, 1999).
Chẩn đoán được ở gđ ủ bệnh, gđ cấp, sán lạc chỗ.
6. CẬN LÂM SÀNG (tt)

46. Kết quả huyết thanh chẩn đoán
46

47. 47
7. Tìm trứng sán trong phân:
- Có nhiều PP XN. Phương pháp Kato (1954)
(định tính) và phương pháp Kato-Kazt (1972)
(định lượng) là 2 PP chuẩn được WHO chọn lựa.
- Độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạy thấp
6. CẬN LÂM SÀNG (tt)

48. 48
7. Tìm trứng sán trong phân: giúp (+). TUY NHIÊN
• Người là ký chủ tình cờ do đó sán trưởng ít, thải từng đợt
nên soi phân thường âm tính. (+): 5-15%[*]
• Giai đoạn nhiễm cấp chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng,
thường phải sau 3-4 tháng sau nhiễm nang ấu trùng
• Sán lạc chỗ không thể tìm được trứng trong phân
• Có thể nhầm khi cho BN ăn gan trâu bò có nhiễm sán vài
ngày trước khi XN phân.
[*]:T.V. Hiển và cs,1997: 9,65%.; Ayadi A. et al, 2003:16%
6. CẬN LÂM SÀNG (tt)

49. 49
Nghiên cứu tiến hành tại Quãng Ngãi từ 6/2009 - 8/2009.

50. 50
- Test miễn dịch học tìm KN FES trong phân
(Fasciola excretory-secretory antigens: FES)
- PCR phát hiện Fasciola DNA trong phân
Xét nghiệm khác

51. 51
6. Cận lâm sàng (tt)
8. Tìm trứng sán trong dịch tá tràng hoặc
trong dịch mật giúp (+).
Trứng hoặc sán trưởng thành có thể
phát hiện khi phẫu thuật sỏi mật hoặc vàng
da tắc mật. Nội soi mật tụy ngược dòng có
thể bắt được sán lá gan trực tiếp.
Ngoài ra, khi tìm được sán non lạc chỗ,
đặc biệt là ở mô dưới da cũng cho (+).

52. 52
Bệnh án đường mật

53. 53

54. 54
9. Xn khác
• Sinh thiết gan (Liver biopsy): microabcesses, có nhiều
Eo,  ≠ K
• Soi ổ bụng (Laparoscopy): thấy các u, nốt màu trắng
xám hay vàng, kích thước 2-20mm. Một số ở khắp
khoang phúc mạc và thành ruột.
• Chọc dò màng phổi, màng bụng: Dịch tiết, có nhiều BC
đa nhân ái toan
• Phẩu thuật ổ bụng thăm dò

55. 55
7. BIẾN CHỨNG
1. Xuất huyết: Gây thiếu máu nhẹ hoặc trung
bình.
2. Xơ gan mật
3. Ung thư gan: chưa có bằng chứng
4. Thuyên tắc tĩnh mạch ngoài gan nhiều
chổ: Ít gặp
5. Viêm đường mật ngược dòng do vi trùng
thường.

56. 56
Lâm sàng
DTH
Tiền căn
CLS

57. 57
8. ĐIỀU TRỊ
8.1. Điều trị đặc hiệu
8.2. Điều trị triệu chứng và biến chứng

58. 58

59. 59
1. Triclabendazole:
 Là một benzimidazole được sử dụng đầu tiên trong
thú y năm 1983 và ở người năm 1989 (Iran).
 Năm 1997, WHO đưa vào danh mục thuốc thiết yếu
 Điều trị được Fasciola sp & Paragonimus spp, ít hiệu
quả đối với nematodes, cestodes và trematodes khác
 An toàn, hiệu quả, cho cả trẻ em và người lớn.
 Liều dùng 10 -12 mg/kg, uống 1 hoặc 2 liều.
 Uống sau ăn, đặc biệt là bữa ăn có mỡ.
 Không cần chỉnh liều ở Bn suy thận.
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

60. Caspian Sea
60

61. Triclabendazole
- Egaten, Lesaxys, Deworm
- Fasinex
61

62. 62
Triclabendazole (tt)
Tác dụng phụ: thường nhẹ với các biểu hiện như:
- Đau bụng
- Sốt nhẹ
- Nhức đầu chóng mặt thoáng qua
- Rối loạn nhẹ chức năng gan.
- Nổi mẩn ngứa
Xử trí: Chủ yếu điều trị triệu chứng
Hầu hết thoáng qua.

63. Chống chỉ định của Triclabendazole
63
Người đang bị bệnh cấp tính khác;
 Phụ nữ có thai;
 Phụ nữ đang cho con bú;
 Người có tiền sử mẫn cảm với thuốc hoặc
một trong các thành phần của thuốc;
 Người đang vận hành máy móc, tàu xe;
 Người bệnh trong giai đoạn cấp của các bệnh
mạn tính về gan, thận, tim mạch. . .

64. Phụ nữ có thai
Nghiên cứu trên động vật: Tăng liều gấp
10 lần liều điều trị có thể làm giảm trọng
lượng của con sinh ra
Qua sữa # 1% liều sử dụng → nên ngưng
cho con bú trong vòng 72 h sau dùng thuốc
→ Cần cân nhắc cẩn thận
64

65. 65
Emetine (C29H40N2O4) là một alkaloid chiếc xuất từ
ipecacuanha hoặc được tổng hợp
Liều lượng 1mg/kg/ngày TB hoặc TDD x 10 ngày. Có
thể lặp lại đợt 2 với liều như trên sau ít nhất 15 ngày nếu
tái phát.
Tác dụng phụ: Gây độc trên tim (sóng T dẹt, đảo ngược,
QT kéo dài trên ECG, đôi khi hạ huyết áp), độc gan và
đường tiêu hóa.
Hiệu quả: Diệt được ký sinh trùng và cải thiện triệu
chứng. Tuy nhiên tỉ lệ tái phát sau điều trị còn cao.
Dehydroemetine (C29H38N2O4.INN)
ĐIỀU TRỊ (tt)

66. 66
2. Bithionol: Là thuốc có cấu trúc hóa học liên quan đến
hexachlorophene. Cơ chế tác dụng chưa được hiểu đầy
đủ, có lẽ là do ức chế quá trình phosphoryl oxy hóa của
KST làm ức chế tổng hợp ATP.
Liều lượng: 30-50 mg/kg/ngày, chia 3 lần uống. Thông
thường uống cách ngày, trung bình khoảng 10-15 ngày
uống thuốc.
Tác dụng phụ chủ yếu là đau bụng, tiêu chảy và nổi mề
đay.
Hiện tại thuốc không còn được sản xuất.
ĐIỀU TRỊ (tt)

67. 67
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
• Dùng kháng sinh nếu có bội nhiễm
• Nếu ổ áp xe > 6 cm, thuốc không hiệu
quả có thể phối hợp chọc hút (BYT)

68. 68
Theo dõi
• 3 ngày sau uống thuốc, 3 tháng, 6 tháng
• Các vấn đề cần theo dõi: Tác dụng phụ của
thuốc, đáp ứng điều trị, biến chứng...
→LS, BC ái toan, siêu âm gan, XN phân.
• Nếu chưa ổn định:
Triclabendazole lần 2: 20 mg/kg chia 2
lần uống cách 12-24h (BYT)

69. 69
• Giáo dục truyền thông sức khỏe:
• Không ăn các loại rau sống mọc dưới nước
• Không uống nước lã.
• Nghi ngờ nhiễm bệnh, phải đi khám sớm và
Rx kịp thời, nhất là sống trong vùng lưu hành
bệnh.
Phòng ngừa