7-1-2. Aacute kidney injury. Dmitriy Zverev (rus)

1,941 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

7-1-2. Aacute kidney injury. Dmitriy Zverev (rus)

  1. 1. Острое почечное повреждение: определение, биомаркеры, эпиде миология, ранний диагностика. Заместительная почечная терапия у детей. Зверев Д.В. (Москва, Россия)
  2. 2. Дефиниция  Острое повреждение почки (ОПП) определяется как резкое уменьшение почечной функции  проявляется изменениями в химии крови и обычно уменьшением объема выделяемой мочи  для выявления ОПП, мы в основном используем два критерия- креатинин сыворотки крови и объѐм мочи
  3. 3. ДИАГНОСТИКА ОПП • • • ОБЪЕМ МОЧИ УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА КРОВИ 2.2.3: У пациентов с риском ОПП показано измерение сывороточного креатинина и объема мочи. Необходимо индивидуализировать частоту и продолжительность мониторинга в зависимости от клинической ситуации.
  4. 4. Критерии почечной дисфункции в соответствии с рRIFLE Стадия Risk Injury Failure Loss Ackan-Arikan et al: Kid Int 2007 СКФ Диурез Риск Уменьшение СКФ на 25% <0.5 мл/кг/ч за 8 часов Повреждение Уменьшение СКФ на 50% <0. 5 мл/кг/ч за 16 часов Недостаточность Уменьшение СКФ на 75% или СКФ <35 мл/мин/1.73 м2 <0.3 мл/кг/ч за 24 часа или анурия в течение 12 часов Утрата функции Продолжающаяся ОПН >4 недель End Stage Kidney Disease Терминальная стадия ХПБ Конечная стадия болезни почек (>3 месяцев)
  5. 5. Расчет СКФ по формуле Шварца СКФ = РОСТ(cm) X К / / Cr плазмы (мг%) К-константа k = 0.33 у недоношенных новорожденных k = 0.45 у новорожденных и детей до года k = 0.55 у детей до 13 лет и девочек старше 13 лет k = 0.70 у мальчиков старше 13 лет • • мг/дл х 88 = мкмоль/л мкмоль/л х 0,0113= мг/дл
  6. 6. СКФ У ДЕТЕЙ ВОЗРАСТ СКФ 1 - 2 дня 20.8 5.0 4 - 14 дней 36.8 7.2 15 – 19 дней 46.9 12.5 1 – 3 мес. 60.4 17.4 4 – 6 мес. 87.4 22.3 7 – 12 мес. 96.2 12.2 1 – 2 года 105.2 17.3 3 – 8 лет 111.2 18.5 9 – 12 лет 116.6 18.1 13 – 15 лет 117.2 16.1 G.Schwarts. Glomerular filtration rate measurement and estimation in kidney disease. Pediatric Nephrol (2007) 22:1839-1848
  7. 7. Недостатки Креатинина как маркера ОПП Во-первых, Креатинин плазмы - мера функции почки, а не повреждения,  Во-вторых, для того чтобы изменения уровня креатинина стали очевидными, должны быть затронуты по крайней мере 25 -50% нефронов.  Поэтому креатинин плазмы- в лучшем случае последний маркер существенной дисфункции и острого повреждения почки. В последнее десятилетие много внимания уделяется открытию и внедрению новых мочевых биомаркеров почечного повреждения для обнаружения ОПП до изменения в почечной функции и в
  8. 8. Критерии «идеального» биомаркера 1. Биомаркер должен быть активным веществом, которое незамедлительно выделяется почками при повреждении. 2. обладать высокой чувствительностью и специфичностью к ОПП 3. быть доступным для прямого определения в моче или крови. 4. иметь приемлемое соотношение «цена — качество».
  9. 9. Биомаркеры AKI (Devarajan P: Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury. Expert Opin Med Diagn 2008, 2:387-398.)      Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Цистатин С (CysC) Молекула повреждения почки-1 (KIM-1) Интерлeйкин 18 (IL-18), Связывающий белок Жирной кислоты Печени (LFABP)
  10. 10. Нейтрофильный желатиназный липокаин (NGAL) Сидерокалин белок с молекулярной массой 25 кДа., который выделяется эпителием почечных канальцев  При повреждении почек его экспресия многократно увеличивается , опережая на 24-48 часов повышение Креатинина сыворотки Роль NGAL как биомаркера повреждения почек подтверждена в эксперименте  [Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajanet P. 2009].  У пациентов в критическом состоянии уровень NGAL ≥155 нмоль/л указывал на ОПП с чувствительностью 82 % и специфичностью 97 % [Constantin J.M. et al.2010 De Geus H.R., 2011 . Haase-Fielitz 2009 ].  У детей NGAL показал лучшую диагностическую и прогностическую способность, чем у взрослых
  11. 11. Цистатин С (CystatinC)  Цистатин С (ингибитор протеаз) свободно фильтруется и полностью реабсорбируется в канальцах и не секретируется в канальцах.  Следовательно может быть маркером гломерулярной функции, т.е. он маркер СКФ  Возрастание цистатина при ОПП на 24-48 часов опережает увеличение креатинина при ОПН.  Высокая стоимость анализа
  12. 12. Kidney injury molecule-1 (KIM-1) (молекула повреждения почки человека-1 )  Подтип трансмембранного гликопротеина, не определяется в крови и моче в норме, но сильно экспрессируется при повреждении эпителиальных клеток проксимальных канальцев  недостатки, не дает прогноза и высокая стоимость
  13. 13. Интерлeйкин 18 (IL-18),  Интерлeйкин 18 (IL-18) – противовоспалительный цитокин, секретируемый в клетках дистальных извитых, собирательных канальцев почек  Секреция интерлeйкина 18 резко возрастает при ОПП  Недостатки: невысокая специфичность и чувствительность
  14. 14. В настоящее время известные биомаркеры не способны достоверно различить структурную и функциональную ОПП  Требуются дальнейшие исследования для установления строгой взаимосвязи между уровнем биомаркера и клиническим течением ОПП
  15. 15. Распространенность на 100 тыс. ЧАСТОТА СЛУЧАЕВ ОПН 19.7 17.2 4 5.9 1.5 взрослые дети н/р 1-4 года 5-15 лет Адаптировано из Acute kidney injury in critically ill newborns: what do we know? What do we need to learn? Askenazi DJ, Goldstein SL. Pediatr Nephrol. 2009 Feb;24(2):265-74. Epub 2008 Dec 10.
  16. 16. ОПН у новорожденных Ренальная Преренальная 85% Кровопотеря Фетоплацентарная трансфузия Гемолиз Гипотермия Шок Асфиксия Дегидратация Сепсис ВПС и магистр. сосудов НПВС, иАПФ/БРА 12% Острый тубулярный некроз Тромбоз почечных вен и артерий Внутрипочечная обструкция ДВС ГУС Нефротоксические препараты Постренальная 3% Обструкция кристаллами солей и мицелиями грибка) ВПРМС (инфравезикальная и двусторонняя обструкция мочеточников, КЗУ, стриктура уретры, уретероцеле.
  17. 17. Лечение ОПН требует мониторного и лабораторного контроля, специальных методов интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.  проводиться параллельно с диагностическими мероприятиями,  создание оптимального микроклимата вокруг ребенка 
  18. 18. Лечение ОПН У детей для окончательной диагностики преренальной олигурии рекомендуется проведение жидкостной нагрузки глюкозо солевым раствором со скоростью инфузии 20 мл/кг в течение от 20 до 30 минут.  При сепсисе, перитоните и тяжелой хирургической патологии стартовым раствором может быть свежезамороженная плазма, поскольку она оказывает более длительный эффект на гемодинамику и дольше остаѐтся в циркуляторном русле. 
  19. 19. Лечение ОПН  Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у новорожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, с нормальной ренальной перфузией, свидетельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, то есть органической почечной недостаточности и требует соответствующего лечения: диализной терапии.  гемодинамические «интересы» почек и мозга противоположны. Лечебные мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение допамина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидов), приводят к разрыву сосудов в области герминативного матрикса и внутрижелудочковому кровоизлиянию.
  20. 20. Этиологическая структура ОПН у детей и летальность ДГКБ святого Владимира (2002-12гг.) Этиология ОПН ГУС и ТТП СПОН Количество детей n = 326 219 (67,8%) Летальность n =53(16,3%) 11(5%) 24(7,4%) 14 (58,3%) ГН, системные забол. 25 2 ОПН у новорожденных 38(12,7%) 23 (60%) 19 3 ОПН различной этиологии
  21. 21. Этиологическая структура ОПН у детей Этиология ОПН годы ДГКБ св. Владимир Клиники Москвы 2002-10 2012 2012 Дети с ОПН 276 50 200 ГУС 188(68%) 29(58%) 31(15,5%) СПОН, шок, сепсис, кардиохиргия, НК 50 13 169
  22. 22. Ведущая причина ОПП Дошкольный возраст Школьный возраст ГУС БПГН, шок, васкул иты, ТТП
  23. 23. Гемолитикоуремический синдром Определяется триадой симптомов: - гемолитическая анемия - тромбоцитопения - азотемия
  24. 24. Патоморфологическая основа ГУС - тромботическая микроангиопатия, поражающая : почки головной мозг легкие кишечник печень сердце
  25. 25. Д+ГУС Escherichia Coli O157:H7 O111:H8 O103:H2 O121 O145 O26 O113 Шигаподобный токсин, тип 1 Шигаподобный токсин, тип 2 B B B AB B Shigella dysenteria Серотип 1 Шигатоксин, тип 1 Brooks J.T. et al., (2004) Sonntag A.K. et al., (2004) Noris and Remuzzi,, JASN, 16:1035 (2005)
  26. 26. Источники инфицирования Escherichia coli O157:H7 - мясо - молочные продукты - фруктовые соки -питьевая вода -домашние животные - вода в открытых водоемах и бассейнах
  27. 27. Частота D+ГУС Северной Америке составляет 2-3 сл. на 100000 детей до 5 лет, в Аргентине - в 10 раз выше В Москве –4 сл. в Подмосковье 4-5 сл. на 100000 детей до 5 лет
  28. 28. Pediatric nephrology (2008)23:1749-1760
  29. 29. ЧЕМ РАНЬШЕ НАЧАТ ДИАЛИЗ, ТЕМ ЛУЧШЕ ПРОГНОЗ ГУС
  30. 30. Исходы ГУС  летальность острого периода 2-6%;  в терминальную стадию ХПН выходят 1-2%;  в ближайшие 5 лет тХПН развивается у 5-7%;  через 10-15 лет тХПН развивается ещѐ у 10-15%;
  31. 31. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура TTП характеризуется микроангиопатическим гемолизом и агрегацией тромбоцитов в гиалиновые тромбы, без с активации свертывающей системы крови.  Это приводит к частичной окклюзии сосудов на фоне чрезмерной пролиферации эндотелиальных клеток.  Особенно страдает при TTП эндотелий почек, мозга, сердца, поджелудочной железы, селезенки, и надпочечников. 
  32. 32. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура  причиной семейного и приобретенного идиопатического TTП является недостаточное разрушение необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда, которые разрушаются металопротеазой ADAMTS-13.  недостаток активности протеазы вызван или еѐ серьезным дефицитом или продукцией аутоантител к ней.
  33. 33. Лечение ТТП с середины 80гг у нас терапией выбора при лечении TTP стал плазмаферез.  Эффект от плазмафереза очевидно связан с поставкой ADAMTS-13 и удаления антиADAMTS-13 аутоантител и необычно больших мультимеров фактора фон Виллебранда.  Пульс терапия метипредом
  34. 34. Механизм развития ОПН при ГН     отѐк интерстициальной ткани, повышение гидростатического давления в проксимальных канальцах и боуменовой капсуле, что приводит к снижению фильтрационного давления и клубочковой фильтрации. обтурация канальцев белковыми массами или кровяными сгустками, быстро развивающаяся пролиферация в клубочках со сдавлением капиллярных петель и/или тубулоинтерстициальными изменениями, высвобождение вазоактивных веществ и цитокинов из моноцитов и других клеток
  35. 35. Принципы лечения ГН с ОПН  1. Заместительная почечная терапия (при наличии показаний).  2. Симптоматическая терапия (лечение неврологических, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений).  3. Патогенетическая терапия ГН на ранних этапах заболевания (назначение кортикостеройдов, алкилирующих агентов, плазмаферез).
  36. 36. Показания к экстренному диализу   АНУРИЯ > 1 суток ОЛИГУРИЯ, осложненная: гипергидратацией с отеком легкого и/или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией  нарушениями со стороны ЦНС  сердечной недостаточностью  гиперкалиемией > 7,5 ммоль/л  декомпенсированным метаболическим ацидозом  приростом креатинина > 120 мкмоль/сут  обеспечение адекватного питания ребенка и 
  37. 37. ГД? ПД? ПВВГДФ?
  38. 38. ГЕМОДИАЛИЗ У ДЕТЕЙ (основные практические рекомендации European Pediatric Dialysis Working Group, 2005) 1. Отделение ГД должно располагаться в детской многопрофильной больнице с наличием специалистов разного профиля 2. Качество воды: адекватный биохимический состав, отсутствие микробиологического загрязнения АИП - объемный контроль UF, опция проведения диализа с подключением через единственную иглу 4. Гемодиафильтрация – опция для получения max диализной эффективности 3.
  39. 39. Гемодиализ ПЛЮСЫ Высокая скорость очищения и УФ Возможность регулировать состав диализата МИНУСЫ У ребенка весом < 5кг трудно осуществить сосудистый доступ для обеспечения адекватного потока крови; большой экстракорпоральный объѐм; эпизоды гипотензии при УФ; сердечно-сосудистая недостаточность; опасность кровотечения на фоне системной антикоагуляции; Ограничение в жидкости между диализами; «синдром нарушенного равновесия»
  40. 40. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ Старт с 10 мл/кг Экспозиция 0,5 – 1 час
  41. 41. ПД у новорожденных с экстремально низкой массой тела
  42. 42.       Преимущества перитонеального диализа непрерывный характер процесса очищения крови и УФ; постановка перитонеального катетера и проведение ПД - простая процедура, возможная в любом ЛПУ. ПД не оказывает выраженного влияния на гемодинамику, что позволяет применять его у больных с гипотензией и даже с полиорганной недостаточностью, не требует обеспечения сосудистого доступа, общей антикоагуляции, раствор ПД - источник дополнительных калорий, низкая себестоимость лечения
  43. 43. Недостатки перитонеального диализа  низкий клиренс азотистых шлаков, электролитов крови и незначительная скорость УФ  невозможность проведения ПД у больных с гнойным перитонитом, в ближайшем послеоперационном периоде после лапаротомий, при негерметичной брюшной полости  осторожное и ограниченное использование ПД у больных с сопутствующей дыхательной недостаточностью
  44. 44. Хирургические осложнения при ПД 1. Постановка и функционирование катетера утечка диализата (14,1%), нарушение дренажа (4.5%), ранение внутренних органов, кровотечение. 2. Инфекционные перитонит-8%, воспаление в области катетера 3.Сопутствующие заболевания брюшной полости диафрагмальные, паховые и пупочные грыжи.
  45. 45. ПРОДОЛЖЕННЫЕ МЕТОДИКИ ЗПТ  ПВВГДФ - метод экстракорпорального очищения крови за счет конвекционного транспорта веществ через высокопроницаемую мембрану, с замещением ультрафильтрата специальным раствором
  46. 46. Параметры ПВВГДФ Скорость кровотока 4-8 мл/кг/мин • Неонатальный период20-40 мл/мин Дети до 1 года - 40-80 мл/мин Объѐм экстракорпорального контура - 55-72мл Площадь мембраны гемофильтра – 0.2 м²
  47. 47. Параметры ПВВГДФ Скорость замещения: 35-50 мл/кг/час Скорость потока диализирующего раствора: равна или в 1,5 раза превышает скорость замещения. Гепаринизация: Болюсное введение – 20-30 МЕ/кг Постоянная инфузия – 10-30 МЕ/кг/час
  48. 48. СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП Двуходовый катетер до 6 кг - 6,5 Fr от 6 до 15 кг - 8 Fr более 15 кг - 11 Fr Способ имплантации  пункционный  венесекция
  49. 49. МЕСТО ПУНКЦИИ п/к вена Яремная вена Бедренная вена
  50. 50. Динамика показателей креатинина крови у больных с ОПН на ПД, ГД и ПВВГДФ Мкмоль/л К р е а т и н и н 600 ГД 550 ПД 500 ПВВГДФ 450 400 350 300 250 200 150 100 0 1 2 3 4 5 6 Сутки диализа 7 8 9
  51. 51. Динамика показателей мочевины крови у больных с ОПН на ПД, ГД и ПВВГДФ
  52. 52. ПВВГДФ преимущества метода       обеспечивает непрерывное очищение и УФ; лучше контролирует азотемию не требует большого потока крови и оказывает незначительное воздействие на гемодинамику может быть применена в критических состояниях при сердечной недостаточности с выраженными отеками, при отеке мозга; скорость UF может быть рассчитана, назначена и регулироваться в зависимости от почасового потребления больного; не требует системы водоподготовки и специально обученного персонала
  53. 53. ПВВГДФ недостатки метода  необходимость в гепаринизации  катетеризация центральной вены  достаточно сложная аппаратура  высокая стоимость процедуры  процедуру проводит недиализный персонал, у которого много других обязанностей у постели больного.
  54. 54. Факторы, влияющие на выбор вида диализа  возраст и антропометрические данные  состояние гемодинамики  наличие дыхательной недостаточности  степень сохранности сознания и наличие судорог  цель первостепенной коррекции при помощи ЗПТ  выраженность гипергидратации  тяжесть азотемии и электролитных нарушений
  55. 55. Алгоритм выбора метода ЗПТ при ОПН у детей ОПН ГД ПД Неврология Гипергидратация Гипотония Гипертония ПВВГДФ ПВВГДФ Возраст
  56. 56. Стартовый вид диализа в лечении детей с ОПН 1991-2004гг  ГД 48.5%  ПД 51.5%  ПВВГДФ - 2006-09гг 2010-12гг 15% 25% 60% 0,9% 19,6% 79,5%
  57. 57. Стоимость расходного материала на один день лечения ОПН (у.е.)
  58. 58. ВЫВОДЫ ПЗПТ – метод выбора у больных с сепсисом, СПОН, выраженными неврологическими нарушениями, угрожающей гипергидратацией, выраженными метаболическими и электролитными нарушениями. ПД – метод выбора у стабильных больных с ОПН, при геморрагическом синдроме, невозможности обеспечения сосудистого доступа, а также базовая терапия при длительной ОПН. ГД – метод выбора у детей старшего возраста.

×