1. 31
Chương 3
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ HÔ HẤP
I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ hô hấp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các ưu điểm chủ yếu của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong khảo sát
hệ hô hấp.
2. Đánh giá được chất lượng phim phổi, định khu phân thuỳ phổi, mô tả trình tự đọc phim
phổi
1. Phim phổi thông thường
1.1. Sơ lược kỹ thuật
Chụp phổi thẳng: Bệnh nhân đứng thẳng cân xứng, tách hai xương bả vai khỏi lồng ngực, hít
hơi vào sâu và nín thở. Khoảng cách bóng tia X và phim 1,5 m - 2m.
Chụp phổi nghiêng trái: Bệnh nhân đứng nghiêng bên trái sát phim. Luôn luôn chụp phim
nghiêng trái (dù tốn thương phổi bên phải) vì hai lý do: nghiêng trái thì bóng tim ít bị phóng
đại và theo sự thống nhất quốc tế khi đọc phim cộng hưởng từ.
Một số tư thế khác bổ sung trong một số trường hợp:
+ Chụp chếch trước hoặc chếch sau, bên phải hoặc bên trái, nhiều góc độ.
+ Chụp tư thế đỉnh phổi để xem các tổn thương đỉnh phổi bị xương đòn, sườn che lấp
+ Bệnh nhân nằm nghiêng tia X chiếu ngang phát hiện tràn dịch sớm, tràn khí nhẹ
+ Chụp phổi thì thở ra phát hiện tràn khí màng phổi nhẹ, căng giãn phổi
1.2. Tiêu chuẩn chất lượng phim phổi
* Phim phổi thẳng
Hoàn toàn thẳng: bờ trong xương đòn đối xứng nhau qua đường giữa, cung trước xương
sườn 6 đối xứng ở trẻ em (So sánh hai khoảng cách từ bờ trong cung trước xương sườn 6 đến
bờ ngoài thành ngực)
Hít vào sâu: cung trước xương sườn 6 - 7 trên vòm hoành.
Đứng thẳng cân xứng: mức hơi dịch ở túi hơi dạ dày, hai xương bả vai tách ra khỏi lồng
ngực.
Độ đối quang tốt gồm 3 tiêu chuẩn:
- Thấy mạch máu sau tim, sau gan.
- Thấy mạch máu cho đến cách ngoại vi khoảng 1,5 cm (1 - 2 cm).
- Thấy được 3 - 4 đốt sống ngực trên, đoán được các đốt sống ngực còn lại.
Phim phổi chụp tại giường bệnh vì bệnh nặng không đứng được phải chụp nằm, chất lượng
kém, chỉ có thể đánh giá được tổn thương lớn. Do vậy khi tình trạng bệnh nhân cho phép nên
chụp lại phổi đứng.
* Phim phổi nghiêng
Nghiêng hoàn toàn: các cung sườn sau 2 bên gần như chồng nhau, xương ức nghiêng hoàn
toàn (thấy rõ võ xương ức).
Hít vào sâu: góc sườn hoành sau sáng, vòm hoành dưới cung trước xương sườn 6.
2. 32
Hình 1. Sơ đồ phế huyết quản
1.3. Trình tự đọc phim phổi
Đọc phim phổi thẳng một cách có hệ thống theo vòng xoắn 7 bước, tránh bỏ sót thương tổn
ở lồng ngực. Đọc trên đèn đọc phim với độ sáng thích
hợp.
Bước 1: thủ tục
(tên, số bệnh nhân; bên phải, trái; ngày, nơi chụp)
Bước 2: phần mềm thành ngực
Bước 3: cơ hoành và vùng dưới cơ hoành
Bước 4: xương lồng ngực
Bước 5: màng phổi
Bước 6: nhu mô phổi và rốn phổi: so sánh hai
bên.
Bước 7: trung thất
Hình 3. Trình tự đọc phim phổi
Hình 2. Phân chia vùng tổn thương trên phim phổi
Đọc phim phim phổi nghiêng:
- Phần mềm - Tim-động mạch chủ-động mạch phổi
- Xương lồng ngực - Các rãnh liên thùy
- Cơ hoành - Khí quản
1. Vùng đỉnh phổi
2. Vùng nách
3. Vùng giữa
4. Vùng quanh rốn phổi
5. Vùng trên rốn phổi
6. Vùng cạnh tim
7. Vùng đáy phổi
3. 33
- Các khoảng sáng sau tim, sau xương ức, sau khí quản-trước cột sống, lổ liên hợp cột sống
ngực
1.4. Những lưu ý trên phim tim phổi bình thường
Bóng mờ cơ ức đòn chủm
Đường mờ trên xương đòn
Bóng mờ cơ ngực lớn
Bóng mờ vú và núm vú phụ nũ
Bóng mờ của xương bả vai chồng lên trường phổi
Vôi hóa hạch cổ, vôi hóa hạch nách
Bóng sáng của hỏm trên xương ức
Xương sườn cổ: quá phát của mấu ngang đốt sống cổ C7
Vôi hóa sụn sườn: thường bắt đầu sau 30 tuổi
Dị dạng xương sườn chia đôi, dị dạng cầu xương sườn
Bóng sáng khí quản và bóng sáng ngả ba khí quản phế quản
Rãnh thùy đơn
Rãnh liên thùy nhỏ phổi phải
Hình súng 2 nòng: hình ảnh một mạch máu và phế quản hạ phân thuỳ đi kèm, có trục
song song chùm tia x
Dải xơ do tổn thương phổi cũ
Vôi hóa hạch rốn phổi
Vôi hóa nốt lao nguyên thủy
Dày dính màng phổi: góc sườn hoành tù, cơ hoành dẹt
Dính cơ hoành: hình mái lều
Lớp mỡ góc tâm hoành hai bên
Bóng mờ tĩnh mạch chủ dưới: tù góc tâm hoành phải
Khi có các hình ảnh trên đây vẫn kết luận là hình ảnh tim và phổi bình thường.
Hình 4. Mạch máu ở rốn phổi
Tĩnh mạch đơn
Động mạch phổi
Tĩnh mạch phổi
4. 34
Hình 5. Các nhóm hạch trung thất chính
1.5. Đơn vị giải phẫu, đơn vị chức năng của phổi
Các tiểu thùy phổi thứ cấp Miller bình thường không thấy được trên phim phổi thường, trên
phim chụp căt lớp vi tính (CLVT) có thể thấy một số ở đáy phổi. Các hội chứng X quang phổi
quan trọng như hội chứng phế bào, hội chứng kẽ... có liên quan đến các bất thường tại các tiểu
thùy thứ cấp. Mỗi vùng giải phẫu của tiểu thùy thứ cấp có thể là nguồn gốc của dấu hiệu,
nhiều khi thấy được trên phim phổi thường hoặc phim chụp CLVT.
Các tiểu thùy thứ cấp tạo nên phân thùy phổi.
Tiểu thùy phổi thứ cấp Miller là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất của phổi được bao bởi vách liên
kết. Hình nón đa giác đáy phía màng phổi, đỉnh hướng về rốn phổi. Đáy tiểu thùy có dạng đa
giác, đường kính 1 - 2,5cm.
Vách của tiểu thùy là tổ chức kẻ, chính là tổ chức liên kết. Trong vách này có các tiểu tĩnh
mạch phổi và bạch mạch.
Trục của tiểu thùy là tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy, đi kèm có động mạch trung tâm tiểu
thùy. Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy chia ra 3-5 tiểu phế quản tận cùng, dẫn khí cho phế
nang. Mỗi tiểu thùy thứ cấp có 3 - 5 phế nang. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi .
Mỗi tiểu phế quản tận cùng chia nhiều tiểu phế quản hô hấp, thành cũng có các phế bào tham
gia trao đổi khí. Các tiểu phế quản hô hấp chia ra ống phế bào rồi túi phế bào gồm các phế
bào. Tiểu thùy sơ cấp là phần nhu mô phổi kể từ ống phế bào.
Các tiểu động mạch tiểu thùy đi kèm các tiểu phế quản, sự phân chia song song này bắt đầu
từ động mạch phân thùy, chúng có cùng tên và cùng khẩu kính với phế quản.
Hình 6. Tiểu thuỳ phổi thứ cấp Miller
1 tiểu phế quản trung tâm tiểu thuỳ
2 tiểu phế quản tận cùng
3 tiểu phế quản hô hấp
4 ống phế bào
5 chùm phế bào
6 phế bào
7 dẫn lưu tĩnh mạch và bạch mạch
1 cạnh khí quản phải
2 vú trong
3 giữa các phế quản phải và trái
4 cửa sổ chủ-phổi
5 ngả ba khí-phế quản
6 cạnh khí quản trái
7 cạnh tim
8 cạnh cột sống
Động mạch phổi
Tĩnh mạch phổi và
bạch mạch
5. 35
1.6. Định khu phổi, phân thùy phổi
Trên phim phổi thẳng hình chiếu cuả các thuỳ, phân thuỳ phổi chồng nhau, trên phim
nghiêng mặt phẳng cúa các rãnh liên thuỳ hoặc ranh giới của các phân thuỳ gần song song với
chùm tia x nên dễ định vị.
Phổi phải có 2 rãnh liên thùy, 3 thùy phổi, 10 phân thùy
Phổi trái có 1 rãnh liên thùy, 2 thùy phổi, 9 phân thùy.
Phổi phải
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1
Phân thùy trước = PT 2
Phân thùy sau = PT 3
+ Thùy giữa:
Phân thùy sau ngoài = PT 4
Phân thùy trước trong = PT 5
+ Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6
Phân thùy cạnh tim = PT 7
Phân thùy trước nền = PT 8
Phân thùy cạnh nền = PT 9 Hình 7. Định khu phân thuỳ phổi phải
Phân thùy sau nền = PT10
Phổi trái
+ Thùy trên:
Phân thùy đỉnh = PT 1
Phân thùy trước = PT 2
Phân thùy sau = PT 3
Phân thùy trên = PT 4
Phân thùy dưới = PT 5
+ Thùy dưới:
Phân thùy Fowler = PT 6
Phân thùy trước nền = PT 8
Phân thùy cạnh nền = PT 9
Phân thùy sau nền = PT 10 Định khu phân thuỳ phổi trái
Ghi chú: Có một số khác biệt nhỏ về định khu phân thuỳ, phân chia trung thất, tên các nhóm
hạch trung thất giữa các tác giả.
6. 36
Hình 8. Định khu phân thuỳ phổi trên cắt lớp vi tính (MF; rảnh liên thuỳ)
1.7. Các dấu hiệu hình ảnh căn bản
1.7.1. Dấu hiệu bóng chồng: hai bộ phận cùng đậm độ, nếu cùng một măt phẳng thì không
thấy ranh giới của nhau ví dụ
- cơ hoành trái phía trước cùng đậm độ, cùng mặt phẳng với tim nên bị xoá
- xoá bờ phải cung dưới của tim khi có bóng mờ của đông đặc phổi thuỳ giữa
- xóa các đường trung thất khi tổn thương trong cùng một mặt phẳng
Hình 9. Dấu hiệu bóng chồng: A đám mờ thuỳ giữa, B tràn dịch màng phổi khu trú
1.7.2. Dấu hiệu cổ ngực: bóng mờ trung thất nếu có bờ trên phía trên xương đòn không rõ nét,
là ở trung thất trước vì cùng mặt phẳng (̣liên tục) với phần mềm nền cổ; ngược lại nếu bờ trên
của bóng mờ trung thất phía trên xương đòn rõ nét là ở trung thất sau vì được bao bọc bởi khí
của nhu mô phổi vùng đỉnh.
7. 37
Hình 10.Dấu hiệu cổ ngực: A bóng mờ trung thát sau B bóng mờ trung thất trước
1.7.3. Dấu hiệu ngực bụng: bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là
xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ
bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng.
Hình 11. Dấu hiệu ngực bụng A bóng mờ trong lồng ngực B bóng mờ trong ổ bụng
1.7.4. Dấu hiệu tiếp tuyến: bờ của cơ quan hay tổn thương thấy được khi đậm độ của nó khác
biệt hơn đậm độ môi trường xung quanh và khi bờ cuả nó tiếp tuyến với chùm tia X. Ví dụ
bóng mờ của vú hoặc bóng mờ núm vú có bờ dưới rõ nét nếu có giới hạn dưới là mặt phẳng
song song với chùm tia x.
1.7.5. Dấu hiệu S Golden hay dấu hiệu S ngược: Xẹp phổi thuỳ phổi cho hình ảnh bóng mờ,
có bờ tựa vào rảnh liên thuỳ rõ nét và lỏm. Nếu bờ này có đoạn lồi cho hình ảnh S ngược,
đoạn lồi này tương ứng khối u phế quãn gây xẹp phổi. Dây cung của đoạn lồi này gần bằng
đường kính khối u. Dấu hiệu này có thể thấy ở nhiều vị trí xẹp phổi, trên phim phổi thông
thường cũng như trên phim cắt lớp vi tính.
1.7.6. Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: rốn phổi lớn có thể do giãn động mạch phổi hoặc do khối u
cạnh rốn phổi (ví dụ hạch). Nếu các mạch máu dừng lại ở bờ hoặc bên trong bờ bóng mờ rốn
phổi không quá 1cm thì rốn phổi lớn là do giãn động mạch phổi; ngược lại nếu các mạch máu
đi vào bóng mờ rốn phổi quá 1cm thì rốn phổi lớn là do khối u cạnh rốn phổi.
1.7.7. Dấu hiệu bao phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi
vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm
thì bóng mờ này là do u trung thất.
8. 38
Hình 12.Dấu hiệu hội tụ rốn phổi
1.7.8. Các đường trung thất trên phim phổi thẳng
Vài cấu trúc của trung thất có dấu ấn lên phổi - màng phổi. Nếu hai điều kiện sau đây được
thỏa mãn, vết ấn này sẽ tạo nên đường mờ trung thất, chính là bờ của cấu trúc tạo nên vết ấn: -
thay đổi đột ngột đậm độ: đậm độ khí của phổi và đậm độ dịch của cấu trúc
- bờ cấu trúc tiếp tuyến với chùm tia X
+ Đường trung thất trước (1)
+ Đường trung thất sau (2)
+ Đường cạnh tĩnh mạch đơn (3)
+ Các đường mạch máu trên (4) (5)
+ Đường cạnh động mạch chủ (6)
+ Đường cạnh cột sống trái (7)
+ Đường cạnh thực quản (8)
+ Đường cạnh tĩnh mạch chủ dưới (9)
1.7.9. Hình ảnh quá sáng
lan tỏa hay khu trú. Bóng sáng tròn hoặc giải sáng.
1.7.10. Hình ảnh bóng mờ:
1.7.10.1. Hình dạng Hình 13. Các đường trung thất
Dạng đường mờ, băng mờ, bờ.Dạng tròn. Dạng tam giác
1.7.10.2. Phân bố: Lan tỏa, Rải rác, Khu trú: có dạng thùy, phân thùy?
1.7.10.3. Bờ: đều rõ, không đều rõ, bờ mờ
1.7.10.4. Đồng nhất hay không đồng nhất
1.7.10.5. Thay đổi hình ảnh: theo tư thế, theo thì hô hấp thở vào, thở ra
1.7.10.6. Bờ trên nằm ngang: mức hơi dịch
Hình 14.Mô tả hình ảnh bóng mờ Hình 15. Các hình hang thường gặp
9. 39
2. Siêu âm
Siêu âm (SÂ) là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, không nhiễm xạ. SÂ không truyền được qua
khí, nên vai trò rất hạn chế trong thăm khám hệ hô hấp. Sau phim phổi thông thường, có thể
chỉ định SÂ bổ sung một số ít trường hợp trong bệnh lý màng phổi, cơ hoành, trung thất.
SÂ có vai trò quan trọng trong thăm khám tim.
2.1. Kỹ thuật
Các đầu dò siêu âm loại rẽ quạt có tần số 3,5 MHz, bổ sung loại thẳng tần số cao 5;7;10
MHz. Bệnh nhân nằm ngữa, hướng quét siêu âm từ dưới cơ hoành, qua nhu mô gan, qua nhu
mô lách. Tư thế ngồi, SÂ qua kẽ liên sườn để chọc dò dịch màng phổi.
SÂ qua hỏm trên xương ức có thể thấy các động mạch, tĩnh mạch lớn ở nền cổ.
2.2. Bệnh lý màng phổi
2.2.1. Tràn dịch màng phổi
SÂ phát hiện dịch màng phổi rất nhạy, nhất là bên phải. Dịch có hình ảnh rỗng âm trên cơ
hoành tăng âm. Khi lượng dịch ít, dịch sẽ tụ lại ở góc sườn hoành. Khi lượng dịch nhiều có
thể thấy thuỳ dưới của phổi di động trong dịch.
SÂ còn có vai trò phân biệt dịch màng phổi và dày dính màng phổi trong một số trường hợp
khó phân biệt trên phim phổi thông thường.
Tràn dịch màng phổi khu trú nhiều nơi, SÂ tìm được một số vị trí tràn dịch sát thành ngực và
hướng dẫn chọc dò.
2.2.2. Tổn thương màng phổi đặc
Dày dính màng phổi sẽ không thấy dấu hiệu trượt màng phổi, SÂ không nhạy bằng phim
phổi thông thường hoặc phim Cắt lớp vi tính.
U màng phổi thấy màng phổi dày lên dạng nốt, thường kết hợp tràn dịch màng phổi.
2.3. Bệnh lý phổi
Khối u hoặc đám đông đặc phổi sát thành ngực, có thể thấy trên siêu âm nếu không bị ngăn
cách bởi khí trong phổi, đôi khi giúp sinh thiết tổn thương dưới hướng dẫn siêu âm.
2.4. Bệnh lý trung thất
Tầng dưới trung thất dễ xem nhất: có thể thấy hạch lớn, kén màng phổi-màng tim...
Tầng trên trung thất khó xem: có thể thấy bướu giáp sa, bất thường các mạch máu lớn.
Tầng giữa trung thất không xem được trừ trẻ em. SÂ với đầu dò trong thực quản (7,5 MHz)
xem được thành thực quản, các thành phần trung thất xung quanh, nhỉ trái và động mạch chủ.
2.5. Bệnh lý cơ hoành
SÂ cho thấy sự di động cơ hoành theo nhịp thở. SÂ chẩn đoán được thoát vị và nhảo cơ
hoành khi thấy các thành phần của ổ bụng trong lồng ngực. SÂ chẩn đoán được u cơ hoành.
3. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là một kỹ thuật đã trở nên không thể thay thế được trong chẩn đoán
bệnh phổi. Các lớp cắt dày, mỏng tùy bệnh lý và tùy cấu trúc cần nghiên cứu có thể từ 1 -
10mm. Nhu mô phổi nằm ở vùng tỉ trọng khoảng − 800 UH, trung thất hay phần mềm, khu
trú ở tỉ trọng trung bình của các cấu trúc trung thất và thành ngực, khoảng 0 - 40 HU.
Một số tỉ trọng của các cấu trúc trong lồng ngực
Khí ≤ - 100 H
Phổi < - 750 H và > - 850 H
Mỡ > - 100 H và < - 10 H
Dịch > -10 H và < 30 H
10. 40
Cấu trúc đặc > 20 H và < 70 H
Sụn > 60 H và < 150 H
Xương đặc > 100 H
Tiêm cản quang tĩnh mạch trong chụp cắt lớp vi tính phải có sự chuẩn bị như chụp NĐTM.
Đối với phản ứng không dung nạp thuốc cản quang: cần xem xét các yếu tố nguy cơ, trang bị
phương tiện tại phòng chụp cắt lớp vi tính để phòng và xử trí ban đầu.
4. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là một kỹ thuật vô hại, nếu tuân thủ các chống chỉ định đối với các
bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, dị vật kim loại trong nhãn cầu, clip phẫu thuật bằng kim
loại trong sọ hay mạch máu. Không thực hiện được kỹ thuật đối với bệnh nhân sợ chứng cô
độc phải nằm lâu trong đường hầm của máy, hoặc đối với bệnh nhi không cho ngủ. Các thành
phần của trung thất như tim và mạch máu được phân tích rất tốt trên mặt phẳng cắt nhiều
hướng. Nhu mô phổi bình thường không cho tín hiệu cộng hưởng từ nên không được khảo sát
trên cộng hưởng từ.
II Các hội chứng hình ảnh chính trên phim phổi thông thường
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hội chứng chính của hệ hô hấp trên phim phổi thông thường (X quang
thường quy).
2. Phân tích được các dấu hiệu cơ bản trên phim X quang phổi.
1. Hội chứng màng phổi
1.1. Tràn dịch màng phổi
1.1.1 Tràn dịch màng phổi tự do
Dịch ở trong khoang màng phổi (giữa lá thành và lá tạng) tập trung ở vùng thấp. Trên phim
chụp thẳng, tư thế đứng, dịch tập trung ở đáy phổi cho hình mờ đậm, đồng nhất; có giới hạn
trên là đường cong mờ không rõ nét, lõm lên trên vào trong, đó là đường cong Damoiseau X
quang; không thấy rõ bờ vòm hoành, bờ tim; dịch thay đổi vị trí theo tư thế bệnh nhân.
Khi lượng dịch ít chỉ thấy tù góc sườn hoành, thấy sớm hơn trên phim nghiêng ở góc sườn
hoành sau, sớm nhất ở tư thế nằm nghiêng tia X chiếu ngang.
Siêu âm bụng thấy dịch màng phổi sớm hơn trên X quang, với hình ảnh rỗng âm trên cơ
hoành tăng âm.
Khi dịch nhiều trung thất bị đẩy sang phía đối diện, vòm hoành bị đẩy xuống thấp, trường
phổi còn lại quá sáng do thông khí bù.
Chụp phim ở tư thế nằm ngữa, dịch màng phổi ở phần thấp phía sau, biểu hiện trên phim
thẳng là đám mờ giới hạn không rõ nét ở giữa lồng ngực.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT), dịch màng phổi đọng ở phần thấp, ở thành ngực sau,
có hình liềm với tỉ trọng của dịch (từ −10 H đến +20 H). Khi lượng dịch nhiều, nhu mô phổi
bị ép vào phía trong, được gọi là xẹp phổi thụ động, thùy dưới có thể xẹp hoàn toàn và chìm
trong dịch.
Chụp cộng hưởng từ cũng thấy hình liềm của dịch ở phần thấp của lồng ngực. Nguyên nhân
tràn dịch màng phổi có thể do viêm màng phổi, u màng phổi, chấn thương lồng ngực, tràn
dịch do bệnh tim, bệnh thận. Trên phim phổi thông thường không phân biệt được các loại
dịch. Siêu âm có thể phân biệt dịch trong hoặc dịch không trong do máu mủ, CLVT và cộng
hưởng từ có thể biết được dịch, máu.
11. 41
Hình 16. Tràn dịch màng phổi tự do
1.1.2. Tràn dịch màng phổi khu trú
Dịch có thể khu trú ở vòm hoành, ở thành ngực, ở trung thất, hoặc rãnh liên thùy, ít hoặc
không di chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân. Bóng mờ của dịch khu trú thường có đáy tròn
rõ nét, bờ trên mờ và chiều cao lớn hơn chiều rộng. Cần phân biệt với u màng phổi.
Dịch bị khu trú khi có xơ phổi, phù tổ chức kẽ, hoặc dính màng phổi.
Hình 17. Các vị trí tràn dịch màng phổi khu trú
Hình 18. Tràn dịch màng phổi khu trú
1.2. Tràn khí màng phổi
Khí vào trong khoang màng phổi do tổn thương phổi và là tạng hoặc do tổn thương thành
ngực và lá thành. Áp lực âm giữa hai lá màng phổi kéo khí vào. Hình ảnh quá sáng ở vùng
đỉnh và vùng nách, không thấy huyết quản, có thể thấy lá tạng là đường mờ rất mỏng ngăn
cách giữa khí màng phổi và nhu mô phổi bị đẩy xẹp thụ động. Khí có thể ở màng phổi trung
thất phía trong vùng đỉnh.
Tràn dịch màng phổi khu trú
a đỉnh phổi
b thành ngực sau
c thành ngực bên
d rảnh liên thuỳ nhỏ
e rảnh liên thuỳ lớn
f trên cơ hoành
12. 42
Khi tràn khí màng phổi ít, chụp phổi ở thì thở ra mới phát hiện dễ.
Tràn khí màng phổi có van là một cấp cứu cần điều trị dẫn lưu. Do thủng màng phổi có van,
khí vào khoang màng phổi ở thì thở vào và không thoát ra được ở thì thở ra. Áp lực khí trong
khoang màng phổi tăng dần đẩy mãnh các cơ quan lân cận: khoang liên sườn rộng, trung thất
bị đẩy nhiều sang phía đối diện, vòm hoành hạ thấp, nhu mô phổi bị xẹp nhỏ dần quanh rốn.
Thường thấy có mức dịch nằm ngang nhỏ ở góc sườn hoành, là lượng dịch sinh lý trong
khoang màng phổi, khi thấy nhiều thì phải nghi ngờ tràn máu màng phổi, biến chứng của tràn
khí màng phổi.
Nếu tình trạng bệnh nhân nặng phải chụp ở tư thế nằm, tràn khí màng phổi rất khó phát hiện.
Khí tập trung ở thành ngực trước không thấy được, đôi khi thấy một vùng sáng khu trú, hoặc
thấy bờ trung thất rõ nét một cách bất thường. Nếu có thể chụp được ở tư thế nằm nghiêng tia
X chiếu ngang, thì thở ra, sẽ thấy tràn khí màng phổi dễ hơn. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện rất
nhạy tràn khí màng phổi, rất cần thiết trong trường hợp bệnh nhân nặng, để có quyết định điều
trị dẫn lưu.
Hình 19. Tràn khí màng phổi Hình 20. Tràn khí màng phổi có van
Tràn khí màng phổi khu trú: Khi có dính màng phổi, hoặc độ đàn hồi của phổi giảm, khí bị
khu trú ở thành ngực trước, sau, bên, hoặc ở đỉnh, ở trên cơ hoành, dễ phát hiện hơn trên phim
chụp ở thì thở ra.
Nguyên nhân tràn khí màng phổi thông thường là do vỡ các bóng khí dưới màng phổi (tràn
khí màng phổi tự nhiên); ngoài ra có thể do chấn thương.
1.3. Tràn dịch - tràn khí màng phổi
Có sự hiện diện của dịch và khí trong khoang màng phổi. Chẩn đoán dễ dàng, trên phim
chụp phổi thẳng bệnh nhân đứng có hình mức hơi dịch nằm ngang. Nhu mô phổi xẹp quanh
rốn phổi, nhô lên khỏi mặt dịch như hòn non bộ. Nếu tràn dịch - tràn khí khu trú có thể thấy
nhiều mức hơi dịch cố định.
Trên phim chụp CLVT thấy phổi nổi trên bề mặt dịch. Chụp CLVT rất ích lợi để phân biệt
tràn khí tràn dịch khu trú với nhiều ổ áp xe phổi ngoại vi.
Nguyên nhân thông thường là do khí lọt vào trong khi hút dịch màng phổi. Ngoài ra có thể
do chấn thương lồng ngực, do vỡ áp xe phổi vào màng phổi.
1.4. U màng phổi
1.4.1. U màng phổi nguyên phát
U màng phổi nguyên phát chủ yếu là mésothéliome, loại này có thể lành tính hay ác tính,
lan tỏa hay khu trú. Loại lan tỏa luôn luôn ác tính.
13. 43
Mésothéliome ác tính có thể biểu hiện màng phổi dày không đều hoặc dạng nốt lan tỏa nhiều
hay ít; khối mờ ngoại vi bờ không đều; tràn dịch màng phổi ít hoặc nhiều. Không có vôi hóa,
không loét hang. Có thể có nốt mờ ở nhu mô phổi, tổn thương xương thành ngực. Chụp
CLVT giúp đánh giá tổn thương tốt nhất.
Mésothéliome lành tính thông thường biểu hiện bóng mờ ở đáy, đơn độc, giới hạn rõ nét đều
và ít nhiều có dạng vòng cung. Không có vôi hóa, có thể kết hợp tràn dịch màng phổi.
Hình 21. Tràn dịch-tràn khí màng phổi Hình 22. U màng phổi
1.4.2. U màng phổi thứ phát
Các nốt mờ di căn màng phổi là u ác tính màng phổi hay gặp nhất, thường có nguồn gốc do
u phổi, vú, ống tiêu hóa, thận. Biểu hiện là những nốt mờ, đôi khi cả hai bên, nằm sát màng
phổi ngoại vi hoặc màng phổi trung thất, cơ hoành, rãnh liên thùy. Có thể là dày màng phổi
lan tỏa. Tràn dịch màng phổi hay kết hợp. Có thể kèm tổn thương thành ngực.
Lymphome màng phổi biểu hiện dày màng phổi khu trú hoặc những nốt mờ dưới màng phổi,
thường xuất phát từ một khối lymphome ở trung thất.
Hình 23. Góc tiếp xúc tù và nhọn
2. Hội chứng trung thất
2.1. Bóng mờ bất thường ở trung thất
Bóng mờ bất thường ở trung thất có đặc điểm là bóng mờ đồng đều; giới hạn ngoài rõ và liên
tục, lồi về phía phổi, góc tiếp xúc với trung thất là một góc tù; giới hạn trong không thấy vì
bóng mờ lẫn vào bóng mờ của trung thất.
Chụp CLVT là kỹ thuật nghiên cứu trung thất rất hiệu quả.
Cách phân chia trung thất:
14. 44
• Trung thất trước có giới hạn trước là xương ức, giới hạn sau là bờ trước của khí quản
và bờ sau của tim.
• Trung thất giữa có giới hạn sau là một mặt phẳng ứng bờ trước các thân đốt sống.
• Trung thất sau có giới hạn sau là các cung sau xương sườn.
Trung thất được chia 3 tầng: tầng trên, tầng giữa và tầng dưới, bởi 2 mặt phẳng qua bờ
trên quai động mạch chủ và bờ dưới ngã ba khí phế quản.
Hình 24. Sự phân chia trung thất trước, giữa, sau và tầng trên, giữa, dưới
Bản chất các thương tổn ở trung thất có thể có liên quan với vị trí của nó.
Các loại U trung thất thường gặp ở người lớn:
Trung thất trước tầng trên Bướu giáp
Trung thất trước tầng giữa & dưới U tuyến ức
Trung thất sau U thần kinh
Trung thất giữa & trước Kén phế quản
Hạch trung thất lớn là nguyên thường gặp nhất của bóng mờ trung thất, và có thể gặp
mọi nơi ở trung thất.
Hình 25. Các vị trí u trung thất thường gặp
2.2. Bóng sáng bất thường ở trung thất
Ngoại trừ bóng sáng khí quản, bóng sáng ở trung thất có thể do tràn khí trung thất, tràn khí
màng tim, bất thường về thực quản.
2.2.1. Tràn khí trung thất
Trên phim thẳng có hình giải sáng một hay hai bên dọc bờ trung thất, trên phim nghiêng là
giải sáng sau xương ức, bờ trước khí quản, bao quanh quai động mạch chủ.
Dấu hiệu cơ hoành liên tục trên phim thẳng. Dấu hiệu tuyến ức nổi ở trẻ nhỏ.
1. Bướu giáp
2. U tuyến ức
3. Kén màng phổi
màng tim
4. Ngả ba khí-phế
quản
5. U thần kinh
15. 45
Hình ảnh tràn khí trung thất thường không di động theo thay đổi tư thế bệnh nhân. Tràn khí
trung thất thường kết hợp với tràn khí dưới da, hoặc đôi khi với tràn khí màng phổi.
Nguyên nhân: Vỡ phế bào, vỡ khí phế quản, thủng thực quản, phẫu thuật mặt, cổ ngực bụng,
thủng tạng rỗng sau phúc mạc: tá tràng, đại trực tràng.
Hình 26. Bóng trung thất trên phim phổi thẳng
2.2.2 Tràn khí màng tim
Giải sáng bao quanh tim, không lên tới động mạch chủ và có thể di động, có dấu hiệu cơ
hoành liên tục
Nguyên nhân: Do chấn thương ngực, thủ thuật ở màng tim, viêm màng ngoài tim kị khí.
2.2.3 Các bất thường thực quản
To thực quản, thoát vị hoành, túi thừa thực quản.
Ngoài ra bóng sáng ở trung thất có thể do áp xe trung thất.
3. Hội chứng phế bào (HCPB)
Là tập hợp các triệu chứng phản ánh tổn thương ở phế bào, khí trong phế bào được thay bởi
dịch hoặc các tế bào lành hay ác tính.
3.1. Các dạng tổn thương
Nốt mờ phế nang (nốt mờ phế bào): Tròn, bờ mờ, đường kính khoảng 5 - 10 mm
Đám mờ bờ không rõ nét, có thể có giới hạn rãnh liên thùy thẳng rõ nét; có thể có hình tam
giác đáy ở ngoại vi; hoặc có hình mờ cánh bướm ở rốn phổi hai bên.
3.2. Đặc điểm tổn thương phế bào
+ Nốt mờ phế nang
+ Bờ tổn thương mờ, trừ khi tựa vào rãnh liên thuỳ.
+ Có xu hướng tập trung thành tổn thương rộng hơn.
+ Có thể tạo thành đám mờ tam giác, dạng thùy hay phân thùy. (đám mờ có hệ thống)
+ Có thể có dạng cánh bướm là hai đám mờ ở hai bên rốn phổi, không lan đến vùng ngoại vi
và đỉnh phổi. Cơ chế hình thành chưa rõ.
+ Hình nhánh phế quản khí trong bóng mờ.
+ Lan rộng nhanh, biến mất nhanh, d ưới 48 giờ.
3.3. Các nguyên nhân chính của hội chứng phế bào
+ Viêm phổi vi khuẩn hoặc siêu vi.
+ Lao phổi.
1. Thân tĩnh mạch cánh tay đầu
2. Tĩnh mạch chủ trên
3. Tâm nhĩ phải
4. Khối mỡ góc tâm hoành phải
5. Tĩnh mạch chủ dưới
6. Động mạch dưới đòn trái
7. Nút động mạch chủ
8. Tâm thất trái
9. Khối mỡ góc tâm hoành trái
10. Động mạch phổi (rốn phổi)
16. 46
+ Nấm phổi.
+ Nhiễm ký sinh trùng phổi.
+ Ung thư tiểu phế quản-phế bào.
+ Di căn phổi.
+ Lymphome nguyên phát.
+ Phù phổi cấp
+ Nhồi máu phổi.
+ Xuất huyết trong phế bào...
Hình 27. Dấu hiệu nhánh phế quản khí trong đám mờ phế bào Hình 28. Các đường Kerley
4. Hội chứng kẽ
Tổ chức kẽ gồm bao liên kết bao quanh phế quản mạch máu, các vách liên tiểu thùy, tổ
chức kẻ dưới lá tạng màng phổi, thành phế bào. Bình thường không thấy được tổ chức kẽ trên
phim phổi và trên CLVT (một vài tiểu thuỳ ở vùng đáy có thể thấy trên CLVT) Chỉ thấy được
tổ chức kẽ khi dày lên do dịch hay có xâm nhập tế bào.
4.1. Các dạng tổn thương
- Đường mờ ngắn là các đường Kerley, do dày vách liên tiểu thùy, thấy ở vùng ngoại vi. Tùy
vị trí mà đường Kerley còn được gọi Kerley A,B, C, D, dài từ 1- 10mm.
- Đường mờ dài do các đường xơ và xẹp phổi lá.
- Các bao quanh phế quản mạch máu dày lên làm cho bờ của chúng không rõ nét.
- Đường bờ màng phổi, do dày tổ chức kẽ dưới lá tạng màng phổi, thường kết hợp với các
đường mờ Kerley B, sát màng phổi vùng đáy phổi.
- Hình ảnh kính mờ do hiện hữu dày đặc các nốt mờ cực nhỏ, biểu hiện giảm độ sáng của
phổi, vẫn còn thấy các nhánh huyết quản, trên phim phổi cũng như trên CLVT, khác với đám
mờ phế bào dạng đông đặc phổi không thấy các nhánh huyết quản.
- Các nốt mờ nhỏ (1 - 7mm): bờ rõ, không có xu hướng tập trung, chỉ thấy được khi kích
thước >3 mm, thường chủ yếu ở vùng đáy và do lan truyền bằng đường máu của tổn thương
nhiễm khuẩn hoặc u (lao kê, di căn ung thư thể kê)
Nhiều khi khó phân biệt nốt mờ kẽ và phế bào, khi hai hội chứng này cùng hiện hữu, chụp cắt
lớp vi tính giúp phân biệt tốt.
- Mờ dạng lưới, dày hoặc mỏng, lưới mỏng khó phát hiện; mờ dạng lưới ở người già là bình
thường.
- Nốt mờ lớn (7 - 20mm) và khối mờ (> 20mm) thường có nguồn gốc từ đường máu và thấy
chủ yếu ở hai đáy (dấu hiệu bong bóng bay).
17. 47
- Mờ tổ ong: tổn thương không hồi phục, mờ dạng lưới dày do tổ chức kẽ xơ hóa dày lên tạo
những hình đa giác bao quanh một số phế nang đã tiêu hủy vách và chứa đầy khí.
4.2. Các đặc điểm tổn thương tổ chức kẽ
- Mờ rõ nét.
- Không tập trung.
- Không có dạng thùy, phân thùy.
- Không có hình nhánh phế quản khí.
- Tiến triển chậm.
4.3. Nguyên nhân
- Viêm bạch mạch ung thư, lymphome
- Bệnh nhiễm khuẩn (lao, nấm, siêu vi, ký sinh trùng)
- Bệnh bụi phổi.
- Phù phổi cấp giai đoạn sớm.
- Viêm tắc tiểu phế quản, xơ tổ chức kẽ vô căn, ...
Hình 29. Sơ đồ hình ảnh tổn thương tổ chức kẻ trên phim CLVT
5. Hội chứng phế quản
Hội chứng phế quản là tập hợp các biểu hiện X quang của bệnh phế quản, bao gồm các dấu
hiệu trực tiếp liên quan với dày hoặc giãn hoặc ứ đọng phế quản, các dấu hiện gián tiếp liên
quan đến các hậu quả về thông khí hoặc tuần hoàn của tắc phế quản.
5.1. Dấu hiệu trực tiếp
5.1.1. Dày thành phế quản
Bình thường thành phế quản chỉ thấy ở phế quản gốc và phế quản thuỳ cạnh rốn phổi. Trên
phim chụp CLVT với những lớp cắt mỏng sẽ thấy được thành phế quản phân thùy, phế quản
dưới phân thùy (2/3 trong của phổi).
Dày thành phế quản do phù tổ chức kẽ quanh phế quản, thâm nhiễm tế bào ở niêm mạc phế
quản hoặc do xơ.
Có hình đường ray xe lửa, hình vòng tròn thành dày, có thể thấy hình mờ tròn của mạch máu
bên cạnh (hình súng hai nòng bất thường).
Hình phổi bẩn: do dày thành phế quản lan tỏa nhưng không thấy được trực tiếp. Chụp CLVT
cho phép thấy dày thành phế quản nhỏ kèm giãn phé quản hoặc không.
5.1.2. Giãn phế quản
- Hình đường ray xe lửa, hình súng hai nòng với phế quản có kích thước lớn hơn động mạch
đi kèm.
- Thành phế quản dày không đều, không song song.
1 dày màng phổi,
2 đường Kerley,
3 mờ quanh mạch máu và phế
quản,
4 kính mờ, mạch máu thấy rõ,
5 các kiểu mờ dạng lưới,
6 các dạng nốt mờ kẻ,
7 hình tổ ong.
18. 48
- Hình giả tổ ong: mờ dạng lưới nhưng khu trú và không thấy ở vùng ngoại vi.
- Hình các kén nhỏ có mức dịch.
Nguyên nhân giãn phế quản: U lành, U ác phế quản, lao sơ nhiễm, lao hang, dị vật phế
quản.
5.1.3. Ứ đọng phế quản
Do tăng tiết phế quản hoặc suy giảm vận động phế quản, hậu quả là phế quản giãn chứa đầy
chất nhày, nguyên nhân thường gặp là hen phế quản, viêm phế quản mãn. Ứ đọng phế quản
tạo nên hình ảnh các giải mờ hình ngón gant tay hay hình chữ Y, V hoặc nốt mờ.
5.2. Dấu hiệu gián tiếp
5.2.1. Xẹp phổi do tắc phế quản hoàn toàn:
Điển hình sẽ thấy bóng mờ bờ rõ, có kích thước nhỏ hơn vùng phổi bình thường, hình tam
giác, đỉnh hướng về rốn phổi; các nhánh huyết quản khép lại; với các dấu hiệu gián tiếp của
xẹp phổi: co kéo rãnh liên thùy, rốn phổi, trung thất, cơ hoành; hẹp khe liên sườn; vùng phổi
lành qúa sáng bù trừ.
5.2.2. Căng giãn phổi do hẹp phế quản không hoàn toàn: tăng thể tích vùng phổi tương ứng
phế quản, hình quá sáng với các huyết quản thưa nhỏ. Dấu hiệu gián tiếp của căng giãn phổi:
rãnh liên thùy bị đẩy về phía lành; cơ hoành bị đẩy xuống thấp, khoảng liên sườn rộng, trung
thất bị đẩy về phía đối diện lúc thở ra.
Chụp ở thì thở ra dễ phát hiện hơn trên phim phổi thường cũng như phim CLVT.
Hình 30. Xẹp phổi trái do tắc hoàn toàn phế quản gốc Hình 31. Tràn dịch màng phổi trái
6. Hội chứng mạch máu
Bao gồm các thay đổi một cách bệnh lý về khẩu kính, về số lượng, về phân bố mạch máu ở
phổi; các thay đổi này có thể khu trú hoặc lan tỏa và có thể phát hiện được trên phim phổi
thường.
- Tăng khẩu kính khu trú: túi phình động mạch phổi; dò động - tĩnh mạch phổi.
- Tăng khẩu kính lan tỏa: sốt, gắng sức, có thai, có shunt trái - phải (thông liên thất, thông liên
nhĩ, còn ống động mạch ). Ngoài ra có thể do sốt, gắng sức, có thai.
- Tái phân bố động mạch phổi: giảm lượng máu ở một vùng phổi sẽ dẫn đến tăng tưới máu ở
một vùng khác lân cận hoặc ở phổi bên kia (do tăng áp tĩnh mạch phổi gây phù tổ chức kẽ ở
đáy nên lưới mạch máu tăng lên ở đỉnh phổi, giãn phế nang diện rộng,...).
- Tăng khẩu kính mạch máu trung tâm và giảm khẩu kính mạch máu ngoại biên, liên quan với
sự tăng áp động mạch phổi lâu ngày. Thường thứ phát sau bệnh phế quản phổi mãn tính,
shunt trái - phải lâu ngày, hẹp van hai lá lâu ngày.
- Giảm khẩu kính khu trú hay lan tỏa tạo hình phổi quá sáng có thể so sánh với phổi đối diện.
Có ba nguyên nhân chủ yếu: hẹp tắc động mạch phổi; tăng áp ở phế bào gây giảm lượng máu
19. 49
đến hay tiêu hủy lưới mao mạch phổi: giãn phế nang, căng giãn phổi; tăng áp trong khoang
màng phổi: tràn khí màng phổi.
7. Hội chứng nhu mô
Các hình ảnh bệnh lý có nguồn gốc nhu mô phổi không thuộc hội chứng kẽ, phế bào, phế
quản, mạch máu do tổn thương quá khu trú hoặc quá lan tỏa.
7.1. Hình mờ tròn đơn độc
- Kích thước lớn > 3 cm thường tổn thương ác tính có thể nguyên phát hay thứ phát.
- Bờ tổn thương lành tính đều liên tục, nếu bờ không có giới hạn rõ nét, không đều hoặc có
hình gai thường là tổn thương ác tính.
- Hình mờ có vôi hóa thường lành tính.
- Các tổn thương kết hợp: hình mờ có mạch máu hội tụ do dò động mạch - tĩnh mạch, hình
mờ lớn với các nốt mờ nhỏ vệ tinh là tổn thương viêm.
7.2. Hình mờ tròn nhiều ổ. Thường kích thước không đều nhau, hay gặp nhất là di căn.
7.3. Hình hang.Tổn thương hoại tử nhu mô, nếu thông với phế quản sẽ hình thành hang.
7.3.1. Hình hang áp xe phổi
- Là hình qúa sáng trong hình mờ viêm phổi, có thể có mức dịch.
- Giới hạn bên trong đều, giới hạn ngoài mờ.
7.3.2. Hình hang lao
- Thường ít khi có mức dịch vì hang lao thường ở thùy trên dịch dễ thoát ra.
- Có thể thấy hình ảnh phế quản dẫn lưu.
- Có thể thấy nhiều nốt mờ nhỏ quanh hang (vệ tinh).
7.3.3. Hình hang do tổn thương ác tính
Bờ trong của hang không đều, hình hoa súng; bờ ngoài rõ nét.
7.4. Hình bóng sáng
- Có giới hạn rõ, không có huyết quản, thành là đường viền mỏng.
- Nhu mô xung quanh bình thường, bên trong có dịch hay hình mờ do bội nhiễm.
Nguyên nhân: Giãn phế nang, tắc phế quản mắc phải
7.5. Hình quá sáng: lan tỏa hoặc khu trú
- Căng giãn phổi sau tắc phế quản có van.
- Hẹp tắc động mạch phổi
- Thông khí bù trừ.
- Giãn phế nang liên tiểu thùy vô căn ở đáy phổi.
- Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy do viêm phế quản mãn tính.
III. Chẩn đoán hình ảnh bệnh phổi thường gặp
Mục tiêu học tập
Chẩn đoán được các bệnh phổi chủ yếu trên phim phổi thông thường.
1. Viêm phổi siêu vi
Thường hay gặp, biểu hiện X quang là hội chứng phế bào ở hai đáy, nhiều bóng mờ không
có dạng thùy, đôi khi có phản ứng màng phổi kín đáo.
20. 50
2. Viêm phổi thùy cấp tính
Thường do phế cầu khuẩn. Có thể viêm một hay nhiều phân thùy, có khi một thùy hoặc
nhiều thùy.
Thùy giữa hay bị viêm phổi, còn được gọi là tam giác viêm phổi, kế đến là thùy dưới. Ở trẻ
em hay gặp là thùy giữa, kế tiếp là thùy trên. Hình ảnh X quang là hội chứng phế bào: hình
mờ đồng đều; dạng tam giác tương ứng một phân thùy hay một thùy; có đỉnh hướng về rốn
phổi, đáy ở ngoại vi; cạnh thường là một hay hai rãnh liên thùy, rõ nét, có thể thẳng hay hơi
lồi nhưng không bao giờ lõm. Ở giữa có thể thấy hình phế quản chứa khí. Không có dấu hiệu
co kéo các tạng xung quanh.
Ở giai đoạn sớm và giai đoạn thoái triển hình mờ không đồng đều, do sự hiện diện cùng lúc
nhóm phế bào thông khí và nhóm phế bào tổn thương.
3. Phế quản phế viêm (PQPV)
Hay gặp ở trẻ em do các vi khuẩn sinh mủ. PQPV thường là biến chứng sau các bệnh sởi, ho
gà, bạch hầu. Hình ảnh X quang là các hình mờ phế bào không đồng nhất, to nhỏ không đều
nhau, bờ mờ, rải rác nhiều nơi, không tập trung hoặc một số có thể tập trung thành đám,
không có nhánh phế quản khí.
4. Áp xe phổi
Thường là hậu quả của một bệnh phổi cấp tính không điều trị tốt như viêm phổi thùy, phế
quản phế viêm.
Giai đoạn đầu là hình mờ đậm đồng đều, bờ mờ. Khi chất hoại tử được tống ra ngoài theo
phế quản, sẽ thấy hình hang với mức dịch ngang, thành hang mỏng, bờ trong đều nhẵn, bờ
ngoài mờ do hội chứng phế bào. Khi điều trị tốt hình viêm phổi xung quanh biến mất, hang
thu nhỏ dần.
Hình 32. Áp xe phổi (phổi phải) và tràn dịch-tràn khí màng phổi khu trú (phổi trái)
5. Lao phổi
5.1. Lao sơ nhiễm
Là sự xâm nhập lần đầu tiên của BK vào cơ thể chưa miễn dịch lao. Có thể xẩy ra bất kỳ lúc
nào từ khi trẻ còn nhỏ cho đến người trưởng thành.
Hình ảnh X quang điển hình là phức hợp lao nguyên thủy gồm nốt lao nguyên thủy, hạch
viêm phổi lao và viêm bạch mạch. Nốt lao nguyên thủy là một ổ viêm phổi giới hạn, bã đậu
hóa, ở bất cứ vùng nào của phổi; một hoặc nhiều hạch rốn phổi cùng bên hoặc khác bên lớn.
Giữa ổ lao nguyên thủy và hạch viêm lao nối với nhau là đường mờ viêm bạch mạch.
Trong thực tế hiếm khi thấy đầy đủ 3 thành phần trên; khoảng 50% trường hợp phim phổi
bình thường. Chẩn đoán lao sơ nhiễm chủ yếu dựa vào nguồn lây và IDR.
Đa số lao sơ nhiễm tự khỏi sau khi tồn tại có thể nhiều tháng, để lại các dấu tích vôi hóa về
sau hoặc không. Đôi khi xẩy ra tràn dịch màng phổi hay màng tim, lao kê; một số ít biến
thành lao sau sơ nhiễm.
21. 51
5.2. Các thể lao sau sơ nhiễm chủ yếu:
5.2.1 Lao kê
Do vi khuẩn lan theo đường máu, xâm nhập phổi đồng loạt. Hình ảnh X quang gồm những
nốt mờ hạt kê < 3mm (nốt mờ kẽ) dày đặc tập trung nhiều ở phía trên trường phổi. Cần chẩn
đoán phân biệt:
- Di căn K thế kê: tập trung nhiều ở đáy phổi.
- Bệnh bụi phổi: tập trung ở quanh hai rốn và đáy phổi. Cần lưu ý tiền sử có tiếp xúc lâu năm
với nguyên nhân gây bệnh.
- Xung huyết phổi: tập trung quanh rốn, kèm bệnh tim là nguyên nhân.
5.2.2. Lao thâm nhiễm sớm
Hình ảnh X quang là đám mờ không có giới hạn rõ, ở góc ngoài của vùng hạ đòn; thay đổi
nhanh, có thể tiêu dần hay loét thành hang.
Cần chẩn đoán phân biệt:
+ Thâm nhiễm mau bay: thâm nhiễm Loeffler do ký sinh trùng hay siêu vi.
Hình ảnh X quang có hình mờ, biến mất tự nhiên sau 1 tuần đến 10 ngày, bạch cầu ái toan
tăng cao có thể > 50%. IDR (-) tính.
+ Viêm phổi không điển hình: Hình mờ rải rác nhiều nơi, biến mất nhanh hơn không để lại di
chứng.
5.2.3. Lao phổi mãn tính
5.2.3.1. Lao nốt: Hình X quang là nhiều nốt mờ tròn kích thước không đều nhau từ 3 - 10mm
đường kính, tập trung đỉnh, hạ đòn nhiều (nốt mờ kẽ). Kèm theo các giải xơ co kéo các cơ
quan xung quanh. Nếu điều trị tốt sẽ xuất hiện các nốt vôi hóa.
5.2.3.2. Củ lao: là một thể lao nốt, hình mờ tròn, đơn độc, bờ rõ, đường kính > 2 - 3cm. Tiến
triển nhiều đợt rồi tạm ổn, sau mỗi đợt kích thước càng to dần, có thể thấy hình vôi hóa bên
trong, củ lao có thể loét thành hang lao.
5.2.3.3. Lao xơ hang. Lao nốt tiến triển xấu sẽ loét thành hang, kèm các giải xơ.
5.2.3.4. Lao xơ. Thương tổn chủ yếu là các giải xơ, kèm tiến triển tổn thương lao, thườg ở
phía trên trường phổi, co kéo các cơ quan chung quanh, ít thay đổi khi điều trị.
6. U phổi
6.1. U lành
Chỉ chiếm 2% u phổi. Khi u ở trung tâm sẽ cho hình khuyết trong lòng khí phế quản có thế
thấy trên phim phổi thường, nhất là CLVT; chính soi phế quản kèm sinh thiết cho phép xác
định chẩn đoán. Các triệu chứng lâm sàng gợi ý vị trí trung tâm của u như ho, khó thở, ho ra
máu. Khi u ở ngoại vi phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ
trên phim phổi. Dấu hiệu X quang là những nốt mờ, mờ đồng đều, tròn hay bầu dục, bờ đều rõ
nét, thường có vôi hóa, không tiến triển sau thời gian dài 2 năm, sinh thiết phổi nhiều khi cần
thiết để chẩn đoán. Loại u lành hay gặp nhất (50%) là Hamartome (chứa các thành phần cuả
phế quản như chủ mô vôi hóa: sụn, cơ trơn, mỡ, biểu bì trụ. Các loại u lành khác gồm
papillome, chondrome, adénome, u thần kinh ...
6.2. Ung thư phổi
Một số truờng hợp ung thư phổi xác định trên lâm sàng và xét nghiệm, phim phổi vẫn bình
thuờng (4 - 6 %). Nhưng phim phổi thông thường vẫn là phương tiện chủ yếu để định hướng,
từ đó sẽ chỉ định các kỹ thuật khác như chụp cắt lớp vi tính, soi phế quản kết hợp sinh thiết
hoặc hút dịch phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn CLVT, giúp chẩn đoán chính xác hơn.
22. 52
Ung thư phổi chủ yếu là có nguồn gốc phế quản, phát triển từ các niêm mạc phế quản. Có 2
thể: trung tâm và ngoại vi.
6.2.1. Thể trung tâm
Ung thư ở các phế quản lớn, lúc đầu chưa thấy hình mờ của u. Do hẹp phế quản không hoàn
toàn tạo van, nên có thể thấy hình căng giãn một vùng phổi của phế quản tương ứng. Nếu
chụp phế quản cản quang thấy hẹp lòng phế quản, bờ nham nhở hoặc cắt cụt, nhưng soi phế
quản và chụp CLVT là những kỹ thuật thay thế hiện nay, giúp chẩn đoán đầy đủ hiệu quả..
Khi U phát triển lớn, hẹp phế quản hoàn toàn, sẽ thấy hình xẹp phổi là hình mờ tam giác đỉnh
hướng về rốn đáy ngoại vi, bờ rõ, trong hình mờ xẹp phổi có lẫn hình mờ của U. Có thể thấy
viêm phổi tắc nghẽn sau U phế quản.
6.2.2. Thể ngoại vi
Ung thư ở phế quản nhỏ. Hình khối mờ ở giữa trường phổi, tròn, to nhỏ, bờ đều rõ hay
không đều, hoặc có nhiều chân tỏa ra xung quanh. U có thể bị hoại tử tạo hang thành dày;
nham nhở. Ít gặp hơn là đám mờ thâm nhiễm đậm, không đồng đều, giới hạn không đều và
không rõ nét.
6.2.3. Di căn phổi: có nhiều thể
- Thể hạt kê: nốt mờ như hạt kê khắp trường phổi, tập trung nhiều ở hai đáy.
- Thể nốt: nốt mờ kích thước lớn 3 - 10cm không đều nhau, tập trung nhiều ở đáy phổi hoặc
xung quanh rốn phổi.
- Thể lưới: các đường mờ từ rốn phổi tỏa ra xung quanh do viêm mạch bạch huyết, kèm hình
hạch lớn vùng rốn phổi và trung thất.
- Thể thả bong bóng: là các hình mờ tròn bờ rõ, kích thước không đều nhau từ đáy phổi lên
đỉnh như hình bong bóng bay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Theresa C. McLOUD, (1998), Thoracic radiology, Mosby
2. Rémy jacques, (2002), Imagerie thoracique, JFR- Paris
3. Loshkajian (2000), Imagerie médicale, Éditions ESTEM
4. Giron J., Sans N., Senac J., (1998), Manuel d’imagerie thoracique, SAURAMPS
médical
5. Frija J., (1995), Radiologie du thorax, Masson
