1. SIÊU ÂM LỒNG NGỰC
BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
BỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM
2. NỘI DUNG
Đại cương.
Kỹ thuật.
Hình ảnh siêu âm phổi - màng phổi bình thường.
Hình ảnh bệnh lý.
Kết luận.
3. ĐẠI CƯƠNG
Xương sườn, cột sống và khí trong phổi là rào cản tia
siêu âm, điều đó khiến cho chúng ta tưởng rằng siêu
âm hầu như không giúp ích gì trong chẩn đoán bệnh
lý lồng ngực.
Thế nhưng cho đến nay siêu âm được xem là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho X quang
cũng như các phương tiện CĐHA hiện đại khác như
CT, PET-CT, MRI…
Siêu âm có thể đánh giá một số bệnh lý thành ngực,
màng phổi cũng như bệnh lý phổi.
4. KỸ THUẬT
Bệnh nhân được khảo sát ở tư thế nằm và ngồi.
Ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ, ta có thể khảo sát
khoang màng phổi ở góc sườn hoành sau và bên, nhu
mô phổi vùng đáy phổi.
Ở tư thế ngồi, đặt đầu dò trong các khoang liên sườn,
ta có thể khảo sát bệnh lý của thành ngực, màng phổi
cũng như nhu mô phổi kế cận.
5.
6.
7.
8. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀNG PHỔI - PHỔI BÌNH THƯỜNG
- Xảo ảnh phản chiếu liên tiếp (reverberation artifacts): bình thường khi gặp phổi
chứa khí, chùm tia siêu âm sẽ tạo ra phản ứng dội liên tiếp, đặc trưng là ta tìm thấy
những đường A (A lines) song song với đường màng phổi có hồi âm dày. Xảo ảnh
này cũng thấy trong tràn khí màng phổi, do vậy nó ít có giá trị chẩn đoán. Ứng
dụng hữu ích nhất của nó là chẩn đoán tai biến tràn khí màng phổi sau sinh thiết
mô đặc nằm cạnh màng phổi.
- Xảo ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts): xảo ảnh này hình thành khi chùm
tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ có chứa dịch (tương ứng với Kerley B lines).
+ Do vậy nếu thấy xảo ảnh này thì ta có thể loại trừ khí chen giữa lá
thành và lá tạng màng phổi (tức là không có tràn khí màng phổi).
+ Ta không thấy xảo ảnh này khi có tràn khí màng phổi.
- Đường ngăn cách màng phổi (pleural gap): bình thường đó là đường hồi âm
kém nằm giữa hai lá màng phổi. Đường này sẽ mất đi khi có tràn khí màng phổi.
- Dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign): bình thường, với cử động hô hấp ta có
thể thấy lá thành và lá tạng trượt lên nhau. Dấu hiệu này sẽ mất đi khi có tràn khí
màng phổi.
- Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành: khi khảo sát BN ở tư thế nằm, lấy
gan làm cửa sổ. Hình ảnh này mất đi khi có tràn dịch màng phổi.
10. Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line.
Đường màng phổi (pleural line) là đường hồi âm dày, nằm phía dưới bóng
hồi âm của hai cung sườn hai bên khoảng 5 mm. Hình ảnh thu được còn
gọi là Bat sign (giống hình con dơi đang bay).
11. Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line, tuỳ thuộc vào
bề dày của vách liên tiểu thuỳ mà ta có xảo ảnh đuôi sao
chổi với kích thước khác nhau (đầu mũi tên và mũi tên mở).
16. BN bị xơ phổi, sau sinh thiết phổi bị TKMP (PNX). Ta
thấy được lung point với vùng không tràn khí (No PNX)
với vài comet tail artifacts, màng phổi dày, không đều.
18. Sliding sign với đầu dò 5 MHz Sliding sign với đầu dò 12 MHz
S: bóng lưng của các xương sườn
19. Bình thường ta thấy hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành
20.
21. HÌNH ẢNH BỆNH LÝ
Bệnh lý thành ngực.
Bệnh lý màng phổi.
Bệnh lý phổi.
22. BỆNH LÝ THÀNH NGỰC
Siêu âm có thể chẩn đoán được một số tình trạng
bệnh lý của mô mềm như: tụ máu sau chấn thương,
tràn khí dưới da, abscess, bướu mô mềm…
Siêu âm cũng có thể đánh giá được một số tình
trạng của xương như: gãy xương (có thể kèm dập
phổi), cal xương, huỷ xương...
23. Tụ máu dưới da sau chấn thương (H), tràn máu màng phổi (E).
28. Để chẩn đoán gãy xương sườn, ta dùng đầu dò linear tần số cao (7.5 – 12 MHz).
Khởi đầu thực hiện lát cắt vuông góc với trục xương sườn, di chuyển đầu dò theo trục
xương sườn, đồng thời so sánh hình ảnh vỏ xương của 2 xương sườn cạnh nhau. Vị
trí gãy được xác định khi thấy hình ảnh bờ đôi ở một xương sườn. Xoay đầu dò 900
để thực hiện lát cắt theo trục dọc, ta có hình ảnh không liên tục của vỏ xương.
33. BỆNH LÝ MÀNG PHỔI
1. Tràn dịch màng phổi.
2. Bướu màng phổi.
3. Tràn khí màng phổi.
34. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tụ dịch giữa lá thành và lá tạng màng phổi.
* BN ở tư thế nằm:
- Dịch có hồi âm trống hoặc kém ở trên cơ hoành.
- Mất hình ảnh soi gương của gan và lách qua vòm hoành.
- Thấy thành ngực sau qua lớp dịch.
- Phổi bị xẹp thụ động.
* BN ở tư thế ngồi:
- Dịch có hồi âm trống hoặc kém ở giữa lá thành và lá tạng.
- Có thể thấy hồi âm trôi nổi trong dịch.
- Có thể thấy vách ngăn chuyển động.
- “Fluid-color” sign: dịch chuyển động theo hô hấp tạo nên tín
hiệu màu.
35. TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
* Dịch có thể là dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết
(exsudate):
- Dịch hồi âm trống hoàn toàn: có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết.
- Dịch có hồi âm, đốm hồi âm trôi nổi, có vách ngăn, màng phổi
dày > 3mm, có nốt ở màng phổi: dịch tiết.
- Các dấu hiệu ác tính:
+ Nốt ở màng phổi.
+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1 cm.
* Ước lượng thể tích dịch màng phổi theo công thức:
[LH (cm) + SH (cm)] x 70 = E (ml).
60. Gebhard Mathis. Chest Sonography. 2008
ƯỚC LƯỢNG DỊCH THỂ TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI – TƯ THẾ BỆNH NHÂN NGỒI
Đo chiều cao lớp dịch giữa đáy phổi và vòm hoành (4=LH-lateral height of
effusion: 62.3 mm), đo chiều cao lớp dịch dưới phổi (5=SH-subpulmonary height
of effusion: 43.6 mm).
[LH (cm) + SH (cm)] x 70 = E (ml).
[6.2 cm + 4.4 cm] x 70 = 742 ml (lượng dịch thực tế là 800 ml).
61.
62. BƯỚU MÀNG PHỔI
- Bướu lành tính: ít gặp, thông thường là bướu mỡ.
- Bướu ác tính:
+ Nguyên phát: Mesothelioma.
+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1cm.
+ Có hoặc không kèm theo tràn dịch màng phổi.
+ Thứ phát: di căn màng phổi.
65. Bướu màng phổi có kèm tràn dịch màng phổi (a) và không (b).
66. Di căn màng phổi từ Breast carcinoma (không có tràn dịch màng phổi).
67.
68. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
(PNEUMOTHORAX)
Chẩn đoán tràn khí màng phổi vốn là thế mạnh của X
quang quy ước. Tuy nhiên, với những BN đa chấn
thương hoặc bệnh nặng nằm bất động thì film chụp tư
thế nằm không chẩn đoán được những trường hợp
tràn khí màng phổi lượng ít (chiếm đến 30% trường
hợp).
50% trong số này sẽ diễn tiến đến tràn khí màng phổi
lượng nhiều. Khi tràn khí lượng nhiều dấu hiệu góc
sườn hoành sâu (deep sulcus sign) là dấu hiệu duy
nhất giúp ta chẩn đoán.
70. Thậm chí những trường hợp tràn khí màng phổi
lượng nhiều đôi khi cũng bị bỏ sót trên film phổi
chụp tại giường.
CT là “gold standard” tuy nhiên với BN nằm ở ICU
thì không phải lúc nào cũng tiến hành được.
Lúc này siêu âm tại giường giúp ta chẩn đoán tốt tràn
khí màng phổi.
71. TKMP lượng vừa bị bỏ sót trên phim X quang chụp tại giường.
72. Để chẩn đoán tốt ta dùng đầu dò linear 7.5 - 12 MHz cho độ phân
giải cao, thực hiện các lát cắt dọc ở thành ngực trước (khoảng liên
sườn 3 hoặc 4), tuy nhiên khảo sát ở đường nách trước (khoảng
liên sườn 3, 4 hoặc 5) giúp ta thấy rõ hơn dấu hiệu trượt màng
phổi (cử động hô hấp có biên độ cao nhất ở vị trí này).
73. Khảo sát lát cắt dọc với đầu dò 3,5MHz và 7,5MHz:
đầu dò 7,5MHz cho hình ảnh tốt hơn.
74. TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (bệnh nhân nằm)
- Bình thường, là thành và lá tạng màng phổi là những đường hồi âm dày, khi BN
thở ta thấy chúng trượt trên nhau, ta gọi là dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign).
- Khi tràn khí màng phổi:
+ Siêu âm 2D: không thấy dấu hiệu trượt màng phổi (Absence of the sliding
sign).
+ TM mode:
* Bình thường, khi có hiện tượng màng phổi trượt lên nhau ta gọi là dấu hiệu bờ
biển (seashore sign): hình ảnh hạt đều đặn (homogeneous granular pattern) ở phía
dưới đường màng phổi (chứng tỏ có chuyển động của nhu mô phổi).
* Khi tràn khí màng phổi, ta có dấu hiệu mã vạch (barcode sign): những dải sọc cả
ở trên lẫn ở dưới đường màng phổi (chứng tỏ không có chuyển động của nhu mô
phổi). Dấu hiệu này còn được gọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign).
* Nếu tràn khí lượng ít thì do có sự tiếp xúc giữa lá thành và lá tạng ở thì hít vào
nên ta có dấu hiệu “điểm phổi” (“lung point” sign): điểm ngăn cách giữa seashore
sign và barcode sign. Trên siêu âm 2D là ranh giới giữa có và không có dấu hiệu
trượt màng phổi.
+ Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có chuyển động trượt
(còn gọi là Absence of the Power slide).
77. Khảo sát lần lượt thành ngực trước T, thành ngực sau T, thành
ngực trước P, thành ngực sau P: chỉ có thành ngực trước T không
có sliding sign TKMP T lượng ít. CT xác nhận chẩn đoán.
BN đi mô tô bị chấn thương thành ngực, chụp phim
X quang không phát hiện tràn khí màng phổi.
78. BN bị chấn thương ngực gây tràn máu – tràn khí màng phổi lượng
nhiều. Đầu dò đặt ở thành ngực trước khảo sát không có sliding sign.
BN được tiến hành chọc hút ở khoang màng phổi sliding sign từ từ
xuất hiện kèm theo dịch trong khoang màng phổi.
85. Barcode sign: giống nhau phía trên và dưới đường màng phổi do
không có chuyển động của phổi, còn gọi là Stratosphere sign.
86. Sau khi sinh thiết phổi: mất
pleural gap, có dấu hiệu mã
vạch (barcode sign).
Sau khi hết TKMP, xuất hiện
trở lại pleural gap, có dấu
hiệu seashore sign.
87. LUNG POINT SIGN
Thì thở ra (expiration): đầu dò đặt ngay
vùng có khí len giữa hai lá màng phổi.
Thì hít vào (inspiration): do phổi nở ra
phần nào, khiến cho không còn khí len
giữa hai lá màng phổi.
Vị trí đặt đầu dò giúp ta chẩn đoán được mức độ tràn khí màng phổi.
- Đầu dò đặt ở đường nách trước mà thấy được dấu hiệu này tương ứng
với TKMP lượng ít mà X quang quy ước thường bỏ sót.
- Đầu dò đặt ở đường nách giữa mà thấy được dấu hiệu này tương ứng
với TKMP lượng vừa.
- Không tìm thấy dấu hiệu này khi TKMP lượng nhiều.
92. Lung point sign: các mũi tên chỉ Seashore sign, vùng còn lại là
Barcode sign. Các đầu mũi tên chỉ A line.
O. John Ma et al. Emergency Ultrasound, 2nd edition
93. Gain quá cao: ghi nhận cả chuyển động
của màng phổi và phổi.
Gain thấp: mô tả chuyển động trượt
của màng phổi.
94.
95. Tràn khí màng phổi: không có tín hiệu Power
Doppler (gain được chỉnh bằng với bên T cho tín
hiệu bình thường). Mũi tên chỉ A line.
Bình thường:
sliding sign
96.
97. Sliding sign: khó xác định trong một số trường hợp:
1. Viêm dính màng phổi (pleurisy).
2. Suyễn nặng (severe acute asthma).
98. BỆNH LÝ PHỔI
1. Đông đặc phổi.
2. Xẹp phổi.
3. Bướu phổi.
4. Nhồi máu phổi.
5. Phổi cách ly.
6. Hội chứng phế nang-mô kẽ.
99. ĐÔNG ĐẶC PHỔI
Do viêm phổi hoặc phù phổi, dịch lấp đầy trong các chùm phế nang và có
thể trong lòng phế quản.
- Phổi đông đặc có hồi âm đồng nhất, có khi còn được gọi là hình ảnh gan
hoá phổi (do cấu trúc tương tự như nhu mô gan).
- Hình tam giác, đáy ở ngoại vi có giới hạn rõ bởi lá tạng màng phổi, đỉnh
hướng về trung tâm có giới hạn không rõ.
- Hình ảnh dịch ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic fluid
bronchograms): dịch lấp đầy trong lòng phế quản, nhận biết nhờ hình ảnh
hồi âm dày của thành phế quản.
- Hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic air
bronchograms): những đốm hồi âm dày tạo thành hình ảnh phân nhánh như
cành cây.
- Phân bố mạch máu phổi từ trung tâm toả ra ngoại vi như hình cành cây.
* Dựa vào hình ảnh khí ảnh nội khí quản, và phân bố mạch máu phổi ta có
thể chẩn đoán phân biệt giữa Viêm phổi tròn và U phổi.
* Dựa vào hình ảnh phổi đông đặc cũng như khí ảnh nội khí quản ta có thể
theo dõi diễn tiến của bệnh trên siêu âm.
* Siêu âm cũng có thể khảo sát ổ abscess phổi hình thành.
116. XẸP PHỔI
- Phổi xẹp có hồi âm đồng nhất, có khi còn được gọi là hình ảnh gan hoá
phổi (do cấu trúc tương tự như nhu mô gan).
- Hình tam giác, đáy ở ngoại vi có giới hạn rõ bởi lá tạng màng phổi,
đỉnh hướng về trung tâm có giới hạn không rõ.
- Hình ảnh dịch ảnh nội phế quản trên siêu âm (Sonographic fluid
bronchograms): dịch lấp đầy trong lòng phế quản, nhận biết nhờ hình
ảnh hồi âm dày của thành phế quản.
- Phế quản và mạch máu phổi tụ lại chứ không phân bố lan toả.
* Xẹp phổi thụ động: do tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, hình
thành áp lực dương trong khoang màng phổi làm phổi xẹp lại Có thể
thấy hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm (TDMP). Riêng xẹp
phổi do tràn khí màng phổi thì siêu âm không khảo sát được.
* Xẹp phổi chủ động: thường do u chèn ép làm tắc lòng phế quản gây
xẹp phổi Không có hình ảnh khí ảnh nội phế quản trên siêu âm
(Absence of sonographic air bronchograms), có thể thấy khối u ở đỉnh
của tam giác phổi xẹp.
117. Xẹp phổi thụ động do tràn dịch màng phổi làm cho
các mạch máu tập trung lại, tăng RI.
118. Xẹp phổi thụ động do tràn
dịch màng phổi: gan hoá phổi,
có khí ảnh nội khí quản.
119. Hình ảnh gan hoá (hepatization) phổi trái
do xẹp hoàn toàn (Bronchial carcinoma).
Có dịch ảnh nội khí quản (mũi tên)
nhưng không có khí ảnh nội khí quản.
120. Xẹp phổi cho hình ảnh Sonographic fluid bronchogram, tăng RI.
121. Sonographic fluid brochogram: hệ
thống cây phế quản lấp đầy dịch và
có khuynh hướng tụ lại.
Xẹp thuỳ giữa phổi phải (Bronchial
Carcinoma).
122. Xẹp đáy phổi phải: Doppler cho thấy cấu trúc mạch máu phổi tụ lại.
123. U phế quản thuỳ trên phổi trái gây xẹp
phổi thuỳ trên trái.
124. U phổi ở trung tâm gây xẹp
phổi ở ngoại vi thuỳ trên
phổi trái.
125.
126.
127. BƯỚU PHỔI
Siêu âm đánh giá tốt những khối u ở ngoại vi có tiếp xúc với
màng phổi.
- Hình tròn hoặc bầu dục, bờ nhẵn, đa cung hoặc tủa gai (bờ tủa
gai hướng đến u ác tính).
- Không có khí ảnh nội khí quản trên siêu âm (absence of
sonographic air bronchograms).
- Bướu phổi có hồi âm không đồng nhất, có thể có hoại tử ở
trung tâm (thường gặp với Squamous cell carcinoma).
- Hình ảnh đứt đoạn của lá tạng màng phổi hoặc hình ảnh cố định
của u, không di động theo nhịp thở gợi ý u xâm lấn màng phổi.
* Nếu u ở trung tâm, có thể gây xẹp phổi, lúc này phổi xẹp là cửa
sổ âm giúp ta thấy khối u (xem trên phần xẹp phổi chủ động).
128. Tổn thương không và có tiếp xúc với màng phổi.
C. T. Bolliger et al. Clinical Chest Ultrasound. 2009
134. C. T. Bolliger et al. Clinical Chest Ultrasound. 2009
Bướu tiếp xúc với màng phổi, nhưng lá
tạng (Pv) còn nguyên vẹn.
Bướu tiếp xúc với màng phổi, lá tạng
(Pv) bị đứt đoạn do xâm lấn.
137. NHỒI MÁU PHỔI
- Vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi, đỉnh hướng về
trung tâm.
- Doppler: tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác
phổi xẹp.
138. Gebhard Mathis. Chest Sonography. 2008
Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình
tam giác, đáy ở ngoại vi.
140. BN nữ, 25 tuổi, đột ngột đau
ngực, khó thở. SA thấy 2
vùng nhồi máu phổi.
CT xoắn ốc chỉ thấy 1 vùng
nhồi máu phổi.
141. Gebhard Mathis. Chest Sonography. 2008
Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi,
tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác.
142. Gebhard Mathis. Chest Sonography. 2008
Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi,
tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của tam giác.
143. PHỔI CÁCH LY (PULMONARY SEQUESTRATION)
- Vùng đặc phổi, thường thấy ở đáy phổi.
- Không có khí ảnh nội khí quản cũng như dịch ảnh nội khí quản.
- Doppler: động mạch nuôi vùng phổi này xuất phát từ ĐMC.
145. HỘI CHỨNG PHẾ NANG – MÔ KẼ
(ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME)
- Comet tail artifacts = Ultrasound lung comets (ULCs).
- Comet tail artifacts: xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm
gặp vách liên tiểu thuỳ dày lên do có chứa dịch (như trong phù
phổi - tương ứng với Kerley B lines) hoặc do dày mô liên kết (như
trong xơ phổi – pulmonary fibrosis).
- Bình thường, siêu âm ta thấy phổi đen (black lung) và đôi khi ta
bắt gặp 1-2 xảo ảnh này / lát cắt dọc giữa 2 xương sườn.
- Gọi là hội chứng phế nang-mô kẽ (alveolar-interstitial syndrome,
AIS) khi ta thấy ≥ 3 xảo ảnh / lát cắt dọc giữa 2 xương sườn.
- Nặng hơn là hình ảnh phổi trắng (white lung) do các xảo ảnh
đuôi sao chổi nhiều và có khuynh hướng hợp nhất.
152. Hội chứng phế nang-mô kẽ
Xơ phổi (pulmonary fibrosis)
Lưu ý rằng Comet tail artifacts không phải là hình ảnh đặc hiệu trong hội chứng phế
nang-mô kẽ, mà hình ảnh này còn gặp trong Xơ phổi (pulmonary fibrosis).
153. KẾT LUẬN
Ngày nay, siêu âm đã được ứng dụng nhiều vào việc
khảo sát các bệnh lý của lồng ngực.
Siêu âm có thể đánh giá tốt một số tình trạng bệnh lý
của thành ngực, màng phổi cũng như nhu mô phổi.
Với tràn khí màng phổi ở BN nằm ICU thì siêu âm
cũng đánh giá tốt hơn X quang quy ước.
154. TÀI LIỆU THAM KHẢO
O. John Ma et al. Emergency Ultrasound, 2nd Edition.
Adam Brooks et al. Ultrasound in Emergency Care. 2004
Vicki E. Noble et al. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
2007
Heidi L. Frankel. Ultrasound for Surgeons. 2005
Sonographic Depiction of the Needle Decompression of a Tension Hemo/
pneumothorax. Journal of Trauma - Injury Infection & Critical
Care. November 2006. Kirkpatrick AW, Ball CG, Rodriguez-Galvez MR,
Chun.
Sonographic diagnosis of a pneumothorax inapparent on plain
radiography: confirmation by computed tomography. Kirkpatrick AW, Ng
AKT, Dulchavsky SA, Lyburn I, Harris A, Torregianni W, Simons RK,
Nicolaou S. J Trauma 2001;50:750-752.
